Umweltmedizinischer Fragebogen (für Erwachsene)

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1 Umweltmedizinischer Fragebogen (für Erwachsene) Ausfülldatum: / / Vorname: Nachname: Straße: PLZ, Wohnort: Geb.-Datum: Telefon Privat: Telefon Büro -Adresse: Beruf: Krankenversicherung Ärztliche Behandlungen keine 1. wegen: Arztadresse: 2. wegen: Arztadresse: Labor- und Schadstoffanalysen keine 1. was wurde gemessen?

2 Im Labor / Institut Aufenthalte in Spezialkliniken keine wann: wo: wann: wo: Bitte bringen Sie alle Vorbefunde und auch Laborwerte mit, ggf. auch solche vom Zahnarzt (OPG o.ä.). Falls noch nicht geschehen oder älter als 6 Monate, kann eine Bestimmung des Blutbildes, der Leberwerte (GPT, Gamma-GT), der Nierenwerte (Kreatinin, noch besser Cystatin C), CRP, BSG, der Minerale Na, K, Ca, Mg, Zink, Selen (möglichst im Vollblut), Chol, LDL, HDL, TG, Homocystein, der Vitamine D, B12 und eine Haarmineralanalyse noch vor der Konsultation sinnvoll sein. I. Allgemeine Anamnese I. Leitanamnese Geben Sie bitte mit eigenen Worten eine kurze Beschreibung Ihrer jetzigen Hauptbeschwerden an und wie stark sie aktuell sind (Zahl von 0-10: 0= keine Beschwerden, 10 = stärkste Beschwerden). Wann haben sie begonnen? Beginn Beschwerde Intensität

3 Wie verlaufen die Beschwerden? Sie... bestehen dauernd haben sich verschlechtert seit: verlaufen schubweise haben sich gebessert seit: Wovon sind Verlauf und Stärke ihrer Beschwerden abhängig? Wetter körperliche Belastung Aufregung, Stress Schadstoffkontakt Aufenthaltsort/EMF Sonstiges Klagen Ihre Mitbewohner oder Arbeitskollegen über ähnliche Beschwerden? Nein Ja Wie groß sind Sie? cm Wie schwer sind Sie? kg Gibt es Auffälligkeiten bei Appetit Verdauung / Stuhlgang Wasser lassen Atmung Gelenken Haut Haare Schlaf Menstruation welche?:

4 II. Fragen zu Ihren Vorerkrankungen Welche Erkrankungen bestehen, bzw. sind bei Ihnen ärztlich festgestellt worden? 1.Bestehen Allergien? Nein Ja welche? 2. Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Nein Ja welche? 3. Hatten Sie Unfälle Nein Ja (Geben Sie bitte Art und evtl. Behandlungen an) 2. Wurden Sie operiert? Nein Ja

5 (Geben Sie bitte an, an welchem Organ und wann Sie operiert wurden und ob es Komplikationen gab) 3. Vorherige Therapien (nur Stichwort und ob sie hilfreich war oder nicht) 4. Nehmen Sie Medikamente ein? Hierunter fallen auch Schmerz-, Schlaf-, Abführmittel, Vitamine, Minerale, Kräuter) Nein Ja (Geben Sie Namen des Medikaments, die Dosis und die Einnahmedauer an) III. Fragen zu Lebensgewohnheiten 1. Rauchen Sie?

6 Nichtraucher Exraucher seit: Raucher Was Ø Anzahl: 2. Welchen Freizeitaktivitäten gehen Sie nach? 3. Treiben Sie Sport oder Bewegungsausgleich? nie selten regelmäßig 4. Benutzen Sie noch nicht biologische Körperpflegemittel? Nein Ja (welche?) IV. Sozial- und Familienanamnese Verheiratet geschieden verwitwet Leben Sie alleine? Nein Ja Haben Sie Geschwister? Nein Ja Geschwister Wenn Sie nicht allein wohnen, haben auch andere Mitglieder ihrer Lebensgemeinschaft ähnliche Beschwerden wie Sie? Nein Ja Sind sie mit Ihrer Lebenssituation bis auf Ihre Erkrankung zufrieden? Nein Ja Wenn nein, welche Probleme oder Belastungen bestehen? Sind in Ihrer Familie (Großeltern, Eltern, Geschwister) folgende Erkrankungen aufgetreten? Asthma / Bronchitis Allergien / Neurodermitis Stoffwechselerkrankungen (z.b. Diabetes) nein ja wer / welche

7 Nervenerkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Andere V. Fragen zum Arbeitsplatz 1. Welche Tätigkeit haben Sie bis jetzt beruflich ausgeübt? Tätigkeit von bis 2. Bitte beschreiben Sie ihre jetzige Tätigkeit und evtl. vermutete Belastungen dort, z.b. Laserdrucker, Strahlung, Chemikalien, etc!

8 VI. Fragen zum Wohnbereich 1. Geben Sie bitte Ihren derzeitigen Wohntyp an 1-2 Familienhaus Mehrfamilienhaus Hochhaus Baujahr anderer: 2. Wann sind Sie dort eingezogen? 3. Welches Stockwerk? 4. Wie viele unmittelbare Nachbarn? 5. Wie haben Sie davor gewohnt? ähnliche Wohnverhältnisse in ganz anderen Wohnverhältnissen (bitte geben Sie an welche): 6. Gibt es in Ihrem Wohnumfeld ländliche Umgebung Hauptverkehrsstraßen städtisch Gewerbebetriebe z.b. chem. Reinigung Industrieanlagen (Atomkraftwerke, Müllverbrennungsanlagen, andere) welche? andere (z.b.: Flughäfen, Radar, Fernsehturm, Tiefgarage, Tankstelle, Krematorium) welche? 7. Eigene Quellen für Elektromagnetische Felder Schnurlostelefon Handy (wie viel Stunden pro Tag? ) WLAN sonstiges, was? _ Handyempfang im Haus, Schlafplatz? Netzfreischalter _ 8. Fremde Quellen für Elektromagnetische Felder: Handymast in Meter Nachbarn mit schnurlosem Telefon Funkmasten, Radio, Fernsehen in? Entfernung km:

9 9. Sonstige Strahlen und Giftquellen in der Nähe? 10. Vermutete Belastungen in ihrer Wohnung (z.b. neue Tapeten, neuer Fußboden, etc.) Nein Ja Welche? 11. Welche Materialien kommen in Ihren Möbeln hauptsächlich vor? Vollholz Spanplatten Kunststoffe Leder 12. Benutzen Sie ein Lüftungs- oder Klimasystem? Nein Ja (welcher Art): 13. Wie viele Stunden halten Sie sich durchschnittlich pro Tag in Ihrer Wohnung auf? bis zu 9 Std. 9 Std. bis 18 Std. mehr als 18 Std. 14. Wie fühlen Sie sich in Ihrer Wohnung und in Ihrem Wohnumfeld? sehr wohl zufrieden mäßig unwohl

10 VII. Zahnerkrankungen Wann hatten sie erstmals Amalgamfüllungen? Wie viele Amalgamfüllungen maximal? Wurden diese öfter gewechselt? Nein Ja mit Schutz ohne Schutz Wann Amalgam entfernt? erstmals zuletzt Nach Amalgamentfernung Verschlechterung Verbesserung der Beschwerden Was besser oder schlechter? Womit ersetzt? Gold, andere Metalle Komposit Keramik Letzte Behandlung am Zähneknirschen? Nein Ja Tote Zähne, Wurzelfüllungen? Nein Ja Brücken? Nein Ja Weisheitszähne angelegt? Nein Ja Weisheitszähne entfernt? Nein Ja Aktueller Status Karies Zahnfleischerkrankungen Füllungen: Anzahl davon in Backenzähnen davon in Schneidezähnen Amalgam Gold, Metall Komposit Keramik Implantate Anzahl Titan Keramik Zusätzliche Quecksilberbelastungen Quecksilber-Thermometer zerbrochen Nein Ja Energiesparlampe; Leuchtstoffröhre zerbrochen Nein Ja Augentropfen erhalten? Nein Ja

11 Kontaktlinsen getragen? Nein Ja Mit Mercurochrom desinfiziert worden (rote Desinfektion) Nein Ja Tätowierungen? Nein Ja VIII. Impfungen Welche (Impfpass)? Wann? Gab es Verschlechterungen nach Impfungen?

12 Fragebogen zur Lebensqualität Zur Erfassung der Wirksamkeit unserer Heilmethoden möchten wir gerne erfassen, wie es Ihnen vor der Behandlung geht, um dann im Verlauf der Behandlung Ihnen den nun folgenden Fragebogen noch einmal vorzulegen und so den Erfolg (positiv oder negativ) zu messen. Die Daten werden dann anonymisiert ausgewertet. Wenn sie damit nicht einverstanden sind, füllen sie einfach den Bogen nicht aus. Beantworten Sie bitte alle Fragen spontan. Es gibt keine falschen Antworten. Bitte nennen Sie hier die für sie wichtigsten Beschwerden (eine oder max. 3) und geben sie an, wie intensiv zu Ihrer schlimmsten Zeit waren und wie diese nun sind, und zwar im Durchschnitt der letzten 4 Wochen und jetzt gerade vor der Behandlung. Benutzen Sie dazu bitte eine Skala von 0 = keine Beschwerden bis 10 = stärkste vorstellbare Intensität und tragen die Zahl ein. Beschwerden / Intensität Schlimmster Tag Letzte 4 Wochen 1. Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht Heute 2. In folgendem sind Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? mittelschwere Tätigkeiten, z.b. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen:

13 Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt mehrere Treppenabsätze steigen Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt 3. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? Ich habe weniger geschafft als ich wollte Ja Nein Ich konnte nur bestimmte Dinge tun Ja Nein 4. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf oder zu Hause (z.b. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? Ich habe weniger geschafft als ich wollte Ja Nein Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten Ja Nein 5. Inwieweit haben Ihre Beschwerden Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert? überhaupt nicht ein bisschen mäßig ziemlich sehr 6. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an, die seinem/ihren Befinden am ehesten entspricht).

14 Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen...ruhig und gelassen? immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie...voller Energie? immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie...entmutigt und traurig? immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie 7. Wie häufig, haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? immer meistens ziemlich oft manchmal selten nie