Herzinsuffizienz Update. Mortalitätssenkung durch HI Therapie. Aldosteron Antagonisten bei Herzinsuffizienz

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1 Senkung der Mortalität (%) Klassifizierung der Einteilung gemäss Auswurffraktion (LVEF) Update Kardiologie Symposium, Herzzentrum Hirslanden Zentralschweiz Donnerstag 5. ovember 2015 PD Dr. med. tmar Pfister Leiter und Rehabilitation Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel Symptome (Dyspnoe, paroxysmal nächtliche Dyspnoe, periphere edeme, Müdigkeit etc.) + Klinische Zeichen (Halsvenenstauung, pos. HJR, edeme, Lungenstauung, Ascites etc.) LVEF 40% LVEF 50% + LA Dilatation (> 40ml/m2) + LV Hypertrophie + diast. Dysfunktion mit reduzierter EF (HF-REF) mit erhaltener EF (HF-PEF) Therapieschema HI mit reduzierter EF (HFrEF) Mortalitätssenkung durch HI Therapie VAD / HTx ICD (CRT bei LSB mit QRS > 130ms) LVEF 35% ACE Hemmer Angiotensinreceptor blocker Mineralo-corticoidreceptor B-Blocker blocker Aldosteron Antagonist 10 Betablocker ACE Hemmer (falls nicht toleriert Sartan) YHA I YHA II YHA III YHA IV ICD: Implantierbarer Defibrillator; CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie; LSB: Linksschenkelblock; VAD: Ventricular Assist Device; HTx: Herztransplantation LVEF 40% SLVD-T CHARM Alternative CIBIS II Copernicus Merit HF RALES EMPHASIS Kumulative Verlängerung der Überlebenszeit unter Therapie Aldosteron Antagonisten bei ohne Therapie ACEI ACEI + BB ACEI + BB + AA Überlebenszeit in hren Cole GD et al. JACC Heart Fail 2014 Eplerenone (25 50mg), Spironolactone 25mg Indikation: 1) YHA II, EF 35% (trotz ACEI und Blocker) Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30 ml/min, Kalium > 5 mmol, Hyperkaliämie unter Therapie Kalium > 5.5 mmol/l Dosisreduktion Kalium > 6 mmol/l Therapiepause Kalium < 5 mmo/l erneuter Einsatz möglich 1

2 HI-Hospitalisationen % Mortalität Herzfrequenz ist prognostisch wichtig bei Patienten mit Kardiovaskulärer Tod Hospitalisationen Wann braucht es Ivabradine? Weiterhin Symptome (YHA II) trotz: BB, ACEI und Aldosteron Antagonist? ein >87 72 >87 72 LVEF 35%? ein Sinus Rhythmus 70/min trotz maximal tolerierter BB-Therapie? ein Böhm M et al. Lancet 2010 zusätzlich Ivabradin McMurray JJ, Eur J Heart Fail. 2012;14: Wann ist eine kardiale Resynchronisations- Therapie (CRT) indiziert? Eisenmangel bei RR: 41% hre oligosymptomatisch (YHA II) Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock (QRS > 130ms) LVEF 35% utzen: Re-Hospitalisationen Mortalität n = 223 (CH Register, EVITA-RAID) Kein Eisenmangel 48% Absoluter Eisenmangel (Ferritin < 100 ng/ml; Tsat < 20%) 18% 36% 54% Goldenberg I et al. Engl J Med 2014 Relativer Eisenmangel (Ferritin ng/ml; Tsat < 20%) Verbesserung der Morbidität durch i.v. Eisentherapie ARI (): Die Therapie der Zukunft? CFIRM-HF Trial 1 g Ferinect i.v. i.v. Eisen Lebensqualität Leistungsfähigkeit Müdigkeit Hosp Angiotensin Rezeptor eprilysin Inhibitor Ponikowski P et al. Eur Heart J

3 H H H H H Angiotensin Rezeptor eprilysin Inhibitor (ARI) PARADIGM-HF: Studien Design atriuretische Peptide Sacubitril (AHU377; pro-drug) RAAS Angiotensinogen Ang I Patientenprofil: LVEF 35%, YHA II, BP 150 ng/l n=8442 Doppelblinde Behandlungsphase Run-in Phase Inaktive Peptide Verstärkung Vasorelaxation Blutdruck Sympathikus Aldosteron Fibrose Hypertrophie atriurese/diurese LBQ657 (EP inhibitor) Valsartan Ang II AT 1 Receptor Hemmung Vasokonstriktion Blutdruck Sympathikus Aldosteron Fibrose Hypertrophie Enalapril 10 mg BID* 100 mg BID 200 mg BID 2 Weeks 1 2 Weeks 2 4 Weeks 200 mg BID Enalapril 10 mg BID (160 mg Valsartan) Median of 27 months follow-up McMurray JJ et al. Eur J Heart Fail 2013 PARADIGM-HF Studie Praktisches Vorgehen bei Umstellung von ACEI oder ARB auf (Entresto) CV Tod oder HI Hosp -20% T: 21 CV Tod -20% T: Gleichzeitige Gabe von und ACE-Hemmern absolut kondraindiziert wegen erhöhter Gefahr von Angioödemen 2. ACE-Hemmer muss mindestens 36 Stunden vor Beginn mit gestoppt werden HI Hosp - 21% Mortalität - 16% 3. Wegen möglicher Hypotonie schrittweises Auftitrieren (2x50mg; 2x100mg; 2x200mg). Dehydratation vermeiden, ev. Diuretika reduzieren McMurray JJ et al. Engl J Med 2014 Herzersatztherapie Kreislaufunterstützung mittels Pumpe Assist Device 3

4 mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) Alter = vermehrt HI mit erhaltener EF Tribouilloy C et al, Eur Heart J 2007 Inhibition des Renin-Angiotensin-Adosteron Systems bringt wenig bei HFpEF Diastolische : Therapieziele ACE-Hemmer CA-Antagonisten Kontrolle von -Blutdruck -Herzfrequenz -Ischämie -Volämie -Adipositas Diuretika Betablocker Gewicht Exercise Solomon SD, HFA 2014 Titel/Anlass/Autor 351/1723 (20.4%) 320/1722 (18.6%) Placebo Spironolactone HR = 0.89 ( ) p=0.138 Spironolacton bei diastolischer HI (Auswertung nach Regionen) Kardiovaskulärer Tod / HI Hospitalisation Kardiovaskulärer Tod / HI Hospitalisation Spironolacton bei diastolischer HI (TPCAT) Placebo: 280/881 (31.8%) US, Canada, Argentina, Brazil HR=0.82 ( ) Interaction p=0.122 Russia, Rep Georgia HR=1.10 ( ) Placebo: 71/842 (8.4%) Pfeffer M et al American Heart Association

5 Take home message 1. Dreifachtherapie (ACEI, Betablocker, Aldosteron-Antagonist) verdreifacht Überlebenszeit 2. Der Angiotensin Rezeptor eprilysin Inhibitor Entresto reduziert die kardiovaskuläre Mortalität um 20% gegenüber dem bisherigen Goldstandard ACE-Hemmer 3. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) sollte bereits bei oligosymptomatischen Patienten mit LSB und reduzierter Pumpfunktion (LVEF < 35%) etabliert werden 4. Eisenmangel kommt in ca. 50% der Patienten vor und ist ein Therapieziel 5. Mechanische Herzunterstützungssysteme Herzpumpen stellen eine attraktive Therapieoption bei terminaler dar Vielen Dank tmar Pfister Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel 5

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