Intraoperative Strahlentherapie mit niederenergetischen Röntgenstrahlen beim Mammakarzinom

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1 TOPTHEMA GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE Intraoperative Strahlentherapie mit niederenergetischen Röntgenstrahlen beim Mammakarzinom Die intraoperative Strahlentherapie (IORT) im Rahmen der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms wird immer häufiger eingesetzt. Neben der Anwendung als Tumorbettboost haben die Ergebnisse der TARGIT A-Studie gezeigt, dass die alleinige IORT in einem risikoadaptierten Konzept bei einem selektierten Patientinnenkollektiv eine nicht-unterlegene Alternative zur konventionellen Ganzbrustradiatio darstellt. Vor dem Hintergrund der aktuellen Daten sollte die Indikation zur Strahlentherapie beim Mammakarzinom sowie die operative und systemische Behandlung möglichst an das individuelle Rezidivrisiko der Patientin angepasst werden. fotoliaxrender Fotolia Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau. Neben der primär operativen Therapie spielt die Bestrahlung der Brust eine wichtige Rolle im Gesamtbehandlungskonzept. So kann bei Patientinnen über 5 Jahren die Lokalrezidivrate von kleinen hormonrezeptorpositiven Karzinomen innerhalb von fünf Jahren nach einer brusterhaltenden Operation unter laufender Tamoxifen- Therapievon5,9%ohneRadiatioauf,4%miteineradjuvanten Bestrahlung reduziert werden[1]. Insgesamt konnten für die adjuvante Ganzbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation sowohl ein besseres Gesamtüberleben, als auch eine niedrigere Lokalrezidivrate nachgewiesen TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE DZKF

2 GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE TOPTHEMA werden[1 3]. Durch Addition eines Tumorbettboosts zur Ganzbrustbestrahlung konnte in diversen Studien eine weitere Verbesserung der Lokalrezidivrate erzielt werden[1, 4]. Ob eine Ganzbrustbestrahlung, die den Standard der Mammabestrahlung darstellt, immer notwendig ist, wird zunehmend diskutiert und in klinischen Studien evaluiert. Zuletzt standen deshalb vermehrt auch neue Bestrahlungstechniken, wie die intraoperative Strahlentherapie(IORT) mit niederenergetischen Röntgenstrahlen mit einer mobilen Bestrahlungseinheit im Fokus des Interesses. Mit dieser Methode kann sowohl eine Therapieintensivierung bei einem hohen Rezidivrisiko, im Sinne eines intraoperativen Tumorbettboosts(mit 2 Gy), als auch eine Deeskalation der Therapie, im Sinne einer alleinigen Teilbrustbestrahlung bei niedrigem Rezidivrisiko, angeboten werden[5]. Die Tatsache, dass über 9% der intramammären Rezidive in unmittelbarer Umgebung des initialen Tumors auftreten, stellt die Rationale sowohl für den zusätzlichen Tumorbettboost als auch für die alleinige Teilbrustbestrahlung der betroffenen Brust dar. Alternativ zu einer fraktionierten postoperativen Strahlentherapie der ganzen Brust kann bei der IORT das Tumorbett schon während der Operation unmittelbar nach Entfernung des Tumors mit einer hohen Einzeldosis bestrahlt werden. Für die Durchführung einer IORT steht einerseits das INTRABEAM System,dasmitniederenergetischen Röntgenstrahlen mit maximal 5 kv arbeitet, zur Verfügung. Andererseits können auch auf Elektronenstrahlen basierende Systeme(Mobetron, Novac 7 oder konventionelle Linearbeschleuniger, die in Operationssäle integriert sind) verwendet werden. Eine weitere Art der Teilbrustbestrahlung stellt die Brachytherapie mittels Ballonapplikator (Mammosite )odermultiplenkatheterndar,dieaufgrund ihrerapplikation nach der Operation aber keine echte intraoperative Radiotherapie ist. Die derzeit häufigste Anwendungsform der IORT ist die intraoperative Tumorbettaufsättigung(Boost) mit einer anschließenden adjuvanten Ganzbrustbestrahlung. Des Weiteren kann eine IORT bei Patientinnen mit einem niedrigen Rezidivrisiko als Variante der alleinigen akzelerierten Teilbrustbestrahlung(APBI) durchgeführt werden. Dieses Vorgehen sollte in Deutschland zum aktuellen Zeitpunkt insbesondere im Rahmen von Studien mit zentralisierter Datenerfassung und engmaschiger Nachsorge bzw. entsprechend der 213 publizierten Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie(DEGRO) erfolgen. Ein weiteres Einsatzgebiet der IORT ist die Anwendung bei strahlentherapeutisch vorbelasteten Patientinnen nach bereits erfolgter externer Ganzbrustbestrahlung(EBRT) wegen eines Mammakarzinoms oder einer Thoraxbestrahlung wegen einer anderen Neoplasie(z.B. nach einer Mantelfeldbestrahlung bei M. Hodgkin). Hier stellt das Verfahren bei dem Wunsch nach Brusterhalt nach ausführlicher Aufklärung über die limitierte Datenlage eine Alternative zur Mastektomie dar. IORT als Tumorbettaufsättigung (Boost) Die Boostbestrahlung wird in der Regel als perkutane Radiatio im Anschluss an die Ganzbrustbestrahlung durchgeführt. Die Schwierigkeit hierbei besteht in der präzisen Lokalisation des ursprünglichen Tumorbetts, da die operative Entfernung des Mammakarzinoms in der Regel mindestens fünf Wochen zurückliegt und während des Eingriffs möglicherweise onkoplastische Operationsschritte zur Deckung des durch die Tumorexzision entstandenen Volumendefizits Teile des Tumorbetts verschoben haben. Durch die Applikation des Tumorbettboosts als IORT mit einer hohen Einzeldosis von 2 Gy kann diese Problematik umgangen werden, denn die Tumorbettaufsättigung erfolgt unmittelbar nach Entfernung des Mammakarzinoms unter Sicht und vor etwaigen onkoplastischen Maßnahmen wie intraglandulären Verschiebelappen. Dies verhindert somit den sogenannten geographical miss. Die IORT hat zudem zur Folge, dass keine zeitliche Verzögerung( temporal miss ) bis zum Beginn der adjuvanten Radiatio stattfindet, während der es zu einer Proliferation residualer Tumorzellen kommen könnte. Außerdem führt sie zu einer Verkürzung der postoperativen Bestrahlungsdauer von ca. sechs bis sieben Wochen auf fünf Wochen. Arbeiten, welche sich mit der intraoperativen Boostbestrahlung mit niederenergetischen Röntgenstrahlen gefolgt von einer externen Bestrahlung beschäftigen, zeigen niedrige Lokalrezidivraten zwischen 2,6% und 1,5% innerhalb von fünf Jahren bei insgesamt geringer Langzeittoxizität [6 8]. Aufgrund dieser guten lokalen Kontrolle stellt die IORT als Boost, unabhängig vom histologischen Typ(no special type(nst), invasiv lobulär, o. a.), eine geeignete und in den Empfehlungen der DEGRO verankerte und von der AGO Mamma positiv(+) bewertete Alternative zum postoperativen Tumorbettboost dar[9]. Trotz der bereits vorhandenen Berücksichtigung in der interdisziplinären S3 Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms werden zur Untermauerung der vorliegenden Daten in einer multizentrischen Registrierungsstudie in Deutschland(TARGIT BQR: Boost Quality Registry) prospektiv Daten zur Effektivität und Toxizität der Patientinnen mit einem IORT-Boost seit 211 erhoben. Intraoperative Strahlentherapie als alleinige akzelerierte Teilbrustbestrahlung im risikoadaptierten Konzept TARGIT (Targeted Intraoperative Radiotherapy) Neben der Tumorbettaufsättigung als Boost gefolgt von einer Ganzbrustradiatio kann eine IORT als alleinige akzelerierte Teilbrustbestrahlung durchgeführt werden. Diese Art der Anwendung ist insbesondere in einem risikoadaptierten Behandlungskonzept von wissenschaftlichem Interesse. 2 DZKF TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE

3 TOPTHEMA GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE TARGIT A-Studie Die Wirksamkeit eines risikoadaptierten Konzepts der Strahlentherapie unter Berücksichtigung der biologischen Eigenschaften des Tumors(Tumorgröße, Lymphknotenbefall, histologischer Typ, begleitende präinvasive Komponente, Einbruch in Lymphgefäße und operativer Resektionsstatus) und der betroffenen Frau(Alter) wurde in einer internationalen, prospektiven randomisierten Studie, dem TARGIT A Trial, untersucht[5]. Insgesamt wurden 3451 Patientinnen aus 11 Ländern(734 Frauen aus deutschen Zentren) rekrutiert. Im sogenannten Prepathology Stratum der Studie mit 2298 Patientinnen wurde gezeigt, dass eine alleinige IORT mit einer hohen Einzeldosis von 2 Gy auf der Applikatoroberfläche in einem risikoadaptierten Bestrahlungskonzept unmittelbar nach der Tumorexzision bei einem ausgewählten Patientinnenkollektiv eine nichtunterlegene Alternative zu einer Ganzbrustbestrahlung darstellt[5]. Das Studienkonzept bestand darin, geeignete Patientinnen zunächst ausschließlich mit einer IORT zu behandeln und lediglich bei zusätzlichen Risikofaktoren in der endgültigen Histologie eine konventionelle externe Strahlentherapie der gesamten Brust(EBRT: External Beam RadioTherapy) mit max. 5 Gy anzuschließen, um das Vorgehen risikoadaptiert zu gestalten. Die Einschlusskriterien der TARGIT A-Studie sowie die zur postoperativen EBRTführendenRisikofaktorensindinder Tabelle1 dargestellt. Im Jahre 214 publizierten Vaidya et al. die 5-Jahres- Lokalrezidivraten und die ersten Ergebnisse bezüglich des Gesamtüberlebens von insgesamt 3451 eingeschlossenen Patientinnen[5]. Davon wurden 1721 Frauen mit einer zielgerichteten intraoperativen Bestrahlung(TARGIT) und 173 Patientinnen mit einer konventionellen Ganzbrustbestrahlung(EBRT) behandelt. International gab es zwei mögliche Zeitpunkte der Randomisierung bzw. des Studieneinschlusses Frauen wurden vor der brusterhaltenden Therapie( Prepathology Stratum ) eingeschlossen, d. h. die IORT erfolgte unmittelbar nach der Entfernung des Tumors während der primären Operation. Dies war auch das ausschließliche Vorgehen in Deutschland. Im Gegensatz hierzu erfolgte bei 1153 Frauen der Studieneinschluß nach der brusterhaltenden Operation und dem Vorliegen der endgültigen Histologie( Postpathology Stratum ), sodass die IORT im Rahmen eines Zweiteingriffs an der Brust nach ca. drei bis vier Wochen appliziert wurde. Beide Strata wurden prospektiv geplant und neben der Auswertung des Gesamtkollektivs auch getrennt analysiert. Im Gesamtkollektiv zeigt das 5-Jahresrisiko für ein Lokalrezidiv in der betroffenen Brust, welches als primärer Zielparameter definiert wurde, einen Unterschied zugunstenderkontrollgruppe(3,3vs.1,3%;p=,42).dieser Unterschied von 2% liegt innerhalb der zuvor gesetzten Nicht-Unterlegenheitsgrenze von 2,5%, weshalb insgesamt eine fehlende Unterlegenheit für das Gesamtkollektiv Einschlusskriterien 5 Jahre national/ 45 Jahre international monozentrisches invasiv-duktales Karzinom ct < 2, cm (national)/ < 3,5 cm (international) keine ausgeprägte DCIS Komponente cn und cm TARGIT A Risikofaktoren anderer histologischer Typ (z. B. lobulär) pn+ (national) pt 3,5 cm (international)/ 2 cm (national) freier Resektionsrand < 1 mm (international)/< 1cm (national) L1 (national) Tab. 1: Einschlusskriterien der TARGIT A-Studie und Risikofaktoren, welche zu einer additiven Ganzbrustradiatio geführt haben. Rezidivrate (%) 1 Number at risk 5 TARGIT 1679 EBRT 1696 TARGIT 23 Ereignisse EBRT 11 Ereignisse Jahre Log-rank p =, Abb. 1: Kaplan-Meier-Kurven für die 5-Jahres-Lokalrezidivrate im Gesamtkollektiv [5]. Rezidivrate (%) 1 5 Number at risk TARGIT 117 EBRT 1127 TARGIT 1 Ereignisse EBRT 6 Ereignisse Jahre Log-rank p =, Abb. 2: Kaplan-Meier-Kurven für die 5-Jahres-Lokalrezidivrate im Prepathology Stratum [5]. (Pre- und Postpathology Stratum) gezeigt werden konnte. Betrachtet man jedoch ausschließlich das Prepathology Stratum, also die Patientinnen, die eine sofortige IORT im Rahmen der BET erhalten haben, war das Lokalrezidivrisiko nicht signifikant unterschiedlich zum Kontrollkollektiv (2,1vs.1,1%;p=,31).DieKaplan-Meier-Kurvenfürdie Lokalrezidivraten im Gesamtkollektiv und das PrepathologyStratum sindinden Abbildungen1und2dargestellt. Betrachtet man alle in die Studie eingeschlossenen Patientinnen so waren die Gesamtmortalität(3,9% für TARGITvs.5,3%EBRT;p=,99)alsauchdieBrustkrebsmortalität(2,6%TARGITvs.1,9EBRT;p=,56)in beidengruppenvergleichbar( Abb.3).Hervorzuheben ist, dass in dem TARGIT-Kollektiv signifikant weniger TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE DZKF

4 GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE TOPTHEMA Mortalität (%) 1 5 Number at risk TARGIT EBRT TARGIT 37 Ereignisse EBRT 51 Ereignisse nicht-brustkrebsassoziierte Todesfälle, beispielsweise aufgrund von kardiovaskulären Erkrankungen oder anderen Malignomen, verzeichnet wurden (1,4 vs. 3,5%; p =,86). Zudem waren höhergradige postradiogene Hautirritationen in der TARGIT Gruppe seltener als bei Patientinnen im Kontrollkollektiv(4 von 1721 vs. 13 von 173,p=,29). TARGIT E(lderly)-Studie Jahre Log-rank p =, Abb. 3: Kaplan-Meier-Kurven für die 5-Jahres-Mortalität im Gesamtkollektiv [5]. TARGIT E (lderly) Einschlusskriterien 7 Jahre monozentrisches invasiv-duktales Karzinom ct 3,5 cm keine ausgeprägte DCIS-Komponente cn und cm Tab. 2 : Einschlusskriterien der TARGIT E-Studie TARGIT C Einschlusskriterien Endpunkte 5 Jahre Lokalrezidivrate monozentrisches invasivduktales Karzinom Mammakarzinomspezifisches Überleben ct 2, cm (national) Lebensqualität freier Resektionsrand 2 mm Kosmetik positive Hormonrezeptoren Gesamtüberleben cn und cm Tab. 3: Einschlusskriterien und Endpunkte der TARGIT C-Studie Als Konsequenz der Nicht-Unterlegenheit dieses risikoadaptierten Konzepts und zur Konsolidierung der Datenlage wurden weitere internationale multizentrische Studien ohne Randomisation konzipiert. Insbesondere für ältere Frauen kann die Dauer der postoperativen Strahlentherapie eine erhebliche Rolle spielen, denn der tägliche Transport zur Strahlentherapie stellt eine organisatorische und physische Herausforderung dar. Vor dem Hintergrund, dass bei Frauen über 7 Jahren mit einem kleinen hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom die Lokalrezidivrate durch eineganzbrustbestrahlungvon4%auf1%nachfünfjahren reduziert werden kann, wurde angelehnt an das Studienprotokoll der TARGIT A-Studie, 211 die TARGIT E(lderly)- Studie zur weiteren Validierung der Daten für eine IORT als akzelerierte Teilbrustbestrahlung in Mannheim initiiert [1]. Diese prospektive multizentrische, einarmige Phase II-Studie untersucht die Effektivität und Toxizität des risikoadaptierten Vorgehens mit dem Einsatz der IORT bei älteren Frauen ohne zusätzliche Risikofaktoren. Die EinschlusskriterienderTARGITE-Studiesindin Tabelle2 dargestellt. Die Studie wurde 214 mit über 5 eingeschlossenen Frauen geschlossen. Die Nachbeobachtungszeit beträgt zehn Jahre. 213 publizierte die DEGRO eine Stellungnahme in der die Durchführung einer alleinigen IORT als Sonderform der akzelerierten Teilbrustbestrahlung bei Patientinnen über 7 Jahren als eine geeignete Therapieoption bewertet wurde[9]. Voraussetzungen hierfür sind ein invasiv-duktales Mammakarzinom vom Luminal A Typ(ER+ und PR+, G1-2, Her2neu negativ) mit einer Tumorgröße von weniger als 2 cm ohne ausgedehnte intraduktale Komponente und mit unauffälligen axillären Lymphknoten. Neben einer ausführlichen Aufklärung der Patientin, sind eine sorgfältige Dokumentation sowie die Anbindung an ein zertifiziertes Brustzentrum zur engmaschigen Nachsorge unabdingbar. TARGIT C(onsolidation)-Studie 214 wurde eine weitere Studie(Phase IV) namens TARGIT-C(onsolidation) gestartet, in der Frauen ab 5 Jahren mit einem frühen Mammakarzinom die Möglichkeit offeriert wird, unter standardisierten Bedingungen und zentralisierter Datenerfassung eine IORT im risikoadaptierten Kontext zu erhalten. Insgesamt sollen bis November Patientinnen rekrutiert werden und über einen Beobachtungszeitraum von zehn Jahren nachuntersucht werden. Die Einschlusskriterien der TARGIT C-Studie sind in der Tabelle3aufgeführt. IORT beim Brustkrebsrezidiv oder nach vorausgegangener thorakaler Bestrahlung Neben den oben genannten Indikationen ist es möglich, eine IORT bei einem Mammakarzinomrezidiv nach brusterhaltender Therapie mit perkutaner Radiatio durchzuführen. Dies setzt den Wunsch der Patientin nach einem erneuten Brusterhalt sowie eine eingehende Aufklärung über die begrenzte Datenlage voraus. Des Weiteren kann, in gleicher Weise, eine IORT bei Patientinnen mit einem primären Mammakarzinom und vorausgegangener Thoraxbestrahlung(z. B. wegen eines Lymphoms), bei denen keine weitere perkutane Radiatio mehr möglich wäre, durchgeführt werden. In einer monozentrischen Analyse wurden die Lokalrezidivraten und kosmetischen Ergebnisse in einem 22 DZKF TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE

5 TOPTHEMA GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE kleinen Kollektiv von 17 Patientinnen ausgewertet, die eine IORT mit max. 2 Gy an der Applikatoroberfläche im Rahmen einer Rezidivoperation(n = 15) oder nach einer BestrahlungbeiM.Hodgin(n=2)erhielten[11].DieRezidivrateindieserUntersuchunglagbei1%undliegtsomit in der Spannbreite nach Mastektomie im Rezidivfall bei insgesamt geringer Akut-Toxizität und guten kosmetischen Langzeitergebnissen. Keshtgar et al. berichteten die Ergebnisse einer alleinigen IORT bei 8 Brustkrebspatientinnen aus drei Zentren in Australien, Deutschland und Großbritannien, die zwischen 1999 und 28 aus verschiedenen Gründen (21 Patientinnen mit vorausgegangener Brust(wand)-Bestrahlung) keine EBRT erhalten konnten und einen Brusterhalt wünschten. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 38 Monaten wurden nur zwei Lokalrezidive diagnostiziert[12]. Welche Patientinnen kommen generell für eine IORT in Betracht? Im Gegensatz zu der intraoperativen Boostbestrahlung, welche in vielen Ländern und auch in Deutschland als gleichwertige Alternative zur externen Tumorbettaufsättigung im Anschluss an die Ganzbrustradiatio angesehen wird, stellt die IORT als akzelerierte Teilbrustbestrahlung vielerorts noch keine Standardtherapie in der Behandlung des frühen Mammakarzinoms dar. Neben den Studienprotokollen der TAGRIT-Studien(TARGIT A, TARGIT E, TARGIT C, TARGIT BQR) existieren Empfehlungen von der American Society for Radiation Oncoloy(ASTRO) und der European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) bezüglich geeigneter Patientinnen für eine IORT. In einer 214 publizierten Arbeit von Sperk et al. wurden komplette Datensätze(Alter, Tumorgröße, Nodalstatus, Histologie, Hormonrezeptorstatus und das Vorhandensein von Metastasen) von 118 Patientinnen bezüglich der Eignung der Patientinnen für eine IORT ausgewertet[13]. Hierbeizeigtesich,dass34,2%derFällefüreineIORTals akzelerierte Teilbrustbestrahlung entsprechend dem EST- RO und 15,8% entsprechend dem ASTRO Konsensus in Frage gekommen sind. Von den in dieser Studie ausgewerteten Patientinnen eigneten sich 7,4% für die TARGIT E- Studie,23,3%fürdieTARGITC-Studieund6,6%fürdie TARGIT BQR-Registrierung. DieseAnalyse zeigt, dass die Einschlusskriterien der TARGIT-Studien restriktiver gewählt wurden als die Empfehlungen der ESTRO und AST- RO gehalten sind. Neben der richtigen präoperativen Auswahl geeigneter Patienten für eine IORT sind die interdisziplinäre Zusammenarbeit der beteiligten Fachrichtungen, eine adäquate Planung und ein reibungsloser intraoperativer Ablauf von besonderer Bedeutung. Denn trotz sorgfältiger Planung ist eine IORT nicht immer durchführbar. Bei einer Auswertung von 297 im universitären Brustzentrum Mannheim präoperativ geplanten IORTs, wurden 55 Prozeduren(18,5%) letzten Endes nicht durchgeführt. In 35% der Fälle war ein zu geringer Haut-Tumor-Abstand, in 25% derfälleeinezugroßetumorhöhleundin14%derfälle eine Kombination aus beidem ursächlich[14]. In anderen Arbeitsgruppen ist der Prozentsatz der geplanten, aber schließlich nicht durchgeführten IORTs durch eine restriktivere Planung deutlich geringer(persönliche Kommunikation). Kosmetik, Toxizität und Lebensqualität nach IORT Sowohl das unmittelbar postoperative Ergebnis, als auch die Lebensqualität und die kosmetischen Resultate mehrere Jahre nach einer IORT sind sehr zufriedenstellend undnichtschlechteralsnachebrt.welzeletal.habendie Lebensqualität von insgesamt 23 Patientinnen nach unterschiedlichen strahlentherapeutischen Behandlungskonzepten untersucht und herausgearbeitet, dass Patientinnen mit alleiniger IORT im Vergleich zu Patientinnen mit EBRT neben einer besseren Lebensqualität weniger Brust- undarmsymptome(schwellung und/oder Überempfindlichkeit der Brust, Schmerzen und Motilitätseinschränkungen des Arms oder der Schulter) angaben[15]. Eine Analyse der Daten der TARGIT A-Studie zeigte, dass nach drei Jahren eine alleinige IORT mit signifikant weniger höhergradigen Toxizitäten assoziiert war[16]. Insbesondere traten signifikant weniger Teleangiektasien, weniger Hautretraktionen und weniger höhergradige Fibrosen als bei Patientinnen, die eine IORT und eine EBRT erhielten, und Patientinnen, die ausschließlich mit einer perkutanen Ganzbrustbestrahlung therapiert wurden. ImFalleinerIORTalsBoostgefolgtvoneinerEBRT hat das dazwischen liegende Zeitintervall einen wesentlichen Einfluss auf die Langzeittoxizität. In einer Untersuchung von 48 Patientinnen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen höhergradigen Fibrosen, Teleangiektasien, Brustödemen sowie Schmerzen in der Brust und einem verkürzten Intervall zwischen IORT und EBRT[17]. Daher soll zur Vermeidung von höhergradigen Strahlenspätfolgen das Intervall zwischen IORT und EBRT mindestens fünf bis sechs Wochen betragen. Bezüglich des unmittelbar postoperativen Ergebnisses nach Segmentektomie undiortistin24%miteinemhämatom,einersuggillation oder einem Erythem innerhalb der ersten Woche nach der Operation zu rechnen. Bei einer prophylaktischen antibiotischen Therapie ist die Inzidenz einer Mastitis mit 3% gering[18]. Treten dennoch Wundinfektionen auf, kommt es häufig zu einem sehr langwierigen Heilungsprozess. Die Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte bestehen. LITERATUR 1. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Van den Bogaert W, Barillot I, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med. 21; 345(19): Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, Trudeau ME, Merante P, Pintilie M, TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE DZKF

6 GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE TOPTHEMA et al. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 5 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 24; 351(1): Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, Cirrincione C, McCormick B, Shank B, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 7 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 24; 351(1): Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struikmans H, Van den Bogaert W, Fourquet A, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 1-year results of the randomized boost versus no boost EORTC trial. J Clin Oncol. 27; 25(22): Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, Tobias JS, Joseph DJ, Keshtgar M, et al. Riskadapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet. 214; 383(9917): Blank E, Kraus-Tiefenbacher U, Welzel G, Keller A, Bohrer M, Sutterlin M, et al. Single-center long-term follow-up after intraoperative radiotherapy as a boost during breast-conserving surgery using low-kilovoltage x-rays. Ann Surg Oncol. 21; 17 Suppl 3: Vaidya JS, Baum M, Tobias JS, Wenz F, Massarut S, Keshtgar M, et al. Long-term results of targeted intraoperative radiotherapy (Targit) boost during breast-conserving surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 211; 81(4): Wenz F, Welzel G, Blank E, Hermann B, Steil V, Sutterlin M, et al. Intraoperative radiotherapy as a boost during breast-conserving surgery using low-kilovoltage X-rays: the first 5 years of experience with a novel approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 21; 77(5): Sedlmayer F, Sautter-Bihl ML, Budach W, Dunst J, Fastner G, Feyer P, et al. DEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer I: radiotherapy following breast conserving therapy for invasive breast cancer. Strahlenther Onkol. 213; 189(1): Neumaier C, Elena S, Grit W, Yasser AM, Uta KT, Anke K, et al. TARGIT- E(lderly)--prospective phase II study of intraoperative radiotherapy (IORT) in elderly patients with small breast cancer. BMC Cancer. 212; 12: Kraus-Tiefenbacher U, Blank E, Wenz F. Intraoperative radiotherapy during a second breast-conserving procedure for relapsed breast cancer after previous external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 211; 8(4): Keshtgar MR, Vaidya JS, Tobias JS, Wenz F, Joseph D, Stacey C, et al. Targeted intraoperative radiotherapy for breast cancer in patients in whom external beam radiation is not possible. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 211; 8(1): Sperk E, Astor D, Keller A, Welzel G, Gerhardt A, Tuschy B, et al. A cohort analysis to identify eligible patients for intraoperative radiotherapy (IORT) of early breast cancer. Radiat Oncol. 214; 9: Tuschy B, Berlit S, Nasterlack C, Tome K, Blank E, Wenz F, et al. Intraoperative radiotherapy of early breast cancer using low-kilovoltage x-rays-reasons for omission of planned intraoperative irradiation. Breast J. 213; 19(3): Welzel G, Boch A, Sperk E, Hofmann F, Kraus-Tiefenbacher U, Gerhardt A, et al. Radiation-related quality of life parameters after targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy in patients with breast cancer: results from the randomized phase III trial TARGIT-A. Radiat Oncol. 213; 8(1): Sperk E, Welzel G, Keller A, Kraus-Tiefenbacher U, Gerhardt A, Sutterlin M, et al. Late radiation toxicity after intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer: results from the randomized phase III trial TARGIT A. Breast Cancer Res Treat. 212; 135(1): Wenz F, Welzel G, Keller A, Blank E, Vorodi F, Herskind C, et al. Early initiation of external beam radiotherapy (EBRT) may increase the risk of longterm toxicity in patients undergoing intraoperative radiotherapy (IORT) as a boost for breast cancer. Breast. 28; 17(6): Tuschy B, Berlit S, Romero S, Sperk E, Wenz F, Kehl S, et al. Clinical aspects of intraoperative radiotherapy in early breast cancer: short-term complications after IORT in women treated with low energy x-rays. Radiat Oncol. 213; 8: 95. AUTOREN Prof. Dr. med. Marc Sütterlin 1 Dr. med. Elena Sperk 2 Dr. med. Sebastian Berlit 1 Prof. Dr. med. Frederik Wenz 2 Dr. med. Benjamin Tuschy 1 1 Frauenklinik der Universitätsmedizin Mannheim 2 Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universitätsmedizin Mannheim PROF. DR. MED. MARC SÜTTERLIN Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim marc.suetterlin@umm.de PROF. DR. MED. MARC SÜTTERLIN 24 DZKF TOPTHEMA: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE