Der ambulante Patient unter Regionalanästhesie wir stellen uns Ihren Fragen

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1 Ambulante Regionalanästhesie 26. Regionalanästhesie Workshop Neubrandenburg Mai 2008 Der ambulante Patient unter Regionalanästhesie wir stellen uns Ihren Fragen Wer macht regelmäßig PNB? Wer macht regelmäßig Katheterverfahren? D. Lang & M. Henneske Ambulante Regionalanästhesie Wer führt regelmäßig (ausschließlich) ambulante Narkosen durch? Wer führt selten oder unregelmäßig ambulante Narkosen durch? Wer führt gar keine ambulante Narkosen durch? Vorwort Zahlen zum ambulanten Operieren (BAO e.v.) Ambulante Operationen im Krankenhaus 2001 in Deutschland < 5 % 2006 in Deutschland ca. 12 % in den USA ca. 60 % Anteil Ambulanter Operationen an Gesamt-OP s 2002 in Deutschland < 20 % 2004 in Deutschland 37 % 2004 in den USA u.a. Industriestaaten 80 % Anzahl der ambulanten OP von 2002 bis 2005 stieg in BW um 40 % Quelle: Vorwort Zahlen zum ambulanten Operieren (BAO e.v.) Ambulante Operationen im Krankenhaus 2001 in Deutschland < 5 % 2006 in Deutschland ca. 12 % in den USA ca. 60 % Anteil Ambulanter Operationen an Gesamt-OP s 2002 in Deutschland < 20 % 2004 in Deutschland 37 % 2004 in den USA u.a. Industriestaaten 80 % Anzahl der ambulanten OP von 2002 bis 2005 stieg in BW um 40 % Quelle: Vorwort Zahlen zum ambulanten Operieren (DKG) GKV-Ausgaben für Ambulante Operationen 1993 im KH ( 115 b) 1 % außerhalb des KH 99 % 2005 im KH ( 115 b) 29 % außerhalb des KH 71 % 1

2 Vorwort Vorwort 10. März Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - Stationäre Erbringung von Leistungen der Kategorie 1 aus dem Katalog gemäß 115b SGB V Krankenkassen gehen nach Informationen aus dem Mitgliedsbereich vermehrt dazu über, die stationäre Erbringung von Leistungen, die im Katalog ambulant durchführbarer Operationen gemäß 115b SGB V (AOP-Katalog) mit der Kategorie 1 gekennzeichnet sind, mit dem Hinweis auf deren ambulante Erbringbarkeit pauschal abzulehnen, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung des Sachverhalts zu beauftragen. Quelle: BAO : Statistik 2006 Orthopädische GP für minimalinvasisve Gelenkchirurgie 853 ambulante Eingriffe davon: 201 arthroskop. Schultereingriffe 76 RM-Rekonstruktionen 16 Schulterstabiliserungen 109 sonstige Schulter-ASK (SAD, ) 46 VKB-Plastiken ca. 600 sonstige Knie-ASK Vorfuß-OP eigene Statistik 2007 SpA; 7 Axplex; 1 DIB; Narkosen bei chirurgisch/orthop. OP 124 Regionalanästhesien (37,3 %) NFB; 19 VIP; 13 ISC; 71 Ambulante Regionalanästhesie Frage: postoperativer Schmerz Frage: Nutzen-Risiko-Vorteil Frage: LA-Dosis, -wirkdauer,-toxizität, Adjuvanzien, Katheter, Pumpe Frage: Sedierung, Kombinationsanästhesie Anästhesiemanagement planen? Welche Antwort darauf??? Jedes Verfahren hat seine spezifischen Risiken, Vor- und Nachteile Bereitstellung eines klaren Konzeptes für postoperatives Schmerz- und NW-Management Vollnarkose (TIVA) Exakt steuerbar und kontrollierbar on/off Therapie Aber : Konzept für effektive po. Akutschmerztherapie Cave: Nebenwirkungen!, Entlassungsverzögerung Regionalanästhesie Schlechter steuerbar Zeitaufwand ernsthafte Komplikationen Verschiedenste LA und Adjuvantien langer Blockadeüberhang Akutschmerz fehlt Entlassung mit Restblockade Schmerzbeginn zu Hause 2

3 Fall 1 Fall 1 Ambulanter handchirurgischer Eingriff; Dupuytren sche Kontraktur, 60 jähriger Pat., ASA II, (art. HT, COPD, Raucher), 80 kg, 175 cm Allgemeinanästhesie IV- Regionalanästhesie i (Biersche) Axilläre Blockade vs. VIP single shot vs. Katheter VIP: Pneu hier mit Erguß und kontralat. Pneumonie Axilläre Plexusblockade bei amb. Patienten Pneu sehr selten, aber methodenspezifisch Neuburger et.al., Anäasthesist 10/ % Erfolgsquote risikoarm OP obere Extremität VIP / axilläre Plexusanästhesie Eingriffe an Hand, Ellenbogen, Arm single shot ml Prilocain 1% µg Clonidin + ggf. 10ml Naropin 02% 0,2% motorische Blockade 4 6 h ggf. Analgesie ca. weitere 4 h Entlassung mit Restblockade, aber detaillierter Aufklärung Fall 2 Ambulante Knie-ASK; V.a. Meniskusläsion lt. MRT, 30 jähriger Fußballer, ASA I; Ibuprofen 3x600 mg Bedarfsmedikation (NSAR, Tramadol) 3

4 Fall 2 OP untere Extremität Allgemein- oder Regionalanästhesie nach Wunsch des Patienten (Lama, SpA) (, p ) PNB nicht unbedingt erforderlich Spinalanästhesie mg Prilocain, alternativ auch < 50 mg Prilocain Wirkdauer motor. Blockade min (135*) ggf ,5 µg Sufentanil (lipophil, Pruritus) Entlassung nach ca. 3 4 h (308 *) Entlassungskriterium Miktion nicht zwingend *Lit.: Rätsch et. al: Spinalanästhesie in der Tageschirurgie: Anaesthesist 2007, 56: N. femoralis Blockade Katheterverfahren bei amb. Patienten Knie - ASK Technik der Wahl zur Schmerztherapie nach größeren Kniegelenkeingriffen z.b. Kreuzbandersatzplastik N. femoralis-blockade in Kombination mit TIVA Indikation: VKB-Plastik single shot 20 ml Ropivacain 0,2 % + (10 ml Prilocain 1,0%) +150 µg Clonidin motorische Blockade ca min darunter: Laufen auch an Gehstützen schlechter möglich Analgesie ca. weitere 4-6 h Fall 3 Ambulante Rotatorenmanschetten-Reko-OP; seit > 1 Jahr konservative Therapie, Schmerzmedikation, 55 jährige Patn., ASA II, 70 kg, 168 cm Orthopädische Operationen gehen in > 40% mit mittleren bis starken postoperativen Schmerzen einher, die derzeitigen Möglichkeiten zur postoperativen Schmerztherapie sind unbefriedigend. Rawal N et al: Survey of postoperative analgesia following ambulaory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 41: , ,1997 4

5 Derzeitige Möglichkeiten zur postoperativen Schmerztherapie im ambulanten Bereich: Interscalenäre Plexusblockade bei amb.pat NSAIDS, Metamizol, Paracetamol (begrenzte Wirkung) Opoide (NW: Pruritus, Übelkeit, Erbrechen, Obstpation) single shot - Blockaden (zu kurze Wirkdauer) Schulter - OP Schmerztherapie postoperativ Interscalenäre Plexusanästhesie in Kombination mit TIVA single shot 20 ml Prilocain 1% + 10 ml Ropivacain 0,2% +150 µg Clonidin TIVA mit 0,05-0,1 µg/kg/min Ultiva + 5 mg/kg/h Propofol motorische Blockade 4 6 h Analgesie ca. weitere 4 h Entlassung mit Restblockade, aber detaillierter Aufklärung Nach TIVA postoperativ: Sympal 50 mg und/oder 3-5 mg Dipidolor Nach großen Gelenkeingriffen wie VKB-Plastik, Schulter- oder Vorfuß-OP 10 mg Oxycodon oral präemptiv, Plasmaspitzenspiegel nach ca. 4 h (z.z. des Blockadeverlustes) dann mg Oxycodon oral z.n. = mg Morphinäquivalent oral = 7 15 mg system. = mg Dipidolor + NSAR PCIA ropivacaine - PCIVA nicomorphine Pain score * * * * * Patient satisfaction PCIA PCIVA * 10 * Übelkeit (N) und Erbrechen (V) nach Schultereingriffen Kontinuierliche interskalenäre Plexusblockade mit LA vs PCA mit Opioiden % * 26 * * P < Time (h) PCIA PCIVA Anesthesiology 97:87:1343, Br J Anaesth 98;81:603, Anesthesiology 00;92:102, N V N V 5

6 Regional Anesthesia and Pain Medicine 378 ISK ( ) -Infektionen 0 % -VAS <3 76% - nässende Einstichstelle 9,3 % -Vorzeitige Dislokation 5,8 % -Subjektiv empfundene Kurzatmigkeit 8,7 % -Bleibende Parästhesie und Taubheitsgefühl >1Tag 18,6 % -Bleibende neurologische Defizite > 2 Monate 0,6 % (1/172) Liegedauer 2-4 Tage, 94,1 % der Patienten felt comfortable removing the catheters at home by themselves or by a family member/caretaker. Kontinuierliche interscalenäre Plexusanalgesie zu Hause hohe Zufriedenheitsrate niedrige Rate von Infektionen, respiratorischen, oder neurologischen Komplikationen Postoperative Nachbefragung Name, Vorname des Versicherten geb. am Postoperative Nachbefragung Datum X Nervenblockade: ISB NFB VIB DIB OP: Ist die Nervenblockade komplett abgeklungen? ja nein Wann war die Nervenblockade abgeklungen? (Stunden nach OP) Stunden: Wann traten erste Schmerzen auf? (Stunden nach OP) Stunden: 8-10 ggf. Uhrzeit: ggf. Uhrzeit: Wie stark war dieser erste Schmerz? (VAS 0-10) Wie stark war der maximale Schmerz? (VAS 0-10) Wie stark waren die Schmerzen durchschnittlich? (VAS 0-10) Haben Sie die Medikamente nach dem vorgeg. Plan eingenommen? ja nein Opiate oft nicht, Angst? Haben Sie noch andere Medikamente zusätzlich eingenommen? ja Welche: Wie haben Sie geschlafen? (Note 1-5) Haben Schmerzen Ihren Schlaf beeinträchtigt? nein gering Einschlafen Durchschlafen Traten Nebenwirkungen / Komplikationen auf? (z.b.: Sturz, Übelkeit, nein ja, welche: Erbrechen, Kreislaufkollaps) War eine KH-Einweisung / Hausbesuch notwendig? ja nein Gesamtsituation: OP, Narkose, postop. Schmerztherapie? Würden Sie sich wieder ambulant operieren lassen? ja X nein Vorteil der kontinuierlichen Analgesie mittels peripherer Katheter: Effektivere Schmerztherapie Einsparung von Opioiden (Vermeidung von NW) Bessere (schnellere) funktionelle Rehabilitation Immer multimodales Konzept anstreben! 6

7 Geld regiert die Welt Ca. 80 (Delta Select) Füllvolumen: 275 ml, Basisrate 8 ml/h, Bolus 2 ml/15 min. Voraussetzungen für periphere p kontinuierliche Blockaden zur postoperativen Schmerztherapie im ambulanten Bereich: Kooperativer Patient Fähigkeit, die betroffene Extremität zu entlasten Ansprechpartner rund um die Uhr (Klinik, niedergelassener Kollege) mündliche und schriftliche Verhaltensmaßregeln 7