Management Beckenfrakturen. Patienten & Methode. Schockraumversorgung nach ATLS inklusive MSCT. Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
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- Johann Fromm
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1 Management Beckenfrakturen Gefäßverletzungen bei Beckenverletzungen Das blutende Becken - Ein Algorithmus - Ingo Marzi Hauptblutungsquellen Knochen venöser präsakraler und prävesikaler Plexus Blutungen aus dem arteriellen Stromgebiet A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria) Blutungen aus A. iliolumbalis und A. glutea superior besonders hohes Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen Beckenverletzungen Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main Blutungskontrolle Externe mechanische Ruhigstellung Knöcherne Stabilisierung Beckenzwinge Fix. Ext. Interne Osteosynthese Angio-Embolization Therapie-Algorithmus Patienten & Methode Schockraumversorgung nach ATLS inklusive MSCT Beckengurt Beckenzwinge (SR oder OP) Supraazetabulärer Fixateur externe Definitive Versorgung +/- externe Stabilisierung Anatomische Landmarken 1
2 Pelvic Packing Mediane Unterbauchlaparotomie ohne Eröffnung des Peritoneums Paravesicales packing hinter der Symphyse Packing nach lateral/dorsal bis zum Ileo-sacralgelenk Zusammenn mit Stabilisierung des Beckenringes als Widerlager Wenn - dann frühzeitig: Zeitpunkt der bestimmt signifikant die Mortalität; Agolini et al, 1997, J Trauma 75% 14% Technische und personelle Voraussetzungen Stabilisierbarer Patient Personelle Voraussetzungen mit Angiographieerfahrenen Radiologen vor Ort Eingespielte Infrastruktur mit Monitoring / Therapie smaterialen müssen vorrätig sein Mortality* * p<0.05 Abb. aus Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern) mit Coils / Partikeln Welche Patienten sollten embolisiert werden? Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1) ISS : Ø 37 (21-66) Studie Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt Beckenfrakturen 21 Patienten eingeschlossen (12,9%) Ø 45 jährig (14-80) AIS Becken: Ø 4,4 Punkte (3-5) 7x Typ B, 14x Typ C Ø Hämoglobin: 7,8 g/dl (3,2-12,4) Ø EK im Schockraum: 5 (0-23) Zeit bis : Ø 62 min (25-90) Dauer der : Ø 25 min (15-67) Blutungsquelle: 12x Äste A. iliaca int. 3x Glutealarterie 2x A. obturatoria 1x A. pudenda 1x art. Kollateralgefässe 2x gemischt arteriell-venös Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1) Gute Stase in 19 Patienten Packing in 2 Patienten notwendig Transfusionen von EK s (2 bzw 6 EK) 7 Patienten verstorben (33%): 3x SHT 4x MOF Klinische Resultate Fraktur-Stabilisierung durch Angiographie nicht verändert Unfalltag: Beckengurt 4x Beckenzwinge im Schockraum/ CT 5x Beckenzwinge nach Angiographie 4x Beckenzwinge im OP 12x ventraler Fixateur externe im OP 4x Symphysenplatte bei Uro-OP 1x Plattenosteosynthese Os ilium Def. Stabilisierung: Ø Tag 6 (4-25) 2x ISG-Platte & Symphysenplatte & packing 3x ISG-Platte & Symphysen bzw. Rekoplatte 5x percutane IS-Schrauben & ventraler Fixateur/Symphysenplatte 2
3 Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) Beckenfrakturen im SR Typ A: n=80 Typ B: n=43 Typ C: n=50 Non-responder: n=7 Transient responder: n=18 Therapia minima: n=6 (SHT) Responder: n=142 Nicht-operatives Vorgehen n=136 (79%) Therapia minima n=6 Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) alleinige Therapie d0 n=3 Management Tag 0 n=16 (9%) Operatives Vorgehen n=37 (21%) Beckenzwinge; n=6 (SR=1, OP=5) Supraazetabulärer Fixateur externe; n=32 Pelvic packing; n=12 Definitive Versorgung - ventral; n=6 - dorsal; n=0 - prä-operativ; n=2 - post-operativ; n=11 Blutungsquellen / Blutungsquelle Häufigkeit sort A. obturatoria 2 A. pudenda interna 2 A. glutea inferior 2 18x selektive A. glutea superior 4 5x Komplettverschluss A. iliaca A. lumbalis 1 interna bei Blutung aus - A. glutea inferior (1x) A. sacralis lateralis 3 - A. glutea superior (1x) - Ast A. iliaca interna (nicht eindeutig A. sacralis medialis 2 zuzuordnen) (1x) A. umbilicalis 1 - Frakturzone (2x) Frakturzone 2 Äste A. iliaca interna* 4 * Ast nicht eindeutig zuzuordnen - Erfolgsaussichten Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) Outcome Gute Stase bei allen 16 Patienten 4 Patienten im weiteren Verlauf verstorben (25%): 1x aufgrund SHT 3x MOV Alle Typ A Typ B Typ C Patienten P Wert (n=80) (n-43) (n=50) (n=173) Sepsis 11.6% 6.2% 16.3% 16.0% 0.13 MOV 3.5% 0% 7.0% 6.0% 0.07 Mortalität 12.7% 2.5% 11.6% 30.0% <0.001 Keine Komplikationen der Mortalität SR 2.9% 0% 0% 10.0% Fall 1: Non-Responder 88 J., w, Sturz aus 1. Stock 88 J., w, Sturz aus 1. Stock Post-operativ persistierender Transfusionsbedarf Fall 2: Non-Responder RR 60/40 mmg Notfalltransfusion 2 EK >100 mmhg Persistierende Kreislaufinstabilität Angiographie: Aktive Blutung - A. sacralis lateralis - A. glutea superior Selektive kombinierte Partikel-Coil- 74 j, m, Fahrradfahrer gegen Auto, kein Helm Komplexe Beckenverletzung mit anterior-posterior Kompressions- und vertical shear Verletzung Ad OP ohne CT-Diagnostik - Beckenzwinge - supraazetabulärer Fixateur externe - Laparotomie, Pelvic packing Initiale Behandlung in auswaertiger Klinik Beckenschlinge, Volumentherapie, dann Transfer in SR Traumazentrum Transferzeit: 1 Stunde Haemorrhagischer Schock (Hb 5,4 g/dl) RR syst. < 80 mmhg Sekundäre Verlegung 3
4 Beckenfraktur Typ C mit Open Book Operative Therapie Unverzügliche Operation Dorsale Kompression mit Beckenzwinge Supraazetabulärer Fixateur externe Packing hinter Symphyse und lateral retroperitoneal Blasennaht Fixateur externe Unterschenkel Postoperative Angiographie Post-operativ selektive Angiographie und superselektive von kleinen Ästen der A. iliaca interna Tag 6: Beckenosteosynthese Weitere Eingriffe Fall 3: Responder 47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur Kreislaufstabil RR syst. 154 mmhg, Hf 86 Beckenkompressionsschmerz Ad CT Diagnostik Tag 6 Tag 16: Weichteilverschluss Tag 24: Rehabilitation Tag 13 4
5 47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur 47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur Primär ventrale Stabilisierung mittels Symphysenplatte Blutung Endast A. pudenda Kombinierte Partikel-Coil- Postoperativ ad Angiographie Postoperativ ad Angiographie Tag 9: Schraubenosteosynthese Sakrum Fall 4: Transient Responder 55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung RR syst. 75 mmhg Nach Notfalltransfusion 2 EK >100 mmhg Repositionierung Pelvic Binder 55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung Aktive Blutung A. pudenda Aktive Blutung Ast A. obturatoria Angio- Transfusion bis Intensivstation - 8 EK - 6 FFP - 2 g Fibrinogen - 2 g Tranexamsäure Hb-Verlauf Fall 5: Transient Responder SHT: SAB, Kontusionsblutungen, Schädelbasisfraktur Thorax: Sternumfraktur, Lungenkontusionen Wirbelsäule: HWK-7 Fraktur Hämaturie Bei Eintreffen RR syst. 60 mmhg, fallend 10 9 CPR, Level-I-Transfusion 2 EK g/dl Intensivstation Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse Ad CT-Diagnostik 5 Multifokaler KM-Austritt im kleinen Becken Superselektives Coiling Coiling Stunden Grosses retroperitoneales Hämatom Aktiver KM-Austritt. Vd. a. Verletzung A. Iliaca int. Kombinierte Partikel-Coil- Coil- A. iliaca interna Glutealaeste Nach ad Neurochirurgie zur Einlage ICP-Sonde Tag 13: Definitive operative Beckenversorgung 5
6 - Notfallbehandlung bei Becken-Frakturen Primäre Stabilisierungsphase ( Primary Survey ) nach ATLS : Basisdiagnostik (Röntgen Thorax & Becken a.p., FAST, Labor/BGA) Intubation, großlumige i.v. Zugänge, Dekompression (Thorax/Perikard) Infusionsmanagement & externe Fraktur-Stabilisierung Becken mit Tuchschlinge / Beckengurt Re-Evaluation Non-Responder Transient-Responder Responder Not-OP Multislice CT mit Kontrastmittel Kein KM-Austritt KM-Austritt positiv Angiographie ICU oder prioritätengerechte operative Versorgung (DCO) Präklinisch/Schockraum: Becken-Binder, Pelvic Sling Diagnostik: Rö Becken, falls möglich: CT mit KM Bei mechanischer Instabilität (Beckenzwinge, Fix. Ext) Angio- bei Kontrastmittelaustritt im CT Pelvic Packing bei Kreislaufinstabilität Komplettierung der Osteosynthesen ggfls. im OP Bei anhaltendem Blutverlust: erneutes CT auf dem Weg zur Intensivstation Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic Fractures, Scand J Surg
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