Anlage 1a zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von

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1 Anlage 1a zum Vertrag über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen DMP Brustkrebs Fragebogen zur Erhebung der Strukturqualität im Krankenhaus Krankenhaus: DMP-Ansprechpartner: Name: Funktion: Kontaktdaten: Tel: Fax: Name Vertreter(in): Funktion: Kontaktdaten: Tel: Fax: 1. Zertifikat nach OnkoZert Verfügen Sie über ein gültiges Zertifikat als zertifiziertes Brustzentrum nach OnkoZert? Falls ja, bitten wir um Übersendung des Zertifikats sowie des unterschriebenen Fragebogens. Hierbei erübrigt sich die Beantwortung der Fragen Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 1 von 6

2 Strukturvoraussetzungen lt. Anlage 1 Absatz 1. und Operative Therapie Wie viele Brustkrebsoperationen (ohne LCIS) führt Ihr Haus jährlich durch? Maligne Primärerkrankungen: Rezidive: Bei weniger als 150 Operationen: Kooperation mit: Wie viele Operateure/Innen mit spezieller Ausbildung in der Mamma Chirurgie stehen dem Haus zur Verfügung und wie verteilt sich die Anzahl der OPs auf die einzelnen Operateure? Operateur/In: Anzahl der durchgeführten Erst- OPs bei Primärerkrankung/ Jahr 3. Bildgebende Diagnostik Welche Fachärzte/Innen für Gynäkologie und/ oder Radiologie mit spezieller Ausbildung und Erfahrung in Bildgebender Mamma Diagnostik stehen dem Haus zur Verfügung? Bitte namentlich nennen. Wie viele in der Mamma Diagnostik qualifizierte radiologisch technische Assistent/Innen sind an Ihrem Haus tätig? Wie viele Mammographien werden in Ihrem Haus pro Jahr durchgeführt? Wie oft werden die jeweiligen diagnostischen Geräte geprüft? 4. Histologische Befundung Welche Fachärzte/Innen für Pathologie mit speziellen Kenntnissen in der Mamma-Pathologie bzw. Pathologen/Innen mit fortgeschrittener Weiterbildung und mit speziellen Kenntnissen in der Mamma Pathologie stehen dem Haus zur Verfügung? Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 2 von 6

3 Bitte namentlich nennen, bei noch nicht abgeschlossener Facharztausbildung bitte das Weiterbildungsjahr angeben 5. Strahlentherapeutische Behandlung Welche Fachärzte/Innen für Strahlentherapie und Fachärzte/Innen für Radiologie mit Schwerpunkt Strahlentherapie mit speziellen Kenntnissen in der Therapie des Mammakarzinoms stehen dem Haus zur Verfügung? Bitte namentlich nennen. Fakultative Frage: Wie viele Bestrahlungs-Zyklen bei Mamma-Ca-Patientinnen werden pro Jahr in Ihrem Haus durchgeführt? 6. Medikamentöse/ onkologische Behandlung Welche Fachärzte/Innen für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie oder Fachärzte/Innen mit Schwerpunkt Gynäkoonkologie stehen dem Haus zur Verfügung? Bitte namentlich nennen. Internist/Innen: Gynäkologe/Innen: Wie viele onkologisch qualifizierte examinierte Krankenschwestern/ -pfleger sind an Ihrem Haus tätig? Fakultative Zusatzfrage: Wie viele Therapiezyklen Chemotherapie führt Ihr Haus pro Jahr durch? Zyklen pro Jahr, davon stationär: bzw. ambulant Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 3 von 6

4 Wie viele Therapiezyklen wurden in Ihrem Hause insgesamt bisher durchgeführt? Stat. / amb. Chemotherapie-Zyklen: / in den Jahren - Strukturvoraussetzungen lt. Anlage 1 Absatz Angebot assoziierter Dienstleistungen Bitte Namen angeben sowie Adressen bei Nicht-Krankenhaus-Mitarbeiter/Innen: Psychologe/Innen: Psychiater/Innen: Schmerztherapeut/Innen: Physiotherapeut/Innen: Arbeiten Sie mit regionalen und/ oder überregionalen Selbsthilfegruppen zusammen? Bitte Namen und Anschriften angeben: 8. Interdisziplinäre Tumorkonferenzen/ Qualitätszirkel/Fallbesprechungen Krankenhausintern: Art der Veranstaltung, Häufigkeit, Teilnehmerkreis? Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 4 von 6

5 Gemeinsam mit am Brust-Kompetenzzentrum beteiligten Leistungserbringern: Art der Veranstaltung, Häufigkeit, Teilnehmerkreis? 9. Fortbildung des ärztlichen und nicht ärztlichen Personals Gibt es in Ihrer Klinik ein Fortbildungsangebot zum Thema Brustkrebs? Wie oft? Für welchen Teilnehmerkreis? Interne/externe Angebote? Teilnahmepflicht? 10. Prüfung medizinischer Geräte Werden die medizinischen Geräte wöchentlich geprüft? 11. Patientinnen-Information, Übermittlung Arztbrief Erhalten alle Patientinnen schriftliche und umfassende mündliche Informationen über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten? Wird eine zeitnahe Übermittlung des Arztbriefs an den weiterbehandelnden Arzt (spätestens am 2. Werktag nach Entlassung) mit der Empfehlung der Tumorkonferenz gewährleistet? Erhält die Patientin auf Wunsch ein Duplikat des Arztbriefes? Fakultative Frage: 12. Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln Arbeiten Sie hierfür mit zugelassenen Leistungserbringern zusammen? Wenn ja, mit welchen? Namen/ Anschriften Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 5 von 6

6 13. Eigene Anmerkungen/ Ergänzungen: Hinweis: Gemäß 3 Abs. 2 des Rahmenvertrages erfolgt regelmäßig eine Überprüfung der Strukturvoraussetzungen. Sollten Sie die Strukturqualität auf Grund der Zertifizierung durch OnkoZert erfüllt haben, informieren Sie bitte umgehend die Kopfstelle DMP Brustkrebs Hessen über das Ablaufdatum der Zertifizierung. Ort/Datum: Unterschrift: Brustkrebspatientinnen (in der Fassung des 3. Nachtrags Stand: ) Seite 6 von 6