Rechtsprechungsinformationsdienst 13-01

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1 Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst REDAKTION 9 EDITORISCHE HINWEISE 9 A. VERTRAGSARZTRECHT 9 I. Honorarverteilung 9 1. Vergütung ab Quartal I/09 10 a) Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses rechtmäßig/zuschlag BAG 10 b) Quotierung der Vergütung freier Leistungen zulässig 10 c) Nephrologische Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens (I/09) 11 d) Beschränkung der Anfangsphase (sog. junge Praxen) auf 3 ½ Jahre/Wachstumsmöglichkeit 12 e) Vergütung aus qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) nur für QZV-Leistungen 12 f) RLV-Sonderregelung Gynäkologen: Onkologische Leistungen fachgruppentypisch 12 g) Konvergenzvereinbarung Baden-Württemberg rechtswidrig 12 h) Regelleistungsvolumen knapp über Grundpauschale (Rheumatologen, KV Hessen) 13 i) Darstellung der Berechnungsgrundlagen eines RLV erforderlich 14 j) Keine separate Anfechtung der RLV-Zuweisung bei Bestandskraft des Honorarbescheids Vergütung ab Quartal II/05 15 a) KV Hamburg: Praxisbezogene Regelversorgungsvolumina rechtswidrig/großgeräteleistungen 15 b) KV Hessen: Sonderregelung Regelleistungsvolumen/Onkologische Leistungen Keine Stützung des fachärztlichen durch hausärztlichen Versorgungsbereich (III/04) Aufrechnung mit Regressen aus Wirtschaftlichkeitsprüfung Richtigkeit einer Kontoübersicht/Aufrechnung mit Honorarüberzahlungen Zahnärzte: Degressionsberechnung nach Wechsel von Gemeinschafts- in Einzelpraxis 16 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Absetzung von Leistungen vor Erlass des Honorarbescheids Zulassungsausschuss erklärt Zulassungsentzug für sofort vollziehbar Plausibilitätsprüfung 18 a) Implausibilität nach Job-Sharing und weitere Honorarkürzung/Umfang einer Job-Sharing-Anstellung 18 b) Missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft 19 c) Erforderliche Tatsachengrundlage: Falschabrechnung je Quartal, Beweismittel Überschreitung der Punktzahlobergrenze bei Job-Sharing 20 a) Sonderfall: Zeitlich begrenzter lokaler Sonderbedarf und Regelungslücke in BedarfsplRL-Ä 20 b) Abänderung einer Honorarberichtigung/RLV-Erhöhung/Durchschnittlicher Punktwert 21 c) Kein Vertrauensschutz bei nachträglicher Berichtigung/Anteil an Honorarforderung Zulässige Abrechnungskorrektur bei fehlerhafter KV-Auskunft nach Fristablauf Psycholog. Psychotherapeuten: Abrechnung des Zuschlags an Samstagen (Nr EBM 2008) Behandlung von Naevi flammei (Nr u EBM 2008) Ausschluss psychosomatischer Leistungen für Hausarzt (Nr u EBM 2008) Objektive Beweislast für vollständige Leistungserbringung (Nr. 216, 451 EBM 1996) Nr. 5, 40, 273 EBM III. Genehmigung/Ausschreibung/Notdienst/Arztregister Ausschreibung umgewandelter Angestelltenstelle zur Nachbesetzung: Voller Versorgungsauftrag Notdienst 25 a) Keine Befreiung wegen belegärztlicher Tätigkeit eines Nephrologen 25 b) Streitigkeit eines Vertretungsarztes im Notfalldienst mit KV unterfällt Sozialgerichtsbarkeit Arztregister: Facharzt für Allgemeinmedizin setzt fünfjährige Weiterbildung voraus 26 IV. Disziplinarrecht: Unverhältnismäßige Kostenfestsetzung 27 V. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz Einzelleistungsvergleich (Nr EBM)/Fachgruppentypische Leistung/Praxisbesonderheit Vergleichsvertrag nach Wirtschaftlichkeitsprüfung: Vereinbarung einer Quote/Feststehender Betrag Arzneikostenregress 28 a) Ausschluss empfängnisregelnder Mittel auch für geistig schwer behinderte Versicherte 28 b) Ausnahmsweise Ermessensentscheidung bei Regress wegen unzulässiger Off-Label-Use-Verordnung 28 c) Off-Label-Use: Verordnung über Anwendungshöchstdauer hinaus (Forsteo Injektionslösung) Zahnärzte 29

2 Seite 2 a) Keine zahnmedizinischen Einwände im gerichtlichen Verfahren bei Parodontosebehandlungen 29 b) Nachweis von Ersparnissen im ZE-Bereich 30 VI. Zulassungsrecht Entscheidungssperre für bisher unbeplante Arztgruppen und vorläufiger Rechtsschutz 30 a) Zulassungsausschuss als Antragsgegner/Rechtzeitige Antragstellung 30 b) Zulassungsausschuss/Normierung einer Entscheidungssperre durch GBA Medizinische Versorgungszentren 33 a) Keine Zulassung einer Praxisgemeinschaft als MVZ (Kooperationsvertrag) 33 b) Nachbesetzung einer ¼-Arztstelle durch Aufstockung: Keine Antragsfrist Sonderbedarfszulassung 34 a) Hohe Inanspruchnahme einer Psychotherapeutin/Anforderungen an Sachaufklärung 34 b) Psychotherapeut: Beherrschung einer besonderen Kommunikationsmethode Praxisnachfolge 34 a) Fortführungsfähigkeit einer Praxis 34 b) Keine zeitliche Einschränkung für Rücknahme eines Ausschreibungsantrags 35 c) Missbrauchskontrolle bei Nachbesetzung/Auswahlkriterien/Frist zur Tätigkeitsaufnahme Teilberufsausübungsgemeinschaft nur in Bezug auf konkretisierte Leistungen Nachweis über Beschränkung einer Nebentätigkeit in Dialysezentrum auf 13 Wochenstunden Zulassungsentziehung 37 a) Ruhen der Approbation auf unbestimmte Zeit 37 b) Gröbliche Pflichtenverletzung wegen unrichtiger Leistungsabrechnung/Strafbefehl 38 c) Entziehung eines hälftigen vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrags Erledigung im Widerspruchsverfahren (Anstellungsgenehmigung nur zum Quartalsende) Ermächtigung in einem großräumigen Landkreis 39 VII. Gesamtvergütung/Integrierte Versorgung Schiedsspruch: Neue Leistungen, Regelleistungsvolumen, Zuschläge u. Mithaftung der Kassen Integrierte Versorgung und Anschubfinanzierung 39 a) Keine sektorübergreifende Versorgung 39 b) Unzureichende Vertragspartner Kein genereller Genehmigungsvorbehalt für Abschluss von Selektivverträgen 40 VIII. Verschiedenes/Verfahrensrecht Zulässige Warnung einer KZV vor Auktionsplattform (www.2te-zahhnarztmeinung.de) Kein Anspruch auf KfO-Genehmigung gegenüber Krankenkasse Medizinische Fragestellung: Nachbehandlung nach Anbringen einer Drahtbogenschiene Umsetzung von Bescheidungsurteilen binnen vier bis sechs Wochen 42 IX. Streitwert/Verfahrenskosten Streitwert 43 a) Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes 43 b) Sonderbedarfszulassung: Allgemeinmedizinerin mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie Ermächtigung als schwierige Rechtsmaterie/Einigung: Abrede über aufschiebende Wirkung 43 X. Bundessozialgericht (BSG) Honorarverteilung 44 a) Verspätete Zuweisung des Regelleistungsvolumens/Anfechtbarkeit von Teilfeststellungen 44 b) Fortführung von Individualbudgets ab II/05/Neurologenvergütung 44 c) Fortführung von Individualbudgets ab II/05/Honorarfonds für HNO-Ärzte im Quartal II/05 44 d) Keine Veränderung des Honorarvolumens bei erhöhter Ärztezahl einer Fachgruppe 44 e) Überschreitungsklausel für Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften Sachlich-rechnerische Berichtigung 45 a) Keine Mutterschaftsvorsorgeleistungen bei zu Abbruch entschlossenen Frauen 45 b) Plausibilitätsprüfung: Nr. 4950/4951 EBM Notdienst 45 a) Befreiung vom Notdienst/Kein Anspruch auf Freizeitausgleich 45 b) Keine Übertragung der EuGH-Rspr. zur Arbeitszeitgestaltung auf Notfalldienst Wirtschaftlichkeitsprüfung 46 a) Keine Hemmung der Ausschlussfrist durch Prüfantrag 46 b) Unterdurchschnittliche Fallzahlen/Gemeinschaftspraxis/Klagevortrag (Heilmittelregress) 46 c) Heilmittelregress: Frequenzvorgaben der Heilmittel-Richtlinien 47 d) Veranlasste physikalisch-medizinische Leistungen: Knappschaftsversicherte (Anhörungsrüge) 47 e) Schadensersatzanspruch im Primärkassenbereich bei prothetischer Versorgung Zulassungsrecht 47 a) Keine Übertragung der Zulassung auf britische Limited 47 b) Sonderbedarfszulassung Psychologischer Psychotherapeut für Kinder- und Jugendliche 48

3 Seite 3 c) Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzungen nicht zur Hälfte 48 d) Entziehung der Zulassung eines MVZ 48 e) Job-Sharing in MVZ: Berechnung der Leistungsbegrenzung Gesamtvergütung/Honorarvertrag/Schiedsamt/GBA 49 a) Gesamtvergütung 49 aa) Erw. Bewertungsausschuss: Honorar 2009 und besonders förderungswürdige Leistungen 49 bb) Schiedsamt 2009: Belegärztl. Leistungen/Amb. Operieren/Honorarverteilungsquoten/Zuschläge 49 b) Klagebefugnis einer Krankenkasse bei (Teil-)Nichtigkeit eines Gesamtvertrages 49 c) Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) 50 aa) Arzneimittelhersteller: AMR/Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen 50 bb) Feststellungsklage eines Betreibers eines Druckkammerzentrums (hyperbare Sauerstofftherapie) Verfahrensrecht 50 a) Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung 50 b) Verschuldete Versäumnis der Frist zur Revisionsbegründung/Vorsorgemaßnahmen 50 XI. BVerfG: Keine Annahme von Verfassungsbeschwerden gegen BSG-Entscheidungen 52 Arzneikostenregress: Bindung einer Hochschulambulanz an allgemeine Regelungen 52 B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT 53 I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 53 a) Anspruch auf Hyperthermie im einstweiligen Rechtsschutz bei Zusatznutzen 53 b) Photodynamische Therapie (PDT) bei aktinischer Keratose 53 c) Kopforthesentherapie 53 aa) Kostenerstattung/Kein Systemversagen 53 bb) Hilfsmittel als Teil einer (neuen) Behandlungsmethode 54 d) Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) zur Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms Beschränkung der ICSI auf männliche Fertilitätsstörungen Kostenübernahme für Refertilisierung Zahnärztliche Behandlung 55 a) Verbindlichkeit der Kriterien kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KFO-RL) 55 b) Festzuschuss Zahnersatz: Keine Hochrechnung von Arbeitslosengeld auf fiktives Einkommen 55 c) Kein Anspruch auf Zahnimplantatversorgung trotz Conterganschädigung 55 II. Kostenerstattung Erstattung der vollen Kosten für ärztliche Injektion von Lucentis Kostenerstattung für psychotherapeutische Behandlung nur bei Approbation Fehlende Kausalität bei Festlegung auf Privatbehandlung Fehlender Kausalzusammenhang bei vorheriger Beschaffung der Leistung Einhaltung des Beschaffungswegs Verzinsung eines Kostenerstattungsanspruchs 57 III. Stationäre Behandlung Stationäre Liposuktion Kein Anspruch auf operative Straffung der Haut nach Reduzierung des Körpergewichts Kein Anspruch auf Behandlung in Privatklinik Brustverkleinerung (Mammareduktionsplastik) 58 IV. Krankenbehandlung im Ausland: Keine Erstattung von Privatklasse-Kosten in Österreich 59 V. Arzneimittel: Off-Label-Use in Seltenheitsfall: Medikament ACC Long bei Lungenfibrose _ 59 VI. Hilfsmittel Sportrollstuhl zur Teilnahme am Rehabilitationssport/Eingliederungsleistung Brems- und Schiebehilfe für Rollstuhl Fremdkraftbetriebener Bewegungstrainer Rauchmelder für Gehörlose Einkaufs-Fuchs Kinder-Pflegebett (Gitterbett) 61 VII. Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten/Mutter-Kind-Maßnahmen Häusliche Krankenpflege 62 a) Versorgung eines suprapubischen Katheters 62 b) Schulbegleiterin/Integrationshelferin 62 c) Keine Kostenübernahme bei Sicherstellung der Beatmung durch die Eltern 62

4 Seite 4 d) An- und Ablegen eines Gilchristverbandes Fahrkosten 63 a) Genehmigung für Fahrkostenübernahme vor jeder neuen Behandlungseinheit 63 b) Transport von Eigenblut Mutter-Kind-Maßnahmen: Kein Vorrang ambulanter Maßnahmen 63 VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern/Arzneimittelherstellern Krankenhäuser 64 a) Vorstationäre Krankenhausbehandlung 64 aa) Vorstationäre Diagnosebehandlung trotz möglicher ambulanter Leistung durch Vertragsarzt 64 bb) Keine Subsidiarität vorstationärer Krankenhaus- gegenüber vertragsärztlicher Behandlung 65 cc) Abgrenzung vorstationäre Behandlung/Ambulantes Operieren 65 b) Vergütungsanspruch/Fälligkeit 66 aa) Keine Überprüfung der Behandlungsmethode durch MDK 66 bb) Keine stationäre Aufnahme bei sofortiger Verlegung 66 cc) Behandlung muss durch Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses gedeckt sein 67 dd) Keine Beschränkung des Versorgungsauftrags durch Schlaganfallzentren 67 ee) Kein Vergütungsanspruch bei nicht nachgewiesener Krankenversicherung 67 ff) Zinsregelung im Krankenhausbehandlungsvertrag in Brandenburg 68 gg) Keine Hemmung der Verjährung durch Prüfverfahren nach 275 SGB V 68 c) Fallpauschalen 68 aa) Hernienoperation und gleichzeitige Adhäsiolyse 68 bb) Codierung einer Nasenseptumdeviations-Operation 68 cc) Herzerkrankung als Hauptdiagnose und Schlafapnoeerkrankung als Nebendiagnose 69 dd) Zur Kodierfähigkeit der Nebendiagnose M89.55 (Osteolyse) 69 d) Prüfverfahren/Aufwandspauschale 69 aa) Anlass zur Einleitung einer MDK-Einzelfallprüfung 69 bb) Keine zwingende Beauftragung des MDK/Unzureichende Auskunftserteilung 70 cc) Zahlung der Aufwandspauschale bei geringfügiger Abrechnungskorrektur (Bagatellprinzip) 70 dd) Aufwandspauschale bei Kürzung aufgrund gesetzlicher Regelung (Investitionszuschlag) 71 ee) Sechswöchige Ausschlussfrist gilt auch bei Klärung stationären Aufenthalts 71 ff) Prüffrist auch bzgl. Prüfung, ob Krankenhausbehandlung überhaupt stationär erfolgt ist 72 gg) Prüffrist gilt auch im Bereich ambulanten Operierens 72 hh) Einheitliche Einzelfallprüfung bei Verdacht auf Fallzusammenführung 73 ii) Nachträgliche Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung 73 e) Keine einstweilige Anordnung gegen Mindestmengenregelung bei geringer Bedeutung 73 f) Keine Befangenheit eines bei sozialmedizinschem Dienst beschäftigten Sachverständigen 74 g) Örtliche Zuständigkeit des Sozialgerichts Arzneimittelhersteller 74 a) Befreiung von den Preisabschlägen nach 130a SGB V 74 b) Abschlagsfreiheit bei Patentschutz Hilfsmittelerbringer 75 a) Auslegung eines Vertrags zur Komplettversorgung mit Hörsystemen 75 b) Verwirkung einer außerordentlichen Kündigung Häusliche Krankenpflege: Auslegung einer Vergütungsregelung im Rahmenvertrag Unzulässige Kooperation mit Bevorzugung von ausländischer Versandapotheke Krankentransportunternehmer 76 a) Genehmigungsfreiheit von Krankentransporten: 6 II KrTRL rechtswidrig 76 b) Genehmigungspflicht eines Krankentransports 77 IX. Krankenkassen Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich): Ausgleichsverpflichtung Keine einstweilige Anordnung gegen elektronische Gesundheitskarte (egk) Umlage eines Krankenkassenlandesverbands: Bindung an Fälligkeitsregelung der Satzung Keine Beanstandung eines 2007 geschlossenen Vertrags wg. Verstoßes gegen Vergaberecht Wahltarif: Prämienzahlung bei Leistungsbeschränkung Amtsenthebung eines Verwaltungsratsmitglieds wegen Amtspflichtverletzungen Gründung von Tochterunternehmen durch Krankenkasse 80 X. Verfahrensrecht: Beschwerdefähigkeit einer Entscheidung über Befangenheit eines ärztlichen Sachverständigen 80 XI. Bundessozialgericht (BSG) Künstliche Befruchtung: Ehegatten unterschiedlich versichert Kostenerstattung 81 a) Brustvergrößernde Operation bei Transsexualität/Privatkrankenhaus 81 b) Kein Anspruch wg. ärztlichen Aufklärungsmangels (Chemoperfusionen/LITT) 82

5 Seite 5 3. Inanspruchnahme von Notfallleistungen in Abkommensausland (hier: Tunesien) Arzneimittel/Medizinprodukte 82 a) BVerfG: Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel ist verfassungsgemäß 82 b) Leistungspflicht für nicht in AMR gelistete verkehrsfähige arzneimittelähnliche Medizinprodukte 83 c) Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf Festbetrag (Sortis) 83 d) Krankenkassenwechsel/Einzelimport/Off-Label-Use/Seltenheitsfall (Avastin) Krankenhäuser 83 a) Krankenhauszulassung: Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit durch Instanzgerichte 83 b) Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung 84 c) Aufwandspauschale auch bei Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung Apotheker: Zulässigkeit einer Abrechnungsfrist Keine Genehmigungspflicht für Beförderungsleistungen mit einem Krankentransportwagen Klagebefugnis gegen Genehmigung einer Kassenfusion und Auflösung eines Landesverbands Voraussetzungen eines Rechtsmissbrauchs für Rechtsmittel 85 C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 86 I. Ärztliches Berufsrecht Approbation/Weiterbildung/Ausbildung 86 a) Approbation 86 aa) Kenntnisprüfung bei fehlender Gleichwertigkeit (Bahrain, Bachelor of ) 86 bb) Keine Anerkennung des Qualifikationstitels Arzt für Stomatologie (ehemalige Sowjetunion) 86 b) Wiedererteilung der ärztlichen Approbation 86 aa) BVerwG: Voraussetzungen der Wiederherstellung der Würdigkeit/Tatfrage 86 bb) Gleichwertigkeitsprüfung bei Wiedererteilung der ärztlichen Approbation 87 c) Krankheitsbedingte Prüfungsunfähigkeit ist unverzüglich geltend zu machen 88 d) Umzug in Zuständigkeitsbereich einer anderen Landesärztekammer 88 e) Weiterbildung setzt zeitliche Komprimierung voraus/berufstätigkeit Widerruf/Ruhen der Approbation 89 a) Widerruf der Approbation 89 aa) Massive Steuervergehen 89 bb) Unwürdigkeit wegen Beleidigungen außerhalb des Berufs 89 b) Gutachterkosten für Überprüfung der gesundheitlichen Eignung eines Arztes 89 c) Ruhen der Approbation 90 aa) Keine Wiederherstellung aufschiebender Wirkung bei erheblicher Verurteilungswahrscheinlichkeit _ 90 bb) Staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren/Photographieren gynäkolog. Patientinnen Ungeeignetheit eines Vertretungsarztes im ärztlichen Notfalldienst Unfallversicherungsschutz des in einem Notfall helfenden Arztes Berufspflichten 91 a) Untersagungsverfügung einer Ärztekammer wegen Überlassung tödlicher Substanzen 91 b) Pflicht zur Teilnahme am Notdienst 92 aa) In Notdienstordnung keine Differenzierung nach dem Umfang der ärztlichen Tätigkeit 92 bb) Keine Differenzierung hinsichtlich des Umfangs der privatärztlichen Tätigkeit 92 c) Unterlassene Wiederbelebungsmaßnahmen eines Notfallmediziners 93 d) Verbot sexueller Kontakte im Arzt-Patienten-Verhältnis 93 e) Berufspflichtverletzung des Arztes bei Teilnahme an einem Internetforum 93 f) Unerlaubtes Führen eines im Ausland erworbenen Professorentitels Wettbewerbsrecht 94 a) Unzulässiger Hinweis auf sog. verkürzten Versorgungsweg 94 b) Keine kostenlos erteilte ärztliche Beratung im Internet 94 c) Keine Werbung für kostenlose Venenuntersuchungen/Verantwortlichkeit des Klinikarztes 94 d) Werbung mit Krankengeschichten 95 e) Irreführende Werbung mit manueller Therapie bei sog. KISS/KIDD-Syndrom 95 f) Bewerbung manual-medizinischer Behandlung bei sog. KISS/KIDD-Syndrom Auskunft über genetische Abstammung nach heterologer Insemination Persönlichkeitsrechtsverletzung in Gemeinschaftspraxis: Zuwiderhandlung gg. Unterlassungstitel Kritik an Selektivvertrag nach 73c SGB V ist zulässig Versorgungs-Leitlinien unterliegen nicht Wettbewerbsrecht Hinweispflichten gegenüber Belegarzt durch Übernehmer des Krankenhauses Kein Auskunftsanspruch bzgl. der Abrechnung der Entgelte für wahlärztliche Leistungen Praktikum als angehende psychologische Psychotherapeutin kann Arbeitsverhältnis sein Anspruch auf Herausgabe handschriftlicher Aufzeichnungen gegenüber Lehranalytiker Anerkennung als Ausbildungsstätte gilt auch für Niederlassung ( 6 II PsychThG) Vergütung nach JVEG 99 a) Kein Verbot der reformatio in peius/keine umfangreiche Leistung 99 b) Höhe der Entschädigung eines medizinischen Sachverständigen 100 c) Aktenstudium, Ausarbeitung, Diktat und Korrektur des Gutachtens Arbeitszeitgesetz: Urlaubstage und gesetzliche Feiertage als Ausgleichstage 100

6 Seite Keine Stellenzulage für als Zahnarzt/Facharzt für Oralchirurgie approbierten Sanitätsoffizier Kammern 100 a) Ungültigerklärung der Wahl/Wahlrechtsverstöße 100 b) Unterscheidung zwischen Angestellten im Gesundheitsdienst und kurativ tätigen Zahnärzten Versorgungswerk 101 a) BSG: Beitragserstattung in Rentenversicherung vor Erreichen der Regelaltersgrenze 101 b) Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeitsrente 101 c) Hinterbliebenenrente aus berufsständischer Versorgung bei Unfalltod 101 II. Arzthaftung BGH: Keine Berücksichtigung neuen Tatsachenvortrags im Berufungsverfahren Behandlungsfehler 102 a) Vollheparinisierung vor Angiographie bei Verdacht auf Thromben 102 b) Minimal-invasiver anterolateraler OCM-Zugang keine neue Behandlungsmethode 102 c) Vaginaler und abdomineller Zugang bei Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) 102 d) Unerkannte Oberschenkelhalsfraktur nach Sturz 103 e) Kein Übersehen eines CRPS (Complex Regional Pain Syndrom, Morbus Sudeck) 103 f) Abgrenzung eines einfachen vom groben Behandlungsfehler nach Darmoperation 103 g) Vernähen des Dickdarms mit Bauchwand als Eingriffskomplikation 103 h) Ursächlichkeit eines Diagnoseirrtums nebst Befunderhebungsversäumnis 104 i) Befunderhebung beim Auftreten von plötzlichen, stechenden Kopfschmerzen/Dokumentationspflicht 104 j) Diagnoseirrtum und an richtige Diagnose anknüpfende Befunderhebungsversäumnisse 104 k) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie nicht fehlerhaft 104 l) Behauptungslast für Hygienedefizite 105 m) Verstoß gegen Befundsicherungspflichten Beweiswert einer ärztlichen Behandlungsdokumentation auf EDV-Grundlage Keine Beweiserleichterung bei Verlust der Behandlungsunterlagen bei Krankenversicherer Aufklärung/Einwilligung 106 a) Unterbliebene Aufklärung und mutmaßliche Einwilligung 106 b) Aufklärungspflicht bei beiderseitiger Hallux-Valgus-Operation 106 c) Aufklärung über Risiken einer Wirbelsäulenoperation 106 d) Aufklärung über Nervenschädigung bei Knieoperation 107 e) Verschreibung eines oralen Kontrazeptivums für 17-jährige adipöse Raucherin 107 f) Aufklärung über Cerclage bei Zwillingsschwangerschaft 107 g) Berücksichtigung der beruflichen Ausbildung und Tätigkeit des Patienten 108 h) Einverständnis zur künstlichen Befruchtung durch Samenspender Sachverständigenbeweis/Gutachter 108 a) Kein Zeugenbeweis zur Feststellung eines ärztlichen Behandlungsfehlers 108 b) Gestaltung der Homepage eines Sachverständigen: Kritik an Organisation der Patientenversorgung _ Schätzung eines Haushaltsführungsschadens Einsichtnahme in Original-Behandlungsunterlagen Dreijährige Verjährungsfrist beginnt mit Kenntnis von behauptetem Behandlungsfehler Anforderungen an Substantiierungspflicht im PKH-Verfahren Zahnärztliche Behandlung 110 a) Umfang der seitens des Patienten einzuräumenden Nachbesserungsversuche 110 b) Aufklärung über Nervschädigung bei Wurzelspitzenresektion und hypothetische Einwilligung 111 c) Umfang der Aufklärungspflicht des Kieferchirurgen nach Überweisung 111 d) Aufklärungsumfang bei Doppelfunktion als Zahnarzt und Heilpraktiker 111 III. Arzneimittel EuGH: Missbrauch einer beherrschenden Stellung auf Arzneimittelmarkt Bundesgerichtshof (BGH) 112 a) Veräußerung von Medikamenten des Klinikbedarfs außerhalb des Klinikbereichs (Betrug) 112 b) Werbung für homöopathische Mittel: Angabe von Anwendungsgebieten gegenüber Fachkreisen Apotheken 113 a) GemS-OBG: Apothekenabgabepreis gilt auch für EU-ausländische Versandapotheke 113 b) BGH: Verbot der Wertreklame (Rätselheft)/Haftung für Verrichtungsgehilfen 113 c) BVerwG: Selbstbedienungsverbot für apothekenpflichtige Arzneimittel 113 d) Approbationswiderruf nach Gesamtfreiheitsstrafe von 18 Monaten wegen Betrugs 114 e) Verletzung von Berufspflichten: Einkaufsgutschein von 1 Euro 114 f) Irreführende Werbung durch Bezugnahme auf den Gesetzlichen VK 114 g) Verstoß gegen Arzneimittelpreisbindung durch Beteiligung an Rabattkonzept Vorteil h) Herstellung von Hautcremes unterliegt Vorschriften der Kosmetikverordnung 115 i) Heimversorgungsvertrag 115 j) Zeitnahe und zuverlässige Arzneimittelversorgung von Heimbewohnern 115 k) Apothekenrechtliche Genehmigung von Krankenhausversorgungsverträgen 116 l) Erhebung von Apothekerkammerbeiträgen: Umsatzbezogene Beitragsbemessung Zulässige Warnung von Landesministerium vor sog. E-Zigaretten 116

7 Seite 7 5. Überprüfbarkeit der Feststellungen eines zulassungsbezogenen Inspektionsberichts ( 25 AMG) Keine befristete Aussetzung der Zulassung auf Verdacht Nachzulassung eines apothekenpflichtigen homöopathischen Kombinationspräparats (Tropfen) Publikumswerbung für Arzneimittel mit Äußerungen Dritter Hochdosiertes Mineralstoffkonzentrat als Nahrungsergänzungs- oder Arzneimittel Abgrenzung von Lebens- gegenüber Arzneimitteln (hier: Ginkgo biloba) Parallelimportzulassung: Keine Drittschutzgewährung Keine Erlaubnis für den Eigenanbau von Cannabis zu therapeutischen Zwecken Beihilfe 119 a) BVerwG: Bisher fehlende Rechtsgrundlage für Beschränkung auf Festbeträge 119 b) HPV-Schutzimpfung 119 c) Nahrungsergänzungsmittel nicht beihilfefähig 119 d) Begrenzte Beihilfe für Hörgeräte 119 e) Ausschluss von Mitteln bei Haarausfall 120 f) Hyaluronsäurepräparat Ostenil 120 IV. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe Privatbehandlung 120 a) BVerfG: Rechtliches Gehör/Wegfall des Vergütungsanspruchs bei Behandlungsfehler 120 b) Überlassung von histologischen/zytologischen Präparaten zur Nachbefundung an Erben 121 c) Angemessenheit der Vergütung für Wahlleistung Unterbringung in einem Einbettzimmer 121 d) Erhebliche Überschreitung der Mindestzeit verhaltenstherapeutischer Sitzung 121 e) Örtl. Zuständigkeit bei Honorarklage niedergelassenen Arztes wegen ambulanter Behandlung 122 f) Pflicht zur sog. wirtschaftlichen Aufklärung 122 g) Zahnärztliche Leistungen 122 aa) Nachweis der Notwendigkeit prothetischer Neuversorgung durch Dokumentation 122 bb) Abrechnung von Präparationsleistungen vor Einbringung eines Langzeitprovisoriums 122 cc) Zahnarzthaftung für die Kosten der anderweitigen Nachbehandlung/Schmerzensgeld Private Krankenversicherung 123 a) BGH: Wirksamkeit Kündigung mit Zugang des Anschlussversicherungsnachweises 123 b) Bezahlung von Rechnungen als Anerkenntnis/ECT-Therapie nicht erstattungsfähig 123 c) Keine Übernahme der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik 124 d) Vorlage von Krankheitsunterlagen (Kopie aus Patientenkartei) Beihilfe 124 a) Protonentherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms 124 b) Magnetstimulationstherapie/Keine Fürsorgegesichtspunkte 125 c) Kein Aufwendungsersatz für eine Liposuktion 125 d) Oxyvenierungstherapie nach Dr. Regelsberger 125 e) Keine Beihilfe für operative Verkleinerung der Brust (sog. Mamma-Reduktionsplastik) 125 f) Heilfürsorge: Aufwendungen für die Aufbewahrung kryokonservierter Samenzellen 125 g) Gewährung von Kassenleistungen für Intensitätsmodulierte Strahlentherapie 126 h) Nr GOÄ (Harnleiterbougierung)/Nr GOÄ (Probeexzision) 126 i) Keine Mehrkosten für Behandlung in Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag nach SGB V 126 j) Begrenzung der Kosten auf Krankenhaus der Maximalversorgung 126 k) Kosten für Privatkrankenhaus: Mehrwertsteuer nicht beihilfefähig 127 l) Beschränkung von Beihilfeleistungen bei gesetzlicher Krankenversicherung 127 m) Mindestinhalt einer Arztrechnung/Nachreichung von Diagnosen 127 n) Beihilfeausschluss bei Behandlung durch Angehörige 127 o) Zahnärztliche Behandlung 128 aa) Begründung einer Schwellenwertüberschreitung 128 bb) Überschreiten des Schwellenwertes bei Vollkeramikkrone 128 cc) Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten (Nr. 216, 217 GOZ) 128 dd) Beihilfefähigkeit von Implantaten bei medizinischer Notwendigkeit 129 ee) Weitgehender Ausschluss von Beihilfe für kieferorthopädische Behandlung 129 ff) Entfernung von subgingivalen Belägen Teil der professionellen Zahnreinigung 129 gg) Rechtmäßigkeit der Beihilferegelung für implantologische Leistungen 129 V. Verschiedenes EGMR: Recht auf Zugang zu Fortpflanzungstechniken (Präimplantationsdiagnostik) Europäischer Gerichtshof (EuGH) 130 a) Anwendung eines ermäßigten Mehrwertsteuersatzes 130 b) Unzulässige Bezeichnung von Wein als bekömmlich wegen Gesundheitsbezugs EuG: Keine Subventionen der belgischen Behörden zugunsten öffentlicher Krankenhäuser Bundesverfassungsgericht (BVerfG) 131 a) Fortdauer der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus 131 b) Begründung der weiteren Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus 131 c) Krankenbehandlung im Strafvollzug 132 d) Kritische Auseinandersetzung mit Ärzteliste eines Nachrichtenmagazins 132

8 Seite 8 e) Vertrauensschutz in den Fortbestand einer steuerrechtlichen Regelung 132 f) Rücknahmefiktion keine Sanktion für Verstoß gegen Mitwirkungspflichten BVerwG: Keine Rundfunkgebührenbefreiung für Behindertenfahrdienst Bundesgerichtshof (BGH) 134 a) Zwangsweise Heilbehandlung nicht von genehmigter Unterbringung erfasst 134 b) Verjährungsfrist bei sexuellem Missbrauch beginnt erst mit Erinnerung des Opfers 134 c) Amtshaftung: Passivlegitimation bei Zwangseinweisung in psychiatrische Klinik 134 d) Verletzung einer Konkurrenzschutzklausel in Mietvertrag über Facharztpraxis 135 e) Wirtschaftliche Verbindung des Sachverständigen zu einer Partei Krankenhäuser 135 a) Kein Pauschalhonorar an freiberuflich tätige Hebammen für Zuweisung von Patientinnen 135 b) Schwerpunktkrankenhausaufnahme in Krankenhausplan (Periphere Blutstammzellentransplantationen)135 c) Planbetten-Umwidmung: Kriterium der Fallzahlen unzulässig 136 d) Versorgungsauftrag für Zuschlag nach 5 III KHEntgG für Brustzentrum 136 e) Kein Sicherstellungszuschlag bei ausreichender Versorgung durch andere Krankenhäuser 136 f) Auslegung des Begriffs Zentren / Tumorzentren i.s.d. 2 II 2 Nr. 4 KHEntgG 137 g) Schiedsstellenentscheidung/Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 137 h) Standortkonzentration wegen überregionaler Versorgung (hier: Thoraxchirurgie) 137 i) Krankenhausfinanzierung: Förderung der Investitionskosten durch Baupauschalen 137 j) Aufwendungsersatzanspruch für stationäre Unterbringung eines Probanden (JVEG) Krankenkassen 138 a) Amtshaftungsanspruch nach Versagung von Hilfsmittel 138 b) Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter 138 c) Betrug: Irrtumsbedingte Ausstellung eines Kassenrezepts bei Täuschung durch Patienten 138 d) Schließung einer Betriebskrankenkasse und keine Aufstellung eines Sozialplans 139 e) Arbeitsverhältnisse nach Schließung einer Krankenkasse 139 aa) Unzumutbares Angebot/Voraussetzung außerordentlicher betriebsbedingter Kündigung 139 bb) Zumutbares Angebot/Betriebsbedingte Kündigung 140 cc) Keine Beendigung eines Arbeitsverhältnisses für kündbare Arbeitnehmer 140 f) Keine Gebührenfreiheit bundesunmittelbarer Krankenkassen im Vergabeverfahren Rettungsdienst 141 a) Organisationsentscheidung für Eigenbetrieb/Aufwand für Einsatzleitstelle 141 b) Auswahlverfahren für Erteilung einer Dienstleistungskonzession (Niedersachsen) 141 c) Auswahlverfahren zur Vergabe einer Dienstleistungskonzession (Niedersachsen) 141 d) Vergabe von Rettungsdienstleistungen und Konzessionsmodell: Auswahlverfahren 142 e) Voraussetzungen der Genehmigung eines Krankentransportwagens 142 f) Rettungsassistent muss im Patientenraum des Rettungswagens mitfahren 142 g) BVerwG: Bindung an Verwaltungsrechtswegverweisung für Kostenklage Notfallversorgung Wettbewerbswidrigkeit einer Werbung für medizinische Fußpflege Veröffentlichung von Pflege-Transparenzberichten auf ausreichender Rechtsgrundlage Berufsunfähigkeitszusatzversicherung: Offenbarungspflicht nach Gentest Zuzahlung bei einem stationären Krankenhausaufenthalt Teil des Regelbedarfs nach SGB II Sozialversicherungspflicht eines stundenweise entlohnten Physiotherapeuten Steuerrecht 144 a) Einkommenssteuerrecht 144 aa) BFH: Aufwendungen für die Facharztausbildung des als Nachfolger vorgesehenen Sohnes 144 bb) Belastungsgrenze bei Arzneimittelzuzahlungen und Praxisgebühren verfassungsgemäß 144 cc) Formalisierter Nachweis für Krankheitskosten als außergewöhnliche Belastung 145 dd) Treppenlift als außergewöhnliche Belastung: Amtsärztliches Attest 145 b) Umsatzsteuerrecht 145 aa) BFH: Yogakurse regelmäßig keine von der Umsatzsteuer befreite Heilbehandlung 145 bb) BFH: Anzeigenplatzierungsrecht gegen Herstellung des Ärzteblatts 145 cc) Abgabe von Zytostatika durch die Krankenhausapotheke 146 c) Zolltarif für von Zahnärzten verwendetes Ätzgel/Abgrenzung zu Zahnfüllstoff 146 d) Rechtsbehelfsbelehrung eines Steuerbescheides ohne Hinweis auf Einspruchseinlegung per _ 146 ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 147 ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 153

9 Seite 9 Redaktion Die Verantwortung für den Inhalt liegt ausschließlich bei der Redaktion. REDAKTION: Dr. Cornelius Pawlita, Saarlandstraße 29, Gießen Telefon: 0641/ oder 06421/ (SG Marburg); Telefax: 0641/ Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzenpraxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin, Fax:030/ ) gebeten. Bezug: Der RID kann über die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin ( Tel: 030/ ; PC- Fax:030/ ; Fax:030/ ) bezogen werden. Der Jahresbeitrag für natürliche Personen beträgt 60. Der RID erscheint viermal im Jahr. Ältere Ausgaben sind z.t. über die homepage der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. verfügbar:. Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfältigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenbanken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin. Editorische Hinweise Soweit nicht ausdrücklich "rechtskräftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragt werden; die Angaben beruhen auf Die Leitsätze unter der Überschrift "Leitsatz/Leitsätze" stammen vom jeweiligen Gericht; bei Anfügung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen von der Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzähnlichen Einleitungssätzen oder Zusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion. Wörtliche Zitate werden durch Anführungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darin enthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion. Für BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnen Kapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG" erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitsätzen, sobald diese verfügbar sind; im Anhang wird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wird der Revisionshinweis im Anhang komplett gelöscht. Die Datenbank wird hinsichtlich der Abteilungen Vertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabe berücksichtigt die bis zum eingestellten Entscheidungen. A. VERTRAGSARZTRECHT I. Honorarverteilung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 13/12 R - entspricht der HVM der KV Hamburg für das Quartal III/05 nicht den gesetzlichen Anforderungen, wonach Regelleistungsvolumina mit arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen Punktwerten sowie Vergütungsabstaffelungen für die über die Mengenbegrenzungen hinausgehenden Leistungen vorzusehen sind. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/12 R - sind Leistungen einer in der Trägerschaft einer Hochschule befindlichen Fachambulanz nach 311 II SGB V seit 2003 weiterhin durch die KV zu vergüten. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 2/12 R - schließt 64 I SGB X die Erhebung einer Widerspruchsgebühr durch eine KV für ein erfolgloses Widerspruchsverfahren nicht aus; für die KVen ist Abweichendes im Sinne des 37 SGB I in der allgemeinen Finanzierungsregelung des 81 I Nr. 5 SGB V bestimmt, wonach die Satzung der KV die Aufbringung und Verwaltung der Mittel regeln muss. Diese Vorschrift ermächtigt nicht nur zur Erhebung von Verwaltungskostenbeiträgen, sondern in begrenztem Umfang auch dazu, für bestimmte Verwaltungstätigkeiten, die von den Mitgliedern unterschiedlich in Anspruch genommen werden und einen Mehraufwand verursachen, Gebühren zu erheben.

10 Seite Vergütung ab Quartal I/09 a) Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses rechtmäßig/zuschlag BAG SG Düsseldorf, Urteil v S 33 KA 115/09 Sprungrevision anhängig: B 6 KA 4/13 R SGB V 87a, 87b, 87c RID Die Nichtgewährung des Zuschlags für arztgruppengleiche Berufsausübungsgemeinschaften entsprechend dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom für eine aus Radiologen und einem Nuklearmediziner bestehende Gemeinschaftspraxis ist nicht zu beanstanden. Die Berücksichtigung des 10 %-igen Zuschlags für arztgruppengleiche Berufsausübungsgemeinschaften bei der Berechnung des zutreffenden RLV korrespondiert mit dem in den Allgemeinen Bestimmungen B I Nr. 5.1 EBM geregelten Aufschlag auf die jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen. Dieser findet seine sachliche Rechtfertigung in dem Ausgleich des Nachteils, der arztgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaften dadurch entsteht, dass diese die genannten Pauschalen jeweils nur einmal im Behandlungsfall abrechnen können, während die jeweiligen Pauschalen für arztgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften gegebenenfalls auch nebeneinander abrechenbar sind. Die Beschlüsse des (erweiterten) Bewertungsausschusses sind auch nicht deshalb rechtswidrig, weil gem. Teil A, Ziff des Beschlusses vom 27./ bei der Festlegung des Orientierungspunktwertes für das Jahr 2009 entgegen 87c I SGB V nicht auf das Finanzvolumen des Jahres 2008, sondern auf die Werte des Jahres 2007 zurückgegriffen worden ist. Entsprechendes gilt auch für die Festlegung einer bundeseinheitlichen HVV-Quote gemäß Teil A Ziff.2.2 sowie einer für alle Arztgruppen einheitlichen EBM-Quote zur Berücksichtigung der Auswirkungen des zum in Kraft getretenen EBM gem. Teil A Ziff. 3 (Anschluss an SG Marburg, Urt. v S 11 KA 340/09 - RID u. SG Mainz, Urt. v S 14 KA 256/09 ). Die Festlegung der HVV-Quote für den KV-Bezirk Nordrhein auf 0,9155 beinhaltet keine sachlich ungerechtfertigte Benachteiligung, die sich als schlichtweg unverhältnismäßig und unvertretbar darstellen würde. In der Festlegung der Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge 2009 gemäß Teil B Ziff. 4 des Beschlusses vom 27./ auf 5,1 % ist keine eklatant willkürliche Behandlungsweise zu erkennen. Die Berücksichtigung des Gewichtungsfaktors Versichertenstruktur und die Nichtberücksichtigung eines Morbiditätskriteriums Geschlecht sind nicht zu beanstanden. Der Erweiterte Bewertungsausschuss konnte in Teil C des Beschlusses vom 27./ von der Bestimmung von Indikatoren für die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten hinsichtlich der Versorgungs- und Kostenstruktur, auf deren Grundlage gemäß 87a II 2 SGB V die Partner der Gesamtverträge einen Zuschlag auf oder einen Abschlag von den Orientierungswerten gem. 87 IIe 1 SGB V vereinbaren können, absehen. Das SG wies die Klage einer aus acht Radiologen und einem Nuklearmediziner bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft gegen die Zuweisung des Regelleistungsvolumens (RLV) für das Quartal I/09 ab. b) Quotierung der Vergütung freier Leistungen zulässig LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 3046/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 45/12 R SGB V 85 IV, 87a, 87b; GG Art. 3 I, 12 I Die Quotierung der Vergütung freier Leistungen i.s. des 87b II 7 SGB V unter Anwendung von Quoten, die aus dem Leistungsbedarf des Vorjahresquartals errechnet worden sind, auf der Grundlage des Beschlusses des (Erweiterten) Bewertungsausschusses vom und der Honorarverteilungs- und Vergütungsvereinbarung für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg für das Jahr 2010 verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

11 Seite 11 Der Gesetzgeber hat mit 87b II 7 SGB V lediglich die Möglichkeit eröffnet, weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb des RLV zu vergüten, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Zur Höhe der Vergütung dieser Leistungen verhält sich die Regelung nicht. Lediglich für Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens ist eine Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung vorgeschrieben ( 87b I 2 SGB V). Soweit nach 87b I 7 SGB V Leistungen vom Regelleistungsvolumen ausgenommen werden können, bedeutet dies nicht zugleich, dass das Gesetz Steuerungsmaßnahmen neben der Geltung von Regelleistungsvolumina ausgeschlossen hätte (vgl. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 780/10, S 12 KA 781/10, S 12 KA 158/11 - RID ,, Rn. 71 < Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 27/12 ->). Ein fest bemessener Vergütungsanspruch zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung ist weder aus 87b I 1 SGB V zu entnehmen, noch steht ein solcher dem Vertragsarzt überhaupt zu. Der Vertragsarzt hat vielmehr nach 72 II SGB V nur einen Anspruch auf angemessene Vergütung, der sich nach dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit auf eine angemessene Teilhabe an der Honorarverteilung richtet (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 44/03 R - SozR Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538). Die Quotierungsregelung stellt somit keinen Eingriff in eine bestehende Rechtsposition des Vertragsarztes dar, sondern eine Regelung der Honorarverteilung. Mit der Quotierungsregelung des HVV ist auch weiterhin der besonderen Förderungswürdigkeit der freien Leistungen Rechnung getragen. Der klagende Facharzt für Allgemeinmedizin streitet über die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/10. Die Bekl. setzte das vertragsärztliche Honorar des Kl. in Höhe von insgesamt ,77 fest. Dabei wurden verschiedene freie Leistungen nur quotiert vergütet, so Akupunkturleistungen mit 89,42 %, die besondere Inanspruchnahme mit 90,15 % und die dringenden Besuche mit 92,94 %. SG Stuttgart, Urt. v S 20 KA 4919/11 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. c) Nephrologische Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens (I/09) SG Düsseldorf, Urteil v S 2 KA 125/10 RID SGB V 87b II, IV 2 Für das Quartal I/09 besteht kein Anspruch auf Vergütung der nephrologischen Leistungen des Abschnitts EBM außerhalb des Regelleistungsvolumens, auch nicht teilweise hinsichtlich der Dialysebetreuungsleistungen sowie der Betreuung nierentransplantierter Patienten. Nach BSG v B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR Nr. 53 = GesR 2010, 493 = MedR 2010, 884 = USK bestehen im Bereich der Dialyseleistungen Besonderheiten, die den Bewertungsausschuss berechtigen - aber nicht verpflichten -, die Nephrologen und die Dialyseleistungen von der Einbeziehung in RLV freizustellen. Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom ist der Bewertungsausschuss in hinreichendem Maße seiner Observations- und Korrekturpflicht nachgekommen und hat hierbei insb. den gesetzlichen Auftrag beachtet, fakultativ weitere Leistungen außerhalb des RLV zu vergüten ( 87b II 7 SGB V a.f.). Hinzu kommt, dass Besonderheiten in einzelnen nephrologischen Praxen durch Ausnahmeregelungen gemäß Teil F, Ziffer 3.6, des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./ aufgefangen werden. Streitig ist die Vergütung nephrologischer Leistungen im Quartal I/09. Die Kl. sind Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie und betreiben in Gemeinschaftspraxis ein Nephrologisches Zentrum nebst Zweigpraxis. Bis zum gab ein Beschluss des Bewertungsausschusses vom vor, dass Regelleistungsvolumina (RLV) auf die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie nicht anwendbar seien. Ab dem wurden Nephrologen aufgrund eines Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./ in die RLV einbezogen. Nach einem weiteren Beschluss des Bewertungsausschusses vom verblieb es zwar bei der Einbeziehung der Nephrologen in die RLV, jedoch wurden nephrologische Leistungen des Abschnitts EBM außerhalb der RLV vergütet. Für das Quartal I/09 wurde den Kl. ein RLV auf der Grundlage eines Fallwertes von 94,72 zugewiesen. Auf Antrag erkannte die Bekl. mit bestandskräftigem Bescheid vom den Kl. zudem einen Fallwertzuschlag in Höhe von 16,96 für das Jahr 2009 zu. Die Kl. widersprachen ohne Erfolg sowohl der RLV-Zuweisung als auch

12 Seite 12 dem Quartalskonto/Abrechnungsbescheid für das Quartal I/09, da es im Vergleich zum Bezugsquartal I/08 zu einer deutlichen Absenkung des Fallwertes gekommen sei. Das SG wies die Klage ab. d) Beschränkung der Anfangsphase (sog. junge Praxen) auf 3 ½ Jahre/Wachstumsmöglichkeit SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 61/11 RID SGB V 87b Es ist nicht zu beanstanden, dass als Vertragsärzte in der Anfangsphase (sog. junge Praxen) nur diejenigen angesehen werden, die erst seit dreieinhalb Jahren oder kürzer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Vertragspartner eines HVM können die Aufbauphase mit drei, vier oder fünf Jahren bemessen (st. Rspr., vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 1/09 R - SozR Nr. 50 = MedR 2010, 809 = USK m.w.n.). Sie muss nicht immer fünf Jahre betragen. Für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen reicht eine Regelung aus, die eine Fallzahlreduktion aussetzt und diesen Praxen zusätzliche Fälle bis zu 20 % je Quartal zubilligt, bis sie die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe erreicht haben. Eine Wachstumsmöglichkeit ohne Fallzahlsteigerung lediglich über eine Fallwerterhöhung muss selbst kleinen Praxen nicht eingeräumt werden. Das SG wies die Klage einer Fachärztin für HNO-Heilkunde, plastische Operationen auf höheres Honorar für das Quartal III/10 ab. e) Vergütung aus qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) nur für QZV-Leistungen SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 224/10 RID SGB V 87b V 1 Die Regelung in einem HVM, wonach aus qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) nur die Leistungen vergütet werden, entspricht den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die wiederum rechtmäßig sind. Das SG wies die Klage der BAG (1 Kardiologe/Angiologe, 2 Kardiologen) auf höheres Honorar für das Quartal I/10 ab. f) RLV-Sonderregelung Gynäkologen: Onkologische Leistungen fachgruppentypisch SG Marburg, Urteil v S 12 KA 108/12 RID = SGB V 87b, 87c Leitsatz: Die Leistungen nach Nr (Zusatzpauschale Krebsbehandlung) und Nr (Mamma-Sonographie) EBM sind für Gynäkologen fachgruppentypisch und begründen keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (Quartale I und II/10). Die Beteiligten streiten um die Änderung des Regelleistungsvolumens sowie um die Höhe des Honorars für die beiden Quartale I und II/10. Das SG wies die Klage ab. g) Konvergenzvereinbarung Baden-Württemberg rechtswidrig LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 678/12 RID Revision anhängig: B 6 KA 47/12 R SGB V 85 IV 7 u- 8, 87 IIe, 87a II, 87b II, III 5, IV; GG Art. 3 I, 12 I 2 Ziff. 7 a) der Konvergenzvereinbarung Baden-Württemberg vom zur Finanzierung von Ausgleichszahlungen an Praxen mit überproportionalen Honorarverlusten ist unwirksam, da sie mit höherrangigem Recht nicht in Einklang steht. Mit 2 Ziff. 7 a) KonvergenzV nimmt die KV auf die Honorare der Gewinnerpraxen Zugriff und schöpft Honorarzuwächse im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung von über 5 % ab. Der KV ist in Ziff. 8 der KonvergenzV sogar vorbehalten, sofern die für Ausgleichszahlungen benötigten Finanzmittel nicht ausreichen, auch auf Honorarumsätze zuzugreifen, die im Vergleich

13 Seite 13 zum Umsatz im Vorjahresquartal um weniger als 5 % gestiegen sind. Diese Finanzierungsregelung findet im Gesetz keine gesetzliche Grundlage, eine Ermächtigung der KV zur Vereinbarung einer solchen Finanzierungregelung findet sich nicht in den Beschlüssen des EBA. Zudem steht die Finanzierungsregelung aus der Konvergenzvereinbarung mit der in 12 HVV enthaltenen Finanzierungsregelung, die die gleichen Vertragspartner für das Jahr 2009 geschlossen haben, nicht in Einklang. Die mit der Finanzierungsregelung bewirkten Honorarkürzungen greifen zudem in das gesetzliche Vergütungssystem basierend auf dem Steuerungssystem durch arzt- und praxisbezogene RLV mit festen Punktwerten nach der einheitlichen Euro-Gebührenordnung und abgestaffelten Punktwerten bei Überschreitung des RLV ein und verstoßen gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die klagende Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin wendet sich gegen Honorarkürzungen (6.077,92 im Quartal II/09, 6.754,72 im Quartal III/09) auf Grundlage der am mit Wirkung zum zwischen der Bekl. und den Krankenkassen abgeschlossenen Vereinbarung über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten, bedingt durch die Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung in 2009 (Konvergenzvereinbarung) zur Finanzierung von Ausgleichsleistungen an Ärzte mit überproportionalen Honorarverlusten. In 2 heißt es: 2 Konvergenz 1. Verringert sich das Honorar einer Arztpraxis und das Honorar je Fall für ambulant erbrachte Leistungen der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (ohne Laborleistungen und -kosten des Kap. 32 EBM, Kosten und Wegegebühren, Leistungen des Kap EBM) um mehr als 5 % gegenüber dem Vorjahresquartal - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - erfolgt eine Ausgleichszahlung. 2. Die Ausgleichszahlung wird bis 95 % des Fallwertes, maximal jedoch bis 95 % des Honorars, jeweils bezogen auf das entsprechende Vorjahresquartal und den nach 1. definierten Leistungsbereichen, geleistet. Voraussetzung für eine Ausgleichszahlung ist, dass das Regelleistungsvolumen der betroffenen Arztpraxis ausgeschöpft ist. 3. Honorarsteigerungen im Bereich der Leistungen außerhalb der MGV - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - sowie der Leistungen des Kap EBM werden mit dem Ausgleichsbetrag nach 2. verrechnet. Dies gilt nicht für Leistungen aus Selektivverträgen ( 73 b, c, 140 d). ( ) 7. Die Ausgleichszahlung nach 2. wird quartalsweise unter Berücksichtigung der nach folgenden Bestimmungen durch die KVBW im Rahmen der Honorarverteilung sichergestellt: a) Zur Finanzierung der Ausgleichszahlungen nach 2. werden die Honorarumsätze derjenigen Praxen einer Quotierung zugeführt, deren Honorarumsätze für Leistungen der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (ohne Laborleistungen und -kosten des Kap. 32 EBM, Kosten und Wegegebühren, Leistungen nach Kap EBM) im aktuellen Abrechnungsquartal um 5 % über den entsprechenden Vorjahreshonorarumsätzen liegen. Verluste im Bereich der Leistungen außerhalb der MGV - bezogen auf die im entsprechenden Quartal des Jahres 2009 gültige Definition der Leistungsbereiche - sowie der Leistungen des Kap EBM werden hierbei berücksichtigt. b) Die Ausgleichszahlungen nach 2. werden aus dem jeweiligen Versorgungsbereich unter Verwendung sämtlicher im Rahmen der Honorarverteilung nicht ausgeschöpften Finanzmittel geleistet. 8. Sofern die für die Ausgleichszahlung nach Nr. 2 benötigten Finanzmittel nicht ausreichen, können folgende Maßnahmen ergriffen werden: a) Abweichend von Nr. 2 kann eine Ausgleichszahlung nach unten korrigiert werden. b) Abweichend von Nr. 7 a) können auch die Honorarumsätze derjenigen Praxen einer Quotierung zugeführt werden, deren Honorarumsätze für Leistungen der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (ohne Laborleistungen und -kosten des Kap. 32 EBM, Kosten und Wegegebühren, Leistungen nach Kap EBM) im aktuellen Abrechnungsquartal um weniger als 5 % im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahreshonorarumsätzen gestiegen sind. SG Stuttgart, Urt. v S 10 KA 4968/10 - verurteilte die Bekl. zur Neubescheidung, das LSG wies die Berufung der Bekl. zurück. h) Regelleistungsvolumen knapp über Grundpauschale (Rheumatologen, KV Hessen) SG Marburg, Urteil v S 12 KA 416/11 RID = SGB V 106a; BGB 242 Leitsatz: Der Fallwert für das Regelleistungsvolumen der Rheumatologen im Bereich der KV Hessen im Quartal II/09, der um ca. 10 % über der Grundpauschale liegt, ist nicht zu beanstanden. Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars und den Zuweisungsbescheid zum Regelleistungsvolumen für das Quartal II/09. Das SG wies die Klage ab.

14 Seite 14 i) Darstellung der Berechnungsgrundlagen eines RLV erforderlich LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v L 7 KA 68/11 RID SGB V 75 VII Nr. 1, 87a II, 87b; SGB X 35 I; VwGO 155 IV Es entspricht billigem Ermessen, die bekl. KV vollständig mit den Kosten des Verfahrens zu belasten, wenn sie die Klageerhebung durch eine unzureichende Begründung des Widerspruchsbescheides veranlasst hat. Zwar ist die KV nicht gehalten, jeden Bescheid, durch den einem Vertragsarzt sein Regelleistungsvolumen mitgeteilt wird, so zu gestalten, dass die konkrete Ermittlung des Fallwertes für das betroffene Quartal daraus ersichtlich wird. Macht jedoch ein Vertragsarzt mit seinem Widerspruch geltend, dass er seine Rechtsschutzmöglichkeiten ohne eine nachvollziehbare Berechnung des jeweils zu Grunde gelegten Fallwertes beschnitten sehe, ist die KV zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes verpflichtet, das diesbezügliche Zahlenwerk offen zu legen. Dieses Zahlenwerk, das lediglich die normativ vorgegebenen Berechnungsschritte umsetzt, unterliegt keinem irgendwie gearteten Geheimhaltungsschutz. Das SG Berlin, Urt. v S 71 KA 632/09 - RID verpflichtete die Bekl., den Kl., einen Facharzt für Innere Medizin, hinsichtlich der Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/09 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Im Berufungsverfahren legte die Bekl. auf Veranlassung des Senats eine weitere Berechnung vor, in der die Abzugsposten, die zur Ermittlung des sektorspezifischen RLV-Volumens aus dem vorläufigen RLV-Volumen maßgeblich waren, nicht nur benannt, sondern auch betragsmäßig untersetzt waren. Daraufhin erklärten die Bet. den Rechtsstreit übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt. Das LSG legte der Bekl. die Tragung der Kosten auf. j) Keine separate Anfechtung der RLV-Zuweisung bei Bestandskraft des Honorarbescheids LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 73/11 RID SGB V 87a, 87b; SGG 77, 86; Beschl. Des Erweit. Bewertungsausschusses 7. Si. Am 27./ Teil F Ziff. 3.7 Die Klage gegen die Festsetzung des RLV (hier: Quartale II und III/09) ist unzulässig, wenn die Vertragsärztin es versäumt hat, gegen die Honorarbescheide Widerspruch einzulegen, so dass diese in Bestandskraft erwachsen sind ( 77 SGG). Mit dem Eintritt von Bestandskraft hinsichtlich der Honorarbescheide steht zwischen den Beteiligten rechtsverbindlich fest, dass für die betreffenden Quartale kein Anspruch auf höheres Honorar besteht. In einem solchen Fall entfällt das Rechtsschutzbedürfnis für eine Anfechtung des Bescheids über die Höhe des RLV (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR Nr. 53 = GesR 2010, 493 = MedR 2010, 884, Rn. 12; Urt. v B 6 KA 38/11 R - SozR b Nr. 1, zitiert nach dem Pressevorbericht des BSG). Die Honorarbescheide werden nicht gemäß 86 SGG zum Gegenstand des Widerspruchsverfahrens. Der Honorarbescheid ändert den Bescheid über die Zuweisung des RLV für das betreffende Quartal nicht. Ob die Voraussetzungen der Härtefallregelung vorliegen, kann erst nach Vorliegen der Quartalsabrechnung im Rahmen der Honorarfestsetzung geprüft werden und ist dementsprechend im Rahmen des Widerspruchs gegen den Honorarfestsetzungsbescheid geltend zu machen, nicht im Streit um die RLV-Zuweisung (so auch SG Berlin, Urt. v S 83 KA 399/11 - RID , Rdnr. 39). SG Marburg, Urt. v S 12 KA 614/10 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.

15 Seite Vergütung ab Quartal II/05 a) KV Hamburg: Praxisbezogene Regelversorgungsvolumina rechtswidrig/großgeräteleistungen SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 101/10 RID SGB V 85 IV Die Fortführung der praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina (hier: Quartal III/06) ist rechtswidrig. Die Regelungen können sich auch nicht auf die Übergangsregelung nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom stützen (Anschluss u.a. an LSG Hamburg, Urt. v L 1 KA 23/09 - RID , Revision anhängig - B 6 KA 11/12 R - und Aufgabe u.a, von SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 172/07 - RID , Berufung anhängig: LSG Hamburg - L 1 KA 22/10 -). Die Vergütung für Großgeräteleistungen im EBM 2005 ist nicht zu beanstanden. Das SG gab der Klage einer radiologischen Gemeinschaftspraxis für das Quartal I/06 statt und verurteilte zur Neubescheidung. Zwischenzeitlich hat BSG, Urt. v B 6 KA 13/12 R - entschieden, dass der HVM der KV Hamburg für das Quartal III/05 nicht den gesetzlichen Anforderungen entspricht. b) KV Hessen: Sonderregelung Regelleistungsvolumen/Onkologische Leistungen SG Marburg, Urteil v S 12 KA 5/12 RID = SGB V 85 IV Leitsatz: Die Leistungen nach Nr (Zusatzpauschale Krebsbehandlung) und Nr (Mamma-Sonographie) EBM sind für Gynäkologen fachgruppentypisch und begründen keine Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen (HVV KV Hessen Quartale II/05 bis IV/08). Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens für die 13 Quartale IV/05 bis IV/08. Das SG wies die Klage ab. 3. Keine Stützung des fachärztlichen durch hausärztlichen Versorgungsbereich (III/04) LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 71/09 RID = SGB V a.f. 73, 85 IV, IVa; GG Art. 3 I Gemäß dem durch das GKVRefG 2000 mit Wirkung v eingefügten zweiten Halbsatz des 85 IV 1 SGB V hat die KV die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung i.s.v. 73 I bis Ic SGB V zu verteilen. Punktwertausgleichende Stützungsmaßnahmen zwischen beiden Versorgungsbereichen sind nicht zulässig. Vertragsärzte, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können mithin nur die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent der Fachärzte beanspruchen(vgl. zu alldem BSG, Urt. v B 6 KA 36/06 R - SozR Nr. 39, Rn. 13). Die Vergütung der psychologischen Psychotherapeuten ist aus dem Honorarkontingent der Fachärzte zu entnehmen (s. bereits LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 86/08 - RID , Rn. 40). Es ist mit höherrangigem Recht vereinbar, dass der Bewertungsausschuss und in der Folge die KV mit den Regelungen ihres HVM lediglich Versorgungsbereichswechsel als für die Versorgungssituation und deshalb auch für die Honoraraufteilung relevante strukturelle Veränderung in der Zahl der Hausärzte anerkannt, andere denkbare Anlässe für Veränderungen der Zahl an Hausärzten oder der Relation zwischen Haus- und Fachärzten hingegen unberücksichtigt gelassen haben. Allein ein Anstieg der Zahl an Fachärzten und die dabei zu beobachtende Leistungsmengenausweitung können einen Honorartransfer von der hausärztlichen in die fachärztliche Versorgung nicht rechtfertigen. SG Berlin, Urt. v S 83 KA 433/06 - wies die Klage eines Facharztes für Orthopädie um höheres Honorar im Quartal III/04 ab, das LSG die Berufung zurück.

16 Seite Aufrechnung mit Regressen aus Wirtschaftlichkeitsprüfung LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss v L 7 KA 19/12 B ER RID = SGB V 85 IV 6, 106 V 7; SGG 86b I 1 Nr. 2 In Honorarbescheiden kann eine Aufrechnung mit einem Honorarrückforderungsanspruch gegen einen Honoraranspruch (zur Rechtsnatur der Aufrechnung als Verwaltungsakt vgl. BSG - Großer Senat -, Beschl. v GS 2/10 - BSGE 109, 81 = SozR Nr. 4) enthalten sein. Klage bzw. Widerspruch haben nicht gemäß 86a I 1 SGG kraft Gesetzes aufschiebende Wirkung. Dies folgt aus 85 IV 6 SGB V. Diese Vorschrift greift auch bei einer Aufrechnung oder Verrechnung gegen einen Honoraranspruch ein. Im Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes bzgl. einer Aufrechnung ist nicht zu prüfen, ob die Bescheide über den Regress rechtmäßig sind. Denn Klagen gegen Regressbescheide haben keine aufschiebende Wirkung ( 106 V 7 SGB V). Deshalb ist die Aufrechnung, die eine Vollziehung der Verwaltungsakte der Wirtschaftlichkeitsprüfungsinstanzen darstellt, nicht ausgeschlossen. Von einer Haftung ist eine Gemeinschaftspraxis nicht dadurch entbunden, dass Mitglieder eine neue GbR gründen wollen und dies auch nach außen hin bekundet haben, indem sie z.b. Mitarbeiter entlassen und einen neuen Vertrag über die Miete des Betriebsgrundstücks geschlossen haben, wenn die Gemeinschaftspraxis vertragsarztrechtlich nicht beendet wird. Maßgeblich ist auf den vertragsarztrechtlichen Status abzustellen. Der durch die Genehmigung der Gemeinschaftspraxis begründete vertragsärztliche Status (zum besonderen vertragsarztrechtlichen Status der Gemeinschaftspraxis vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 34/02 R - SozR Nr. 2, Rn 28) ist für die Haftung gegenüber der KV maßgebend (vgl SG Marburg, Urt. v S 12 KA 126/10 - RID Rn. 33). SG Mainz, Beschl S 14 KA 22/12 ER - lehnte den Antrag auf vorläufigen Rechtsschutz ab, das LSG wies die Beschwerde zurück. 5. Richtigkeit einer Kontoübersicht/Aufrechnung mit Honorarüberzahlungen SG Marburg, Urteil v S 12 KA 110/12 RID = SGB V 69 I; BGB 387 ff. Leitsatz: 1. Eine Kassenärztliche Vereinigung ist berechtigt, aufgelaufene Honorarüberzahlungen mit dem Honoraranspruch in einer Kontoübersicht aufzurechnen (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v S 12 KA 394/07 - =, RID , Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 43/09 -; Gerichtsb. v S 12 KA 300/11 -). 2. Ein Vertragsarzt hat im Einzelnen darzulegen, weshalb welche Forderung in einer Kontoübersicht aus welchem Grund unzutreffend sein soll. Insofern trifft ihn zumindest eine Behauptungslast, der ein allgemeines Bestreiten nicht genügt. 3. Eine Kontoübersicht, die nicht beanstandet wird, ist im Folgequartal als richtig anzusehen. Die Beteiligten streiten um die Festsetzung einer Honorarrückforderung wegen Überzahlung des Honorarkontos im Quartal III/08 in Höhe von ,00. Das SG wies die Klage ab. 6. Zahnärzte: Degressionsberechnung nach Wechsel von Gemeinschafts- in Einzelpraxis LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v L 3 KA 82/09 RID Revision anhängig: B 6 KA 3/13 R = SGB V 85 IVb 1 Leitsatz: Allein der Statuswechsel von einer vertragszahnärztlichen Gemeinschaftspraxis in Einzelpraxen führt nicht dazu, dass die Degressionsberechnung - abweichend von der gesetzlich vorgegebenen Jahresbezogenheit - quartalsbezogen erfolgen muss. Der kl. Zahnarzt führte bis Ende des Quartals I/99 mit H eine Gemeinschaftspraxis. Seit dem Quartal II/99 führte er die Praxis alleine weiter. Die bekl. KZV setzte dem Kl. gegenüber die für die Quartale I-IV/99 zu degressierende Punktmenge fest. Der zu erstattende Degressionsbetrag sollte ,24 DM = ,71 betragen. Die Festsetzung ersetzte sie durch den Jahreshonorar- und Degressionsbescheid für 1999 v. Juni 2006;

17 Seite 17 nur unter Berücksichtigung der ab April 1999 abgerechneten Punktemenge errechnete sie einen Degressionsfaktor von 8,66 % für die Quartale II-IV. Nach Abzug des Degressionsfaktors verblieb ein Abrechnungsbetrag von ,61 DM ( ,88 Euro), von denen ,28 DM ( ,11 Euro) vergütet wurden. Seinen Widerspruch gegen den ursprünglichen Degressionsbescheid begründete der Kl. daraufhin damit, dass bei der Degressionsberechnung die im Quartal I/99 von der Gemeinschaftspraxis abgerechneten Punkte unberücksichtigt geblieben seien. SG Hannover, Urt. v S 35 KA 884/06 - wies die Klage ab, das LSG verpflichtete die Bekl., über den Honoraranspruch des Kl. für 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 35/12 R - kann eine Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist allenfalls dann angenommen werden, wenn die K(Z)V-Mitglieder umfassend und zeitnah über die Gründe und die voraussichtliche Dauer des Zuwartens informiert wurden. Der schlichte Hinweis auf ein gerichtliches Verfahren reicht ebenso wenig aus wie das einfache Fortschreiben eines Honorareinbehalts in Folgebescheiden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 3 u. 4/12 R - stellt der generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen, der daraus resultiert, dass diese eine Besuchsbereitschaft weder vorhalten noch vorhalten dürfen, eine gleichheitswidrige - mittelbare - Benachteiligung der Krankenhäuser dar, für die eine sachliche Rechtfertigung fehlt. Die Leistungen der Krankenhäuser in der Notfallambulanz sind nach st. Rspr. des Senats grundsätzlich ebenso zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Die Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft knüpfen nicht an eine bestimmte Leistung an, sondern allein daran, dass ein Leistungserbringer generell auch Besuche ausführt. Da Ärzte grundsätzlich verpflichtet sind, ihre Patienten im Bedarfsfalle auch zu besuchen und es bei Vertragsärzten keiner konkreten Feststellung der Besuchsbereitschaft bedarf, diese also vermutet wird, ist deutlich, dass die Zusatzpauschale eine Zusatzvergütung für alle Vertragsärzte im Notdienst enthält, welche die Krankenhäuser nicht erhalten können. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 5/12 R - überschreiten Bestimmungen des Blutalkohols und des C-reaktiven Proteins (BAC und CRP) grundsätzlich den Rahmen einer Notfall-Erstversorgung. In besonders gelagerten Ausnahmefällen, in denen der Arzt schon für die Erstversorgung z.b. Näheres über einen entzündlichen Prozess wissen muss und deshalb eine sofortige CRP-Bestimmung anfordert, obliegt es ihm, die Anforderung dementsprechend zu begründen; falls keine Begründung erfolgt, muss sie spätestens im Verfahren des Widerspruchs gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung nachgeliefert werden. Soweit es sich allerdings um Zielaufträge von solchen Ärzten an das Krankenhauslabor handelte, die im Rahmen des von der KV organisierten Notfalldienstes tätig waren, ist das Krankenhaus(labor) nur Auftragnehmer eines Überweisungsauftrags. Die Verantwortung für Art und Umfang eines Zielauftrags hat grundsätzlich allein der Auftraggeber. Nur wenn sich dem Auftragnehmer hätte aufdrängen müssen, der Auftrag sei nicht sachgerecht, könnte ihn eine Mitverantwortung treffen. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 15/12 R - kann ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, der zugleich als Zahnarzt zugelassen ist, als Belegarzt erbrachte operative stationäre Leistungen nur bei der KV und nicht alternativ bei der KZV abrechnen. Die Tätigkeit von Vertragszahnärzten beschränkt sich auf die ambulante Versorgung. Die Erweiterung der Versorgungsberechtigung auch auf eine stationäre Tätigkeit, wie sie in den Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit ( 121 SGB V) eröffnet wird, ist auf den ärztlichen Bereich beschränkt. Die Vorschriften über die belegärztliche Tätigkeit gelten nicht für Zahnärzte; es kann deshalb keine belegzahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung geben. 1. Absetzung von Leistungen vor Erlass des Honorarbescheids SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 105/12 RID SGB V 106a Abrechnungsrichtlinien können vorsehen, dass ein Berichtigungsbescheid u.a. dann nicht erforderlich ist, wenn die Berichtigung vorzunehmen ist, weil zwingende Bestimmungen des EBM die Abrechnung bestimmter Leistungen ausschließen. Ob der Ausschluss der Leistungen erfolgen durfte, ist in der Klage gegen den Honorarbescheid zu klären, in dem die Leistungen bereits vor Erlass abgesetzt worden sind (hier: Zusatzpauschalen für Notfallleistungen eines Krankenhauses). Das SG wies die Klage ab. 2. Zulassungsausschuss erklärt Zulassungsentzug für sofort vollziehbar LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 59/11 RID SGB V 95 VI, 96; SGB X 39 Ein Vertragsarzt ist nicht mehr zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt, wenn ihm der Zulassungsausschuss die Zulassung entzogen und diese Entscheidung für sofort vollziehbar erklärt hat. Die Entziehung der Zulassung bleibt als Verwaltungsakt wirksam ( 39 I 1 SGB X), wobei es unerheblich ist, ob der Verwaltungsakt rechtswidrig oder rechtmäßig ist.

18 Seite 18 Die Aufhebung der sofortigen Vollziehbarkeit durch das SG entfaltet nur ex nunc-wirkung. Auf die Frage, ob der Zulassungsausschuss seinerseits einen Sofortvollzug seiner Entscheidung anordnen kann, oder dies ausschließlich dem Berufungsausschuss ( 97 IV SGB V) vorbehalten ist, kommt es hier nicht entscheidungserheblich an. Der Senat stellt gleichwohl im Rahmen des hiesigen Hauptsacheverfahrens - trotz der anderslautenden Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutzverfahrens - fest, dass er nicht mehr an der Auffassung festhält, dass nur der Berufungsausschuss wegen 97 IV SGB V den Sofortvollzug seiner Entscheidung anordnen kann, sondern dieses Recht seit der umfassenden Normierung des einstweiligen Rechtsschutzes im Sozialgerichtsgesetz durch Gesetz vom (BGBl I S. 2144) auch dem Zulassungsausschuss zusteht. Gemäß 86a I 2 Nr. 5 SGG kann die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen hat, unter den dort genannten Voraussetzungen auch den Sofortvollzug dieser Entscheidung anordnen. Diese Ermächtigungsnorm geht als jüngere und speziellere Regelung der in 97 IV SGB V enthaltenen Regelung vor. Auch im Hinblick auf die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 IV GG muss die Anordnung der sofortigen Vollziehbarkeit - insbesondere auch im Zusammenhang mit Konkurrentenklagen - in jeder Phase des Verwaltungsverfahrens möglich sein. Dem klagenden Allgemeinarzt wurde im Mai 2007 die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung entzogen. Zugleich wurde die sofortige Vollziehung der Entscheidung angeordnet. SG München, Beschl. v KA 778/07 ER - hob die Anordnung der sofortigen Vollziehung auf, weil diese Anordnung durch den Zulassungsausschuss mangels einer Rechtsgrundlage rechtswidrig sei; LSG Bayern, Beschl. v L 12 B 650/07 KA ER - RID wies die Beschwerde zurück. Die bekl. KV berichtigte alle im Quartal II/07 nach dem (= Datum des Bescheides des Zulassungsausschusses) erbrachten und abgerechneten Leistungen. SG München, Urt. v S 21 KA 788/09 - hob den Richtigstellungsbescheid insgesamt und den Honorarbescheid insoweit auf, als mit ihm die in dem Richtigstellungsbescheid abgesetzten Leistungen nicht vergütet worden sind, und verurteilte die Bekl., alle von dem Kl. im Quartal II/07 erbrachten und abgerechneten Leistungen zu berücksichtigen und zu vergüten. Das LSG wies die Klage ab. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 15/08 R - SozR Nr. 1 = GesR 2009, 534 = MedR 2010, 128 = ZMGR 2009, 303 = USK , Rn tritt bei Zulassungsentziehungen die Wirkung eines Rechtsmittels, anders als in den übrigen, ex tunc ein. Zur Gewährleistung der Effektivität des Rechtsschutzes sowie mit Blick auf die grundgesetzlich geschützte Berufsfreiheit ist es nach dem BSG erforderlich, etwaige Rechtsschutzlücken auszuschließen. Da eine Rechtsmittelfrist zugleich auch eine Überlegungsfrist ist, muss ein Betroffener die Möglichkeit haben, sie ohne Erleiden irreparabler Nachteile auch auszuschöpfen. Bei einer nur ex nunc eintretenden aufschiebenden Wirkung bestünde die Gefahr, dass die Entziehung der Zulassung bei Einlegung des Rechtsmittels bereits Wirksamkeit erlangt hat, das Rechtsmittel also ins Leere ginge. 3. Plausibilitätsprüfung a) Implausibilität nach Job-Sharing und weitere Honorarkürzung/Umfang einer Job- Sharing-Anstellung SG Marburg, Urteil v S 12 KA 170/11 RID = SGB V 106a Leitsatz: 1. Eine sog. Job-Sharing-Angestellte ist bei der Erstellung eines Tages- oder Quartalsprofils mit der vereinbarten bzw. tatsächlichen Arbeitszeit zu berücksichtigen und nicht pauschal mit dem Faktor 0,25 in Relation zu einer vollen vertragsärztlichen Tätigkeit. Verstöße gegen die Vorgaben im Rahmen eines Job-Sharing-Verhältnisses können nicht im Wege der Plausibilitätsprüfung zu einer Honorarrückforderung führen. 2. Sachlich-rechnerische Berichtigungen wegen Implausibilität, Überschreitung der Obergrenzen für ein Job-Sharing-Verhältnis und wegen einer Honorarrückforderung (hier: Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV KV Hessen) können parallel vorgenommen werden. Im Rahmen der Festsetzung des Kürzungsbetrags sind die zuvor ergangenen Kürzungen zu berücksichtigen.

19 Seite 19 b) Missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft SG Marburg, Urteil v S 12 KA 80/12 RID Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 5/13 - = SGB V 85 IV, 106a; Ärzte-ZV 33 II Leitsatz: Eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft ist nicht hinreichend nachgewiesen, wenn die KV im Ergebnis von unterschiedlichen Prozentsätzen zugestandener Vertreterfälle, die zwischen 4,8 % und 8,4 % und im Quartalsdurchschnitt bei 5,8 % bzw. 7,0 % liegen, ausgeht. Eine KV ist verpflichtet, der substantiierten Behauptung, bei einem Großteil der Fälle sog. Doppeleinlesung handle es sich um Fälle einer Urlaubsvertretung, nachzugehen. Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von ,91 netto gegenüber dem Kl. zu 1) und von ,88 netto gegenüber dem Kl. zu 2) aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der fünf Quartale III/06 und I bis IV/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft der beiden Kl. Das SG gab der Klage statt. c) Erforderliche Tatsachengrundlage: Falschabrechnung je Quartal, Beweismittel LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss v L 3 KA 34/12 B ER RID = SGB V 85 IV 6, 106a II 1; SGG 86b I 1 Nr. 2 Leitsatz: Hat die Kassenärztliche Vereinigung einen Honorarrückforderungsbescheid darauf gestützt, dass der Vertragsarzt Leistungen unrichtig abgerechnet und die Quartalssammelerklärungen grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl. BSG SozR Nr. 1), ist für die summarische Prüfung der Rechtmäßigkeit im Verfahren auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung eines dagegen gerichteten Rechtsbehelfs von entscheidender Bedeutung, ob bereits im Bescheid die hierfür erforderlichen Tatsachen (insbesondere: Darlegung einer Falschabrechnung je Quartal, grobe Fahrlässigkeit und die insoweit erforderlichen Tatsachen und Beweismittel) angegeben worden sind (insofern Anschluss an LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v L 7 KA 13/11 B ER - RID , ). SG Hannover, Beschl. v S 24 KA 622/11 ER - ordnete die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Fachärztin für Kinderheilkunde und pädiatrische Pneumologie gegen eine Honorarrückforderung in Höhe vom insgesamt ,90 für die Quartale I/08-III/10 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung an. Die KV hatte das Honorar auf den verfeinerten Fachgruppendurchschnitt bzw. auf einen um 300 v.h. erhöhten verfeinerten Fachgruppendurchschnitt festgesetzt. Hinsichtlich der Gebührenpositionen und EBM erkannte die Ast. die Fehlerhaftigkeit ihrer Abrechnungen und den darauf entfallenden Teil des Rückforderungsbetrags i.h.v ,96 an. Im Laufe des Beschwerdeverfahrens hat die Ag. den Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung führte sie aus, dass die Ast. in zahlreichen Behandlungsfällen grob fahrlässig falsch abgerechnet habe, weil sie durch eine gewissenhafte Lektüre der Leistungslegenden zu den Gebührenpositionen (Zusatzpauschale pädiatrische Pneumologie), (Zuschlag zu Nr ; unspezifischer bronchialer Provokationstest) und EBM (Atemgymnastik in Einzelbehandlung) hätte erkennen können, dass einzelne Messungen bzw. die Durchführung einer Thoraxmassage nicht ausreichten, um deren Inhalt vollständig zu erfüllen. Es sei nach der Leistungslegende zur Gebührenposition EBM auch offensichtlich, dass ein Prick-Test nur zur Diagnostik und/oder zum Ausschluss einer Allergie vom Soforttyp, nicht aber zur Kontrolle des Therapieverlaufs erbracht und abgerechnet werden könne. Hiergegen hat die Ast. zwischenzeitlich die Klage erhoben (S 61 KA 325/12). Das LSG wies im Wesentlichen die Beschwerde zurück und ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an.

20 Seite Überschreitung der Punktzahlobergrenze bei Job-Sharing a) Sonderfall: Zeitlich begrenzter lokaler Sonderbedarf und Regelungslücke in BedarfsplRL-Ä LSG Baden-Württemberg, Urteil v L 5 KA 4604/11 RID Revision anhängig: B 6 KA 43/12 R SGB V 75 I 1, 92 I 2 Nr. 9, 95 IX, 101 I 1 Nr. 1, 4 u. 5; SGB X 32 II Nr. 4; BedarfsplRl-Ä 23 c ff.; BGB 242 Das Gesamtpunktzahlvolumen bei Job-Sharing als (besonderes) Instrument der Mengenbegrenzung mit engem Bezug zum Status- und Bedarfsplanungsrecht stellt eine Annexregelung (Auflage nach 32 II Nr. 4 SGB X) zur Job-Sharing-Zulassung oder zur Anstellungsgenehmigung nach 95 IX i.v.m. 101 I 1 Nr. 5 SGB V und damit eine Statusregelung dar (vgl. auch Senatsurt. v L 5 KA 4267/10 - RID zur Anstellungsgenehmigung). Abweichungen von der bei Erlass der Job-Sharing-Zulassung bzw. Job-Sharing- Anstellungsgenehmigung ( 28f BedarfsplRL-Ä) festgesetzten Leistungsbegrenzung erfolgen durch Änderung ( 23e BedarfsplRL-Ä) oder Anpassung ( 23f BedarfsplRL-Ä) des Gesamtpunktzahlvolumens bei Job-Sharing. Eine Änderung ist nur mit Wirkung für die Zukunft und nicht rückwirkend möglich (vgl. Senatsurt. vom L 5 KA 4267/10 -). Bei Erfüllung eines Änderungstatbestands ist ggf. der Anpassungsfaktor ( 23f BedarfsplRL-Ä) neu zu berechnen. 23e S. 2 und 3 BedarfsplRL-Ä enthält damit der Sache nach eine Sondervorschrift hinsichtlich des Wiederaufgreifens des Verwaltungsverfahrens über die erstmalige Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei Job-Sharing. Der Zulassungsausschuss wird demgegenüber nicht ermächtigt, nach Ermessen Aufschläge auf die in der Job-Sharing-Zulassung oder Job-Sharing-Anstellungsgenehmigung ursprünglich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina zu gewähren. Das gilt auch für solche Fälle, in denen eine Job-Sharing- Praxis bspw. ein (von der KV) zuerkanntes Zusatzbudget ohne Änderung des Gesamtpunktzahlvolumens bei Job-Sharing wirtschaftlich sinnvoll nicht ausnutzen kann (vgl. zu einer solchen Fallgestaltung etwa Senatsurt. v L 5 KA 2439/10 -). Das Gesetz geht mit der in 101 I 1 Nr. 4 und 5 SGB V für das vertragsärztliche Job-Sharing vorgesehenen Leistungsbeschränkung (typisierend) davon aus, dass Überschreitungen des Gesamtpunktzahlvolumens bei Job-Sharing der Tätigkeit des Job-Sharing-Arztes zuzurechnen sind. Sollte in der Zuerkennung eines Zusatzbudgets ein entsprechender Sonderbedarf hervortreten, kann der Zulassungsausschuss hierauf nur mit dem Instrumentarium der Sonderbedarfszulassung nach 24 BedarfsplRL-Ä reagieren. Mit dem vertragsärztlichen Job-Sharing darf eine Leistungserweiterung - auch in Sonderbedarfsfällen - nicht erfolgen, da eine Bedarfsprüfung grundsätzlich nicht stattfindet, und der Job-Sharing-Arzt bei der Ermittlung des bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungsgrades nicht mitzurechnen ist. Der GBA hat den Regelungsauftrag des 101 I 1 Nr. 5 erster Halbsatz a.e. SGB V nicht umgesetzt. Für die Deckung eines zusätzlichen - und zeitlich begrenzten - lokalen Sonderbedarfs - ergänzt das Gesetz das Instrumentarium der Sonderbedarfszulassung mit dem Instrumentarium des vertragsärztlichen Job-Sharings. Die Festlegung des Gesamtpunktzahlvolumens bei Job-Sharing durch den Zulassungsausschuss ist für alle Beteiligten, auch für die KV, verbindlich (vgl. Senatsurt. v L 5 KA 2439/10 -; LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 62/06 - RID ). Als statusbezogene Regelung liegt sie den vergütungsbezogenen Regelungen voraus. Die Festlegung des Zulassungsausschuss ist im Vergütungsstreit nicht (inzident) zu überprüfen. Abweichungen sind nur in singulären Sonderfällen nach Maßgabe der Rechtsgrundsätze zum Vertrauensschutz oder zur Verwirkung möglich. Dies kann im Ergebnis dazu führen, dass die KV ausnahmsweise Honorar nicht zurückfordern darf, das dem Vertragsarzt wegen Überschreitung des Gesamtpunktzahlvolumens bei Job-Sharing an sich nicht hätte gezahlt werden dürfen. Erteilt die KV eine befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, dann muss sie oder der Vertragsarzt an den Zulassungsausschuss herantreten und eine zeitlich beschränkte Ausnahme von der Leistungsbegrenzung beantragen. Ein Vertragsarzt hat die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung zu kennen und muss sich bei Zweifeln ggf. informieren; auf Unkenntnis kann er sich grds. nicht berufen.

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