AKUTER THORAXSCHMERZ Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms

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1 AKUTER THORAXSCHMERZ Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms Peter Siostrzonek Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

2 THORAXSCHMERZ AKUT GEFÄHRLICH NICHT AKUT GEFÄHRLI Herzinfarkt Instabile Angina Pulmonalembolie Aortendissektion Stabile Angina pektoris Perikarditis Pleuritis Rheumatischer Schmerz Ösophagitis

3 BRUSTSCHMERZ (ANGINA) Schmerzcharakter Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühl gelegentlich auch nur Discomfort, Dyspnoe nie scharf, stechend Lokalisation substernal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm, Rüchen, Epigastrium; nie punktförmig Dauer Minuten (Dauerschmerz bei STEMI) nie Sekunden, viele Stunden Provokation Belastung, körperlich/emotional nie lageabhängig, atemabhängig Erleichterung

4 tabiler Plaque utes koronares Syndrom MI e-ap anhaltend >20min Hebung, Troponin pos EMI e-ap nicht anhaltend e ST-Hebung, Troponin pos Stabiler Plaque Stabile Angina pectoris CCS I AP bei extremer Belastung CCS II AP bei starker Belastung CCS III AP bei leichter Belastung

5 WICHTIGE DIAGNOSESCHRITTE Symptomatik Ruhe-Angina: STEMI, NSTEMI, Instabile Angina Crescendo-Angina mindestens CCS III: Instabile Angina De-Novo Angina mindestens CCS III: Instabile Angina EKG STEMI: NSTEMI/IA: ST-Hebungen 1mm in 2 Ableitungen (V1-V3: 2mm) EKG-Veränderungen persistierend ST-Senkungen 0.5mm, T-Inversion >2mm oder unauffällig EKG-Veränderungen dynamisch Kardiale Marker TnI/TnT (ev. auch CK, CK-MB) pos bei NSTEMI

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7 KH BHS LINZ ACS: 3850 Patienten (100%) 642Pat./a STEMI: 913 Patienten (23.7%) 152Pat./a NSTEMI: 1621 Patienten (42.1%) 270Pat./a INST. ANGINA: 1258 Patienten (32.7%) 210Pat./a

8 STEMI UND NON-STEMI Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI

9 ST-HEBUNGS-INFARKT (STEMI) % aller STEMI entstehen aus nicht enosierenden Plaques (oft jüngere t. ohne Vorbeschwerden). flammation und hämodynamischer ress fördern die Plaqueruptur. ufigeres Auftreten in den orgenstunden. krose beginnt nach 15-30min kklusionsdauer (Kollateralfluss?).

10 MORTALITÄT BEI ST-HEBUNGSINFARKT nbehandelter Infarkt: 30-50% (davon 50% in den ersten 2h, meist prähospital) pitals-mortalität des Herzinfarkts: 1960 bei 30% 1970s Nach Einführung der CCUs 20 % 1980s Aspirin + Lyse (50/1000 lifes saved) % 1990s Katheterintervention (20/1000 lifes saved) 5-7%

11 DIAGNOSE STEMI Thoraxschmerz >10-20min, Nitro-resistent Vegetative Symptome ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen oder LSB (nicht vorbekannt) 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll Kardiale Marker initial nicht hilfreich

12 Akut Intermediär Intermediär Intermediär

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16 V4R

17 Ischämielokalisation bleitung II,III,aVF Hinterwand, diaphr., inferior piegelbild V1-V3 Hinterwand, posterior, III, avf, V5-V8 Hinterwand, posterolateral 1-V6 Vorderwand, gross 1-V3 Vorderwand, anteroseptal 3,V4 Vorderwand, apikal AvL, V5, V6 Vorderwand, lateral

18 Initiale Risikoeinschätzung Alter Killip Klasse (Herzinsuffizienz) Herzfrequenz Systolischer Blutdruck Lokalisation Vorderwand ST-Segment Score

19 it ist Herzmuskel! amnese ntraindikationen Prähospitales EKG (Telemetrie) Initialbehandlung Katheter oder

20 STEMI: INITIALE MASSNAHMEN Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)! Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung )! EKG-Monitoring, iv. Zugang O2-Insufflation (bei Atemnot) Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv. Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique? Gerinnungshemmung mit Heparin/Lovenox Thrombolyse? Transport in ein Katheterzentrum organisieren

21 THROMBOLYSE Vorteile: Rasche Verfügbarkeit Einfache Handhabung Nachteile: Wirksamkeit nur in 60% aller Infarkte Kontraindikationen Blutungskomplikationen Problem (Stenose) nicht behoben

22 THROMBOLYSE Tenecteplase (Metalyse 1000E/ml): 100 E/kg Prähospitale Lyse zu bevorzugen Nur bei eindeutiger Symptomatik und eindeutigen ST- Hebungen Wenn keine Kontraindikationen gegen Lyse vorliegen Bei kurzer Schmerzdauer, wenn Patient jung und Infarkt groß Nach präklinischer Lyse sofort ins PCI Zentrum (Gefahr: Lyseversagen, Reocclusion).

23 Kontraindikationen zu Fibrinolyse Absolute Kontraindikationen Intracerebrale Blutung (anamnestisch) Ischämischer Insult (in den letzten 6 Mo) Rezentes Polytrauma, grosse OP (in den letzten 3 Mo) GI-Blutung (in den letzten 4 Wo) Nicht komprimierbare Punktion Relative Kontraindikationen TIA (in den letzten 6 Mo) Orale Antikoagulation Schwangerschaft Endokarditis Protrahierte Reanimation

24 23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten 4-6 weeks -27% EATH DEATH MI RECURR STROKE HÄM MAJO

25 OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI Lyse Katheter nach 3-24h Notarzt Katheterzentrum 4 Diagnose < 90min < 30min PP telle < 120min

26 Katheterteam: Katheterschwestern, 1 RTA Katheter-Ärzte Ärzte im Bereitschaftsdienst

27 MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER Ballon Stent Absaugkatheter Auffangfilter

28 VORDERWANDINFARKT CT: Frischer Thrombus in LAD 8mm langer roter Thrombus (Blutgerinnsel) aus dem vorderen Herzkranzgefäß

29 RIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION kanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung, llondilatation und Stentimplantation. uter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

30 bstanz A (T-ASS, AspisolR) lopidogrel (PlavixR) asugrel (EfientR) cagrelor (BriliqueR) ciximab (ReoproR) Notarzt/Akutambulanz mg po/iv mg** po 60mg* po 180mg* po Katheterlabor 0.25mg/kg Bolus+12h

31 STEMI: ANTIKOAGULATION BEI PPCI bstanz Notarzt/Akutambulanz Katheterlabor parin oxaparin (LovenoxR) 60U/kg (max. 5000E) 0.5mg/kg iv. +Abciximab oder +40U/kg=100U/kg U

32 NSTEMI / INSTABILE AP reszendo AP TnI 0.3ng/ml

33 NSTEMI/INSTABILE AP Einmalige oder rezidivierende Ruheschmerzen Creszendo-Symptome? EKG Veränderungen? Kardiale Marker?, serielle Testung (hstn 3h) Echokardiogramm: Wandbewegungsstörung?

34 ST-SENKUNGEN : deszend. B: muldenfg. C: horizont. D: aszend. E: tief as

35 T-NEGATIVITÄT A: abgeflacht B,C: term. neg. T D,E: symm. neg

36 NSTEMI /INSTABILE AP: INITIALE MASSNAHMEN Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)! Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung )! EKG-Monitoring, iv. Zugang O2-Insufflation (bei Atemnot) Im Bedarf Morphin 5-10mg iv. (selten notwendig) Hemmung der Blutplättchen mit Thrombo-ASS Nitroglycerin (Nitro Spray, Kapsel, Perlinganit iv.) Beta-Blocker (bei fehlender KI) Transport in ein KH mit Anbindung an ein Katheterzentrum organisieren Gerinnungshemmung mit Arixtra/Lovenox im KH Hemmung der Blutplättchen mit Plavix/Efient/Brilique im KH

37 Elektiv vor Entlassung bei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test Perakut wie bei STEMI: bei hämod. Instabilitä bei Arrhythmien bei refraktärer Angina bei posteriorem Infark Dringlich <24h (GRACE >140 bei hohem Risiko Dringlich <72h (GRACE <140 bei intermed. Risiko

38 SCORE Low < Intermediate 10 High > IN-HOSPITAL DEAT Low < Intermediate 1 High >

39 ubstanz: Vor Ort Notarzt Intrahospital nach Diagnosesicherung Katheterlabor SA icagrelor* lopidogrel mg 180mg mg** (+Abciximab)

40 tanz: Vor Ort Notarzt KH-Aufnahme Katheterlabor aparinux irudin 60U/kg * 2.5mg sc. +40U/kg,(ev.+Abciximab +60U/kg UFH Bolus 0.75mg/kg+Inf.**

41 ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen STEMI Instabile Angina / NSTEMI 300mg i.v./p.o. l 60mg p.o. 60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.) U/kg i.v. (max. 5000I.E.) e mit Morphin s.c. oder i.v. oder i.v. (Bei RR>160mmHG) ker (Bei HF >90/Min) Therapiebeginn auch prähospital ng durch diensthabenden Internisten: rzt DGKS KS Low Risk ASS mg i.v./p.o. Ticagrelor 180mg p.o. 1 Fondaparinux 2,5mg s.c. 1 Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG) Betablocker (Bei HF >90/Min) 1 Therapiebeginn intrahospital Risikoeinschätzung EKG, TnT, GRACE Risk Scor High / intermediate Risk graphie, ch keine Verzögerung Elektive Ischämiediagnostik Diensthabenden Internisten informieren Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbegi Echokardiographie oder CCU ring für 48h ab Schmerzbeginn tion ng med. Therapie Sofortige PCI bei persistierenden Beschwerden, hämodyn. Instabilit. oder Arrhythmien ICU, IMCU oder CCU CA innerhalb von 24 Normalstation Optimierung med. T

42 ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI PT Rettung ST Rettung Helik Selbst BHS Linz Österreich

43 PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI Lyse: N= BHS Linz Österreich ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

44 BHS LINZ Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung Anwendung von Therapieverfahren der Infarkte Österreich BHS GP-Inh. MV-PCI THA GP-Inh.: GPIIbIIIa Inhibito MV-PCI: Multivessel PCI THA: Thrombusaspiration

45 BHS LINZ Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung Zeit bis Diagnose und Behandlung Minuten Österreich BHS FMC: First medical Con EKG-Diagnose 0 Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

46 BHS LINZ *Referenzwert Ös Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre Österreich BHS * SPITALSSTERBLICHKEIT BHS 5 Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% Mit prähospitalem Schock: 25% (33% 2,5* Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33 Spitalssterblichkeit

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49 Differentialdiagnose Thoraxschmerz Aortendissektion Plötzlicher heftiger Thoraxschm Herzinfarkt Perikardtamponade Pleuraerguss Blutungsschock Aorteninsuffizienz Schlaganfall Abdominalsymptomatik

50 :00, Katheterzentrum in 30min erreichbar, RR 140/70, stabil

51 K.K., 57a, männlich. Thoraxschmerz seit 4:00 RV-Ableitungen Aufnahme-EKG 6:00 Lat. Ableitungen

52 Akuttherapie Vendal 10mg iv Aspisol 250mg iv Efient 60mg po (Brilique 180mg po) Heparin 4000E iv (Lovenox 50mg iv) Pantoloc 40mg iv Ad Herzkatheter (Vorankündigung)

53 K.K., Akuter RCA Verschluss

54 :00 3. Postinfarkttag

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56 STEMI- Akuttherapie Nitroglycerin (Versuch) Novalgin Echo (Perikarditis?) T-ASS 200mg po Arixtra 2.5mg sc. Herzkatheter (nicht perakut) Je nach ErgebnisEfient 60mg po (Brilique 180mg po)

57 männlich, gesund, Schmerzen seit 1 h ter VWI, Katheterzentrum in 90min erreichbar

58 aziergang auf der Landstrasse zusammen, 5min Laie Reanim., 2x Defibrillation durch Notarzt tarzt EKG :20

59 Landstrasse beim Spaziergang fnahme ICU :00 TnI 0.08 ng/ml, CK 411U

60 F.F., 65a männl., Raucher, St. p. CPR LAD-Verschluss Nach Stent

61 Rekanalisation des LAD-Verschlusses ntrolle nach PCI :01

62 45a, akuter Thoraxschmerz

63 Creszendo-AP. Zuletzt AP-Beschwerden heute morgen, dzt beschwerdefrei.3. 18:00, RR 130/70

64 :30

65 Watt spurious improvement

66 NSTEMI- Akuttherapie Nitroglycerin (Perlinganit)? ß-Blocker? Echokardiogramm T-ASS 200mg po Brilique 180mg po Arixtra 2.5mg sc. Herzkatheter (unter 24-72h)

67 L.G., 66a, männlich. LAD-Stenose. Vor Stent Nach Cypher Stent

68 Brustschmerzen, dann VF.4.05, nach kurzer CPR, RR 110/70

69 KH- Aufnahme mit Angina, dann VF LCA RCA

70 E.S., 56a, nach Stabilisierung , TnI 70.7ng/ml Tod am 20.4.vor geplanter CA

71 Thoraxschmerz gestern 19:00 (beim Joggen) :00 CK: 1647 U/l, MB 127 U/l

72 Übernahme zur Koronarangiographie :00

73 E.V., 38a männl., Koronarangiographie LAD-stenosis Post stent

74 :00 Kontrolle Stentversorgung

75 Creszendo-Angina nahme :18 TnI 0.3ng/ml

76 3-VD, st. p. CX-Stent LCA RCA

77 ntrolle :00 3-VD, st. p. CX-Stent

78 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vortragsunterlagen und weitere Infos: