Ein Engagement der betapharm. Osteoporose. & Soziales. Wissenssystem für Krankheit & Soziales

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1 Ein Engagement der betapharm Osteoporose & Soziales Wissenssystem für Krankheit & Soziales

2 Liebe Leserin, lieber Leser, betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität im Gesundheitswesen ein. Aus diesem Engagement hat sich betacare der Informationsservice für Sozialfragen entwickelt. Mit betaliste, betanet, betafon und vielen weiteren Medien bietet er Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit. Der vorliegende Ratgeber Osteoporose & Soziales informiert umfassend zu Themen wie Rehabilitation, Schwerbehinderung und Pflege. Die fachliche und inhaltliche Qualität von betacare garantiert das gemeinnützige beta Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement. betapharm stellt dieses Wissen zur Verfügung. Weitere Fragen rund um das Thema Osteoporose beantworten die Expertinnen des beta Instituts am betafon. Telefon (14 ct./min.) Für Fachkräfte im Gesundheitswesen: Mo Do 9 18 Uhr und Fr 9 16 Uhr Für Patienten und Angehörige Mo Do Uhr Mehr Informationen zu betacare finden Sie unter Mit herzlichen Grüßen Dr. Wolfgang Niedermaier Geschäftsführer betapharm Horst Erhardt Geschäftsführer beta Institut

3 Osteoporose 3 Auslösende Faktoren 4 Diagnostik und medikamentöse Behandlung 5 Knochendichtemessung 5 Medikamentöse Behandlung 5 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 6 Arbeitsunfähigkeit 6 Entgeltfortzahlung 6 Krankengeld 6 Inhaltsverzeichnis Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 12 Zuzahlung 12 Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen 14 Rehabilitation 19 Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation 20 Anschlussheilbehandlung 21 Stationäre Rehamaßnahmen 24 Ambulante Rehamaßnahmen 25 Reha-Sport und Funktionstraining 25 Berufsfindung und Arbeitserprobung 27 Schwerbehinderung 29 Schwerbehindertenausweis 29 Grad der Behinderung bei Osteoporose 31 Parkerleichterung 33 Schwerbehinderung 34 Gleichstellung behindert/schwer behindert 35 Pflege 36 Häusliche Krankenpflege 36 Pflegestufen 38 Vermeidung von Stürzen 41 Soziale Auswirkungen 43 Hilfsmittel bei Osteoporose 44 Kostenübernahme von Hilfsmitteln 44 Hilfsmittel in Haushalt und Freizeit 46 Wohnumfeldverbesserung/Wohnungsumbau 47 Vorbeugende Maßnahmen 49 Ernährung 49 Bewegung/Sport 50 Adressen 51 Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird im Text zum Teil die männliche Form verwendet. Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen. Da Osteoporose meist Frauen betrifft, wird in der Regel die weibliche Form Patientin verwendet. Inhaltsverzeichnis 1

4 Osteoporose Osteoporose, landläufig auch Knochenschwund genannt, ist eine Stoffwechselerkrankung des Skeletts. Sie zählt zu den bedeutenden chronischen Erkrankungen der heutigen Zeit (WHO). In Deutschland sind über 6 Millionen Menschen davon betroffen, allerdings liegt die Erkrankungsrate bei Frauen 2 3 fach höher als bei Männern. Besonders betroffen sind Frauen nach den Wechsel jahren, Männer und Frauen im höheren Lebensalter und Menschen mit längerer Cortisonbehandlung. Ursache der Osteoporose ist eine Reduktion der Knochenmasse und die Folge daraus die Zerstörung der Knochenstruktur. Da die Erkrankung klinisch lange stumm bleibt Frühzeichen sind bisher nicht bekannt macht sie sich meist erst im höheren Lebensalter durch eine vermehrte Bruchneigung der Knochen bemerkbar. Besonders häufig betroffene Skelettabschnitte sind Wirbelkörper, Handgelenk, Oberschenkelhals und gelenksnahe Abschnitte des Oberschenkels. Oberschenkelhalsfrakturen lassen sich als klinisch fassbare Folgeerscheinung der Osteoporose am sichersten nachweisen. Aufgrund einer immer noch steigenden Lebenserwartung kann man davon ausgehen, dass sich die Erkrankungsrate mit ihren Folgeerkrankungen in den nächsten Jahren noch massiv erhöhen wird. Osteoporose 3

5 Auslösende Faktoren Die Knochenqualität wird von einem ständigen Auf- und Abbauprozess bestimmt. Wird dieser Prozess gestört, kann der abgebaute Knochen nicht mehr ersetzt werden, es geht Knochenmasse verloren und der Knochen wird weicher und brüchiger. Bestimmte Ursachen können diesen Vorgang noch beschleunigen. Nicht beeinflussbare Ursachen: Veranlagung (gehäuftes Vorkommen in der Familie) Beeinflussbar Ursachen: Calcium- und Vitamin-D-Mangel Alkoholismus Mangel an Sexualhormonen Rauchen Untergewicht (Body Mass Index unter 20) chronische Erkrankungen wie z. B.: Überfunktionen der Nebenschilddrüse und/oder Schilddrüse chron. entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colititis ulcerosa), Zustand nach Organtransplantation oder Magenentfernung, chron. entzündliche Rheumaerkrankung (vor allem mit Glucokortikoidbehandlung), Einnahme von Antiepileptika, Diabetes mellitus Typ I, Anorexia nervosa/bulimie. 4 Osteoporose

6 Diagnostik und medikamentöse Behandlung Um Folgeerkrankungen einer Osteoporose wie Frakturen möglichst gering zu halten, ist ein frühzeitiges Erkennen besonders wichtig. Dafür gibt es verschiedene Diagnoseverfahren, die aber zur Früherkennung nur mehr oder weniger gut geeignet sind wie z. B. Röntgen, Computertomographie, Ultraschallmessung oder Knochendichtemessung. Die Knochendichtemessung (Osteoden sitometrie) gilt als eine der sichersten Methoden. Sie wird allerdings nur unter der Voraussetzung von der Krankenkasse übernommen, wenn ein begründeter Verdacht auf Osteoporose besteht, z. B. durch einen erlittenen Knochenbruch ohne ein erkennbares vorangegangenes Ereignis (Unfall). Knochendichtemessung Die Untersuchung erfolgt auf Überweisung des behandelnden Arztes. Will eine Patientin eine Knochendichtemessung als Präventionsleistung durchführen lassen, muss sie diese selbst bezahlen. Die Kosten dafür betragen 30, bis 60,. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten der Knochendichtmessung nur, wenn ein begründeter Verdacht auf Osteoporose besteht, beispielsweise durch das Auftreten von Spontanfrakturen oder aufgrund klinischer Befunde. Kosten Nach den heutigen medizinischen Kenntnissen muss die Einnahme von Östrogenen (weiblichen Hormonen) sehr sorgfältig unter Abwägung von Nutzen und Risiken entschieden werden. Alternativ stehen mittlerweile andere Medikamente zur Verfügung, die auf den Knochenabbau ähnlich positive Wirkung haben wie Hormone. Dazu gehören Vitamin D und Calcium als Basistherapie. Um den Knochenabbau aufzuhalten, werden Bisphosphonate, selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERMS) eingesetzt. Calcitonin und Fluoride unterstützen zusätzlich den Knochenaufbau. Welche Medikamente für den Einzelnen am besten geeignet sind, sollte mit dem Arzt besprochen werden. Da die betroffenen Patientinnen häufig auch unter starken Schmerzen leiden, muss rechtzeitig mit einer effektiven Schmerztherapie begonnen werden. Medikamentöse Behandlung! Praxistipp Diagnostik und medikamentöse Behandlung 5

7 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Osteoporose ist eine Erkrankung, bei der die Knochen porös werden und leicht brechen. Sie ist eine der weltweit häufigsten und gravierendsten Krankheiten. Langfristig führt sie zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Mühe bei der täglichen Hausarbeit, bis hin zum teilweisen Mobilitätsverlust. Eine von drei Frauen über 50 erleidet osteoporotische Frakturen, ebenso wie einer von fünf Männern, was in der Folge, soweit noch im erwerbstätigen Alter, zur Arbeitsunfähigkeit führt. Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann. Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Entgeltfortzahlung Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung und keine Leistung der Sozialversicherung. Sie ist im Entgeltfortzahlungsgesetz geregelt. Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 Prozent des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. Krankengeld Krankengeld ( 44 ff SGB V) erhalten versicherte Patientinnen von der Krankenkasse, wenn sie länger als sechs Wochen arbeitsunfähig sind. Voraussetzungen Das Krankengeld ist eine so genannte Lohnersatzleistung, d. h.: es wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber ( 3 Entgeltfortzahlungs-Gesetz) besteht. 6 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

8 Voraussetzung für den Erhalt von Krankengeld: Grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch die Krankenversicherung, Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit, oder stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Reha-einrichtung auf Kosten der Krankenkasse. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben: Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden. Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld: Familienversicherte Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente (Abgestufte Erwerbsminderungsrente), Erwerbsunfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts Bezieher von Arbeitslosengeld II Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Kranken geld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitrags bemessungsgrenze herangezogen. Freiwillig Versicherte Anspruch auf Krankengeld entsteht: bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen. bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag. Anspruch auf Krankengeld Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts (sog. regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Höhe Definition regelmäßig : Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim regelmäßigen Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum regelmäßigen Bruttoentgelt. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 7

9 Höchstbetrag des Krankengeldes Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2006 ein Betrag von 118,75 (= Beitragsbemessungsgrenze : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 83,13 täglich betragen. Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalender monat gezahlt. Sozialversicherung Sonderregelung Dauer Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel ein Abzug von 13,85 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern, bzw. von 14,1 % bei kinderlosen Empfängern. Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Krankengeld gibt es wegen derselben Krankheit für eine maximale Leistungsdauer von 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die so genannte Blockfrist. Dieselbe Krankheit heißt, identische Krankheitsursache. Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt. Blockfrist Eine Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. 8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend.

10 Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird (s.u.), werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter ( 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h.: Der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht ( 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeldbezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich sechs Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt werden. Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über.!praxistipp Anspruch auf Krankengeld ruht bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung ( 3 Entgeltfortzahlungsgesetz) bis zu 6 Wochen. Wenn das Arbeitsentgelt niedriger als das Krankengeld ist, wird die Differenz als Krankengeld geleistet. Nicht darunter fallen Zuschüsse zum Krankengeld, soweit sie zusammen mit dem Krankengeld das Nettoeinkommen nicht übersteigen. bei Inanspruchnahme von Elternzeit (früher: Erziehungsurlaub) nach dem Bundeselterngeld- und Elterngeldgesetz bis zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen (Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9

11 bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit Ausschluss des Krankengeldes Ausschluß des Krankengeldes bei Bezug von: Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit aus der Rentenversicherung Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Vorruhestandsgeld Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengeldes behalten, der über die Rente hinausging (so genannter Spitzbetrag). Kürzung des Krankengeldes Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der: Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte (ALG), Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit), Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute, soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird.! Praxistipp Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Reha Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. 10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

12 Wird ein Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert einen Antrag auf Rente zu stellen, dann muss er dem innerhalb von 10 Wochen nachkommen. Hat er noch Anspruch auf Krankengeld, erhält er dieses weiter, bis über den Rentenantrag entschieden ist. Wird ein arbeitsloser Krankengeldempfänger von der Krankenkasse aufgefordert, einen Antrag auf Abgestufte Erwerbsminderungsrente zu stellen, wird die Krankengeldzahlung eingestellt und von der Agentur für Arbeit (ehem. Arbeitsamt) im Sinne der so genannten Nahtlosigkeit eine Sonderform des Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Wenn mit Vollendung des 65. Lebensjahres das Recht auf den Bezug von Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte eintritt, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um die Rente zu beantragen. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Wegfall des Krankengeldes plant und den Versicherten auffordert, innerhalb von 10 Wochen einen Antrag auf Rente zu stellen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft in der Krankenkasse endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf, aber nicht die Mitgliedschaft. Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsun fähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenver sicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig weiterhin Mitglied der Krankenkasse zu bleiben. Es gibt folgende Möglichkeiten: Freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann oder die Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist) Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit, einer Sonderform des Arbeitslosengeldes im Sinne der Nahtlosigkeit Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollte sich der Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu klären. Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Rente Ende des Anspruchs auf Krankengeld Aussteuerung! Praxistipp Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11

13 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch die zahlreiche Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln fallen bei Osteoporoseerkrankten verschiedene Zuzahlungen zu diesen Leistungen an. Zuzahlung Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Praxisgebühr Die Praxisgebühr beträgt 10, pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei: Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal, Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schutzimpfungen sowie bei Überschreiten der Belastungsgrenze. Arzneimittel Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr ): 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Preis/Kosten Zuzahlung bis 5, Preis = Zuzahlung 5,01 bis 50, 5, 50, bis 100, 10 % des Preises ab 100, 10, Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlungsfreie Arzneimittel: Seit dem haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Arzneimittelwirkstoffe von der Zuzahlung befreit. Auf den Internetseiten der die gesetzlichen Krankenkassen ist eine Übersicht der zuzahlungsbefreiten Arzneimittelwirkstoffe, ebenso eine entsprechende Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel zu finden, die 14-tägig aktualisiert wird: 12 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

14 Der Festbetrag ist der erstattungsfähige Höchstbetrag bei einem Arzneimittel. Liegt der Preis eines verordneten Arzneimittels darüber, muss der Versicherte selbst den Differenzbetrag (Mehrkosten) zahlen. Die Zuzahlung richtet sich nach dem (niedrigeren) Festbetrag. In der Summe zahlt der Patient also Mehrkosten plus Zuzahlung. Den Differenzbetrag müssen auch Versicherte zahlen, die von der Zuzahlung befreit sind. Festbeträge Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Verbandmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10, je Verordnung. Heilmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10, monatlich. Hilfsmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10, je Verordnung. Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Soziotherapie Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10, pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10, pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. Fahrtkosten Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 13

15 Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: 50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss), 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 20 % Bonus), 65 % der Regelversorgungskosten bei 10 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 30% Bonus). Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Frühere Regelungen wie Sozialklausel, Härtefälle und Überforderungsklausel gelten seit nicht mehr. Voraussetzungen Als belastet gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te). Berechnung Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Angehörige" des Versicherten sind: Ehepartner Kinder, die familienversichert sind eingetragene, gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) sonstige Angehörige nach 7 Abs.2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. 14 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

16 Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.347, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.898, (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648, ( 32 Abs. 6 EStG) für das erste Kind einer/s allein erziehenden Versicherten 4.347, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jedes weitere Kind einer allein erziehenden Versicherten 3.648, Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: Altersrenten Arbeitsentgelt Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes (Rente) Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz übersteigt Grundrente für Hinterbliebene nach dem Bundesversorgungsgesetz Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300, bzw. bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, liegt Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15

17 Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: Pflegegeld (Pflegegeld/Pflegeversicherung, Pflegegeld/ Sozialhilfe, Pflegegeld/Unfallversicherung) Blindenzulage Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner Beschädigten-Grundrente nach dem BVG Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht Kindergeld Erziehungsgeld Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300, bzw. Elterngeld bei doppeltem Bezugszeitraum von 150, Ausbildungsföderung (BAföG) Mittel der Bundesstiftung Mutter und Kind Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser evtl. leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o.g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. 16 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

18 Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Quittungsheft Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb die Patientin immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollte, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn eine Versicherte im Lauf des Jahres die Belastungsgrenze erreicht hat, sollte sie sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen.! Praxistipp Die Krankenkasse wird der Patientin die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt. Definition schwerwiegend chronisch krank Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3 ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte) eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Sonderregelung für chronisch Kranke Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17

19 Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs grenze: Sie gelten bereits dann als belastet, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten. Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr betrag von der Krankenkasse zurück.! Praxistipp Generell gilt: Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. Sonderregelung für Pflegebedürftige Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 oder 3 müssen einen jähr lichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozial hilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands (Regelsätze der Sozialhilfe), das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger zahlt je nach Bundesland im Jahr ca. 70, zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 35,. Sonderregelung für Sozialhilfebewohner im Heim Seit müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die 1 %- bzw. 2 %- Grenze erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zu ständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (West/Ost: 82,80 / 79,40 bzw. bei chronisch Kranken West/Ost: 41,40 / 39,70 ) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. 18 Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

20 Rehabilitation Die häufigste schwerwiegende Folge von Osteoporose sind Knochenbrüche, in Form von Wirbeleinbrüchen, Oberschenkelhalsbrüchen oder Frakturen am Handgelenk. Um die Folgen eines Bruches richtig nachzubehandeln, wird meistens eine Rehamaß nahme notwendig. Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Leistungen: medizinische Leistungen zur Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ergänzende Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe sonstige Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Reha(bilitation) geht vor Rente ( 9 SGB VI). Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Renteneintritt zu verhindern oder zu verzögern.! Praxistipp Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle anderen Träger der Sozialversicherung Rehamaßnahmen. Nach folgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit. Zuständigkeit Die Krankenkassen sind zuständig bei medizinischer Rehabilitation. Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder Wegeunfall für die gesamte Rehabilitation. Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen bestimmter versicherungsrechtlicher Voraussetzungen für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben. Rehabilitation 19

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