KÜNSTLERISCHE THERAPIEN. S3-Leitlinie. Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

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1 KÜNSTLERISCHE THERAPIEN S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

2 ÜBERSICHT Methodische Grundlagen der Leitlinienentwicklung Besonderheiten der Leitlinie Künstlerische Therapien Evidenz zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie Empfehlung

3 LEITLINIEN sind systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründbaren Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss (Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)

4 LEITLINIEN ZIELEN DARAUF: Wissen an die im Gesundheitssystem Tätigen und die Patienten zu vermitteln gute klinische Praxis zu fördern und die Öffentlichkeit darüber zu informieren zu einer angemessenen Nutzung begrenzter Ressourcen beizutragen Entscheidungen in der medizinischen Versorgung auf eine rationalere Basis zu stellen die Stellung des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess zu stärken und die Qualität der Versorgung zu verbessern (Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)

5 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

6 ZUSAMMENSETZUNG DES LEITLINIENGREMIUMS Projektgruppe Prof. Dr. Thomas Becker, Universität Ulm [Projektleitung, Projektkoordination] Prof. Dr. Steffi Riedel-Heller, Universität Leipzig [Projektkoordination] Dr. Dr. Stefan Weinmann, Charité Berlin [Projektkoordination] Dr. Uta Gühne, Universität Leipzig [wiss. Mitarbeiterin] Dipl.-Soz. Katrin Arnold, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin] Esra-Sultan Atav, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin] unter Mitarbeit von: Prof. Dr. Wolfgang Weig [Magdalenen-Klinik Osnabrück] Prof. Dr. Thomas Reker [Westfälische Klinik Münster] Moderation des Konsensusprozesses: PD Dr. Ina Kopp [AWMF] Aufgaben: methodische Arbeit, systematische Literaturrecherche, Literaturbewertung & Aufbereitung der Evidenz, Redaktion Moderation des LL-Prozesses

7 LEITLINIENGREMIUM: EXPERTENGRUPPE 1. PD Dr. Josef Bäuml [Angehörigen-Perspektive] 2. Prof. Dr. Arno Deister [Gesundheitssystem-Perspektive] 3. Dr. Hermann Elgeti [Vernetzung von Hilfen] 4. Prof. Dr. Andreas Heinz [klinische Relevanz und Außenperspektive] 5. PD Dr. Reinhold Kilian [Empowerment und Recovery] 6. Prof. Dr. Hans-Helmut König [Gesundheitsökonomie-Perspektive] 7. Prof. Dr. Heinrich Kunze [Teilhabe am sozialen Leben I Finanzen I Sozialrecht] 8. Prof. Dr. Wielant Machleidt [Transkulturelle Psychiatrie I Migrationsaspekte] 9. Dr. Manfred Moos [Wohnen] 10. Prof. Dr. Thomas Reker [Arbeit] 11. PD Dr. habil. Thomas Reuster [Beschäftigung] 12. Prof. Dr. Dirk Richter [Pflege-Perspektive] 13. PD Dr. Katarina Stengler [Psychoedukation] 14. Dr. Christian Vogel [ambulante Versorgung] 15. Prof. Dr. Dr. Manfred Wolfersdorf [Wohnen] 16. Prof. Dr. Thomas Bock [Trialog] 17. PD Dr. Holger Hoffmann [Arbeit] Aufgaben: fachliche Beratung in den einzelnen Bereichen

8 LEITLINIENGREMIUM: KONSENSUSGRUPPE Aktion Psychisch Kranke e.v. [APK] I Aktionskreis Psychiatrie e.v. [AKP] I Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland [ACKPA] I Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke [ARGE BFW] I BAG Beruflicher Trainingszentren [BAG BTZ] I AOK Bayern I BAG Künstlerische Therapien [BAG KT] I Berufsverband Deutscher Nervenärzte e.v. [BVDN] I Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.v. [BDP] I Berufsverband Deutscher Psychiater [BVDP] I Berufsverband für Kunst-, Musik- und Tanztherapie [BKMT] I Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser [BDK] I Bundesfachvereinigung Aufgaben: Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e.v. [BFLK] I Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e.v., Familien-Selbsthilfe Psychiatrie [BApK] I Bundesverband der Psychiatrie-Erfahrenen e.v. [BPE] I Klinische BAG der Berufsbildungswerke Relevanz, [BAG Diskussion, BBW] I BAG für Unterstützte Beschäftigung e.v. [BAG UB] I BAG Rehabilitation psychisch kranker Menschen e.v. [BAG RPK] I BAG Werkstätten für behinderte Menschen e.v. [BAG WfbM] I Dachverband Kommentierung Gemeindepsychiatrie und e.v. I Konsentierung Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde [DGPPN] I Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.v. der Empfehlungen [DVE] I Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit e.v. [DBSH] I Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.v. [DEGAM] I Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.v. [DGSP] I Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie [DGBP] I Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.v. [DGKJP] I Deutsch-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit e.v. [DTGPP] I Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.v. [DVGS] I Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und psychotherapie e.v. [DGGPP] I Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v./fachgruppe Psychiatrie [VKD] I Verband BAG Leitender Pflegepersonen e.v. [BALK] I Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.v. [BVVP] I Bundesinitiative ambulante psychiatrische Pflege e.v. [BAPP] I Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. [DHS] I Berufsverband der Soziotherapeuten e.v. I BAG Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.v. [BAG GPV] I BundesPsychotherapeutenkammer [BPtK] I Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention e.v. [DGS] I Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation e.v. [DGPE]

9 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

10 SYSTEMATISCHE LITERATURRECHERCHE Datenbanken: Medline, Cochrane-Datenbank, EMBASE, PSychInfo Studientyp: Hierarchische Literaturauswahl dominiert von systematischen Reviews, insbesondere primäre Berücksichtigung von Arbeiten der Cochrane Collaboration, gefolgt von später erschienenen RCTs. Suchstring: (1) zur Intervention: ((art* or painting* or drawing* or creative* or projective* or craft*) and (therap* or intervention)) or ((danc* or body or action or activ or express*) and (therap* or intervention)) or ((psychodrama* or (drama* or play* or story* or improvi?ation* or fairy* or theat* or ritual* or myth* or role-play*)) and (therap* or intervention)) or (music* and (therap* or intervention)) or ((biblio* or poetry* or writing*) and (therap* or intervention)) (2) zur Indikation: ((chronic* or sever*) and mental* and disorder) or ((chronic* or sever*) and mental* and illness) or (severe and psychiatric and disorder) or (severe and mental and health and problems) or (depression or (depressive and disorder) or (severe and affective and disorder)) or (schizophrenia or psychotic* or paranoid or schizophrenic* or psychosis) or ((bipolar and disorder) or (bipolar and affective and disorder) or (manic and depression) or (bipolar and depression)) or ((personality and disorder) or (obsessive and compulsive and disorder)). Parallel dazu erfolgten eine Recherche nach bereits existierenden Leitlinien sowie Handsuche

11 ABFOLGE DER SUCHE UND BEWERTUNG Definition klinisch relevanter Fragestellungen Diskussion in Konsensusrunde Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien Literatur-Recherche und Extraktion der Studien Checklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien-Ergebnisse zu den jeweiligen Interventionen

12 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

13 STRUKTURIERTE KONSENSUSFINDUNG Erster formalisierter Gruppenprozess - Präsentation der Ergebnisse der Evidenzrecherche zu definierten Interventionen - Diskussion der Evidenz - Einschätzung der klinischen Relevanz Beantwortung der klinischen Fragestellungen - Formulierung Evidenz- und Konsens-basierter Empfehlungen Zweiter formalisierter Gruppenprozess - Konsentierung der Empfehlungen mit Empfehlungsstärke - Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes - Zirkulation unter Experten- u. Konsensusrunde Kommentare

14 EVIDENZEBENEN UND EMPFEHLUNGSGRADE Evidenzebene Empfehlungsgrad Beschreibung Ia-Ib Metaanalysen, eine hochwertige RCT IIa, IIb, III Kontrollierte nichtrandomisierte Studien, quasiexp. Studien, nichtexp. Studien A soll -Empfehlung B sollte -Empfehlung Expertenmeinungen 0 kann -Empfehlung Keine Studien durchführbar RCT: Randomisierte kontrollierte Studie KKP Klinischer Konsensuspunkt Die meisten Patienten sollen diese Intervention erhalten. Ein Teil der Patienten sollte nach Abwägung diese Intervention erhalten. Die Therapie kann empfohlen werden. Empfehlung als Ergebnis guter klin. Praxis im Konsens

15 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenz hoch Metaanalysen hochwertiger RCT moderat kontroll. Studien Beobachtungsstudien schwach/ sehr schwach Expertenmeinung KKP klinischer Konsensuspunkt Empfehlung A soll starke Empfehlung B sollte Empfehlung Kriterien für up/down grading : Konsistenz der Studienergebnisse Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken Nutzen-Risiko-Verhältnis Ethische Verpflichtungen Patientenpräferenzen Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit C kann Empfehlung offen

16 = Initiator & Herausgeber

17 BESONDERHEIT 1: DIE ZIELGRUPPE Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau (Ruggeri et al. 2000) Diagnoseübergreifender Ansatz

18 DAS BEHANDLUNGSSPEKTRUM PSYCHISCHER STÖRUNGEN Somatische Therapien (Direkte) Beeinflussung psychopathologischer Symptome individuumszentriert Psychosoziale Interventionen Verbesserung individueller Möglichkeiten, in der Gemeinschaft zu leben Einbezug des sozialen Umfeld Psychotherapeutische Verfahren Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver & Verhaltensmuster individuumszentriert Empathie, Akzeptanz Behandlung begleitender somatischer Erkrankungen

19 BESONDERHEIT 2: PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN Diese Leitlinie bündelt erstmals systematisch die Vielfalt an psychosozialen Interventionen. Es werden eine Reihe von teilweise sehr heterogenen Interventionen unter diesem Begriff zusammengefasst.

20 PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN Querschnittthemen Interventionen auf Systemebene Einzelinterventionen Therapeutische Haltung Therapeutisches Milieu Empowerment Recovery Selbsthilfe Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Case Management Arbeitsrehabilitation Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Künstlerische Therapien Ergotherapie Sport & Bewegung

21 WIRKSAMKEIT KÜNSTLERISCHER THERAPIEN Kunsttherapie Musiktherapie Dramatherapie Tanztherapie

22 SYSTEMATISCHE RECHERCHE: ERGEBNISSE Ergebnisse der Datenbanksuche: 181 Reviews/867 Einzelstudien Auslese doppelter & irrelevanter Abstracts: 173 Reviews/845 Einzelstudien Screeningergebnis: 8 Reviews/22 Einzelstudien & 8 Reviews/20 Einzelstudien aus Referenzen Ausschluss: 11 Reviews (methodische Mängel, zu alt, Stichprobe) 42 Einzelstudien (methodische Mängel, zu alt, Stichprobe, Publikationssprache) Einschluss: 5 Reviews plus Metaanalyse der NICE Leitlinie Schizophrenie

23 Review Inkludierte RCTs N WIRKSAMKEIT KÜNSTLERISCHER THERAPIEN (Stichprobe) Diagnosen (ICD 10) Setting Gold 2005* Yang F2 stationär Maratos F2 stationär Tang F2 stationär Ulrich 2005/ F1/F2/F3 stationär Maratos 2008* Radulovic 1997** 60 F3 stationär Therapieform Musiktherapie Kunsttherapie Dramatherapie Ruddy & Milnes 2005* Ruddy & Dent- Brown 2007* Green F2/F3/F4 ambulant Richardson F2 ambulant Nitsun F2 stationär Gutride F2/F3/F6 stationär Whetstone Chronische psychische Störungen stationär Qu F2 stationär Zhou F2 stationär Tanztherapie Xia & Grant 2009* Röhricht F2 ambulant * Cochrane-Reviews, ** 1 Studie selektiert

24 Literatur Inkludierte RCTs N WIRKSAMKEIT KÜNSTLERISCHER THERAPIEN (Stichprobe) Diagnosen (ICD 10) Setting Gold 2005* Yang F2 stationär Metaanalyse der NICE-Leitlinie Schizophrenie: Maratos 2004/ Talwar F2 stationär Tang F2 stationär Ulrich 2005/ F1/F2/F3 stationär Maratos 2008* Radulovic F3 stationär Therapieform Musiktherapie Kunsttherapie Dramatherapie Ruddy & Milnes 2005* Ruddy & Dent- Brown 2007* Green F2/F3/F4 ambulant Richardson F2 ambulant Nitsun F2 stationär Gutride F2/F3/F6 stationär Whetstone Chronische psychische Störungen stationär Qu F2 stationär Zhou F2 stationär Tanztherapie * Cochrane-Reviews Xia & Grant 2009* Röhricht F2 ambulant

25 EVIDENZ Künstlerische Therapien Musiktherapie Kunsttherapie Dramatherapie Tanztherapie Metaanalyse NICE-LL 2009 k=6 Gold 2005 k=4 Ruddy & Milnes 2005 k=2 Ruddy & Dent- Brown 2007 k=5 Xia & Grant 2009 k=1 Krankheitsassoziierte Merkmale Symptomschwere (allgemein) ~ ~ 1 /++ 1 k.a. k.a. Negativsymptomatik Positivsymptomatik ~ k.a. ~ Allgemeinbefinden k.a k.a. k.a. k.a. Behandlungsassoziierte Merkmale Behandlungsabbrüche ~ ~ ~ ~ 1 ~ Behandlungszufriedenheit ~ 1 ~ 1 k.a. k.a. ~ Soziale Funktionen und Lebensqualität soziale Funktionen ~ ~ 1 k.a. k.a. Lebensqualität ~ 1 ~ 1 ~ 1 k.a. ~ Selbstbewusstsein k.a. k.a. k.a k.a. Minderwertigkeitsgefühle k.a. k.a. k.a k.a. ++: signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen k.a.: keine Angaben zu diesem Outcome-Kriterium : Reduktion, : Erhöhung 1: Ergebnisse beziehen sich auf Einzeldaten

26 ERGEBNISSE AUS META-ANALYSEN Künstlerische Therapien Musiktherapie Kunsttherapie Dramatherapie Tanztherapie Metaanalyse NICE-LL 2009 k=6 Gold 2005 k=4 Ruddy & Milnes 2005 k=2 Ruddy & Dent- Brown 2007 k=5 Xia & Grant 2009 k=1 Krankheitsassoziierte Merkmale Symptomschwere (allgemein) ~ ~ 1 /++ 1 k.a. k.a. Negativsymptomatik Positivsymptomatik ~ k.a. ~ Allgemeinbefinden k.a k.a. k.a. k.a. Behandlungsassoziierte Merkmale Behandlungsabbrüche ~ ~ ~ ~ 1 ~ Behandlungszufriedenheit ~ 1 ~ 1 k.a. k.a. ~ Soziale Funktionen und Lebensqualität Am Ende der Behandlung (k=5) sowie nach 6 Monaten (k=2) sign. Reduktion der Negativsymptomatik in EG gegenüber herkömmlicher soziale Funktionen ~ ~ 1 k.a. k.a. Lebensqualität ~ 1 ~ 1 ~ 1 k.a. ~ Selbstbewusstsein k.a. k.a. k.a k.a. Minderwertigkeitsgefühle k.a. k.a. k.a k.a. ++: signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe ~: Ergebnisse vergleichbar Behandlung in beiden Gruppen allein k.a.: keine Angaben zu diesem Outcome-Kriterium : Reduktion, : Erhöhung 1: Ergebnisse beziehen sich auf Einzeldaten Am Ende der Behandlung signifikanter Vorteil für Musiktherapie gegenüber herkömmlicher Behandlung allein (k=3)

27 Therapie- EVIDENZ form Musiktherapie Kunsttherapie Dramatherapie Ruddy & Dent- Brown 2007* Tanztherapie Review Inkludierte RCTs N (Stichprobe) Diagnosen (ICD 10) Setting Gold 2005* Yang F2 stationär Maratos F2 stationär Tang F2 stationär Ulrich 2005/ F1/F2/F3 stationär Maratos 2008* Radulovic 1997** 60 F3 stationär Ruddy & Milnes 2005* Maratos et al Musiktherapie bei depressiven Erkrankungen 5 Studien, die die Effektivität von Musiktherapie gegenüber SC oder aktiver Kontrollintervention untersuchten 4 der Studien entsprachen nicht den Suchkriterien den (Stichprobenmerkmale) deshalb Selektion einer Studie Radulovic 1997: Effektivität einer 2x wöchentlich durchgeführten musiktherapeutischen Gruppenintervention (rezeptive MT) über 6 Wochen gegenüber stationärer Behandlung einschließlich medikamentöser Behandlung bei Patienten Whetstone Chronische mit einer mittleren bis schweren Depression psychische mit psychotischen Symptomen (N=60) Reduktion Störungen der depressiven Symptomatik Green F2/F3/F4 ambulant Richardson F2 ambulant Nitsun F2 stationär Gutride F2/F3/F6 stationär stationär Qu F2 stationär Zhou F2 stationär Xia & Grant 2009* Röhricht F2 ambulant

28 ZUSAMMENFASSUNG DER EVIDENZ Übereinstimmende Evidenz Reduktion der Negativsymptomatik (Ib) Bisher vereinzelt Evidenz Verbesserung von Allgemeinbefinden und sozialen Funktionen (Ib) Stärkung von Selbstbewusstsein und Reduktion von Minderwertigkeitsgefühlen (Ib) Bisher keine Evidenz Reduktion der Positivsymptomatik Erhöhung von LQ und Behandlungszufriedenheit

29 EMPFEHLUNG Künstlerische Therapien sollten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes und gemessen an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Betroffenen insbesondere zur Verbesserung von Negativsymptomen angeboten werden. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib Hinweis: Der Empfehlungsgrad dieser Empfehlung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht einheitlich genug war, um eine starke Empfehlung zu rechtfertigen.

30 VORAUSSETZUNGEN UND ORGANISATORISCHE RAHMENBEDINGUNGEN Einbindung künstlerischer Therapien in den psychiatrisch-psychotherapeutischen Gesamtbehandlungsplan Anwendung künstlerischer Therapien im ambulanten, teilstationären oder stationären Setting möglich Personenzentriertes und zielgerichtetes Vorgehen Anregung und Hinführung zur Fortführung der künstlerischen Tätigkeit nach Abschluss der Therapie Grundhaltung: der kreative Prozess ist wichtiger als das künstlerische Produkt Differenzielle Indikation für die Anwendung im Einzel- oder Gruppensetting entsprechende Modifikation des Vorgehens in Abhängigkeit von der Homogenität bzw. Inhomogenität der Gruppe Frequenz und Intensität der Sitzungen entsprechend der Schwere der Erkrankung Besonderheit: die urheberrechtlichen Bestimmungen der (Kunst-)produkte beachten

31 AKTIVITÄTEN ZUR LEITLINIE Juli 2009 Kick-off- Veranstaltung November 2012 Erscheinen der Leitlinie Fertigstellung in 2013 geplant: Patienten-Leitlinie Januar 2011 Letztes von 7 Konsensustreffen Juni 2013 Internetpräsenz unter dem Dach der DGPPN 2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie

32 Internetpräsenz auf der DGPPN-Seite

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