Akutes Abdomen Epidemiologie. Definition. aus der Sicht eines Gastroenterologen

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1 Epidemiologie Akutes Abdomen aus der Sicht eines Gastroenterologen 5-10% der Patienten einer Notaufnahme haben akute abdominelle Schmerzen alte Patienten machen 20% einer Notaufnahme aus und haben in 15-20% akute Bauchschmerzen 1/3 von ihnen kann ambulant, 2/3 muss stationär behandelt werden, die Hälfte davon im chirurgischen Bereich Definition intensiver viszeraler, jüngst aufgetretener oder sich akut verschlechternder Bauchschmerz und Defense (unwillkürliche Abwehrspannung der Bauchmuskulatur) unklares Abdomen: Schmerz ohne Defense und noch unklarer Entwicklung und Differentialdiagnose gesteigerte/reduzierte/fehlende Peristaltik Fieber Schock verändert aus Wikipedia 1

2 Akutes Abdomen ist ein klinisches Hilfskonstrukt, dessen Ursache vorläufig noch unklar ist; unklar ist auch, ob eine OP notwendig wird. häufige Ursachen (90%) akute Appendizitis/Perforation Dyspepsie/Ulkus/Perforation Gallekolik/akute Cholezystitis, -angitis/gallenblasen- Perforation akute Pankreatitis mechanischer Ileus/Darmnekrose Nierenkolik Divertikulitis/gedeckte/offene Divertikelperforation seltenere Ursachen fulminante CED/Enterocolitis Peritonitis Adnexitis/Ovarialzyste/ Tubaria Mesenterialgefäßverschluß, Aneurysmaperforation metabolische Ursachen toxische Ursachen Hämolyse Trauma iatrogen Frage 1 Welches Symptom passt am wenigsten zum akuten Abdomen? Fieber Schmerz Defense Durchfall Übelkeit Frage 1 Kinderchirurgie (CH) Welches Symptom passt am wenigsten zum akuten Abdomen? Fieber Schmerz Defense Durchfall Übelkeit verschiebt sich je nach Altersgruppe und Versorgungstypus 2

3 Liste der Differentialdiagnosen Ursachen (nach Organsystemen): Magen- Darm- Rohr Galle Pankreas Peritoneum Niere Ureter Blase Aorta Arterien Venen Ovar Tube Uterus DM Porphyrie FMF Toxine Akutmaßnahmen Faktor Zeit und Schweregrad Vitalparameter, Vigilanz orientierende Anamnese und Untersuchung Magensonde? Intubation? intravenöser Zugang, Volumengabe, Schmerzbekämpfung, Beruhigung Notfalllabor: CRP, Blutbild, Krea, Elyte (Na, K,...), LDH, GOT (AST), GPT (ALT), Bili, apase, Lipase, BZ CK, TroponinT, Gerinnung, D-Dimere, Blutgase, Harnstreifen, Schwangerschaftstest Abdomen-leer-Röntgen, Sonographie, CT mit KM (Blut-, Harn-, Stuhlkultur, Aszites- oder Pleurapunktion) Verdachtsdiagnose chirurgisches Konsil Konzept Superakutes Abdomen: Entscheidungen innerhalb Minuten erforderlich Akutes Abdomen:...innerhalb von Stunden... Subakutes (unklares) Abdomen:... innerhalb von Tagen... Säuberli und Largiarder, 1986 Grad I: Druck- und Klopfschmerz, keine Defense Grad II: lokale Defense Grad III: diffuse Defense Schumpelick,

4 Anamnese Schmerzlokalisation, -charakter und -ausstrahlung Modalitäten, v.a. jene, die verschlechtern und verbessern: Essen, Bewegung, Ruhe, Antazida, Anstrengung, Stuhlgang... weitere Symptome: Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsveränderung, Übelkeit/Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Melaena, Hämatochezie, Stuhl- und Harnfarbe, Ikterus,... Vorerkrankungen, v.a. Bauchoperationen, AVK... Familienanamnese (FMF, Peutz-Jeghers, Karzinome...) Alkoholkonsum, Nikotin, Drogen... NSAR, ASS u.a. Medikamente Zyklus, Kontrazeptiva, Psyche etc. Physikalische Untersuchung AZ (ECOG, Karnovsky...) RR, Puls, Temperatur Haut: Schock, Anämie, Ikterus, Narben, Hautemphysem? Thorax: Auskultation und Perkussion Auskultation Abdomen Palpation Abdomen, Bruchpforten! Flanken- und WS-Klopfschmerz? Rektale Untersuchung inkl. FOBT Kleines Becken (Gyn) bei Frauen mit UB-Schmerz Gefäßstatus 4

5 Symptom-Clustering Schmerzen linker Unterbauch, subfebril und Verstopfung >40a, tastbare Walze Divertikulitis zwei Stunden postprandial kolikartige Schmerzen rechter Oberbauch mit Ausstrahlung in rechte Schulter, Fettunverträglichkeit, Übelkeit, Erbrechen bei Frauen >40a ohne Fieber, Druckschmerz der Gallenblase während Sono Gallenstein 27-jährige mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Kollaps, letzte Regel vor 10 Wochen Tubaria Sonographie Radiologie (CT) (Abdomenleer-Rö) (KM oral und rektal) Notfalllabor Dx-DD Alte r Sch mer zen Physikalische Untersuchung Sex Anamnese weitere Sympto me Lokalisation Komor bidität Frage 2 Frage 2 Typische Differentialdiagnose bei Schmerzlokalisation im linken Unterbauch ist nicht: Divertikulitis Adnexitis Tubaria Pankreatitis Colitis Typische Differentialdiagnose bei Schmerzlokalisation im linken Unterbauch ist nicht: Divertikulitis Adnexitis Tubaria Pankreatitis Colitis 5

6 Ursachen (nach Topographie): Frage 5 Hypochondrium rechts rechter Mittelbauch rechter Unterbauch Epigastrium periumbilikal medianer Unterbauch Hypochondrium links linker Mittelbauch linker Unterbauch Bei akuten starken Schmerzen im Epigastrium denkt man weniger an: Myokardinfarkt akute Cholezystitis penetrierendes/perforierendes Ulcus ventriculi rupturierendes Aortenaneurysma Peritonitis diffus Frage 5 Bei akuten starken Schmerzen im Epigastrium denkt man weniger an: Myokardinfarkt akute Cholezystitis penetrierendes/perforierendes Ulcus ventriculi rupturierendes Aortenaneurysma Peritonitis Ursachen (nach Topographie): Galle Ulkus duodeni Pankreatitis Leber subdiaphr. Abszess Pankreatitis Colitis/CED Appendizitis Enterocolitis/CE D Ureterstein Inguinalhernie Gyn Pleuritis, Perikarditis, Myokardinfarkt Ulkus Pankreatitis Galle AAA inzip. Appendizitis Pankreatitis Enteritis/Ischämie Ileus, AAA Zystitis Colitis/CED Divertikulitis Gyn Ulkus ventrikuli Pankreatitis Ischämie Milzinfarkt/-abszess Pankreatitis Divertikulitis Colitis/CED Divertikulitis Colitis/CED Ureterstein Inguinalhernie Gyn Peritonitis Ileus Colitis/CED vaskulär Metabolik/F MF Toxikologie 6

7 abdominelle Katastrophen abdominelle Katastrophen Darmverschluss A: Schmerz mit Völlegefühl, Appetitlosigkeit und Erbrechen (sauer-gallig oder fäkal nach Höhe), Verstopfung ST: aufgebläht, metallische oder keine Darmgeräusche, Bruchpforten? OP-Narben? Urs.: Karzinom, Polyp, entzündliche Stenose, Hernie, Strangulation ( Bride ), Invagination, Volvolus, (Paralyse) Peritonitis ST: schmerzbedingte Schonhaltung, AZ dtl. reduziert, diffuser Spontan- und Druckschmerz, Defense, Loslass- und Erschütterungsschmerz, reduzierte oder fehlende Darmgeräusche, Paralyse (Obstipation) Urs.: Perforation, Durchwanderung, TBC, Karzinose, SBP abdominelle Katastrophen (abdominales) Kompartment-Syndrom: cardiovaskuläre, pulmonale, renale, splanchnische Störungen als Folge eines massiv erhöhten intraabdominalen Druckes ST: distendiertes, pralles Abdomen, nicht palpable Femoralispulse, progrediente Oligurie und Hypoxie > 20mmHg: signifikante Abnahme des Blutflusses in der Leber, im Pfortaderkreislauf und in der Mikrozirkulation, Azidose und Koagulopathie, > 30mmHg: Organschädigung (Messung des Blasendruckes) notfallmässige Entlastung (Laparatomie) des Abdomen 7

8 22-jähriger Student nach SO-Asien-Urlaub, massives Bauchweh, Durchfall, Fieber, hypoton, tachycard Rigler Zeichen ad Laparotomie Figure 1a. Gallstones, acute pancreatitis, and gland necrosis in a 47-year-old man with four Ranson grave signs. Frage 3 Welche Akutmaßnahme kann man bei akuter Pankreatitis vorbehaltlos empfehlen: Intravenöse Flüssigkeitsgabe Antikoagulation Nahrungskarenz Antibiotikagabe Operation Balthazar E J Radiology 2002;223: by Radiological Society of North America 8

9 Frage 3 Welche Akutmaßnahme kann man bei akuter Pankreatitis vorbehaltlos empfehlen: Intravenöse Flüssigkeitsgabe Antikoagulation Nahrungskarenz Antibiotikagabe Operation Sonographie o. CT? Sono freie Flüssigkeit o. Luft? dann nach Schmerzort: Leber, Galle, Pankreas, Milz Mes.-Gefäße, Aorta Pleura, Perikard, Myokard Appendix, Darm, Peritoneum Niere, Blase, Uterus, Adnexe CT umfassende Information nachvollziehbar Schwächen: Darmlumen, Mukosa, Gallengangsteine mit oder ohne KM? KM-Unverträglichkeit! Nierenbelastung! Strahlenbelastung! Schallbedingungen akut? Subjektiv! Schlecht reproduzierbar! wasserlösliches Kontrastmittel p.o. u./o. rektal Nachweis eines Ileus und Lokalisation der Verschlusshöhe abführend eingeengte Differentialdiagnose Schmerzlokalisation, Alter, Geschlecht, Komorbidität, physikalische Untersuchung, Labor, Sono oder CT etc. lassen DD schrumpfen evtl. noch spezielle Tests, um die eine oder andere Dx zu beweisen oder zu widerlegen (Endoskopie: sparsamst, vorsichtig, bei Blutung, Obstruktion) Therapie besondere Situationen watchful waiting Probelaparotomie 9

10 Zeit - Beobachtung Probelaparotomie watchful waiting idealerweise Internist und Chirurg gemeinsam: mehrfach pro Tag anschauen, befragen, tasten, horchen Vitalfunktionen, Labor mehrfach kontrollieren (2x Minimum) evtl. CT oder Sono wiederholen oder besser Probelaparoskopie Risiko, nichts zu finden Chance rechtzeitiger Therapie mit Minimierung von Peritonitis, Blutung, Ischämie etc. evtl. intraoperative Endoskopie Appendektomie aus Prinzip? selten Tropische Venusschuhorchidee FMF = familiäres Mittelmeerfieber Pseudoperitonitis diabetica C1 Esterase Inhibitormangel Porphyrie Hämatologie (Hämolyse, Sichelzellanämie, Malaria) Intoxikationen Drogen 10

11 Familiäres Mittelmeerfieber jung (90% vor 20), Migranten(nachfahren) aus östlichem Mittelmeerraum (Türkei: Prävalenz 0,1%) überflüssige Laparotomien ohne Ergebnis autosomal rezessiv; Chromosom 16 (Mutationsanalyse z.zt. in 80% positiv); Pyrin verändert SY: mehrtägige Schübe, Fieber, Polyserositis (Bauchschmerzen, Brustschmerzen), Polyarthritis Risiko: Amyloidose AA (30-60%), Niereninsuffizienz Tx: symptomatisch mit NSAR oder Opiaten, Prophylaxe mit Colchizin; evtl. Anakinra/Kineret s.c. rein enterale Form eines hereditären Angioödems - C1 Esterase Inhibitormangel jung; 1: genetisch (am Chromosom 11; 25% Neumutationen ) und sekundär (v.a. bei Autoimmunerkrankungen und auf ACE- Hemmer) 85% der genetischen Formen haben zuwenig (HAE I), 15% funktionsuntüchtigen (HAE II) C1-E-I, dann Bradykinin- Überschuss, u.a. Ödem der Darmwand SY: gastrointestinal: Schmerz, löst sich spontan nach Tagen Dx: C4, C1-Est-Inh (0,25-0,45g/% normal) Tx: Ruconest i.v. (rekomb. C1-E-I), notfalls FFP; notfalls Icatibant s.c. (Bradykininantagonist) Porphyrie erblich oder erworben (Lebererkrankung, Hämochromatose, hämolytische Anämie, Leukämien, Pb, Hg...) Pathogenese: Störung der Hämsynthese, 8 verschiedene Enzyme; am Chromosom 11; Gentest, Familienuntersuchung Einteilung in akut/nicht akut oder erythropoetisch/hepatisch oder kutan/nicht kutan SY: Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Rotfärbung des Harn, neuropsychiatrische Symptome, Lebererkrankungen Auslöser: Medikamente, Hormone, Infekte, Stress, Hunger, Alkohol Diagnostik: akute P: PBG im Harn qual, Verlauf: 24h-Harn PBG quant und D-ALA andere: Stuhlanalyse Tx: Glucose i.v.; Häm-Arginat (Normosang ), Pethidin, Odansetron Frage 4 Welche Krankheit zeigt die Charakteristika: diffuse Bauchschmerzen, Fieber, ergebnislose Laparotomien in der Vergangenheit? Porphyrie Pseudoperitonitis diabetica Familiäres Mittelmeerfieber Münchhausen-Syndrom C1-Esterase-Inhibitor-Mangel 11

12 Frage 4 Welche Krankheit zeigt die Charakteristika: diffuse Bauchschmerzen, Fieber, ergebnislose Laparotomien in der Vergangenheit? Porphyrie Pseudoperitonitis diabetica Familiäres Mittelmeerfieber Münchhausen-Syndrom C1-Esterase-Inhibitor-Mangel Frage A Ein Patient mit Aszites und Hepatitis C klagt über Bauchschmerzen. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Peritoneal-TBC spontan-bakterielle Peritonitis Peritonealkarzinose akute Cholezystitis akute Pankreatitis Frage A Frage B Ein Patient mit Aszites und Hepatitis C klagt über Bauchschmerzen. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Peritoneal-TBC spontan-bakterielle Peritonitis Peritonealkarzinose akute Cholezystitis akute Pankreatitis Seit der Einnahme eines ACE-Hemmers klagt ein 45jähriger Hypertoniker über Phasen akuter massiver Bauchschmerzen. Eine Durchuntersuchung mit Gastroskopie, Coloskopie und abdominellem CT bleibt ergebnislos. Welchen Test würden Sie vorzugsweise anordnen? Porphobilinogen HbA1C FMF-Gentest C1-Esteraseinhibitor Calprotectin 12

13 Frage B Frage C Seit der Einnahme eines ACE-Hemmers klagt ein 45jähriger Hypertoniker über Phasen akuter massiver Bauchschmerzen. Eine Durchuntersuchung mit Gastroskopie, Coloskopie und abdominellem CT bleibt ergebnislos. Welchen Test würden Sie vorzugsweise anordnen? Porphobilinogen HbA1C FMF-Gentest C1-Esteraseinhibitor Calprotectin Eine 60jährige Patientin mit subfebrilen Temperaturen, Obstipation und Schmerzen im linken Unterbauch mit Defense weist dort im CT einen 3cm großen Abszess auf. Was ist die adäquate Therapie? Laparotomie innerhalb von 24h Rifaximin, frühelektive OP intravenöse Antibiotika, OP in 5-10 Tagen US- oder CT-gezielte Drainage, Antibiotika, keine OP Antibiotika intravenös, später oral, Karenz, später Diät, keine OP Frage C Eine 60jährige Patientin mit subfebrilen Temperaturen, Obstipation und Schmerzen im linken Unterbauch mit Defense weist dort im CT einen 3cm großen Abszess auf. Was ist die adäquate Therapie? Laparotomie innerhalb von 24h Rifaximin, frühelektive OP intravenöse Antibiotika, OP in 5-10 Tagen US- oder CT-gezielte Drainage, Antibiotika, keine OP Antibiotika intravenös, später oral, Karenz, später Diät, keine OP 13

14 Welche Schmerzcharakteristik zeichnet einen Kolikschmerz aus? Nennen Sie die typischen Lokalisationen und geeignete medikamentöse Therapeutika. wellenförmig, Galle, Niere, Darm; Buscopan, Nitro Welche Organschädigung liegt typischerweise bei einem gürtelförmigen Schmerz vor? Nennen Sie die 2 häufigsten Ursachen dieser Schädigung. akute Pankreatitis biliär oder toxisch Welche lebensbedrohenden Gefahren drohen beim Ulcus duodeni? Blutung und Perforation Welche Formen des Ileus kennen Sie und wie unterscheiden sich diese im Auskultationsbefund mit dem Stethoskop? mechanisch und paralytisch Eine junge Frau kollabiert und sie finden eine deutliche abdominelle Abwehrspannung. Welche möglichen Ursachen liegen nahe? Tubaria, Ovarialzsten-Stieldrehung Ein Patient mit stumpfem Bauchtrauma nach VU zeigt am 3.Tag steigende Entzündungsparameter. Nennen Sie mögliche Ursachen dafür. Darmpeforation Ein 63jähriger Patient klagt über akute Rückenschmerzen. Bei der Palpation des Abdomens fällt ein pulsierender Tumor auf. Um was kann es sich hier handeln? AAA Eine 58jährige Patientin spuckt massiv hellrotes Blut. Wo wird die Blutungsquelle lokalisiert sein, und welche Grunderkrankung liegt hier meist vor? Ösophagusvarizenblutung Ein Patient klagt über stärkste Leistenschmerzen. Bei der Inspektion fällt eine starke Schwellung der Leiste auf. Was könnte hier vorliegen? inkarzerierte Hernie 14

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