2. Traunsteiner Krebskongress. Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) - Alter Wein in neuen Schläuchen? -

Transkript

1 2. Traunsteiner Krebskongress Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) - Alter Wein in neuen Schläuchen? - Dr. Stefan Paech TS, Bildungszentrum 18. April 2015 Kreisklinik Bad Reichenhall + Kreisklinik Berchtesgaden + Kreisklinik Freilassing + Kreisklinik Ruhpolding + Klinikum Traunstein + Kreisklinik Trostberg

2 116b SGB V Historie Altregelung Öffnung von Krankenhäuser für die ambulante Behandlung von besonderen Krankheitsbildern/hochspezialisierte Leistungen, u.a. Krebserkrankungen (GKV-Modernisierungsgesetz) (KGV-OrgWG) Verträge zwischen Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäusern Katalog von (seltenen) Erkrankungen und hochspezialisierten Leistungen G-BA-Richtlinien / Qualitätsvereinbarungen nach 135 SGB Bei Vergütung Orientierung an vertragsärztlicher Versorgung Abrechnung direkt mit den Krankenkassen Keine Beteiligung niedergelassener Ärzte 2

3 116b SGB V Umsetzung Altregelung Umsetzung bundesweit Anträge, ca Zulassungen - 17,3% der KH haben Zulassung - Zulassungen pro KH: 0,1-3,1 - Honorarvolumen: 135 Mio. (2011) Hauptindikationen - Onkologische Erkrankungen (> 50%) - Rheumatologie - Neurologie (MS, Anfallsleiden) - Pulmonale Hypertonie, Herzinsuffizienz Quelle: GKV-Spitzenverband 07/2011 Regional heterogene Zulassungspraxis - In Bayern 15 Zulassungen - 3 -

4 116b SGB V Bewertung Altregelung Positiv Negativ Institutsleistung des KH - keine persönliche Ermächtigung Keine Deckelung der ärztlichen Leistungen und Heilmittel Optimierung von Behandlungsabläufen und Patientennutzen - Vermeidung von amb. (Rück-)Überweisungen und Doppeluntersuchungen Restriktive Zulassungspraxis Unzureichende Finanzierung - EBM-Orientierung - Pauschalen Abrechnungsprobleme - u.a. Onkologieziffern, Grundpauschalen Abgrenzungen/Bereinigungen - Ermächtigungen, Hochschulambulanz, vor- und nachstationär, teilstationär Überweisungserfordernis bei Erstzuweisung Prüfungsrecht der Krankenkassen Tendenz zur Separierung, denn Kooperation der Sektoren 4

5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Neuregelung 116b (2012: GKV-VStG ) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung als 4. Säule Anzeigeverfahren statt Zulassung Öffnung für vertragsärztliche Leistungserbringer Quelle: R. Jaeckel Einheitliche Rahmenbedingungen (Vergütung, Qualitätsanforderungen) Von Zentrumsstrukturen unter einem Dach zu vernetztem sektorenübergreifendem Versorgungsbereich - Leistungskooperationen zwischen niedergelassenen Spezialisten und/oder Krankenhäusern u.a. Notfälle, komplexe Fragestellungen, Konsile - Bildung interdisziplinärer Teams - Sachliche und organisatorische Anforderungen (u.a. 24h-Notfall-Labor, Intensivstation, bildgebende Diagnostik) - Abstimmung über Eckpunkte der Versorgung (clinical pathways u.a.) - Sektorenübergreifende Qualitäts-/Morbiditätskonferenzen 5

6 ASV Indikations- und Leistungsspektrum Grundstruktur des Leistungskatalogs (Anlagen I-III) bleibt erhalten, aber: Eingrenzung auf schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Erstellung der Anlagen im Weiteren durch G-BA: - Konkretisierung der Erkrankung - Definition/Entscheidungshilfe der schweren Verlaufsformen (Überprüfbare Kriterien, möglichst indikationsspezifische Klassifikationssysteme/ICD-Codes) - Behandlungsumfang (Diagnostik, Therapie) - Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität - Personelle Anforderungen - Sächliche und organisatorische Anforderungen - Mindestmengen - Überweisungserfordernis - Appendix (Spezifizierung des Behandlungsauftrags anhand des EBM bzw. GOP) - Gastrointestinale Tumoren: Inkraftsetzung Richtlinie: Gynäkologische Tumoren: Inkraftsetzung Richtlinie: voraussichtl

7 ASV Übersicht Medizinisches Leistungsspektrum/Mindestengen Vorgabe von Mindestmengen: Summe aller Krankheitsfälle die in dem Krankenhaus als ambulante Krankenhausbehandlung nach dieser Richtlinie, im Rahmen der stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt werden. Ausnahmetatbestand: Anlaufphase, Pädiatrische Abteilungen, sehr seltene Erkrankungen ( < 5 / EW). 7

8 Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage I) Komplexe Verlaufsphasen bei gesicherter Diagnose, die eines abgestimmten (sektorenübergreifenden) Versorgungskonzepts bedürfen Solche besonderen Verlaufsphasen können z.b. sein: Auftreten von (therapiebedingten) Komplikationen, und/oder schweren Therapie- Nebenwirkungen, die eine besondere/spezialisierte Überwachung erfordern zusätzliche Begleit- und- Mehrfacherkrankungen (Ko- und Multimorbiditäten) Übergang in schwerere Krankheitsstadien, Krankheitsprogression, akute Verschlimmerungen, weitergehende Krankheitsmanifestationen, etwa in verschiedenen Organsystemen. Nicht Patienten mit der Grunderkrankung (z.b. Krebs), sondern ausgewählte schwere Fälle, d.h. Überprüfung der Indikation/Notwendigkeit durch MDK möglich Fokussierung auf Maximalversorger/Unikliniken 8

9 Onkologische Erkrankungen 116b ASV Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Kooperationsverpflichtung ambulanter/stationärer Sektor ( 10, Abs. 2) - Behandlungspfade (Diagnostik, Therapie) - Qualitätsorientierte Konferenzen (2x jährlich) 3-Ebenen-Modell - Teamleiter, Kernteam, Hinzuzuziehende Fachgebiete/Kompetenzen In Anlehnung an Onkologie-Vereinbarung des Vertragsärztlichen Bereiches - Genehmigung durch die KV - Koordination der onkologischen Behandlung (einheitlicher Therapieplan) - FÄ Inn. Medizin mit SP Hämatologie/Internistische Onkologie oder Andere FÄ mit der ZB Medikamentöse Tumortherapie - Interdisziplinäre onkologische Kooperationsgemeinschaft - Infrastruktur, 24h-Rufbereitschaft, Notfall-SOPs - Fallbesprechungen/Tumorkonferenzen - Fakultative Beteiligung der von KH möglich Patienten pro Arzt und Quartal - QS-Regelung (Onkologie-Kommission der KV) 9

10 Onkologische Erkrankungen 116b ASV Interdisziplinäre Versorgung: 3-Ebenen-Modell Teamleiter Kernteam (Facharztstatus) Innere Medizin mit SP Hämotologie/Onkologie Strahlentherapie FA-Spektrum Hinzugezogene Innere Medizin mit SP Hämotologie/Onkologie Strahlentherapie FA-Spektrum Hinzugezogene müssen der Einrichtung nach 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V angehören oder dort zu festgelegten Zeiten anwesend sein, mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung (keine virtuellen Zentren) Hinzugezogene Kompetenzen Radiologie Pathologie Anästhesiologie (Schmerztherapie) Nuklearmedizin Neurologie Gefäßchirurgie Humangenetik Innere Medizin mit einem der SP: Angiologie, Kardiologie, Gastroenterologie und Nephrologie Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut FA/FÄ mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin Ort der Leistungserbringung für direkt an dem/der Patienten/-in zu erbringende Leistungen: in angemessener Entfernung vom Tätigkeitsort der Teamleitung (i.d.r. in 30 Minuten) 10

11 Onkologische Erkrankungen 116b ASV Chancen Sektorübergreifende Zusammenarbeit soll gestärkt werden - ASV-Netzwerk - Einheitlicher Rechtsrahmen Patientennutzen - Interdisziplinäre Behandlungskonzepte - Behandlungskontinuität Quelle: BNHO 2012 Keine Bedarfsplanung und Mengensteuerung - aber: Abgrenzung/Bereinigung um andere ambulante Versorgungsbereiche Besonders interessant für große, integriert tätige Einheiten - Ressourcenbündelung, Rationalisierungspotentiale 11

12 Onkologische Erkrankungen 116b ASV Risiken/Probleme Differenzierung nach Tumorentitäten/Mindestmengen - Zersplitterung des onkologischen Spektrums Nur schwere Verlaufsformen bei gesicherter Diagnose (in Diskussion) - Patienten würden gerade zu Therapiebeginn/-planung von ASV profitieren - Zweifelsfälle bzw. restriktive Prüfpraxis von KK/MDK möglich Sehr hohe Regelungsdichte Fragliche Fortgeltung Alt-Verträge - Referentenentwurf zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) Wöchentliche Team-Besprechungen - Fahrzeit 30 Minuten zwischen ASV-Teams Abrechnungsprobleme - Ziffernlose Leistungen - ASV-Bereinigung im ambulanten Honorartopf 12

13 116b ASV Fazit/Perspektive Substantielle Weiterentwicklung des 116b SGB V Extrabudgetäre Vergütung Hohe Struktur- und Qualitätsanforderungen (Zu kompliziert?) Einschränkung auf schwere Verlaufsformen Fragliche Bedarfsnotwendigkeit angesichts etablierter Zentrenstrukturen Scheitert die ASV an einer komplexen, bürokratischen Umsetzung? 13

14 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 2. Traunsteiner Krebskongress Dr. Stefan Paech 18. April