Medikation = Freiheitsbeschränkung?

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1 Medikation = Freiheitsbeschränkung? LEBENSWELT HEIM G.PSOTA

2 ABC: die wichtigsten von der AD betroffenen Symptombereiche Activities of daily living Behaviour Cognition

3 Neue Terminologie, alte Phänomenologie Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Definition: Ein Begriff zur Beschreibung heterogener psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie IPA, 1996

4 BPSD Verhaltensstörungen Agitation,Apathie Aggression Wandern Schlafstörungen gestörtes Essverhalten gestörtes sexuelles Verhalten Psychol.+ psychiatr. Sympt. Wahn Halluzinationen Depression Angst Mißidentifikationen

5 Alzheimer-Krankheit Zunahme der Verhaltensstörungen Krankheitsstadium Symptome leicht mittelschwer schwer Apathie, Zurückgezogenheit, Reizbarkeit, Angst,Depression Wahnvorstellung (Paranoia), Halluzinationen, Depression, Agitation, Aggression, herumlaufen schreien, (physische) Agitation

6 LEWY BODY DEMENZ PSYCH.SYMPTOME Rez.szenische Halluzinationen Systematisierter Wahn Halluzinationen in div. Modalitäten Hypersensitivität betr. NL

7 FRONTOTEMPORALE DEMENZ PSYCH.SYMPTOME Affektveränderungen Verflachung,Depressivität, Aggressive Durchbrüche Verfall des Sozialverhaltens

8 Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestreß Reizbarkeit 76% Wahn 72% Dysphorie / Depression 70% Apathie / Teilnahmslosigkeit 69% Agitiertheit / Aggression 68% Halluzination 59% motorisches Verhalten 35% * Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46:

9 Problem-Symptome bei Patienten mit Aggression physisch und verbal Halluzinationen Wahnvorstellungen Verkennungen Umherwandern Schlafstörungen Demenz

10 Prävalenz BPSD Gemeinde % Pflegeheim % PH+Priv. % Präval.insges Klinisch signif Depressionen Wahn Halluzinationen Antriebsstörung Aggress./Agitat Apathie Lyketsos 2000 Brodaty 2001 Ballard 2001

11 Verschlechterung Symptombereiche des typischen DAT- Verlaufes Kognitive Funktion Funktionelle Autonomie Motorik Stimmung Verhalten Zeit Gauthier et al, 1996

12 Kumulative Inzidenz von Psychosen in AD (n=329) 60 Psychosen (%) Jahr 2. Jahr 3. Jahr 4. Jahr Paulsen JS, et al. Neurology 2000; 54:

13 Nicht-Medikamentöse Therapiemöglichkeiten VALIDATION AKTIVIERENDE PFLEGE ( nach Böhm) ADL - TRAINING GEDÄCHTNISTRAINING PHYSIO & ERGOTHERAPIE MUSIKTHERAPIE TIERTHERAPIE

14 Neurotransmitter-Störungen bei DAT Acetylcholin Glutamat Serotonin Noradrenalin Gedächtnisstörung Gedächtnisstörung Neurodegeneration Depressive Verstimmung nach Wallesch CW, Förstl H, Demenzen, 2005

15 Medikamentöse Therapiemöglichkeiten ACHE-Inhibitoren (Aricept, Exelon, Reminyl ) Memantine (Axura, Ebixa ) NL/AP(Risperdal, andere?) Antidepressiva (SSRI s,snri s,nassa,...) Hypnotika Andere Psychopharmaka

16 Behandlungsmöglichkeiten BPSD NICHT-AKUT AKUT Antidementiva Antidepressiva Phasenprophylaktika Atypika Benzodiazepine

17 Agitation Irritability Anxiety behaviour Apathy Depression Delusion Disinhibition Hallucinations Euphoria Night-time behaviour Appetite NPI-NH Mean change from baseline ACHE-Inhib. & Verhaltensstörungen Cummings et al., ** ** ** ** * ** * Aberr. motor * 0 Study B452, OC analysis *p<0.05 vs baseline; **p<0.001 vs baseline

18 Galantamin bei Verhaltensstörungen OC-Analyse (n = 91); Zeitraum 3 Monate Reizbarkeit Depression Apathie Agitiertheit Appetitmangel, Essstörungen Ängstlichkeit Nächtliches Umherirren Motorisches Fehlverhalten Wahnvorstellungen Euphorie Enthemmung Halluzinationen - 31 % k.a % - 25 % - 19 % - 27 % - 23 % + 16 % - 38 % - 31 % - 36 % - 35 % Ausgangswert 3 Monate Monsch AU et al. (2004): Curr Med Res Opinion 20 (6),

19 MEMANTINE & BPSD Gauthier 2006,ICAD N =1826 / PL=867 V=959 MMSE unter 20 Signifikante Verbesserungen Agitation Aggression Apathie Appetit Wahn Based on NPI

20 Atypische Neuroleptika Aronson, 2002; Caligiuri 2000 Risperidon Olanzapin Quetiapin Ziprasidon Clozapin 0,5 1,5 (2)mg 2,5 10mg 12,5 100mg mg 6,25 12,5mg

21 Delirogenes Neuroleptika-Potential Typische Neuroleptika: Haloperidol 0 Thioridazin ++++ Prothipendyl ++ Atypische Neuroleptika: Clozapin ++++ Olanzapin +++ Risperidon 0 Amisulpirid 0 Ziprasidon 0 Quetiapin 0 Aripiprazol 0

22 QTc-Zeit-Verlängerung Thioridazin>Clozapin>Ziprasidon>Haloperidol> Quetiapin >Risperidon>Olanzapin FDA Psychopharmacological Drug Advisory Comittee,2000

23 Antipsychotikaeinsatz bei Demenzpatienten USA und Europa: bis zu 60% der Demenzpatienten mit Verhaltensstörungen in Pflegeeinrichtungen erhalten Antipsychotika für die Dauer von zu mindest einem Jahr. Rezente Querschnittstudie zum Einsatz von Psychopharmaka bei Pflegeheimpatienten in Vorarlberg bestätigt diese Situation auch für Österreich: knapp 50% der Pflegeheimbewohner werden antipsychotisch therapiert, zum Teil Kombinationen mehrerer Antipsychotika Das einzige in dieser Indikation zugelassene Antipsychotikum ist Risperdal (1 2mg), wobei der Einsatz zeitlich auf sechs Wochen beschränkt ist Die Gabe anderer Antipsychotika erfolgt off-label und ist somit an strenge Vorgaben hinsichtlich Aufklärung, Diagnose, Dokumentation und Information gebunden 1 Margallo-Lana M et al, Int J Geriatric Psych 2001; 16: Mann et al, BMC Geriatr 2009 May 21; 9(1): 18

24 Nutzen-Risiko-Abschätzung Antipsychotikaeinsatz bei Demenzpatienten FDA, 2005: Black box -Warnung betreffend Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfall bei Demenzpatienten, die mit Antipsychotika behandelt werden 1 EMEA, November 2008: ebenfalls Warnung ausgesprochen; weiters betont, dass auch ältere Antipsychotika dieses Risikoprofil haben. Wechsel von atypischen Antipsychotika zu älteren Antipsychotika (z.b. Haloperidol) nicht empfohlen. Behandlungsrichtlinien einzelner Fachgesellschaften: nicht pharmakologische Therapieansätze bei Agitiertheit und anderen neuropsychiatrischen Symptomen empfohlen

25 Wenn überhaupt Benzos- WELCHE? Benzos ohne aktive Metaboliten Mit wenig bis 0 Interaktionspotential Mit kürzerer HWZ Im besonderen sind das nur : Oxazepam und Lorazepam Mit Einschränkungen Alprazolam Subtotales NONO = Diazepam!!!

26 ALGORHYTHMUS BPSD- THERAPIE ANTIDEMENTIVA ANTIDEPRESSIVA ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS! & DAUER!) Benzos

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28 4 Grundsätze der Antipsychotikatherapie 3.Grundsatz START LOW, GO SLOW 4. Grundsatz Regelmäßige Ausschleichversuche,bei Benzos Langsames Vorgehen

29 4 Grundsätze der Antipsychotikatherapie 1.Grundsatz behandelt wird Symptom spezifisch Medikamente mit möglichst wenigen Nebenwirkungen je weniger verschiedene Medikamente, desto besser 2. Grundsatz Kombinationspräparate nicht empfehlenswert Depot-Präparate nicht 1.Wahl

30 ANTIPSYCHOTIKA KÖNNEN Zwischenmenschlichen Kontakt nicht ersetzen MANCHMAL ABER ERST MÖGLICH MACHEN!

31 AD FTD LBD VD Häufigkeit ca % ca. 2-5 % ca. 20 % ca. 15 % Verlauf kognitive Störungen vor Verhaltens störungen Verhalten, dann spät Kognition ALZ & EPS innerhalb einem jahr stufenförmig progredient, Schlüssel- Symptome Vergesslichkeit, später BPSD Wesensveränderu ng Fluktuation, Halluzination neurologische Ausfälle

32 Abschließend Vernunft sei überall zugegen wo Leben sich des Lebens freut, dann ist Vergangenheit beständig, die Gegenwart lebendig, der Augenblick ist Ewigkeit. Goethe