Sozialmedizinische Begutachtung in der medizinischen Rehabilitation am Beispiel der Psychosomatik Prof. Dr. Michael Linden

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1 Sozialmedizinische Begutachtung in der medizinischen Rehabilitation am Beispiel der Psychosomatik Prof. Dr. Michael Linden Abt. Verhaltenstherapie und Psychosomatik am Reha-Zentrum Seehof der Deutschen Rentenversicherung Bund, Teltow/Berlin und Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Renten wegen Erwerbsminderung nach Erkrankungsgruppen % Deutsches Ärzteblatt 2011, 108, B1956, lt. Statistik der DRV

3 Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS) 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen nach Alter und Geschlecht. Jeder Dritte im Alter von ist betroffen! 12-Monatsprävalenz 50 Männer Frauen Gesamt Total Altersgruppe

4 Beeinträchtigungstage in den vergangenen 4 Wochen % und mittlere Anzahl bei Betroffenen (Bundesgesundheitssurvey 98)

5 AU-Fälle nach Diagnosegruppe Barmer GEG Gesundheitsreport 2010 Krankheitsart (ICD-10) Anteil am Krankenstand in % Erkrankungsdauer (Tage) Orthopädische Krankheiten 22,8 22,1 14,3 Psychische Krankheiten 21,6 45,8 6,5 Krankheiten des Atmungssystems 14,8 6,5 31,6 Verletzungen und Vergiftungen 8,2 20,0 5,7 Krankheiten des Verdauungssystems 5,4 6,4 11,8 Neubildungen 7, ,0 Krankheiten des Kreislaufsystems 3,6 19,2 2,6 Infektiöse und parasitäre Krankheiten 4,5 6,1 10,2 Symptome und abnorme Befunde 3,0 7,8 5,3 Krankheiten des Urogenitalsystems 1,4 7,7 2,5 Übrige Krankheitsgruppen 7,2-7,5 Insgesamt ,9 100 Anteil an AU-Fälle in %

6 Medizinischer Status von Patienten der Abt. Psychosomatik des Rehazentrums Seehof (PsyBaDo 2009)

7 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

8 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

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10 Sozialer bzw. Interaktioneller Stress: Höhe Krankenstand und Betriebsklimaindex 0,35 0,3 0,25 0,2 Korr. Koeff. 0,15 0,1 0,05 0 Allgemein Kollegen Vorgesetzte Organisation Drupp M., Dtsch Ärzteblatt 2004, 101, Information Z-Klassifikation nach ICD-10 Probleme mit Bezug auf Z 55 die Ausbildung Z 56 die Berufstätigkeit Z 57 Berufliche Exposition gegenüber Risikofaktoren (z.b. Lärm) Z 58 die kommunale Umwelt Z 59 die Wohnverhältnisse Z 60 die soziale Umgebung Z 61 negative Kindheitserlebnisse Z 62 die Erziehung (z.b. Überprotektion) Z 63 den engeren Familienkreis Z 64 bestimmte psychosoziale Umstände Z 65 andere psychosoziale Umstände Z 72 die Lebensführung Z 73 Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung (z.b. Burn-Out) Z 74 Pflegebedürftigkeit

11 15 Patienten mit majorer depressiver Episode nach MINI Depression 1 leichte akt. Depr. Episode 1 Dysthymie 1 bipolar remittiert 1 depr. Episode remittiert Angststörung 1 GAD 1 Agoraphobie Reaktive Störungen 1 Anpassungsstörung 1 PTED Hirnorganische Störung 2 HOPS 1 Migraine accompangniee 1 Pharmanebenwirkung ohne 3 gesund

12 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

13 Medizinische Definition von Chronizität Konditional zur Vortherapie, d.h. mindestens drei adäquate Behandlungsversuche

14 Spezielle therapeutische Interventionen bei Arbeitsplatzproblemen an der Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik am Rehabilitationszentrum Seehof Arbeitsbezogene Störungen Arbeitsplatzphobie Verbitterungsreaktionen Teilleistungs-, Persönlichkeitsstörungen Neurasthenie, Somatoforme Störungen Behinderungsorientierte Therapie Toleranz gegen Unveränderliches Teilleistungskonzept Anspruchsniveauanpassung Anpassung des Selbstbildes Anpassung der Selbstdarstellung Aufbau kompensatorischer Fähigkeiten Förderung verbliebener Fähigkeiten Umgehen von Funktionsstörungen Kapitalisierung aus Behinderung Selbstverantwortung Arbeitsorientierte Therapie Einzel- und Gruppenpsychotherapie zur Besserung von Selbstwirksamkeit, Angstabbau, Belastungsbewältigung Ergotherapeutisches Leistungstraining (Konzentration, Ausdauer, Funktionstraining) Therapiegruppe Konfliktmanagement am Arbeitsplatz Therapiegruppe Zeitmanagement am Arbeitsplatz Therapiegruppe Beruf und Chance - Bewerbungstraining Internetsuche Bewerbung aus der Klinik berufliche Reha-Beratung arbeitsplatzbezogene Einzelberatung Kontakte mit Arbeitgebern Berufliche Belastungserprobung Stufenweise Wiedereingliederung nachgehende sozialarbeiterische Betreuung

15 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

16 Krankheit ICIDH: Lineares Modell Leistungsminderung Behinderung : Bio-psycho-soziales Modell: Man ist nicht behindert, man wird behindert Gesundheitsproblem oder Krankheit Geschädigte Körperfunktion und -struktur Beeinträchtigte Aktivitäten bzw. Fähigkeitsstörung Beeinträchtigte Partizipation Kontextfaktoren Umweltfaktoren Persönliche Faktoren

17 Bio-psycho-soziales Model der : Behinderung = (Un-)Fähigkeit / Kontext

18 Arbeitsmarkt und Arbeitsfähigkeit : Fähigkeit + Kontext = Partizipation Schädliches Mitarbeiter Ranking Prof. M. Beckmann, Wirtschaftswissen, Univ. Basel UBS: forced ranking system 10% Note 5 Entlassungsturniere (z.b. Infineon, General Electric) Forciert Konkurrenzkampf und unterminiert Teamfähigkeit Fördert Mobbing und Sabotage Basler Zeitung

19 Betriebliches Eingliederungsmanagement Leidensgerechte Arbeitsplätze AU-Rate und Freisetzung in einer Telefonversicherung Fehlzeiten nach Branchen (in %) Fehlzeitenreport, WiDo öffentliche Verwaltung Baugewerbe Produktion Verkehr Bergbau Land- und Forstwirtschaft Dienstleistungen Handel Banken/Versicherungen % %

20 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

21 AU bei Patienten in der psychosomatischen Rehabilitation (Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik, Rehazentrum Seehof)

22 ICD Beschwerden Symptome Funktionsstörung Therapie Symptombehandlung Diagnostischer Algorithmus ICD-10 Diagnose Krankheitsstatus Behandlungserlaubnis Mini--APP Fähigkeitsstörung Kontextfaktoren Partizipationsstörungen Fähigkeitentraining Kontextänderung Soziale Unterstützung (z.b. AU, EU) Salutotherapie

23 Ziele der Salutotherapie Erhalt der funktionalen Gesundheit gezielte Verbesserung von Gesundheit, d.h. Fähigkeiten, Partizipation und Kontextfaktoren Förderung von Lebensqualität/Wohlbefinden Verringerung des krankheitsbedingten Leidens Minderung von Krankheitsfolgen Sekundärprävention zu erreichen Primärprävention bei Hochrisikopopulationen, d.h. beispielsweise bei Alkohol-, Drogen- oder Nikotinkonsum, Fehlernährung, Bewegungsmangel oder einer Gefährdung durch Infektionskrankheiten wie HIV oder auch bei gravierenden Erziehungs- oder Beziehungsproblemen. Verbesserung der Compliance gegenüber sinnvollen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Unterstützung der kurativen Behandlung bei Vorliegen einer definierten Krankheit Verbesserung der Fähigkeit zum Ertragen bestehender Krankheiten, von der Onkologie bis hin zu chronischen Angsterkrankungen. Kompensation von krankheitsbedingten Einengungen des täglichen Lebens und der Vernachlässigung von Sozialkontakten Förderung der Selbstfürsorge

24 Methoden der Salutotherapie M. Linden, W. Weig (Hrsg) Reihe Rehabilitation, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Genussfähigkeit und Genußtherapie (Lutz) 2. Wohlbefinden und Wohlbefindenstherapie (Fava) 3. Selbstfürsorge und Förderung der Selbstfürsorge (Wiedl) 4. Lebensqualität und Förderung der Lebensqualität (Bullinger) 5. Flexibilität und Flexibilitätstraining (Bischoff) 6. Resilienz und Resilienzförderung (Greve) 7. Konfliktbewältigung und Weisheitstherapie (Linden) 8. Soziale Beziehungen und Training sozialer Kompetenzen (Wiedl) 9. Partnerschaft, Familie und Familien- und Sexualtherapie (Weig) 10. Körperliches Wohlbefinden und Bewegungs-, Sport- und Balneotherapie (Fuchs) 11. Persönlicher Ausdruck, Wirkung und Typberatung (Vilain, Schnaubelt) 12. Aktivitäten des täglichen Lebens und Ergotherapie (Marotzki) 13. Endurance, Selbstkontrolle, Arbeitsfähigkeit und Work-Hardening (Koch) 14. Bildung und Bildungsförderung (Jungbauer-Gans) 15. Künstlerisches Aktivität und soziale Inklusion (Reker) 16. Spiritualität, Logotherapie und Seelsorge (Wuckelt)

25 Schritte in der sozialmedizinischen Begutachtung in der stationären Rehabilitation 1. Liegt eine Krankheit (F-Diagnose) oder ein Lebensproblem (Z-Diagnose) vor? 2. Welche Krankheit(en) liegt vor? 3. Welcher Krankheitsstatus (Funktionsstörungen / Symptomatik) liegt vor? 4. Ist der Krankheitsstatus chronisch oder pseudochronisch (adäquate Vorbehandlung)? 5. Gibt es noch zusätzliche Therapieoptionen unter stationären und spezialisierten Bedingungen (spezialisierte Rehaklinik)? 6. Welche Fähigkeitsbeeinträchtigungen folgen aus dem chronischen Krankheitsstatus? 7. Gibt es noch eine Reservekapazität, d.h. kann der Fähigkeitsstatus trotz unveränderlichem Funktionsstatus noch durch Training verbessert werden? 8. Welche Teilhabestörungen ergeben sich aus dem verbleibenden Fähigkeitsstatus? 9. Lassen sich durch Kontextänderungen (z.b. leidensgerechter Arbeitsplatz, LTA- Maßnahmen) Partizipationsstörungen bzgl. des eigenen Arbeitsplatzes reduzieren oder vermeiden? 10. Lassen sich durch Kontextänderungen (z.b. leidensgerechter Arbeitsplatz, LTA- Maßnahmen) Partizipationsstörungen bzgl. des allgemeinen Arbeitsmarkts reduzieren oder vermeiden? 11. Ist die Partizipationsstörung auch absehbar in der Zukunft unveränderlich (-> EU- Rente)? 12. Unabhängig von der Arbeit: ergeben sich salutotherapeutische Behandlungsansätze zur Förderung der Teilhabe am sozialen Leben und zur Kompensation chronischen Krankseins?

26 Fazit Die Negativfolgen psychischer Beeinträchtigungen werden angesichts der demographischen Entwicklung, und mehr noch durch zunehmende Qualitätsansprüche und -kontrolle in der Arbeits- und Berufswelt, weiter zunehmen Die medizinische Rehabilitation psychisch Langzeitkranker Verbessert den Gesundheitsstatus der Betroffenen Fördert die Teilhabe am sozialen Leben und im Beruf Führt zu Kosteneinsparungen Hat sozialmedizinisch eine Weichenstellungsfunktion Stationäre Rehamaßnahmen sind nur ein Baustein in der Behandlung psychisch kranker Menschen, sie muß integriert sein in die gesamte sonstige medizinische Versorgung die Arbeitsmedizin und Arbeitsplatzgestaltung die berufliche Rehabilitation