Lokalisiertes Prostatakarzinom: high risk Prostatakarzinom, nodal positives Prostatakarzinom. aus radioonkologischer Sicht

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1 November 2013 St.Gallen Lokalisiertes Prostatakarzinom: high risk Prostatakarzinom, nodal positives Prostatakarzinom aus radioonkologischer Sicht Gregor Goldner Medizinische Universität Wien

2 lokalisiertes Prostatakarzinom Niedrig - Risiko: T1,T2a u. Gleason Score 6 u. PSA < 10ng/ml Mittel - Risiko: T2b/c u/o Gleason Score 7 u/o PSA 10-20ng/ml Hoch - Risiko: T3/T4 u/o Gleason Score 8-10 u/o PSA > 20ng/ml N0 M0

3 Lymphknotenstatus N0 bildgebend N0 histologisch N0 N 0/+? bildgebend N0 histologisch N + (Mikrometastasen) Gleason Score 6 3% Gleason Score 7 13% Gleason Score 8 39% Gleason Score 9 70% Schumacher et al N + bildgebend N + histologisch N +

4 Lymphknotenstatus Patienten mit einem Gleason Score 8 oder einer Kategorie ct3/4 sollten vor der Entscheidung über eine therapeutische Massnahme abhängig von der Fragestellung eine MRT- oder CT Untersuchung der Beckenorgane erhalten. Nomogramme können zur Stadieneinteilung herangezogen werden. (Briganti et al. zur Beurteilung des Lymphknotenstatus)

5

6 Hoch-Risiko Prostatakarzinom Biochemische Kontrollraten im Vergleich EBRT+HDR 510 Pat Seeds+EBRT 3223 Pat. Seeds+EBRT+HT 1231 Pat. EBRT ( 72Gy) 3666 Pat. RPE 8149 Pat. Grimm et al. BJU Int. 2012

7 Primäre Strahlentherapie Postoperative Strahlentherapie

8 Entwicklung in der Teletherapie verbesserte Anpassung an Geometrie des Zielvolumens 4 Felder Becken Box Technik Intensitätsmodulierte Radiotherapie geringere Dosisbelastung an den Risikoorganen (Rektum, Harnblase) Potential für Dosiseskalation

9 Entwicklung in der Brachytherapie Intensitätsmodulierte Brachytherapie : Dosiseskalation innerhalb des Zielvolumens durch adaptive Planung Prostata 100 % Periphere Zone ~150 % Makroskop. Tumor ~200 %

10 Problem mit Langzeitdaten (Follow-up Jahren) Entwicklung der applizierten Dosis beim primär lokalisierten Prostatakarzinom an der MUW Wien ~ 1994 ~ 1998 ~ 2003 ~ Gy 70 Gy ( 74 Gy ) 74 Gy 78Gy

11 PRIMÄRE ( HORMON- ) STRAHLENTHERAPIE

12 Klinikinterne Datenbank primäre Radiatio (RT) 1697 Patienten Niedrig Risiko Gruppe 33 % Mittel Risiko Gruppe 39 % Hoch Risiko Gruppe 23 % T 3, T 4 PSA >20 ng/ml Gleason 8-10 T 1 42 % T 2 41 % T 3 15 % T 4 2 % Lymphknoten positiv 5 %

13 Studien zur Teletherapie Autor Dosis T3/T4 Hochrisiko FU bpfs Hochrisiko Kuban et al. 70 Gy 52 % 104 Mo 26 % (8a) 78 Gy 64 % 63 % (8a) Dearnaley et al. 64 Gy 40 % 63 Mo 43 % (5a) 74 Gy 41 % 57 % (5a) Peeters et al. 68 Gy 66 % 51 Mo -- (5a) Zelefsky et al. (IMRT) 78 Gy 71 % -- (5a) +11% 81Gy 100% 96 Mo T3a: 77 % T3b: 53 %

14 Autor Dosis T3/T4 gesamt FU gesamt DSS gesamt OS Kuban et al. 70 Gy 17 % 104 Mo 95 % (8a) 78 % (8a) 78 Gy 23 % 99 % (8a) 79 % (8a) Peeters et al. 68 Gy 37 % 51 Mo 20 Pat. 82 % (5a) Zelefsky et al. (IMRT) 78 Gy 38 % 21 Pat. 83 % (5a) 81Gy 100% 96 Mo T3a: 100 % T3b: 88 % 91 % (5a)

15 Einfluß der Hormontherapie Bria et al. Cancer 2009 Does Hormone Treatment added to Radiotherapy improve Outcome in Locally Advanced Prostate Cancer? Meta-Analysis of Randomized Trials HT+RT RT

16 Einfluß der Hormontherapie Alleinige RT vs. RT + Langzeit Hormontherapie (3 Jahre) Follow-up 5,5 Jahre 3D-CRT: 50 Gy Becken / 70 Gy Prostata Keine Hormontherapie VS. Antiandrogene (1Mo) LHRH-Analoga (3a) Pat. T3 / T4 N 0 DSS OS ohne % 89 % 78 % 60 % mit % 89 % 94 % 78 % Bolla et al Lancet

17 Einfluß der Hormontherapie Kurzzeit Hormontherapie (6 Monate) vs. Langzeit Hormontherapie (3 Jahre) Follow-up 6,4 Jahre HT : 6 Monate (Antiandrogene + LHRH-Analoga) 3D-CRT: 50 Gy Becken / 70 Gy Prostata Keine weitere Hormontherapie VS. LHRH Analoga für 2,5 Jahre Pat. T3 / T4 N 0 DSS OS kurz % 91 % 95 % 81 % lang % 91 % 97 % 85 % Bolla et al NEJM

18 S3 LEITLINIE Die perkutane Strahlentherapie (Teletherapie) in Kombination mit einer Hormontherapie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Die RT soll auf Basis einer 3-D-Bestrahlungsplanung erfolgen Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa sollen mit einer Dosis von ca Gy bestrahlt werden

19 S3 LEITLINIE Patienten mit lokal fortgeschrittenem PCa, die sich für eine perkutane RT entscheiden sollen in Kombination eine Hormontherapie erhalten. Die Gesamtdauer einer Hormontherapie soll mindestens 2 besser 3 Jahre betragen. Der Stellenwert einer Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege zusätzlich zur Prostatabestrahlung ist nicht geklärt.

20 Ergebnisse zur kombinierten Tele + HDR BT Autor n T3 EBRT HDR-BT DOSIS alleinige Teletherapie Galalae et al. Sataya et al. Demanes et al. Kalkner et al % Gy (Becken) 30 66% 66 Gy (lokal) 47 27% 36 Gy (lokal) % 50 Gy (lokal) 2-4 Fraktionen 30 Gy (48h) 24 Gy in 4 Frakt. 20 Gy in 2 Frakt. FU (Mo) bpfs (5a) ~ Gy % > 100 Gy % ~ 80 Gy % ~ 100 Gy %

21 S3 LEITLINIE Bei T3 Tumor ist die HDR-Brachytherapie kombiniert mit perkutaner Bestrahlung eine Therapieoption. Bei T4 Tumor ist die HDR-Brachytherapie nicht indiziert. Der Stellenwert einer zusätzlichen Hormontherapie ist nicht geklärt.

22 NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Primäre konformale Strahlentherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms ( ) 973 Patienten Follow-up 48 Monate Dosis: 66 Gy (21 %) 70 Gy (24 %) 74 Gy (55 %)

23 NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Gastrointestinale Spätnebenwirkungen Grad 2 (EORTC/RTOG) Maximale NW Grad 0 71 % Grad 1 16 % Grad 2 12 % Grad 3 1 % 5 - Jahres-Rate 19 % 10 - Jahres-Rate 22 % 4% 3% 4% 4% 5% 5% 4% 3% 3% 4% n =

24 NEBENWIRKUNGEN Medizinische Universität Wien Urogenitale Spätnebenwirkungen Grad 2 (EORTC/RTOG) Maximale NW Grad 0 62 % Grad 1 24 % Grad 2 11 % Grad 3 3 % 5 - Jahres-Rate 20 % 10 - Jahres-Rate 30 % 6% 6% 6% 5% 4% 2% 1% 1% 1% 2% n =

25 Zusammenfassung Die Radiotherapie ist eine primäre Therapieoption bei lokal fortgeschrittenem PCA. Die biochemischen Kontrollraten 5 Jahre nach Therapie liegen bei 60 % 75 %. Durch den Einsatz moderner Bestrahlungstechniken liegt die Rate an urogenitalen und gastrointestinalen Spätnebenwirkungen (Grad 3) deutlich unter 5 %. Das Potential für eine weitere Steigerung der Tumorkontrolle liegt in adaptierten Behandlungsstrategien (z.b. Dosiseskalation ; RT der Becken-LK )

26 Postoperative STRAHLENTHERAPIE

27 Klinikinterne Datenbank post-operative Radiatio (RT) 1017 Patienten Adjuvante RT 42 % Salvage RT 51 % biochemisches Rezidiv 76 % klinisches Lokalrezidiv 24 % Palliative RT 7 % pt 2 41 % pt 3 51 % pt 4 6 % ptx 2 %

28 3 randomisierte Studien adjuvanten Radiotherapie vs. Wait and See EORTC Lancet 2005; EJC 2005 ; JCO 2007 SWOG 8794 JAMA 2006 ; JCO 2007 ARO / AUO AP 09/95 JCO Patienten (Follow up 5 Jahre) 431 Patienten (Follow up 10 bzw. 11,5 Jahre) 388 Patienten (Follow up 4,6 Jahre)

29 EORTC R + pt3a pt3b pn0,m0 RPE : retropubisch ; iliakale obturatorische LK Bestrahlung : konventionelle Radiotherapie Prostataloge bis 60 Gy 3 Monate nach RPE Endpunkt: biochemisch rezidivfreies Überleben ( post-op PSA-Nadir + 0,2 ng/ml ) Bolla et al. Lancet 2005; 366:572-78

30 EORTC biochemisch rezidivfreies Überleben 74 % 53 % Bolla et al. Lancet 2005; 366:572-78

31 SWOG 8794 R + pt3a pt3b pn0,m0 RPE : + Lymphadenektomie bei erhöhtem Risiko Bestrahlung : konventionelle Radiotherapie Prostataloge bis Gy < 4 Monate nach RPE Endpunkt: metastasenfreies Überleben Swanson et al. JCO 2007;25:

32 SWOG 8794 Follow-up 11,5 Jahre 46 % vs. 38 % nach 15 Jahren p = 0,036 Swanson et al. JCO 2007;25:

33 SWOG 8794 biochemisch rezidivfreies Überleben Kontrolle Adjuvante Radiotherapie PSA post-op nach 10 Jahren 0,2 ng/ml 28 % 58 % > 0,2-1,0 ng/ml 20 % 27 % > 1,0 ng/ml 6 % 0 %

34 SWOG 8794 Follow-up 11,5 Jahre 47 % vs. 37 % nach 15 Jahren p = 0,053

35 ARO / AUO AP 09/95 pt3 pt4 pn0,m0; R0 od R1 RPE : offene + Lymphadenektomie Bestrahlung : konformale Radiotherapie Prostataloge bis 60 Gy < 3 Monate nach RPE Endpunkt: progressionsfreies Überleben (biochemisches od. lokales Rezidiv Metastasen od Tod) Wiegel et al. JCO 2009;27:

36 ARO / AUO AP 09/95 Kontrolle ( n = 159 ) Adjuvante RT ( n = 148 ) R+ 61 % 68 % pt3c 27 % 27 % pt3a/b 64 % 67 % PSA nach Post-OP < 0,2 PSA ng/ml im Nullbereich : alle < 0,1 ng/ml PSA nach ( 41 % OP... < 0,2 0,03 ng/ml ng/ml 80 %... < 0,05 ng/ml ) Gleason Score 6 36 % 38 % Gleason Score 7 54 % 50 % Gleason Score % 12 % Wiegel et al. JCO 2009;27:

37 ARO / AUO AP 09/95 72 % 54 % Wiegel et al. JCO 2009;27:

38 Adjuvante Radiotherapie Adjuvant RT vs. wait and see 5-year Biochemische Kontrolle EORTC % vs. 53 % SWOG 8794 signifikant verbesserte biochem. Kontrolle 72 % vs. 44 % 50% Patienten benötgen keine unmittelbare RT ARO % vs. 52 %

39 Adjuvante Radiotherapie Benefit Kein Benefit EORTC biochemische Kontrolle Metastasen freies Überleben Gesamtüberleben SWOG 8794 ARO biochemische Kontrolle Metastasen freies Überleben Gesamtüberleben biochemische Kontrolle

40 Salvage Radiotherapie aktuell gibt es keine Daten zu randomisierten Studien zwischen adjuvanter und salvage Radiotherapie Daten von retrospektiven Studien der optimale PSA Wert für einen Beginn der Salvage RT ist nicht klar definiert, sollte jedoch zumindest unter 0.5 ng/ml liegen

41 Salvage Radiotherapie Autor Anzahl Pat. median PSA (ng/ml) Biochemische Kontrolle Wiegel et al % Pisansky et al % Stephenson et al % Cadeddu et al %

42 Zusammenfassung Bei der Aufklärung über die adjuvante Strahlentherapie soll die alternative Option der perkutanen Strahlentherapie bei PSA-Anstieg aus dem definierten Nullbereich genannt werden. ( SALVAGE STRAHLENTHERAPIE ) Patienten mit pt3 Tumoren und positivem Schnittrand soll eine adjuvante RT angeboten werden. Patienten mit pt3 Tumoren und negativem Schnittrand sollte eine adjuvante RT angeboten werden. Patienten mit pt2 Tumoren und positivem Schnittrand kann eine adjuvante RT angeboten werden.

43 Die Intention zur Radikalen Prostatektomie war ein Maximum an kurativem Potential zu erreichen Nach RPE und adjuvanter lokaler Radiotherapie ( zwei Therapieregime mit kurativem Potential ) gibt es ca. 25 % der Patienten mit R +, pt3a, pt3b, die ein biochemisches Rezidiv entwickeln. Können wir Patienten selektionieren, die statt der lokalen adjuvanten Radiotherapie eine intensivere Therapie benötigen?

44 Klinikinterne Daten - Wien pt3a pt3b R + 66 Gy lokal Goldner et al. Radiother. Oncol. 2010

45 Klinikinterne Daten - Wien biochemisch rezidivfreies Überleben 100 % 58 % LN % : [(Gleason-Score 6) x 10] + 2/3 PSA

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