StraßeHausnummer,PLZWohnort(StraßeHausnummerundPLZsindmitKommazutrennen)WohnsitzlandSteuer-Identifikationsnummer

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1 IDUNAVereinigteLebensversicherungaG fürhandwerk,handelundgewerbe SI Berufsunfähigkeitsversicherung SI Kombinierte Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung Antrag Angebotsanfrage Rückdeckungsversicherung Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage bitten Sie die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Ihnen unverbindlich ein Versicherungsangebot zukommen zu lassen. Dieses Angebot können Sie innerhalb von vier Wochen nach Zugang bei Ihnen annehmen. Die Erstellung des Angebotes ist für Sie kostenlos. 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer) Herr Frau Firma Sonst. BereitsKunde? nein ja Versicherungs-/Kundennummer: Name,Vornamen,Geburtsname(mitKommatrennen)GeburtsdatumGeburtsort/StaatsangehörigkeitFamilienstand StraßeHausnummer,PLZWohnort(StraßeHausnummerundPLZsindmitKommazutrennen)WohnsitzlandSteuer-Identifikationsnummer BeruflicheTätigkeit vollberufstätig, Versicherungsnummer SämtlicheverwendetePersonenbezeichnungensindgeschlechtsneutralformuliert. ImgesamtenDokumentwerdeneinheitlichdieBezeichnungenAntragundAntragstellerverwendet.BeiAngebotsanfragesindhierdasAngebotunddieumdasAngebotbittendePersongemeint. ArtdesBetriebes,derBranche,Behörde,Dienststelle Selbstständiger/Firma/Verein Angest./Arbeiterimöff.Dienst Angestellter überwiegendtätig: Besoldungsgruppebzw-ordnungbeiBeamten Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer körperlich bisa8 A9bisA12 Hausfrau/nichtberufstätig Kind/Schüler/Student Rentner kaufmännisch/leitend A13bisA16sowieB,RundW Telefonnummer Telefaxnummer Mobilfunknummer RINR Ichbindamiteinverstanden,dassMitarbeiterderUnternehmenderSIGNALIDUNAGruppe*,vondenUnternehmenderSIGNALIDUNAGruppe*beauftragteDritteunddermichbetreuende VermittlermeineKontaktdaten fürdietelefon-,fax-, -undsms-kommunikationimrahmenderregelmäßigen Kundenbetreuung nutzendürfen.erfasstsindnebenallendiesenvertrag betreffendenkontaktenauchsolche,dieaufdieinhaltlicheänderung,insbesondereverlängerung,ausweitungoderergänzungdesbestehendenvertragsverhältnisses,sowieaufden NeuabschlussweitererVerträgebeidenUnternehmenderSIGNALIDUNAGruppe*gerichtetsind.MeinEinverständniskannichjederzeitganzoderteilweisewiderrufen. Bitteankreuzen** ja, fürtelefonnummer ja, fürtelefaxnummer ja, für ja, fürsms *UnternehmenderSIGNALIDUNAGruppe:sieheAngabeninderDienstleisterliste **FreiwilligeAngaben 2 Beitragszahlung und SEPA-Lastschriftmandat (Das Mandat gilt nur im Falle des Zustandekommens eines Vertrages) Beitragszahlunglaufend odereinlösungsbeitrag Lastschriftverfahren monatlich 1/4-jährlich ÜberweisungnachZahlungsaufforderung(nichtbeimonatlicherBeitragszahlung) 1/2-jährlich 1/1-jährlich SEPA-Lastschriftmandat (Kontoinhaber=Versicherungsnehmer(VN))-BeiabweichendemKontoinhaberbitteFormular06052xxausfüllen. DasLastschriftverfahrenfürdieVersicherungsgesellschaftenderSIGNALIDUNAGruppewirddurchdieSIGNALKrankenversicherunga.G.,Joseph-Scherer-Straße3,44139Dortmund (Gläubiger-Identifikationsnummer: DE81 ZZZ ) ausgeführt.diedabeieingezogenenbeiträgewerdenandieentsprechendengesellschaftenweitergeleitet. Mandatsreferenznummer: IhreMandatsreferenznummerwirdIhnennachträglichmitgeteilt. IchermächtigedieSIGNALKrankenversicherunga.G.,diejeweilsfälligenBeiträgevonmeinemKontomittelsLastschrifteinzuziehen.ZugleichweiseichmeinGeldinstitutan,dievonIhnenvorgelegtenLastschrifteneinzulösen.Hinweis:IchkanninnerhalbvonachtWochen,beginnendmitdemBelastungsdatum,dieErstattungdesbelastetenBetragesverlangen.Esgeltendabeidiemit meinemgeldinstitutvereinbartenbedingungen.überdieeinzugstermineunddiehöhedereinzuziehendenbeiträgewerdeichindenjeweiligenversicherungsscheinen,spätestens1tagvor demeinzugstermininformiert. D E IBAN BIC Geldinstitut Datum UnterschriftAntragsteller/Kontoinhaber 3 Versicherte Person, falls nicht Versicherungsnehmer Herr Frau Name,Vorname,Geburtsname(mitKommatrennen)Geburtsdatum Geburtsort/StaatsangehörigkeitFamilienstand StraßeHausnummer,PLZWohnort(StraßeHausnummerundPLZsindmitKommazutrennen)WohnsitzlandSteuer-Identifikationsnummer BeruflicheTätigkeit vollberufstätig, Selbstständiger Angest./Arbeiterimöff.Dienst Angestellter Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau/nichtberufstätig Kind/Schüler/Student Rentner ArtdesBetriebes,derBranche,Behörde,Dienststelle überwiegendtätig: körperlich kaufmännisch/leitend Besoldungsgruppebzw-ordnungbeiBeamten bisa8 A9bisA12 A13bisA16sowieB,RundW Aug14Seite1von4

2 Versicherungsnehmer (BitteinDruckbuchstabenwiederholen) 4 Versicherungsumfang Produktgruppe Collect oder Business: Antragstellung über Kollektivvereinbarung mit: NR: Überschussverwendung 5 Bezugsberechtigung 5.1 Bezugsberechtigung Bei Fondsanlage die Anlagefonds (Anteilein%(nurganzzahlige%-Sätze)) SI BestSelect DerSIGNAL IDUNABestSelectsetztgetreueinemdiszipliniertenAuswahlverfahrenaufqualitativhochwertigeeuropäischeundinternationaleAktienfonds namhafterfondsgesellschaften.dabeiblicktdasfondsmanagementnichtnuraufdie Großen derbranche,sondernwidmetauchdenproduktlösungen 6 % sogenannterfonds-boutiquengroßeaufmerksamkeit. Auf Wunsch weitere Fonds (Fonds-Ziffer entspr. Liste Formular 22102xx und %-Satz angeben): Beitragsverrechnung (nur bei laufender Beitragszahlung) Alternativ: verzinsliche Ansammlung Fondsanlage % % % % Max.5FondskönnengleichzeitiggewähltwerdenundwährendderVertragslaufzeitgleichzeitigzurAnlageverwendetwerden.FallskeinProzentsatzangegebenwurde,werdendieAnteilegleichmäßigaufdiegewähltenFondsverteilt.WerdenkeineweiterenFondsgewünscht,erfolgtdieAnlageindenSI BestSelectzu100%. SofernbeiderMaximalauswahlvon5FondsderSIBestSelectnichtgewünschtwird,kannhieralternativein5.Fondsangegebenwerden(). % DieFondsentwicklungkannnichtgarantiertwerden;dasAnlagerisikoträgtderVersicherungsnehmer.AufgrundderFondsentwicklungkannbeiFälligkeitderLeistungggf. keingeldwertderfondsanteilevorhandensein. Dynamik Startdynamik (nur bei KBEUV, KPBEUV) EndeStartphaseEndeUmwandlungsphase / Der Antragsteller bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt). Erklärungen zum Antrag (Gesundheitserklärung/Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung - Formular-Nr xx) beifügen Produkt BUV KBEUV PremiumBUV (PBUV) PremiumKBEUV (KPBEUV) Produktgruppe Comfort Collect Business Sofernnichts angekreuztist, giltcomfort. MitjederUmwandlungreduziertsichdieversicherte ErwerbsunfähigkeitsrenteunddieversicherteBerufsunfähigkeitsrenteerhöhtsichumdengleichenBetrag. DieUmwandlungbewirkteineErhöhungdesBeitrages. Berufsgruppe Beitragszahlungs-/ Versicherungsbeginn Beitrag in EUR (LaufenderBeitragbzw. Einlösungsbeitrag) Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erst- oder einmalige Beitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. Monatliche Erwerbs- Ablauf unfähigkeitsrente VersicherungsdauerBeitragszahlungs-Leistungsdauer (nurbeikbeuv,kpbeuv) dauer ineur 0:00Uhr 0:00Uhr 0:00Uhr Besondere Vereinbarungen für bestimmte Berufsgruppen Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel (nicht für JVA-Beamte) Feuerwehrdienstunfähigkeitsklausel Dienstunfähigkeitsklausel für Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit Monatliche Berufs- Ablauf unfähigkeitsrente Versicherungsdauer Beitragszahlungs- Leistungsdauer ineur dauer Beitragszuschlagerforderlich; KlauselnsieheSeite4 0:00Uhr 0:00Uhr 0:00Uhr Nur bei BUV, PBUV: Umtauschrecht für Beamtenanwärter/BeamteaufProbe (22003xxbeifügen) Nur bei KBEUV, KPBEUV: Verlängerungsoption (24011xxbeifügen) Beitragsdynamik JährlicheErhöhungdeszuletztgültigenBeitragesumeinenfestenProzentsatz %(ganzzahligvon3bis5%-biseintrittsalter27jahrenur3%möglich). Sofern nichts anderes bestimmt wird, ist bezugsberechtigt: Anderenfalls ist bezugsberechtigt (namentlichbezeichnen,ggf.auchgeburtsname) - für Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer bzw. für eine evtl. fällig beiablaufderversicherungbzw.beiversicherungsleistungenwährenddervertragsdauer werdende Leistung bei Ablauf der Versicherung: derversicherungsnehmer; - für eine evtl. fällig werdende Leistung beim Tode der versicherten Person: 1.derüberlebendeEhegatteoderLebenspartner,mitdemdieversichertePersonimZeitpunkt ihresablebensverheiratetwarbzw.eineeingetragenelebenspartnerschaftunterhielt, beimtodederversichertenperson 2.dieKinderzugleichenTeilen,3.dieEltern,4.dieErben(inderReihenfolgederZiffernunter AusschlussderjeweilsnachfolgendenBerechtigten). 5.2 Bezugsberechtigung bei Rückdeckungsversicherungen BezugsberechtigtzuLebzeitenundfüreineevtl.fälligwerdendeLeistungbeimTodederversichertenPersonistderVersicherungsnehmer. DieAnsprüchederversichertenPersongegendenVersicherungsnehmerrichtensichgrundsätzlichnachderihmerteiltenVersorgungszusage. 6 Sonstiges Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz und weitere Datenschutzhinweise Informationen zur Verwendung Ihrer Daten ZurEinschätzungdeszuversicherndenRisikosvordemAbschlussdesVersicherungsvertrags,zurAbwicklungdesVertragsverhältnisses,insbesondereimLeistungsfall,benötigenwir personenbezogenedatenvonihnen.dieerhebung,verarbeitungundnutzungdieserdaten istgrundsätzlichgesetzlichgeregelt.diedeutscheversicherungswirtschafthatsichinden VerhaltensregelnderdeutschenVersicherungswirtschaftverpflichtet,nichtnurdiedatenschutzrechtlichrelevantenBestimmungendesVersicherungsvertragsgesetzes(VVG),des Bundesdatenschutzgesetzes(BDSG)sowieallerweiterenmaßgeblichenGesetzestreng einzuhalten,sondernauchdarüberhinausweiteremaßnahmenzurförderungdesdatenschutzeszuergreifen.erläuterungendazukönnensiedenverhaltensregelnentnehmen,die SieimInternetunterwww.signal-iduna.de/Kontakt/ Datenschutz/index.php#Verhaltensregeln abrufenkönnen.ebenfallsiminternetkönnensielistenderunternehmendersignal IDUNAGruppe,dieaneinerzentralisiertenDatenverarbeitungteilnehmensowieListender AuftragnehmerundderDienstleister,zudenennichtnurvorübergehendeGeschäftsbeziehungenbestehen,unterwww.signal-iduna.de/Kontakt/Datenschutz/index.php#Dienstleisterliste einsehen.aufwunschübersendenwirihneneinenausdruckdieserlistenoderder VerhaltensregelnperPost.BittewendenSiesichschriftlichanunserenzentralenKunden- serviceuntersignalidunagruppe,44121dortmundoderdi adresse Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. Hierzu wenden Sie sich bitte an vorgenannte Adressen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen beim Datenschutz unter SIGNAL IDUNA Gruppe, Dortmund oder per an Aug14Seite2von4

3 Versicherungsnehmer (BitteinDruckbuchstabenwiederholen) Erklärung des Versicherungsnehmers zum Geldwäschebekämpfungsgesetz DieAufnahmederGeschäftsbeziehungunddiedamitverbundenenTransaktionenerfolgenaufmeineeigeneVeranlassung.IchwurdehierzunichtvoneinemDrittenbeauftragt. ja nein,dannaufzeichnunggemäßgeldwäschebekämpfungsgesetz(gwg)teilbausfüllen Informationen zum Vermittler DieInformationennach 11(1)VersVermVund 60(2)VVGwurdenübergebenundsindvonmirzurKenntnisgenommenworden. Wirtschaftsauskünfte Ichwilligeein,dassderVersichererzumZweckedesVertragsabschlussesundbeiBedarfimVerlaufderaktivenGeschäftsbeziehungzuZweckenderVertragsverwaltungundzurPrüfungeines (eventuellen)leistungsantrageswegenberufs-/erwerbsunfähigkeitinformationenzumeinemzahlungsverhalten,bonitätsinformationenaufbasismathematisch-statistischerverfahrensowie InformationenzurBerufstätigkeitunterVerwendungvonAnschriftendatenvonderBürgelWirtschaftsinformationen,Gasstr.18,22761Hamburg,vomVerbandderVereineCreditreforme.V., Hellersbergstr.12,41460Neuss,vonderInfoPartnerKG,Bahnhofplatz18,82110GermeringundvonderIDUSWirtschaftsauskünftee.K.,Friedrichstr.15,95444Bayreuthbeziehtundnutzt. DieEinwilligungkannjederzeitmitWirkungfürdieZukunftwiderrufenwerden.InformationenhierzukannichbeidenobengenanntenFirmenjederzeiteinholen. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachstehenden Erläuterungen zum Widerrufsrecht sowie die Wichtigen Hinweise auf der Seite 4. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen, Gebührenübersicht usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift auch die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages. Widerrufsrecht des Antragstellers SiekönnenIhreVertragserklärunginnerhalbvon30TagenohneAngabevonGründeninTextform(z.B.Brief,Fax, )widerrufen.DieFristbeginnt,nachdemSiedenVersicherungsschein,dieVertragsbestimmungeneinschließlichderAllgemeinenVersicherungsbedingungen, dieweitereninformationennach 7Abs.1und2desVersicherungsvertragsgesetzesinVerbindungmitden 1bis4derVVG-InformationspflichtenverordnungunddieseBelehrung jeweilsintextformerhaltenhaben.zurwahrungderwiderrufsfristgenügtdierechtzeitige AbsendungdesWiderrufs.DerWiderrufistzurichtenan:IDUNAVereinigteLebensversicherungaGfürHandwerk,HandelundGewerbe,NeueRabenstraße15-19,20354Hamburg.Bei einemwiderrufpertelefaxistderwiderrufandiefax-nummer040/ zurichten. Widerrufsfolgen ImFalleeineswirksamenWiderrufsendetderVersicherungsschutzundwirerstattenIhnen denaufdiezeitnachzugangdeswiderrufsentfallendenteilderbeiträge,wennsiezugestimmthaben,dassderversicherungsschutzvordemendederwiderrufsfristbeginnt.den TeildesBeitrages,deraufdieZeitbiszumZugangdesWiderrufsentfällt,dürfenwirindiesemFalleinbehalten;dieserTeildesBeitragesberechnetsichwiefolgt: AnzahlderTage,andenenVersicherungsschutzbestandenhat,multipliziertmit: 1/360desJahresbeitragesbzw. 1/180desHalbjahresbeitragesbzw. 1/90desVierteljahresbeitragesbzw. 1/30desMonatsbeitrages DieHöhedesfürIhrenVertragmaßgeblichenBeitragesentnehmenSIedemAbschnitt Beitragszahlung imversicherungsschein.denrückkaufswerteinschließlichderüberschussanteilenach 169desVersicherungsvertragsgesetzeszahlenwirIhnenaus.DieErstattung zurückzuzahlenderbeträgeerfolgtunverzüglich,spätestens30tagenachzugangdes Widerrufs.BeginntderVersicherungsschutznichtvordemEndederWiderrufsfrist,hatder wirksamewiderrufzurfolge,dassempfangeneleistungenzurückzugewährenundgezogene Nutzungen(z.B.Zinsen)herauszugebensind. BesondereHinweise IhrWiderrufsrechterlischt,wennderVertragaufIhrenausdrücklichenWunschsowohlvon Ihnenalsauchvonunsvollständigerfülltist,bevorSieIhrWiderrufsrechtausgeübthaben. Bevor Sie diese Angebotsanfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 4 die Wichtigen Hinweise zur Aufgabe bestehender Versicherung. Datum EigenhändigeUnterschriftdesAntragstellers EigenhändigeUnterschriftderversichertenPerson, EigenhändigeUnterschriftendergesetzlichenVertre- (Versicherungsnehmer) soferndiesedenantragnichtselbststellt ter,wennantragstelleroderversicherteperson minderjährigist DieUnterschriftenmüssendenVor-undZunamen(ggf.auchdenGeburtsnamen)enthalten. Empfangsbestätigung (nur bei Stellung eines Antrages) EineZweitschrift,zusammenmitderSeite4 WichtigeHinweise erhältderantragsteller/ AnfragendesofortnachderUnterzeichnungdiesesAntrages/dieserAngebotsanfrageausgehändigt. FürdenvorstehendbeantragtenVersicherungsschutzhabeichdieDienstleisterliste,dieVertragsbestimmungeneinschließlichderAllgemeinenVersicherungs- bedingungensowiedieweitereninformationennach 7Abs.1und2desVersicherungsvertragsgesetzes(VVG)inVerbindungmitden 1bis4derVVG- InformationspflichtenverordnunginderzumZeitpunktderBeantragungdesVersicherungsschutzesgültigenFassungvorAntragstellunginTextformerhalten. UnterschriftAntragsteller UnterschriftendergesetzlichenVertreter,wennderAntragstellerminderjährigist. Erklärung und Unterschrift Vermittler Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) DieRichtigkeitderUnterschriftenundderAngabegemäßGwGwirdbescheinigt.EssindkeinerisikoerhöhendenUmständebekannt(andernfallsgesonderten Berichtbeifügen). Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: IchbinAusschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler HVHamburg HVDortmund Aushändigungdurch HV FD Verm.-Nr. UnterschriftVermittler IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg Vorstand: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Dr. Stefan Kutz, Michael Petmecky, Prof. Dr. Markus Warg, Martin Berger (stv.), Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon , Telefax Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon , Telefax Aug14Seite3von4

4 Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages) DiegegenseitigenRechteundPflichtenregelnsichnachdemAntrag,den gesetzlichenbestimmungenderbundesrepublikdeutschland,denversicherungsbedingungen,dergebührenübersichtunddemversicherungsschein. MitAnnahmedesAntrageswerdenSieMitgliedderIDUNAVereinigte LebensversicherungaGfürHandwerk,HandelundGewerbe,derenSatzung IhnenaufWunschübersendetwird. Versicherungsnehmer (BitteinDruckbuchstabenwiederholen) Aufgabe bestehender Versicherung DieAufgabeeinerbestehendenVersicherungzumZweckdesAbschlusseseiner VersicherungbeieinemanderenUnternehmenoderbeieinemanderenUnternehmenderSIGNAL IDUNAGruppeistfürdenVersicherungsnehmerimAllgemeinenunzweckmäßigundfürbeideUnternehmenunerwünscht. ImAllgemeinenfürdenVersicherungsnehmerunzweckmäßigundmitNachteilen verbundenistauchdieaufgabeeinerbestehendenversicherungzumzweckdes AbschlusseseinerVersicherungbeidemselbenUnternehmen. Besondere Vereinbarungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung für bestimmte Berufsgruppen Sofernmitbeantragt,geltendienachfolgendenKlauselnzurSI(Premium) Berufsunfähigkeitsversicherung: Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel BeiBeamtendesVollzugsdienstesgiltdieEntlassungbzw.Versetzunginden RuhestandwegenVollzugsdienstunfähigkeit(festgestelltaufgrundeines GutachtenseinesAmtsarztesodereinesbeamtetenArztes)alsvollständige Berufsunfähigkeit. DieLeistungspflichtwegenVollzugsdienstunfähigkeitendet30Monate(bei PBUV:72Monate)nachderEntlassungbzw.VersetzungindenRuhestand;die Leistungspflichtbleibtbestehen,wennnachAblaufder30Monate(beiPBUV: 72Monate)BerufsunfähigkeitimSinnedes 2Abs.1und3derAllgemeinen BedingungenfürdieSIBerufsunfähigkeitsversicherung(beiPBUV: 2Abs.1der AllgemeinenBedingungenfürdieSIPremiumBerufsunfähigkeitsversicherung) nachgewiesenwird.dieleistungspflichtendetjedochspätestensmitablaufder Leistungsdauer. Feuerwehrdienstunfähigkeitsklausel BeiBeamtendesfeuerwehrtechnischenDienstesderBerufsfeuerwehrengiltdie Entlassungbzw.VersetzungindenRuhestandwegenFeuerwehrdienstunfähigkeit(festgestelltaufgrundeinesGutachtenseinesAmtsarztesodereinesbeamtetenArztes)alsvollständigeBerufsunfähigkeit. DieLeistungspflichtwegenFeuerwehrdienstunfähigkeitendet30Monate(bei PBUV:72Monate)nachderEntlassungbzw.VersetzungindenRuhestand;die Leistungspflichtbleibtbestehen,wennnachAblaufder30Monate(beiPBUV: 72Monate)BerufsunfähigkeitimSinnedes 2Abs.1und3derAllgemeinen BedingungenfürdieSIBerufsunfähigkeitsversicherung(beiPBUV: 2Abs.1der AllgemeinenBedingungenfürdieSI PremiumBerufsunfähigkeitsversicherung) nachgewiesenwird.dieleistungspflichtendetjedochspätestensmitablaufder Leistungsdauer. Dienstunfähigkeitsklausel für Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit BerufssoldatenundSoldatenaufZeitgeltenalsvollständigberufsunfähig,wenn BerufssoldatenvorErreichendergesetzlichvorgesehenenAltersgrenze ( 45Soldatengesetz)bzw. SoldatenaufZeitvorBeendigungdesDienstverhältnisses( 54Soldatengesetz) aufgrunddesgutachtenseinesarztesderbundeswehrwegendienstunfähigkeit ( 44Abs. 3bzw. 55Abs. 2Soldatengesetz)indenRuhestandversetzt(bei Berufssoldaten)bzw.entlassen(beiSoldatenaufZeit)wordensind. DieDienstunfähigkeitistdurchVorlagedesentsprechendenGutachtensdes BundeswehrarztesundderdaraufbasierendenRuhestandsversetzungbzw. Entlassungsverfügungnachzuweisen. DeraufgrunddieserVereinbarungbestehendebesondereVersicherungsschutz sowiedessenleistungsdauerendenzumablaufderberufsunfähigkeitsversicherung,spätestensaberzudemzeitpunkt,zudemdasdienstverhältnisdesberufssoldatenbzw.soldatenaufzeittatsächlichohnedienstunfähigkeitendetbzw. geendethätte.gleichzeitigentfälltabdiesemzeitpunktauchderfürdenbesonderenversicherungsschutzerhobenebeitragszuschlag. DerVersicherungsnehmerhatunsmitzuteilen,wenndasDienstverhältnisbeendetwirdunddieBerufsunfähigkeitsversicherungüberdastatsächlicheDienstzeitendehinausweiterbesteht. Besondere Vereinbarungen zur Kombinierten Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung für bestimmte Berufsgruppen Sofernmitbeantragt,geltendienachfolgendenKlauselnzurSI Kombinierten (Premium)Berufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherung: Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel BeiBeamtendesVollzugsdienstesgiltdieEntlassungbzw.Versetzunginden RuhestandwegenVollzugsdienstunfähigkeit(festgestelltaufgrundeines GutachtenseinesAmtsarztesodereinesbeamtetenArztes)alsvollständige Berufsunfähigkeit. DieLeistungspflichtwegenVollzugsdienstunfähigkeitendet30Monate(bei KPBEUV:72Monate)nachderEntlassungbzw.VersetzungindenRuhestand; dieleistungspflichtbleibtbestehen,wennnachablaufder30monate(bei KPBEUV:72Monate)BerufsunfähigkeitimSinnedes 2Abs.1und3der AllgemeinenBedingungenfürdieSI KombinierteBerufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherung(beiKPBEUV: 2Abs.1derAllgemeinenBedingungenfürdie SIKombiniertePremiumBerufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherung)nachgewiesenwird.DieLeistungspflichtendetspätestensmitAblaufderLeistungsdauer. DieErwerbsunfähigkeitsabsicherunginderSI Kombinierten(Premium)BerufsundErwerbsunfähigkeitsversicherungbleibtvondieserVereinbarungunberührt. Feuerwehrdienstunfähigkeitsklausel BeiBeamtendesfeuerwehrtechnischenDienstesderBerufsfeuerwehrengiltdie Entlassungbzw.VersetzungindenRuhestandwegenFeuerwehrdienstunfähigkeit(festgestelltaufgrundeinesGutachtenseinesAmtsarztesodereinesbeamtetenArztes)alsvollständigeBerufsunfähigkeit. DieLeistungspflichtwegenFeuerwehrdienstunfähigkeitendet30Monate(bei KPBEUV:72Monate)nachderEntlassungbzw.VersetzungindenRuhestand; dieleistungspflichtbleibtbestehen,wennnachablaufder30monate(bei KPBEUV:72Monate)BerufsunfähigkeitimSinnedes 2Abs.1und3der AllgemeinenBedingungenfürdieSI KombinierteBerufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherung(beiKPBEUV: 2Abs.1derAllgemeinenBedingungenfürdie SIKombiniertePremiumBerufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherung)nachgewiesenwird.DieLeistungspflichtendetspätestensmitAblaufderLeistungsdauer. DieErwerbsunfähigkeitsabsicherunginderSI Kombinierten(Premium)BerufsundErwerbsunfähigkeitsversicherungbleibtvondieserVereinbarungunberührt. Dienstunfähigkeitsklausel für Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit BerufssoldatenundSoldatenaufZeitgeltenalsvollständigberufsunfähig,wenn BerufssoldatenvorErreichendergesetzlichvorgesehenenAltersgrenze ( 45Soldatengesetz)bzw. SoldatenaufZeitvorBeendigungdesDienstverhältnisses ( 54Soldatengesetz) aufgrunddesgutachtenseinesarztesderbundeswehrwegendienstunfähigkeit ( 44Abs. 3bzw. 55Abs. 2Soldatengesetz)indenRuhestandversetzt(bei Berufssoldaten)bzw.entlassen(beiSoldatenaufZeit)wordensind. DieDienstunfähigkeitistdurchVorlagedesentsprechendenGutachtensdes BundeswehrarztesundderdaraufbasierendenRuhestandsversetzungbzw. Entlassungsverfügungnachzuweisen. DeraufgrunddieserVereinbarungbetehendebesondereVersicherungsschutzfür denfallderberufsunfähigkeitsowiedessenleistungsdauerendenzumablauf derberufsunfähigkeitsabsicherunginderkombiniertenberufs-underwerbsunfähigkeitsversicherung,spätestensaberzudemzeitpunkt,zudemdasdienstverhältnisdesberufssoldatenbzw.soldatenaufzeittatsächlichohnedienstunfähigkeitendetbzw.geendethätte.gleichzeitigentfälltabdiesemzeitpunkt auchderfürdenbesonderenversicherungsschutzerhobenebeitragszuschlag. DerVersicherungsnehmerhatunsmitzuteilen,wenndasDienstverhältnisbeendetwirdunddieBerufsunfähigkeitsabsicherunginderKombiniertenBerufs-und ErwerbsunfähigkeitsversicherungüberdastatsächlicheDienstzeitendehinaus weiterbesteht. DieErwerbsunfähigkeitsabsicherunginderKombiniertenBerufs-undErwerbsunfähigkeitsversicherungbleibtvondieserVereinbarungunberührt. Datum EigenhändigeUnterschriftdesAntragstellers EigenhändigeUnterschriftderversichertenPerson, EigenhändigeUnterschriftendergesetzlichenVertre- (Versicherungsnehmer) soferndiesedenantragnichtselbststellt ter,wennantragstelleroderversicherteperson minderjährigist Aug14Seite4von4

5 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB * Firmenschl. ADVNR1 Teil.1 ADVNR2 Teil.2 ADVNR3 Teil.3 * Verbandsschlüssel,nurfürdenTeilvertriebIDUNANOVA NameADV TelefonnummerADV Recherche FD / Antragsprüfung FD Checklistegeprüft Recherchetelefonisch Recherchepersönlich AntraggemäßAnweisunggeprüft undanhvweitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Hinweis für den Vertragsabschluss: Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsnehmer immer durch Ausweisdaten identifiziert werden muss. Wenn bei der Angebotsanfrage keine Identifizierung erfolgt ist, muss diese spätestens mit Zugang der Annahmeerklärung nachgeholt werden. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Angebotsanfrage Teil A: Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers)/Anfragenden Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig. 1. Antragsteller/Anfragender ist eine natürliche Person AngabenzumAntragstellergemäßAusweis: DieIdentifizierungerfolgtinAnwesenheitdesAntragstellers. ( nein,dieidentifizierungerfolgtinabwesenheitdesantragstellers.einebeglaubigtekopiedesausweisesistbeigefügt.) Name Vornamen Ausweisartund-nummer AusstellendeBehörde WohnortundStraße(ausdemPersonalausweisübernehmen) Ausstellungsdatum undausstellungsort (NurwennvonVN-Anschriftabweichend) Reisepass Personalausweis Gültigbis Nr.: 2. Antragsteller/Anfragender ist eine juristische Person NameoderBezeichnungderFirma Rechtsform Registernummer,Abrufam,Amtsgericht(soweitvorhanden) AnschriftdesSitzesderHauptniederlassungderFirma NamenderMitgliederdesVertretungsorgansoderdergesetzlichenVertreter* *handeltessichbeieinemmitglieddesvertretungsorgansoderdergesetzlichenvertreterebenfallsumeinejuristischeperson,sosindo.g.angabenauchfürdiesezuerheben. Teil B: Identifizierung wirtschaftlich Berechtigte(r) DieAufnahmederGeschäftsbeziehungund/oderdiedamitverbundenenTransaktionenerfolgenauffremde Veranlassung,bzw.derKundewurdehierzuvon einem Dritten beauftragt.beijuristischenpersonensinddienatürlichenpersonenanzugeben,diemehrals25%deranteilehalten. abweichenderbeitragszahler VeranlassungdurcheinenDritten unwiderruflichbezugsberechtigter Anteilseigner>25%(beiEinzelfirmenistderInhaberunterTeilAperAusweiszuidentifizieren) BeimehrerenwirtschaftlichBerechtigtenbittefürjedePersonjeweilseinenTeilBausfüllen. Name,alleVornamendes veranlassenden/beauftragendendritten/ Anteilseigners: IstoderwarderveranlassendeDritte odereinunmittelbaresfamilienmitglied odereineihmsonstnahestehende Personeine Politischexponierte Person (z.b.regierungschef,minister, Parlamentsmitglied,Bundesrichter)in DeutschlandoderimAusland? Meldeanschrift: nein ja Bitteunter Hintergründe Informationenzur PersonundpolitischenFunktionergänzen BeziehungzumVersicherungsnehmer: HerkunftderGelder(nichtausfüllen, wennunwiderruflichbezugsberechtigter): Hintergründe: BitteerläuternSie,weshalbdie Geschäftsbeziehung/Transaktionauf fremdeveranlassungerfolgtbzw.bitte ergänzensieinformationenzurperson undpolitischenfunktion. Ichbestätige,diezurIdentitätsfeststellungerforderlichenAngabendesVertragspartnersindessenpersönlicherAnwesenheitaufgenommenzu haben.dierichtigkeitderangabenundunterschrift(en)habeichanhandvorgelegterausweise/nachweiseüberprüft. Ort,Datum Aug14(intern) UnterschriftdesAußendienstpartners

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