Differentialdiagnose und Abklärung der wichtigsten Transfusionsreaktionen

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1 Haemovigilance Workshop, 26. Oktober 2015 Differentialdiagnose und Abklärung der wichtigsten Transfusionsreaktionen Lorenz Amsler, Markus Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance Swissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut Hallerstrasse 7 CH-3000 Bern 9 1

2 Transfusionsreaktionen Aetiologie Häufigkeit Schweregrad Vermeidbarkeit Klinische Präsentation 2

3 Abkürzungen HTR Hämolytische Transfusionsreaktion FNHTR Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion TRALI Transfusion related acute lung injury PTP Post Transfusions Purpura TaGVHD Transfusionsassoziierte GvHD (graft versus host disease) TACO Transfusion associated circulatory overload TAD Transfusionsassoziierte Dyspnoe IBCT Incorrect blood component transfused (Fehltransfusion) 3

4 Risiken der Transfusionstherapie Immunologische bedingte TR HTR, FNHTR, allergische TR,TRALI, PTP, TaGVHD Herz-Kreislauf und Stoffwechselprobleme TACO (Volumenüberlastung), hypotensive TR, TAD, Hyperkaliämie Infektionen Viral, bakteriell, parasitär, Prionen Anwendungsfehler Transfusionsfehler (IBCT), (Near miss) 4

5 Transfusionsreaktionen 2014 Anzahl Meldungen nach Kategorie FNHTR Allo-Antikörper Allergische TR TACO Hypotensive TR Hämolytische TR Infektion TRALI TAD Andere 5

6 Wichtigste Transfusionsrisiken Melderaten per Produkt 2014 ~ 1/350 Total Rate TK Allergische TR TK ~ 1/500 FNHTR TK ~ 1/2000 Total Rate EK ~ 1/600 Allo-AK EK ~ 1/1000 FNHTR EK Allergische TR EK ~ 1/4000 ~ 1/7000 TACO EK ~ 1/ Total Rate FGP Allergische TR FGP ~ 1/1500 ~ 1/1700 6

7 Lebensbedrohliche / tödliche Ereignisse TR Grad 3 und 4, , alle Blutprodukte Total Risiko alle TR 165 ~1/ Allergische TR 90 ~1/ TACO 32 ~1/ HTR akut 12 ~1/ TRALI Hypotensive TR 8 ~1/ ~1/ Total Infektion bakteriell 7 ~1/ TAD 6 ~1/ Hyperkaliämie 1 ~1/2,5 Millionen HTR verzögert 1 ~1/2,5 Millionen 7

8 Einteilung TR x FNHTR o x Allergische Transfusionsreaktion x Allo-immunisierung o HTR o TRALI o TACO o Bakterielle Infektion / Sepsis Hypotensive Transfusionsreaktion TAD IBCT / Fehltransfusion PTP (Schweiz Med Forum 2012;12(24) ) TaGVHD x Häufig, eher mild o Seltener, aber eher schwerwiegend Grundsätzlich vermeidbar sehr selten 8

9 Transfusionsreaktionen 9

10 Spital STS AG Thun 17. Januar

11 TR? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Würden Sie das als mögliche Transfusionsreaktion beurteilen? 1) Ja 2) Nein 3) Weiss nicht 11

12 Klinische Probleme bei TR Symptome lassen häufig keine direkte Diagnose zu Abklärungen notwendig 12

13 Akute Transfusionsreaktionen Dyspnoe Allergische TR TAD TACO TRALI unspezifische Symptome Fieber Dyspnoe Schüttelfrost BD / Puls / Exanthem Unwohlsein Schmerzen Hypotensive TR Fieber FNHTR akute HTR Inkompatible Transfusion! Transfusionsbedingte Sepsis 13

14 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose Abklärung / Dauer FNHTR 14

15 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt FNHTR i.o. 15

16 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) FNHTR i.o. 16

17 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) FNHTR i.o. 17

18 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt FNHTR i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ Tage 18

19 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ Tage 19

20 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ Tage 20

21 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ Tage 21

22 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ positiv Tage Tage 22

23 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR ahtr Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. diskrepant i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Minuten Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ positiv Tage Tage 23

24 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR ahtr Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. diskrepant i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Minuten positiv Minuten bis Stunden Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Negativ positiv Tage Tage Tage 24

25 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR ahtr Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. diskrepant i.o. Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Minuten positiv Minuten bis Stunden positiv Negativ Stunden positiv Tage Tage 25

26 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Differentialdiagnose FNHTR ahtr Infektion Abklärung / Dauer BG Patient / Produkt i.o. diskrepant i.o. Minuten Hämolysezeichen (LDH, Haptoglobin, Bilirubin, freies Hb im Plasma) Minuten bis Stunden Immunhämatologie (DAT, VP, AKST, AK-ID) Stunden Infektnachweis (Kultur / AK / PCR) Minuten positiv Minuten bis Stunden positiv Stunden Negativ positiv Tage Tage Tage 26

27 Akute Transfusionsreaktionen Dyspnoe Allergische TR TAD TACO TRALI unspezifische Symptome Fieber Dyspnoe Schüttelfrost BD / Puls / Exanthem Unwohlsein Schmerzen Hypotensive TR Fieber FNHTR akute HTR Inkompatible Transfusion! Transfusionsbedingte Sepsis 27

28 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Minuten BD Minuten Allergische TR Weitere allergische Zeichen (Pruritus, Urticaria, Mucosaödeme) BD ( ) Auskultation obstruktiv / spastisch Minuten 28

29 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Minuten Allergische TACO TR Weitere Obere allergische Einfluss- Zeichen Stauung, (Pruritus, periphere Urticaria, Ödeme Mucosaödeme) BD BD ( ) BD Minuten Auskultation obstruktiv / spastisch Minuten feuchte RG's 29

30 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Klinik Minuten Allergische TACO TRALI TAD TR Weitere Obere schwere Hypoxämie - allergische Einfluss- (PaO2/FiO2 < 300 mm Hg) Zeichen Stauung, (Pruritus, periphere Urticaria, Ödeme Mucosaödeme) BD BD ( ) BD BD ( ); keine Zeichen der Linksherzüberlastung Minuten Auskultation obstruktiv / spastisch Minuten feuchte RG's feuchte RG's

31 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Dyspnoe Differentialdiagnose Umstände Minuten bis Stunden Allergische TR Rx-Thorax / CT kein Ödem (Überblähung) Stunden Labor Stunden TACO TRALI TAD Risikofaktoren (Kinder, Alter >60, Herzkrankheiten, Nieren-insuffizienz, chronische Anämie) Transfusionsgeschwindigkeit (> 1ml/min pro kg KG) bilaterales Ödem, (Kardiomegalie) BNP bilaterales Ödem kein Ödem 31

32 Beobachtete Interventionen Leitsymptom Dyspnoe DD allergische TR TACO TRALI TAD O2 grosszügig Beatmung situativ Antihistaminika häufig Steroide häufig Betamimetika / Anticholinergika inhalativ häufig 32

33 Beobachtete Interventionen Leitsymptom Dyspnoe DD allergische TR TACO TRALI TAD Katecholamine i.v. Schwere Verläufe Diuretika häufig Nitrate 33

34 TR? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Würden Sie das als mögliche Transfusionsreaktion beurteilen? 1) Ja 2) Nein 3) Weiss nicht 34

35 TR? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Woran denken Sie? 1) Allergische TR (anaphylaktisch) 2) hypotensive TR 3) (akute) hämolytische TR 4) Sepsis 5) nicht transfusionsbedingt 35

36 TR? 1) Allergische TR (anaphylaktisch) 2) hypotensive TR 3) (akute) hämolytische TR 4) Sepsis 5) nicht transfusionsbedingt Mit den vorliegenden Angaben sind noch alle genannten Diagnosen möglich 36

37 TR? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Welches Procedere schlagen Sie vor? 1) Weiter transfundieren und beobachten 2) Transfusion stoppen 37

38 TR? Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Wie gehen Sie weiter vor? 1) Überprüfen der Zuordnung Produkt/Patient (BG!) 2) Vitalparameter erheben (BD, Puls, Temperatur, evtl. AF) 3) Zuständigen Arzt / Dienstarzt informieren 4) Blutproben entnehmen (IH, Hämolyseparameter, Bakt.) 38

39 Fortsetzung Einem 62-j.Patienten wird ein EK transfundiert. Ca. 5 Minuten nach Beginn der Transfusion beklagt er sich über allgemeines Unwohlsein, Nausea und abdominale Schmerzen. Die Überprüfung ergibt, dass eine AB0-inkompatible Fehltransfusion stattgefunden hat. Blutgruppe der Konserve A pos, Patient 0 pos! Versehentlich wurde das falsche Produkt ausgeliefert und mit den Angaben des Patienten beschriftet, bei der prätransfusionellen Kontrolle durch 2 Pflegefachpersonen wurden weder die BG- Diskrepanz noch die falsche Produktenummer bemerkt 39

40 Klinische Abklärung einer TR Leitsymptom Fieber Leitsymptom Dyspnoe ahtr Infektion FNHTR BG-diskrepant Hämolyse Immunhämatologie CRP / Procalcitonin Blutkultur Ausschlussdiagnose -> Minuten! -> Stunden -> Stunden -> Stunden -> Tage Allergisch TRALI TAD TACO Klinisch Allergie Auskultation BD ( ) -> Minuten! -> Minuten! -> Minuten! -> Stunden -> Stunden Stauung Auskultation BD BNP Rx Thorax Verlauf -> Tage Ausschlussdiagnose 40

41 Was tun bei einer TR? Beim ersten Anzeichen einer Reaktion Transfusion sofort unterbrechen!!! Meldung an Arzt, Labor Klinische Beurteilung Patient, erste Therapie Dokumentenkontrolle (Verwechslung?) Blutprobe nach Transfusion IH, Hämolyse, (CRP, BNP), Blutkulturen Sicherstellen Konserve(n) + prätransfusionelle Blutprobe Rx Thorax Meldung an Hersteller!! Sperrung weiterer Produkte aus derselben Spende 41

42 and last but not least Prävention: Sind weitere Patienten gefährdet? "über-kreuz" Verwechslung, 2. Patient betroffen? aus Fehlern lernen und Anpassungen am QS-System Keine Abklärungen Kein Lerneffekt Wiederholung von Fehlern gefährdet Patienten im Sinne von das hätte nicht sein müssen 42

43 and very last Prävention auf nationaler Ebene,male donor strategy für Plasmaspenden Pathogeninaktivierung von Plättchen und Plasma: Wirkung, Unerwünschte Wirkungen? Lookbacks, Spenderscreening und weitere Massnahmen gegen Infektionsübertragungen zukünftige Massnahmen Wir sind auf Ihre Abklärungen & Meldungen angewiesen 43