Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Klinik Flechsig Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 23:53 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 27

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39) B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Seite 2 von 27

3 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 27

4 Einleitung Abbildung: Klinik Flechsig 1. Vorwort Sehr geehrte Interessentin, Sehr geehrter Interessent, wir freuen uns, dass Sie unser Haus gewählt haben und bedanken uns für Ihr Interesse am Qualitätsbericht der Klinik Flechsig. Die Klinik Flechsig ist ein patientenorientiertes Krankenhaus für Hals- Nasen- und Ohrenerkrankungen, welches seit seiner Gründung im Jahre 1955 nach dem Belegarzt-Prinzip unter privater Führung arbeitet. Dies bedeutet allerdings nicht, dass nur Privatpatienten bei uns behandelt werden. Unser Vertrag beinhaltet die Behandlung sämtlicher Kassenpatienten. Noch heute wird die Klinik durch die direkten Familienangehörigen des einstigen Gründers geleitet. Seit der Klinikgründung sind wir ein kompetentes Krankenhaus mit langjähriger Erfahrung auf unserem Spezialgebiet der Erkrankungen im HNO-Bereich. Trotz vieler Höhen und Tiefen im Gesundheitswesen konnte sich die Klinik seine besondere familiäre Atmosphäre bewahren. In der Klinik Flechsig werden im Jahr ca Patienten im HNO-Fachbereich operiert. Die Klinik Flechsig liegt im Bundesland Schleswig-Holstein in der Landeshauptstadt Kiel und ist mit 24 Betten im Krankenhausbedarfsplan des Landes aufgestellt. Wir sind im Januar 2008 in die neu ausgebauten Räumlichkeiten des Städtischen Krankenhauses in die Stadtmitte gezogen. Auf diese Weise haben wir die Möglichkeit mit anderen Fachrichtungen des Städtischen Krankenhauses zu kooperieren. Ein Seite 4 von 27

5 weiterer Vorteil ist, das wir unsere Operationsabteilung vergrößern konnten. Nach wie vor sind wir eine eigenständige Klinik mit einer Verwaltung und dem gleichen Personalstamm, der sich auch durch die Standortverlegung nicht geändert hat. Aufgrund der guten Verkehrsanbindungen durch die Kieler Verkehrsbetriebe ist es auch Patienten, die nicht im eigenen PKW anreisen können möglich, unsere Klinik schnell zu erreichen. Unsere Patienten haben die Auswahl unter vielen verschiedenen Buslinien. Das Belegarzt-System bedeutet, der Sie einweisende HNO-Facharzt ist Belegarzt unseres Hauses. Stellt er in seiner niedergelassenen Praxis fest, dass eine Operation notwendig wird, vereinbart er nach Rücksprache mit Ihnen einen OP- Termin in unserer Klinik. Hier werden Sie dann von Ihrem Facharzt - in Zusammenarbeit mit unseren Narkoseärzten - operiert und anschließend in seiner Praxis weiter behandelt. Dies ist ein Vorteil, da keine "Doppeluntersuchungen" in der Klinik getätigt werden. Sie, als Patient/in, wurden bereits im ambulanten Bereich voruntersucht (z.b. Blutbilder, Herz- Kreislauf- Untersuchungen) und bringen diese Werte zum OP-Termin mit. Heute arbeiten rund 50 Mitarbeiter, sowie 8 Belegärzte in unsere Klinik. Zusätzlich beschäftigen wir eine niedergelassene Anästhesie-Praxis, die unsere Narkosen durchführen. Die Beköstigung erfolgt durch eine externe Klinik Küche unter Diätanleitung. Sämtliche Zimmer sind standardmäßig mit Telefon und Kabelfernsehen ausgestattet. Für Kinder bieten wir auch das so genannte Rooming-in an, bei der eine Begleitperson des Familienangehörigen mit im Zimmer des Kindes untergebracht werden kann. Die freizügige Besuchszeitenregelung ermöglicht es Ihnen, jederzeit Besuch von Ihren Familienangehörigen und Freunden zu empfangen, sofern dies den Tagesablauf in der Pflege nicht beeinflusst. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Qualitätszirkel Klinik Flechsig HNO service@klinik-flechsig.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. PDL Gaby Dedow Pflegedienstleitung service@klinik-flechsig.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Geschäftsführung: Herr Bernd Flechsig, Herr Christian Böge, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 27

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik Flechsig Chemnitz Str Kiel Telefon: 0431 / Fax: 0431 / Boege@klinik-flechsig.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinik Flechsig Fachärzte für HNO Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 27

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8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA55 SA39 SA23 SA44 SA40 SA24 Aufenthaltsräume Beschwerdemanagement Besuchsdienst/"Grüne Damen" Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Faxempfang für Patienten und Patientinnen Seite 8 von 27

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA14 SA04 SA20 SA45 SA15 SA27 SA28 SA30 SA21 SA05 SA47 SA51 SA33 SA52 SA34 SA07 SA37 SA54 SA08 SA18 SA09 SA19 SA11 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Frühstücks-/Abendbuffet Internetanschluss am Bett/im Zimmer Internetzugang Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer Nachmittagstee/-kaffee Orientierungshilfen Parkanlage Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rooming-in Spielplatz/Spielecke Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Unterbringung Begleitperson Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 9 von 27

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 24 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1353 Ambulante Fallzahlen Sonstige Zählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 8 Personen Fachärzte HNO Seite 10 von 27

11 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 28 Vollkräfte 3 Jahre Examinierte Krankenschwestern / Pfleger 2 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenschwester 0 Vollkräfte 3 Jahre 6 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 11 von 27

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39) B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39) Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2600 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Hausanschrift: Chemnitzstr Kiel Telefon: 0431 / Fax: 0431 / info@klink-flechsig.de Internet: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Belegarzt Seite 12 von 27

13 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39)] Nr. VH05 VH15 VH10 VH17 VH12 VH16 VH08 VH14 VH01 VH03 VH02 VH24 VH19 VH18 VH04 VH06 VH13 VH22 VH21 VH25 VH07 VH09 VH11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39): Cochlearimplantation Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Mittelohrchirurgie Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Schnarchoperationen Schwindeldiagnostik/-therapie Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Transnasaler Verschluss von Liquorfisteln Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 27

14 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39)] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 MP48 Schmerztherapie/-management Wärme- und Kälteanwendungen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (importiert am :39)] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA06 SA10 Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1356 Hinweis: Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): Seite 14 von 27

15 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 J Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 2 J Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 3 J Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen 4 H66 52 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung 5 H71 46 Eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Zerstörung von Knochen und fortschreitender Schwerhörigkeit - Cholesteatom 6 J38 19 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 7 H61 16 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 8 H80 14 Fortschreitender Hörverlust durch Versteifung der Ohrknöchelchen - Otosklerose 9 K11 11 Krankheit der Speicheldrüsen 10 H90 7 Hörverlust durch verminderte Leitung oder Wahrnehmung des Schalls 10 S02 7 Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen 12 Q18 6 Sonstige angeborene Fehlbildung des Gesichtes bzw. des Halses 13 C10 <= 5 Krebs im Bereich des Mundrachens 13 C32 <= 5 Kehlkopfkrebs 13 C44 <= 5 Sonstiger Hautkrebs 13 D11 <= 5 Gutartiger Tumor der großen Speicheldrüsen 13 D14 <= 5 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane 13 D23 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren der Haut 13 D37 <= 5 Tumor der Mundhöhle bzw. der Verdauungsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 13 G47 <= 5 Schlafstörung 13 H04 <= 5 Krankheit bzw. Veränderung des Tränenapparates 13 H60 <= 5 Entzündung des äußeren Gehörganges 13 H65 <= 5 Nichteitrige Mittelohrentzündung 13 H72 <= 5 Trommelfellriss, die nicht durch Verletzung verursacht ist 13 H74 <= 5 Sonstige Krankheit des Mittelohres bzw. des Warzenfortsatzes 13 H91 <= 5 Sonstiger Hörverlust 13 J01 <= 5 Akute Nasennebenhöhlenentzündung 13 J03 <= 5 Akute Mandelentzündung Seite 15 von 27

16 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 13 J36 <= 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in Umgebung der Mandeln 13 J39 <= 5 Sonstige Krankheit der oberen Atemwege * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operation an der unteren Nasenmuschel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Nase ohne operativen Einschnitt Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Untersuchung des Rachens durch eine Spiegelung Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellende Operation an den Gehörknöchelchen Operative Formung bzw. wiederherstellende Operation am äußeren Gehörgang Operativer Einschnitt in das Trommelfell Wiederherstellende Operation am Mittelohr Sonstige Operation an Gaumen- bzw. Rachenmandeln Seite 16 von 27

17 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung der Nase durch eine Spiegelung Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operative Ausräumung des Warzenfortsatzes Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Sonstige wiederherstellende Operation am Rachen Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Entfernung einer Speicheldrüse Operativer Einsatz einer Steigbügelprothese Operativer Einschnitt in den Warzenfortsatz bzw. das Mittelohr Operation an der Kieferhöhle Behandlung einer Nasenblutung durch Einbringen von Verbandsstoffen (Tamponade) Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) Operative Korrektur abstehender Ohren B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 17 von 27

18 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 AA59 AA63 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung 72h-Blutzucker-Messung AA38 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA42 Elektronenmikroskop Mikroskop mit sehr hoher Auflösung AA18 Hochfrequenzthermotherapieger ät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA20 AA55 Laser MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 19 Personen Fachärzte für HNO / Fachärzte für Anästhesie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Seite 18 von 27

19 Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF03 ZF28 ZF33 ZF42 Allergologie Notfallmedizin Plastische Operationen Spezielle Schmerztherapie B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 28 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 6 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Arzthelferin 2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Seite 19 von 27

20 Nr. PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP04 ZP10 ZP13 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Mentor und Mentorin Qualitätsmanagement B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP02 Arzthelfer und Arzthelferin Seite 20 von 27

21 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS- Verfahren) C Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Klinik Flechsig keine Angaben C Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Klinik Flechsig Tabelle A: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren keine Angaben C Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für: Klinik Flechsig Tabelle B: Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren/Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung keine Angaben (0) Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. (1) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. (2) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. (3) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. (4) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. (5) Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. (8) Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. (9) Sonstiges (Im Kommentar erläutert.) (13) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. (14) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ Seite 21 von 27

22 auffällig eingestuft. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Seite 22 von 27

23 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Unternehmensleitbild und Pflegeleitbild. Patientenorientierung: Beschwerdemanagement und Patientenbefragungsbogen. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Fortbildungsangebot und Mitarbeiterbefragung sowie Projektarbeiten. Prozessorientierung: Arbeitsstandard nach Projektarbeiten sowie Checklisten, in Anlehnung nach KTQ. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Fehleranalyse (PROP) Seite 23 von 27

24 Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Laut Revisionslisten. Information an Patienten: Flyer sowie Internet. Information an Mitarbeiter: Flyer sowie Internet und Intranet. Information an niedergelassene Ärzte: Flyer sowie Internet und Intranet. D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Aufbau eines Qualitätsmanagement durch QMB. Seite 24 von 27

25 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beschwerdemanagement: Patientenbefragungen sowie Mitarbeiterbefragungen und das Beschwerdemanagement. Patienten-Befragungen: Patientenbefragungen sowie das Beschwerdemanagement. Mitarbeiter-Befragungen: Mitarbeiterbefragungen und das Beschwerdemanagement. Einweiser-Befragungen: Befragungen durch die HNO Arztpraxen. Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: Seit dem Jahr 2006 wird eine schriftliche Befragung (Beschwerdemanagement) der stationären Patienten kontinuierlich im Hause durchgeführt. Es wurde ein völlig neuer Erhebungsbogen mit dem Pflegepersonal entwickelt. Dieser ist gegliedert in 21 Fragen. Es gilt unsere Verwaltung, die Pflege und Pflegefachkräfte, Reinigungspersonal, die Ärzte sowie die grundsätzlichen Einrichtungen des Hauses zu bewerten. Es wurde darauf Wert gelegt, dass offene Fragestellungen zum Seite 25 von 27

26 Einsatz kommen. Der Fragebogen wird von allen stationären Patienten ausgefüllt, wobei bei Kindern unter 14 Jahren oder bei alten und/oder verwirrten Menschen die Angehörigen zum Ausfüllen gebeten werden. Die Befragung ist anonym. Die Erhebungsbögen können nach Behandlungsende in einem entsprechenden Briefkasten am Empfang hinterlegt werden. Durch gezielte Nachfragen des Pflegepersonals, haben wir eine hohe Rücklaufrate. Die Resultate der Befragungen basieren auf monatlichen Auswertungen. Im Zusammenhang mit den Fallzahlen des Hauses werden sie entsprechend den Fragen prozentual gewertet. Einen Auszug werden wir in Kürze auf unserer Homepage veröffentlichen. Hygienemanagement: Externe Hygienebeauftragte. Sonstige: Sicherheit im Krankenhaus Die Sicherheit am Arbeitsplatz liegt uns sehr am Herzen. Hierfür gibt es einen externen Sicherheitsbeauftragten, der auf die Einhaltung und Umsetzung der rechtlichen Vorschriften achtet. Diese Bereiche erstrecken sich auf die Arbeitssicherheit, den Brandschutz, sowie Gefahrenstoffe. Es wird bei der Arbeit am Patienten grundsätzlich darauf geachtet, dass eine angemessene Kleidung und das entsprechende Schuhwerk den Mitarbeiter vor Gefahren im Umgang mit den Patienten schützen. Hierzu gehört vor allem das Tragen von Einmalhandschuhen. Die Klinik plant regelmäßige Brandschutzunterweisungen und verfügt über Flucht -und Rettungswegpläne. Der Beauftragte achtet darauf, dass sich die Mitarbeiter aller Funktionsbereiche an den Belehrungen beteiligen. Die Überprüfung und Gewährleistung der Hygieneanordnungen (siehe Hygienepläne) übernimmt eine externe Hygienefachkraft. Die regelmäßigen Begehungen werden protokolliert und den Abteilungen ausgehändigt. Sie enthalten Hinweise zur Beseitigung eventueller Mängel und gewährleisten somit die kontinuierliche Verbesserung unserer Qualität. Unsere Mitarbeiter werden durch einen externen Betriebsarzt regelmäßig untersucht. Die durch den Gesetzgeber angeratenen Impfungen werden allen Mitarbeiter verabreicht. Die Klinik hat unseren externen Betriebsarzt verpflichtet, 1x im Seite 26 von 27

27 Jahr Inhouseschulungen" durchzuführen, die den Mitarbeitern präventive Maßnahmen bezüglich Risiko Haut -Allergien etc. aufzeigen. Die Mitarbeiter unterziehen sich einer jährlichen Reanimationsübung durch einen externen Trainer. Im Küchenbereich werden die Vorgaben der Lebensmittelhygieneverordnung eingehalten und überwacht. Die jährliche Nachbelehrung wird durch die externe Hygienefachkraft durchgeführt. D-5 Qualitätsmanagementprojekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 27 von 27