Innovative Diagnostik des Bronchialkarzinoms. Was leisten die neuen Methoden?

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN II Innovative Diagnostik des Bronchialkarzinoms. Was leisten die neuen Methoden? Christian Schulz Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II Universität Regensburg

2 Krebsstatistik USA 2008 Neuerkrankungen Todesfälle CA Cancer J Clin 2008;58;71-96

3 Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom 100 % 80 % 60 % Überleben (nach pathologischen Stadien) Stadium 5 JÜ IA 73% IB 58% IIA 46% IIB 36% IIIA 24% IIIB 9% IV IV 13% 40 % 20 % 0 % Überleben (Jahre) Goldstraw et al. J. Thorac. Oncol. 2007

4 Diagnostik des Bronchialkarzinoms Innovative Methoden Integrierte Positronen Emissions Tomographie (PET) und Computertomographie (CT) als PET-CT (Fusion von Bildgebung und Metabolismus) Endobronchialer Ultraschall mit transbronchialer Feinnadelaspiration (EBUS-TBNA) Vorgehen beim peripheren Rundherd

5

6 Peripherer pulmonaler Rundherd Bedeutung von Größe und Morphologie (CT-Thorax) Größe [mm] Malignität [%] < 5 mm mm mm > 20 mm Morphologie Malignität [%] Weiche Ränder Begrenzung: irregulär gelappt spikuliert solid 7-9 partiell solid nur Milchglas Jahre kein Größenwachstum spricht für benigne Läsion Ost et al. NEJM 2003 Wahidi et al. Chest 2007

7 Patientenbezogene Risikobeurteilung peripherer pulmonaler Rundherde Malignomwahrscheinlichkeit niedrig (< 12%), wenn gilt: Durchmesser Ränder Alter Raucherstatus Nikotin-Stopp < 1.5 cm glatt begrenzt < 45 Jahre Nichtraucher 7 Jahre aufgehört Radiologisches follow-up für mindestens 2 Jahre mit low dose HR-CT (3, 6, 9, 12, 18 und 24 Monate) Ost et al. NEJM 2003

8 Grundprinzip der PET-Diagnostik bei Tumorerkrankungen Glucose 18-FDG Glucose-6-Phosphat Fructose-6-Phosphat Glucose-Transporter Hexokinase 18-FDG 6-Phosphat Gefäß Tumorzelle Pyruvat Anaerober Stoffwechsel Zitratzyklus 18-FDG = 18-Fluordeoxyglucose

9 Maligne Pulmonale Läsionen Bedeutung der PET (Metaanalyse) 40 Studien 1474 Läsionen 450 Rundherde < 4 cm Sensitivität Spezifität 97% 78% 98% 83% Gilt nur für Läsionen mit einem Durchmesser > 10 mm Niedrige Vortestwahrscheinlichkeit und negatives PET-Ergebnis Malignomwahrscheinlichkeit < 2% Follow-up low dose CT: 3, 9 und 24 Monaten MacMahon et al. Radiology 2005 Ost et al. NEJM 2003 Gould et al. JAMA 2001

10 Periphere pulmonale Läsionen Vorgehen bei erhöhtem Malignitätsrisiko Bronchoskopie Rundherd > 8 mm erhöhtes Malignomrisiko Histologische oder zytologische Klärung Transbronchiale Biopsie Transthorakale Feinnadelpunktion Thorakoskopie od. Thorakotomie

11 Pulmonale Rundherde 8 mm Follow-up nach Risikobeurteilung 4 mm 4-6 mm 6-8 mm geringes* Risiko kein Follow-up 12 Monate 12 und 24 Monate hohes Risiko 12 Monate 12 und 24 Monate 6, 12 und 24 Monate *Alter<45 Jahre, Nichtraucher und kein Malignom in der Vorgeschichte MacMahon et al. Radiology 2005

12 Mediastinales Lymphknotenstaging CT-Thorax (Metaanalyse) LK >1 cm in in kurzer Achse = maligne 20 Studien Patienten Sensitivität Spezifität PPV NPV Beurteilung nach morphologischen Kriterien alleine ist nicht ausreichend für korrektes Staging Toloza et al. Chest 2003

13 Mediastinales Lymphknotenstaging PET - (Metaanalyse) 18-FDG-PET Untersuchung 18 Studien Patienten Sensitivität Spezifität PPV NPV Wertvoll durch hohen negativen prädiktiven Wert (93%) Sensitivität und positiv prädiktiver Wert nicht ausreichend Toloza et al. Chest 2003

14 Integriertes PET-CT Morphologie Metabolismus

15 Integriertes PET-CT vs. visueller Vergleich von PET und CT 50 Patienten NSCLC Lardinois et al. NEJM 2003 Visuelle Korrelation von PET und CT T-Stadium korrekt N-Stadium Korrekt 65% 59% Integriertes PET-CT 88% 81% p=0.013 p= Patienten NSCLC De Wever et al. Eur Radiol 2007 Visuelle Korrelation von PET und CT T-Stadium korrekt N-Stadium Korrekt 76% 76% Integriertes PET-CT 86% 80% p=0.3 p=0.07

16 Beurteilung der mediastinalen Lymphknoten mit integriertem PET-CT 50 Patienten NSCLC Integrierte PET-CT Untersuchung LK-Befall Sensitivität Spezifität PPV NPV PET-positive Lymphknoten müssen zytologisch oder histologisch überprüft werden De Wever et al. Eur Radiol 2007

17 Mediastinales Lymphknotenstaging Cervikale Mediastinoskopie (Metaanalyse) Mediastinoskopie 14 Studien Patienten Sensitivität Spezifität PPV NPV Hohe Wertigkeit durch hohe Spezifität und hohen positiv prädiktiven Wert Nachteil der Invasivität + Op-Risiko Toloza et al. Chest 2003

18 Endobronchialer Ultraschall mit transbronchialer Feinnadelaspiration (EBUS-TBNA)

19 Mediastinales und hiläres Lymphknoten Staging mittels EBUS-TBNA 102 Patienten NSCLC+SCLC mediastinale LK n=147 hiläre LK n=53 EBUS-TBNA Sensitivität Spezifität PPV NPV Mediastinoskopie (Metaanalyse) Sensitivität 0.81 Spezifität 1.0 PPV 1.0 NPV 0.91 Toloza et al. Chest 2003 Yasufuku et al. Chest 2007

20 Mediastinales und hiläres Lymphknoten Staging mittels EBUS-TBNA 102 Patienten NSCLC+SCLC mediastinale LK n=147 hiläre LK n=53 EBUS-TBNA Sensitivität Spezifität PPV NPV EBUS-TBNA der cervikalen Mediastinoskopie nicht unterlegen aber weniger invasiv Mediastinoskopie Sensitivität Spezifität PPV NPV EBUS-TBNA (Metaanalyse) der cervikalen Mediastinoskopie Toloza et al. Chest 2003 Yasufuku et al. Chest 2007

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