Diagnose und Therapie der Mykosen

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1 Diagnose und Therapie der Mykosen

2 PILZINFEKTIONEN FAMILIEN Vorkommen Pathogen nur für Immunsupprimierte DERMATOPHYTEN Zoophile antropophile geophile 70 % NEIN Trichophyten,Microsporon ( zb M canis), Epidermophyten HEFEN 25% JA Candida, Malaszezia, Cryptococcus SCHIMMELPILZE %5 JA Aspergillus, Mucor ANTIMYKOTIKA Hemmung der Ergosterin= biosynthese Polyen Antimykotika Hemmung der Chitinbiosynthese Sauerstoffbildner andere Allylamine : Terbinafin ( Lamisil) nur für Onychomykose und Tinea Cutis( Hand+ Fuß) Morpholine : Amorolphin Nagellack Pyrole : Azole lokal : Bifonazol ( Azolmen) Clotrimazol ( Canesten) Ketonazol ( Nizoral) Miconazol ( Daktarin) Fluconazol Azole systemisch : Ketoconazol (Nizoral)nur lokal bewährt Itraconazol (Sporanox) Fluconazol nicht gegen Schimmelpilze ( Diflucan) Nystatin ( Mycostatin) keine Systemische Wirkung Amphotericin B intestinale Hefemykosen Prophylaxe Griseofulvin wirkt auf die Mikrotubuli Ciclopirox bactericid und bacteriostatisch Farbstoffe Thiocarbamate

3 Pharmawiki

4 Erregernachweis Vorbereitung Nativpräpatrat Pilzkultur PCR Methode Woodlicht Praktische Umsetzung Keine Behandlung für 2-4 Wochen Desinfektion mit 70% Alkohol Material an der Grenze zum Gesunden Objektträger oder 10 bis 40%iger KOH oder 20%Tetraethylammoniumhydroxid (TEAH)-Lösung überschichten+ DMSO ( Dimethylsulfat), Färbung mit Parkerblau Inkubation mindestens 1-2 Stunden Mikroskop facher Vergrößerung Besser wenn + optische Aufheller Nährmedium sollte zur Verhinderung einer bakteriellen Überwucherung Cycloheximid zur Unterdrückung des Schimmelpilzwachstums +/- Antibiotika enthalten sollte Spezialnährböden zur sicheren Typisierung sind erhältlich T canis grünliche Fluoreszenz Versikolor gelbliche Fluoreszenz Erythrasma ( Corynnebacterium minutisssimum) Lachsfarben vs Korallenfarben file:///c:/users/arzt/desktop/mycosen/dmykg%20e.v.%20%20leitlinien.htm

5 Steckbrief Fuß und Nagelpilze Verbreitung: 30% der Bevölkerung leidet an Fusspilz 12 % leidet an Nagelpilz Erreger Wachstum Sporen Übertragung Risikogruppen Nachweis Spontanheilung Lokaltherapie Systemtherapie 90% Trichophyton rubrum und Trichophyton interdigitale Rest Candida albicans und Scopulariopsis brevicularis bei Kinder auch M canis ( von Haustieren wie Hunde, Hasen, Kaninchen) feuchte Wärme am besten auch feuchte Kälte. Die Wäsche muß mindestens 60 gewaschen werden (Einmalhandtuch) überleben bis zu 6 Monate zb in Schuhen ( cave Schuhkauf ohne Probiersocken!!) bei Temperaturen von -20 bis + 80 ( Sauna) Mit Handtüchern Schuhen Socken und besonders über Nagelspäne unbehandelter Nägel, Diabetiker,Arteriosklerose und andere DS, Nagelekzem,Stoffwechselkrankheiten und Schilddrüsenstörungen, Kinder,mazerierte Haut ( Abspüler, Eczeme), Mischinfektionen, zu kleine Schuhe,Immunsupprimierte, Raucher, toxische Exposition, Chemopatienten, Nagelspäne, Hautschuppen zum Erregernachweis, Nativpräparat mit KOH + Färbung oder Kultur (2-3 Wo nicht behandelt) Nicht möglich immer erforderlich auch bei jeder Systemtherapie Nagel aufweichen mit 40% Harnstoff (Ureadin rx 40gel,Xerial 40 unghie Idrovel 40 pom oder galenisch urea 40% bis zur Onycholyse ( ca 2 Wochen ) Abfeilen mit Einmalfeilen Nagellack mit Ciclopiroxolamin (Niogermox lacca ungueale Locetar lacca) ist im Gegensatz zu anderen Sporocid Lokaltherapie bei Tinea pedis 2-3 Wochen über die klinische Heilung hinaus (3-4 Wochen) Befall der Nagelmatrix >50% - Patienten unter 50 Jahre.immer + Lokalth Cave viele Interaktionen -CYP System cave long QTc und Niereninsuffizienz nicht bei Kindern 1-5 Tage Anflutungsdosis dann 1x pro Woche Erhaltung bis der Nagel gesund nachgewachsen ist (ev 12 Monate) Terbinafin 250mg ( Lamisil) T interdigitale S breviculaulis -od Itraconazol 400mg ( Sporanox odtriasporin ) - Candida albicans oder S brev. 2.Wahl Fluconazol 150mg (Diflucan oder Elazor )- oder Candida a. Prophylaxe Calcifu Dosierspray zur Schuhdesinfektion bei Onychomykose. Probiersocken beim Schuhkauf Hautpflege der Füße Onycholyse Mit Harnstoff 40% in ca 14 Tage niemals chirurgisch. Keine Laserbehandlungen Ars medici 4 / 2010 Mykosen in der hausärztlichen Praxis Hans Jürgen Tietz Vortrag Primar Dr Dr Eisendle Bozen

6 TINEA PEDIS ET MANIS FORMEN Interdigitale Form Squamös hyperkeratotische Form Vesiculös dyshidrotische Form Beginn meist Fußrücken. Bläschen an der Fußsohle trocknen ein - Jucken und Spannen Differentialdiagnose Superinfektionen Lokal - Therapie Prävention Psoriais Kontaktekzem Superinfektion gram neg Erreger ( Geruch) hereditäre palmoplantare Hyperkeratose Gefahr Erysipel 2-3 Wochen lokale Therapie. Kontagiosität groß. Übergang in Onychomykose möglich Cremen Puder Spray allgemeine Maßnahmen Tragen von Gummisandalen in öffentlichen Bädern,Duschen und Hotelzimmern. Abtrocknen,Fußpflege Handpflege meiden von Risikosituationen

7 Erreger Tinea superficialis TINEA CAPITIS Antropophile zoophile und geophile Erreger ( selten) Microsporum black dot tinea Tinea durch Trichophyten Tinea profunda Kerion Celsi ( meist bei zoophilen Erregern) Befall Haare oder Bart Therapie Erwachsene Therapie Kinder Nebenwirkung Immer systemisch Erwachsene first line Griseofulvin Terbinafin Itraconazol Fluconazol first line Griseofulvin (Fulcin125, Fulcin 500) mg/kg/d 10-15mg wenn Ultramicronisiert für 6-8 Wochen Terbinafin ( Lamisil) kg 62,5 mg/d 4-6 Wo kg 125 mg 4-6 Wochen >40mkg 250 mg /d 4-6 Wochen Itraconazol ( Sporanox) 5mg/kg/d 2-6 Wochen Fluconazol ( Diflucan) 5-6 mg /kg/d 3-6 Wochen ( Fulcin) 1g /d 6-8 Wochen (Lamisil ) 250 mg 4-6 Wochen ( Sporanox) 200 mg / d für 3 Wochen ( Diflucan) 200 mg für 3 Wochen Gastrointestinale Symptome, Geschmacksveränderungen, Metab CYP 4 und CYP 2 cave KI und Interaktionen mit anderen Medikamenten, long QTc und Torsion de Point, Steven johnson, Leberschäden, Neutropenien, Niereninsuffizienz

8 PITHYRIASIS VERSICOLOR Allgemeiner Hinweis Therapie Hefepilz in der Talgdrüse des Haarfollikels, farblich braun im Winter und weiß auf gebräunter Haut. Gelbe Fluoreszenz im Woodlicht ist schwer zu sehen. Pilzpräparat Meist genügt die lokale Th, gelegentlich Schaum oder Schampo zinco piritione o di solfuro di selenio al 2,5% für 15 Tage Systemische Therapie bei starker Ausdehnung: Fluconazol 150 mg einmalig oder Itraconazol 200mg 1x/d für 7 d oder Itraconazol 400 mg 1x/Wo für 6 Monate CANDIDA INFEKTIONEN Allgemeine Hinweise Intertrigo Follikulitis Paronychie+Onychomykose Orale Candidose Vulvovaginitis VVC Balanitis Therapie Azolderivate und Ciclopirox, Terbinafin nur in der Proliferationsphase wirksam Beginn mit Pustel und Papeln mit kleinem Schuppenkränzchen, auch Erythrodermie. Stark juckend. Prophylaxe mit Farbstofftherapie zb Gentianaviolett und Zinkoxyd Pusteln mit weißlichen Inhalt um die Haarfollikel. Häufig bei Cortisontherapie Immer systemische Therapie Itraconazol Formen: mit weißlichen Belägen, Perleche, Erytheme oder Ulcera bei Immunsupprimierten. Häufig bei DM oder HIV > 4x/Jahr chronische Form DD Gardenella ( Geruch nach faulem Fisch) oder Triichomonaden ( grüner Ausfluss) Th ev Fluconazol 150 einmalig Patientin+ Partner. Resistenzentwicklung mgl. Kulturen notwendig. Ev Döderleinimpfung oder neue Antimykotika wie Voriconazolo, Posaconazolo,Echinocandine Meist Rötung mit Schuppenkränzchen. Anamnese : Sexual übertragen oder Paronychie Candidiasis mucocutanea cronica CMC Häufig Kobination mit Zinkmangel, Hyperthyreose oder Autoimmune Polyendokrinopathie I,, Thymome, Hyper IgE Syndrom,Immundefizit HIV u.s.w

9 TOPISCHE ANTIMYCOTIKA IN CREMEN UND LACKEN Erreger Bifonazol Azolmen, Canesten Unodie Ciclopirox Batrafen Nagellack Clotrimazol Canesten Terbinafin Lamisil, Daskil Amorolfin Locetar Nagellack T interdigitale einige Stämme T brevicularis M canis /- Azolpräparaten und Ciclopirox unterlegen T mentagrophytes T.verrucosum Schimmelpilze Candida + + Nur in der virulenten Phase Ars medici 4 / 2010 Mykosen in der hausärztlichen Praxis Hans Jürgen Tietz Vortrag Primar Dr Dr Eisendle Bozen

10 Systemtherapie Onychomykose immer +/- Onycholyse (Urea20%-40 % 2-3 Wochen occlusiv nachts ) immer + Lokaltherapie Erregerspektrum Präparat Terbinafin Itraconazol Fluconazol 2.Wahl T interdigitale S brevicularis Dosierung 250 mg 1-5d dann 1x wöchentlich Dosierung alternativ Erregerspectrum 250 mg 3x 28 Tage Kinder < 40kg 125mg Systemtherapie C albicans S brevicularis 400 mg 1-5d dann 1x wöchentlich 400mg /d 7 d/ Monat // 3 Monate Tinea cutis T C albicans für Tinea pedis nur in Ausnahmefälle, immer bei Tinea capitis d dann 1x wöchentlich 150 mg pro Woche Kinder unter 6 100mg Präparat Fluconazol Terbinafin Itraconazol T C albicans T mentagrophytes T verrucosum Dosierung 10mg /kg 250 mg 3x 28 Tage Kinder < 40kg 125mg Wichtige Hinweise Metab CYP 4 und CYP 2 cave KI und Interaktionen long QTc. Für SS nur bei Lebendsgefahr mgl Steven johnson, Leberschäden Metab CYP2 cave Interaktionen und Interaktionen long QTc. SS B Leber und Nierenschäden In SS Empfehung B T canis 5mg/kg KG Metab CYP 4 cave KI und Interaktionen long QTc. Für SS nur bei Lebendsgefahr mgl.steven Johnson, Leberschäden Präparate Diflucan sosp cpr Triasporin Sporanox CPS sosp Ars medici 4 / 2010 Mykosen in der hausärztlichen Praxis Hans Jürgen Tietz Vortrag Primar Dr Dr Eisendle Bozen

11 PILZMITTEL FORMULATIONEN WIRK= SPEKTRUM INDIKATION Nistatin Flüssig U/ml Breitband Orale und Gastrointestinale Candidainfektionen I=Interaktionen NW= Nebenwirkung N=Nota bene N : einzig topisches Mittel mit systemischer Verabreichung Griseofulvin Tabl Dermatophyten Tinea capitis I : Cumarine, Orale Antikonzeption NW : Lebertoxisch Neutropenien N : Schwangerschaft Classe C Terbinafin Tabl 250 mg Dermatophyten und Schimmelpilze Fluconazol Tabl mg Fialen i.v. 2mg/ml Fialen ml) Breitband Nicht sicher für Schimmelpilze Dermatophyten Haut und Anhang gebilde Onychomykose Schimmelpilze Candida Pythiriasis versicolor versicolor I : Cyclosporin Amitriptilin Carbamazepin Rifamicin cimetidin NW : Lebertoxisch und Neutropenien- Steven Johnes-Retinopathien N: Schwangerschaft Classe B I : Antazida Medikamente Cy P450 NW Übelkeit -Durchfall Leberschäden- Allergien N: Schwangerschaft Classe C Itraconazol Tabletten 100mg Oraler Saft 10 mg/ml Breitband Candida Pythiriasis versicolor versicolor I : Antazida Medikamente Cy P450 NW Übelkeit -Durchfall Leberschäden- Allergien N: Schwangerschaft Classe C Voriconazol Tbl mg Fialen i.v200 10mg/ml Breitband Tiefe Pilzinfektionen resitent auf Itraconazol oder Immundeprimierte Abkömmling vom Fluconazol- gleiche NW sehr teuer Linee guida SIDEMAST 2014 tabelle 3 übersetzt