Deutsches und Europäisches Privatversicherungsrecht Besonderes Versicherungsvertragsrecht I/1 Grundzüge des Rechts der Personenversicherung

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1 Deutsches und Europäisches Privatversicherungsrecht Besonderes Versicherungsvertragsrecht I/1 Grundzüge des Rechts der Personenversicherung Von Prof. Dr. Roland Rixecker 1

2 Recht der privaten Unfallversicherung Absicherung (Ausgleich) der Folgen eines Unfalls im privaten Bereich Versicherungsfall: Unfallbegriff: Gesundheitsschädigung durch ein plötzlich von außen auf den Körper der vp unfreiwillig einwirkendes Ereignis Keine Unmittelbarkeit! Beweislast für Freiwilligkeit: VR! 2

3 Unfallereignis: Abgrenzung von äußeren körperlichen Einwirkungen und inneren körperlichen Vorgängen Tödliche Schokolade BGH IV ZR 98/12 VersR 2013, 1570 Die mitversicherte K litt an einer angeborenen schweren Entwicklungsstörung (Trisomie 18) sowie an Asthma und an einer schweren Allergie gegen Nüsse. Am Heiligabend 2009 nahm K aus der Weihnachtsdekoration nusshaltige Schokolade und verzehrte sie. Sofort schwollen die Atemwege zu und K erlitt einen tödlichen Kreislaufzusammenbruch. VN verlangt die Todesfallleistung, VR beruft sich darauf, der Tod sei allein durch Vorgänge im Körperinnern ausgelöst worden. 3

4 Keine Deckung von Gesundheitsschäden durch Eigenbewegungen! Die liebe böse Sonne OLG Saarbrücken U 343/12 NJW-RR 2014, 101 VN befährt eine bewaldete Landstraße. Nach einer Kurve auf einer Lichtung blendet ihn plötzlich das Sonnenlicht; er wendet den Kopf ab, ein Lichtblitz zuckt vor seinen Augen, Kopfschmerzen treten auf. VN hat eine Dissektion der aorta carotis interna erlitten und ist invalide. Abgrenzung zwischen der Einwirkung auf den Körper von außen (Deckung) und Geschehensabläufen im Innern des Körpers selbst (Keine Deckung)! 4

5 Deckungserweiterung: Erhöhte Kraftanstrengung Ein unsportlicher Sportlehrer OLG Saarbrücken U 842/00 VersR 2002, 1096 VN ist von Beruf Lehrer an einem Gymnasium und unterrichtet die Fächer Biologie und Sport. Am führte er während des Sportunterrichts Muskelanspannungs- und Kräftigungsübungen vor. Er wollte aus der Bauchlage die Beine leicht gegrätscht und gestreckt gehalten, die Arme über Schulterbreite geöffnet und ebenfalls gestreckt unter allgemeiner Muskelanspannung des Rumpfes und der Extremitäten den Körper vom Boden abheben und nur noch auf Händen und Füßen ruhen, ohne sich auf die Ellenbogen- und Kniegelenke zu stützen. Dabei kam es zu einem Muskelfaserriss bzw. partiellen Sehnenriss des Musculus rectus femoris, eines der Oberschenkelmuskeln, rechts. 5

6 Weitere Anspruchsvoraussetzungen Ärztliche Feststellung der Invalidität innerhalb einer bestimmten Frist: Ärztliche Feststellung = Feststellung durch einen Arzt! Feststellung der Invalidität = Feststellung einer dauerhaften Beeinträchtigung Feststellung = Niederlegung (schriftlich, Textform, sonstige Dokumentation) Ausnahmen: Missachtung des Belehrungserfordernisses des 186 VVG! Treuwidrige Berufung auf die Fristversäumnis! 6

7 Ausnahmen von dem Erfordernis der fristgemäßen Feststellung von Invalidität Schlimme Folgen einer Quadfahrt OLG Naumburg W 6/13 NJW-RR 2014, 104 Der versicherte Sohn des VN erlitt am einen Unfall mit einem Quad, der zu einer spastischen Querschnittslähmung führte. VN wie VN am darauf hin, dass eine Invalidität innerhalb von 15 Monaten ärztlich festgestellt werden müsse, berief sich auf den Ausschluss des Fahrens ohne Fahrerlaubnis und erwähnte, sie werde ihre Leistungspflicht erneut prüfen, wenn sich herausstellte, dass dieser Einwand nicht greife. Im Rechtsstreit beruft sie sich auf das Fristversäumnis. 7

8 Deckungsausschlüsse Das traurige Ende eines sadomasochistischen Nachmittags OLG Saarbrücken U 421/94 VersR 1997, 949 K klagt als Bezugsberechtigte eines von ihrem homosexuell veranlagten Ehemann (VN), einem Arzt, bei B abgeschlossenen Unfallzusatzversicherungsvertrag, auf Zahlung der Todesfallleistung. VN hatte während eines Urlaubs den ebenfalls homosexuell veranlagten X kennengelernt, der später ein von VN gemietetes Appartement in S bezog. Dort trafen sich VN und X, um unter dem Einfluss empfindungssteigernder Drogen sadomasochistische Praktiken auszuüben. VN (Masochist) forderte dabei X regelmäßig mit den Worten kill me auf, ihn zu töten oder jedenfalls mit einem mitgeführten Messer zu schneiden. Am fanden sich VN und X in der angemieteten Wohnung (alkoholisch beeinflusst {0,54 o/oo} und drogenberauscht durch Ecstasy und LSD) ein und begannen sich nach Fesselung des VN sexuell zu betätigen. Im Verlauf des Geschehens kill me stieß X das mitgeführte Messer mit äußerster Kraft in den Rücken des VN, dem es gelang, das Appartement und alsdann sein Leben zu verlassen. K hält einen Unfall für gegeben und Ausschlussgründe nicht für gegeben. 8

9 Deckungsausschlüsse Freiwilligkeit Psychische Reaktionen Eingriffe am Körper (Heilbehandlungen) Verursachung durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen (Hauptproblem: Alkoholische Beeinflussung) Versuch oder Vollendung einer vorsätzlichen Straftat 9

10 Geistes- oder Bewusstseinsstörungen Straßenspaziergang eines Betrunkenen OLG Saarbrücken U 633/05 zfs 2006, 338 VN besuchte in der Nacht vom auf den eine Faschingsveranstaltung in S. Gegen Uhr wurde er mitten auf einer Landstraße zwischen Sch-H und S als Fußgänger von dem Kfz des X erfasst und erlag noch an der Unfallstelle seinen Verletzungen. Eine entnommene Blutprobe ergab eine BAK von 2,15 o/oo. Wann liegt eine solche Störung vor? Was ist die Teleologie des Ausschlusses? Nachteilige Beeinflussung der Fähigkeiten, den Sicherheitsanforderungen der Umgebung der vp zu genügen! 10

11 Versuchte oder vollendete vorsätzliche Ausführung einer Straftat Ein bombiges Eishockeyspiel OLG Saarbrücken U 83/13 juris VN erwarb von einem Arbeitskollegen zwei Kugelbomben, nämlich nicht zugelassene pyrotechnische Gegenstände. Im August 2008 reiste er zu einem BL-Eishockeyspiel nach Garmisch- Partenkirchen. Vor dem Stadion zündete er eine Kugelbombe an und warf sie von sich. Sie explodierte nicht. Daraufhin holte er sie zurück, zündete sie erneut an und beobachtete die Flamme bis zur Explosion. Dadurch wurden ihm beide Hände abgerissen. Er trägt vor: Des Verbotenseins der Verwendung der Kugelbomben sei er sich nicht bewusst gewesen. Volle Implementation der strafrechtlichen Voraussetzungen in den versicherungsvertraglichen Tatbestand: Ungeachtet der zivilrechtlich unterschiedlichen Einordnung des Vorsatzproblems: Nur nach dem Strafrecht vorsätzliche Verhaltensweisen beeinträchtigen die Deckung! 11

12 Psychische Reaktionen Ein Polizist, ein Hund und ein Hörschaden BGH IV ZR 233/03 VersR 2004, 1449 VN verlangt eine Invaliditätsentschädigung. Am wollte er einem Polizisten zu Hilfe kommen, den ein Hund angefallen und gebissen hatte. Als er sich bückte, um den Hund wegzuziehen, erschoss der Polizist den Hund mit seiner Dienstwaffe. Durch den in seiner Nähe abgegebenen Schuss erlitt VN ein Knalltrauma, das nicht nur zu einer (vom VR entschädigten) Schwerhörigkeit führte, sondern auch durch fortdauernde Ohrgeräusche zu schweren Schlafstörungen und Depressionen. Keine Deckung für: Einwirkungen über Schock, Schreck, Angst, psychische Fehlverarbeitung Deckung für psychische Folgen organischer Schädigungen! 12

13 Leistungsvoraussetzung: Invalidität Grundvoraussetzung: Dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit! Forensische Problematik: Was heißt dauerhaft (auf unabsehbare Zeit? Auf 3 Jahre?) Was ist der Zeitpunkt der Prognoseerstellung: Unfallereignis? 1 Jahr nach dem Unfall? 3 Jahre nach dem Unfall? Bedeutung der Gliedertaxe : Abschließende und einer individuellen Korrektur nicht zugängliche, abstrakt und generell feste Invaliditätsgrade bei dem vollständigen oder dem teilweisen Verlust oder der Funktionsunfähigkeit bestimmter Organe und Glieder. Maßgeblichkeit des Sitzprinzips Auslegungsprobleme Hand im Handgelenk outside gliedertaxe? 13

14 Veranschaulichung: Bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit der nachstehend genannten Körperteile und Sinnesorgane gelten ausschließlich, die folgenden Invaliditätsgrade: Arm 70 % Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 % Arm unterhalb des Ellenbogengelenks 60 % Hand 55 % Daumen 20 % Zeigefinger 10 % anderer Finger 5 % Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 % Bein bis zur Mitte des Oberschenkels 60 % Bein bis unterhalb des Knies 50 % Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 45 % Fuß 40 % große Zehe 5 % andere Zehe 2 % Auge 50 % Gehör auf einem Ohr 30 % Geruchssinn 10 % Geschmackssinn 5 % Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil des jeweiligen Prozentsatzes Für andere Körperteile und Sinnesorgane bemisst sich der Invaliditätsgrad danach, inwieweit die normale körperliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist. 14

15 Vorinvalidität und mitwirkende Vorerkrankungen Unterscheidung zwischen dem Deliktsrechts und dem Privatversicherungsrecht Abzug der Vorinvalidität Mitwirkung von Vorerkrankungen (am Unfall? an der Gesundheitsschädigung? an den gesundheitlichen Folgen?) Verhältnis der Berücksichtigung von Vorinvalidität und Vorerkrankungen! Beweislast! (VR muss das Mitwirken und den Grad des Mitwirkens beweisen, jedoch nach unterschiedlichen Maßstäben [ 286, 287 ZPO]) 15

16 Vorinvalidität und mitwirkende Vorerkrankungen Tod eines herzkranken Elektrikers BGH IV ZR 70/11 zfs 2012, 278 Der verstorbene VN, eine Elektromeister, unterhielt einen AUB-V. Danach galt: Wenn an dem Unfalltod Vorerkrankungen zu mindestens 25% mitgewirkt haben, vermindert sich die Todesfallleistung entsprechend dem Anteil der Mitwirkung. Am erlitt der VN bei Elektroarbeiten einen Stromschlag. 11 Tage später verstarb er nach Myocardinfarkten an Herz-Kreislaufversagen bei Koronarinsuffizienz. Eine Obduktion ergab eine hochgradig stenosierende Koronararteriosklerose. SV A: Mitwirkung ist offen. SV B: Teilursache, Anteile können nicht angegeben werden. SV C: Ein Gesunder wäre entweder sofort nach dem Stromschlag gestorben oder hätte ihn unbegrenzt überlebt. Medizinstatistische Wahrscheinlichkeit allein aufgrund des Stromschlags nach 11 Tagen zu versterben 0,5 %. Medizinstatistische Wahrscheinlich bei der konkreten Koronarkrankheit innerhalb von 11 Tagen zu versterben: 1 %. 16

17 Recht der Berufsunfähigkeitsversicherung Absicherung der gesundheitlichen Folgen des beruflichen Statusverlustes Tatbestandsmerkmal 1: Letzter in gesunden Tagen ausgeübter konkreter Beruf Tatbestandsmerkmal 2: Gesundheitliche Verhinderung der Fortführung Tatbestandsmerkmal 3: Kausalität ( durch die gesundheitlichen Beeinträchtigungen eintretende Hinderung der beruflichen Tätigkeit: Einfluss wertender Faktoren) 17

18 Beruf: Auszubildende Eine auszubildende Kreissekretärin BGH IV ZR 119/09 - VersR 2010, 619 VN, in Ausbildung zur Kreissekretärin, ist seit BUversichert erlitt sie Gehirnblutungen. Am erkannte VR BU ab an. VN setzte die Ausbildung mit Unterbrechungen fort und schloss sie 9/04 ab. Als Auszubildende war sie 6 Stunden täglich tätig, Seit arbeitet sie als Sachbearbeiterin 19,25 Std. (reguläre Arbeitszeit 41 Std.). VR stellt Leistungen ein: VN könnte als Auszubildende 6 Stunden täglich arbeiten. VN: Sie könne jedenfalls nicht mehr als teilschichtig als Kreissekretärin arbeiten. Berufsunfähig ist nicht nur der, der die Ausbildung nicht fortsetzen kann, sondern auch der, der den Ausbildungsberuf nicht in bedingungsgemäßem Maße ausüben können wird. 18

19 Berufe? Eine Hausfrau und Fingernagelstylistin OLG Saarbrücken U 248/12 juris VN war von 1973 bis 2001 bei verschiedenen Arbeitgebern als kaufmännische Angestellte und Sekretärin, zuletzt im Unternehmen ihres Ehemanns, tätig. Nach zwei Bandscheibenvorfällen orientierte sie sich aus gesundheitlichen Gründen um, arbeitete seither rund drei Stunden wöchentlich als Fingernagelstylistin und führte im Übrigen alle anfallenden Arbeiten im ehelichen Haushalt, Staub saugen, Wäsche waschen, Geschirr spülen etc. (wöchentlich 24 ½ Stunden) aus. Dann verschlechterte sich ihre gesundheitliche Lage ab Beruf kann auch die Hausarbeit sein, wenn sie als Beitrag eines Partners nicht nur zur privaten Lebensführung, sondern zur Erwirtschaftung des Lebensunterhalts dienen soll. 19

20 Berufe? Traditionelle chinesische Medizin OLG Saarbrücken U 137/03 OLGR 2004,263 VN macht nach einem Verkehrsunfall, bei dem Sie ein HWS- Schleudertrauma erlitten hat, Ansprüche auf eine Berufsunfähigkeitsrente geltend. Vor dem Verkehrsunfall leitete sie ein Institut für traditionelle chinesische Medizin. Dabei war sie allerdings nur von Zeit zu Zeit an Wochenenden für einige Stunden gegen Entgelt tätig. Weitere Einnahmen erzielte sie nicht. Berufe können auch außergewöhnliche und geringfügige Beschäftigungen sein, wenn ihre Ausübung zum Lebensunterhalt beitragen soll. 20

21 Sonderproblem: Mitarbeitende Betriebsinhaber Rettungssanitäter als Telefonisten BGH IV ZR 117/95 r+s 1997, 35 VN war ausgebildeter Krankenpfleger und Alleingesellschafter und mitarbeitender eines Unternehmens, das Rettungsfahrten, Kranken- und Behindertentransporte sowie Taxidienste ausführte. VN beschäftigte mehrere Arbeitskräfte im Transportdienst und mehrere Arbeitskräfte im Rettungs- und Taxidienst. Aufgrund von Erkrankungen der Wirbelsäule ist es ihm weit überwiegend nicht mehr möglich, die von ihm bislang ausgeführten Rettungstransporte zu übernehmen. Er beschränkt sich auf verwaltende Tätigkeit, vor allem als Telefonist. 21

22 Sonderproblem: Mitarbeitende Betriebsinhaber Letzter (ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgeübter) Beruf: Selbständige, Inhaber des Direktionsrechts, mitarbeitende Betriebsinhaber: Zum Beruf zählt die Befugnis, den Beruf zu konkretisieren! Also: Darlegung - dass die letzte konkrete berufliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden kann (in bedingungsgemäßem Maße) - dass eine Möglichkeit der Umorganisation nicht besteht - dass eine Umorganisation statusmäßig oder wirtschaftlich nicht zumutbar ist! 22

23 Berufsunfähigkeit durch gesundheitliche Beeinträchtigungen Ein Studienrat mit halbseitigem Gesichtsfeldausfall BGH IV ZR 208/99 VersR 2001, 89 Der VN, ein Studienrat für Mathematik und Informatik, litt nach einem Verkehrsunfall an einem halbseitigen Gesichtsfeldausfall auf beiden Augen. Sein Unterrichtspensum wurde nach Anerkennung eines Grades der Schwerbehinderung von 70 % von 24 auf 19 Stunden. Er fürchtet, dass seine weitere Tätigkeit zu einer Verschlechterung seiner Sehfähigkeit führen, benötigt zur Fortführung einen Bild Monitor, kann die Aufsicht bei Klassenarbeiten und in Pausen nicht mehr führen und bedarf zur Besorgung von Unterrichtsmaterialien und den Arbeitsweg der Hilfe von Kollegen und seiner Ehefrau. 23

24 Gesundheitliche funktionelle Beeinträchtigungen der Berufsausübung Feststellung der funktionellen gesundheitlichen Einschränkungen Feststellung ihres Maßes / Gewichts Feststellung ihrer Kausalität? (Keine Obliegenheiten, sich in medizinische Behandlung zu begeben!) (Keine Obliegenheit, Raubbau an der Gesundheit zu begehen) (Keine Obliegenheit, Hilfen und das Wohlwollen anderer in Anspruch zu nehmen). 24

25 Verweisungsmöglichkeiten Gesetz erlaubt weitere Voraussetzungen des Versicherungsfalls! Unterscheidung zwischen abstrakter / konkreter / beschränkter konkreter Verweisung! Darlegungslasten (Aufzeigelast VR! Beweislast VN!) Maßgeblichkeit des Zeitpunkts: Behaupteter Zeitpunkt des Versicherungsfalls! Entfallende Fähigkeiten? Hinzugewonnene Fähigkeiten? Maßgeblich des qualitativen Status! Maßgeblich der ökonomischen Zumutbarkeit! 25

26 Verweisung von einer abhängigen auf eine selbständige Tätigkeit Der Frauenarzt, der einen Frauenarzt nicht für einen Frauenarzt hielt OLG Saarbrücken U 374/95 NJW-RR 1997, 791 Der VN beanspruchte Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Er ist von Beruf Facharzt für Frauenheilkunde. Seit Februar 1985 war er ständiger Vertreter des Chefarztes einer bedeutenden Frauenklinik. Wegen einer Latexallergie, einer Allergie gegen aggressive Desinfektionsmittel und eines Wirbelsäulenleidens musste er diese Tätigkeit aufgeben und ist seither als niedergelassener Gynäkologe in einer Praxis tätig. Seine Einkünfte sind höher als bisher. Er hält sich für berufsunfähig. 26

27 Verweisungsprobleme Versicherungsverträge kennen unterschiedliche Klauseln Abstrakte Verweisung setzt voraus: VR zeigt einen Vergleichsberuf auf! VN kann nicht beweisen, dass er ihn aus gesundheitlichen Gründen nicht ausüben kann oder dass er ihm nicht zumutbar ist! Konkrete Verweisung setzt voraus: Ausgeübter Beruf ist dem VN zumutbar (= wahrt seine Lebensstellung) Primärer Qualifikationsvergleich (Vergleich der Ausbildung, Kenntnisse und Erfahrungen) Sekundärer Statusvergleich (Keine ins Gewicht fallende Verminderung des Einkommens, Wahrung der Lebensstellung). 27

28 Probleme des Anerkenntnisses Bedeutung des 173 VVG: Anerkenntnis als bindende Regulierungserklärung! Verpflichtung zur Abgabe eines Anerkenntnisses! Befugnis zur Begrenzung (zeitlichen Befristung) der Erklärung! Rechtsfolgen des Anerkenntnisses : Notwendigkeit eines Nachprüfungsverfahrens mit Umkehr der Beweislast! Abgrenzungen: Kulanz / Anerkenntnis / Außervertragliche Vereinbarung 28

29 Anerkenntnis, Kulanz, außervertragliche Vereinbarungen und die rechtlichen Folgen! Krabbenfischer, Traumprinzen von Versicherungssachbearbeiterinnen und das Problem, nicht in die Zukunft sehen zu können BGH IV ZR 244/03 VersR 2007,633 (Krabbenfischer) VN, ein Krabbenfischer mit Kapitänspatent, ist unstreitig seit 1995 in seinem alten Beruf berufsunfähig und arbeitet jetzt (1999, nach einer Umschulung zum Einzelhandelskaufmann) im elterlichen Fischhandel. Die meisten seiner BU- Verträge enthalten keine Befristungserlaubnis und keine Befugnis zur Nachprüfung unter Berücksichtigung neuer Kenntnisse und Fähigkeiten. BGH IV ZR 46/06 VersR 2007, 777 (Versicherungssachbearbeiterin) VN ist Versicherungssachbearbeiterin. 09/99 zeigt sie wegen depressiver Entwicklungen eine BU an. Hintergrund ist, dass sie einen Traumprinzen als Gefährten suchte, meinte ihn gefunden zu haben und sodann erkennt, dass dessen Mutter (wie auch er) alkoholkrank ist. 05/00 kehrt sie halbtags auf ihren Arbeitsplatz zurück. Daraufhin schließt VR eine 1. Vereinbarung über die Gewährung von Leistungen bis 07/00. In der folgenden Zeit arbeitet VN halbtags, dann vollschichtig, dann scheidet sie 09/01 aus dem Arbeitsverhältnis aus. Es kommt zwischen 08/00 und 08/02 zu 4 weiteren aufeinander folgenden befristeten Leistungsvereinbarungen. Später stellte ein SV fest, dass VN phasenweise berufsunfähig war. Es ergeben sich Beweisschwierigkeiten. 29

30 Voraussetzungen und Rechtsfolgen des Anerkenntnisses und seiner Verweigerung Anerkenntnis i.s.v. 173 Anerkenntnis i.s.v. 781 BGB Anerkenntnis ist gesetzliche/vertragsrechtliche Konstruktion mit vertragsgemäßen Bindungswirkungen! VR trifft Pflicht zum Anerkenntnis. Verletzung der Pflicht löst Schadensersatzansprüche aus! VR darf sich seiner Pflicht zum Anerkenntnis nicht dadurch entziehen, dass er seine Verhandlungsmacht ausnutzt! 30

31 Generalisierung des Problems VR ist zum AE verpflichtet, VR bietet außervertragliche Vereinbarung an! VR entzieht sich seinen vertraglichen Verpflichtungen Verletzung des 242 BGB bei Ausnutzung der überlegenen Verhandlungsmacht des VR (Wissen/ Angewiesenheit) VR muss Nachteile (auch beweisrechtliche) Nachteile ausgleichen, wenn er treuwidrig / pflichtwidrig kein AE abgegeben hat. 31

32 Nachprüfung Ungewöhnliche Möglichkeiten, das Fortbestehen eines Versicherungsfalls nachprüfen zu dürfen! Obliegenheiten des VN, die Nachprüfung zu ermöglichen (Untersuchungsobliegenheiten)! Korrespondierende Pflichten des VR, dem VN die Überprüfung der Nachprüfungsentscheidung zu erlauben! Darlegungslasten (Vergleichsbetrachtung) Beweislasten (Nachweis der relevanten Verbesserung des gesundheitlichen Zustands) 32

33 Das Lazarus-Syndrom der Berufsunfähigkeitsversicherung Das Lazarus-Syndrom der Berufsunfähigkeitsversicherung - ein Profihandballspieler wird Wirtschaftsingenieur OLG Köln U 127/10 r+s 2012, 452 VN hat mit Beginn seiner Tätigkeit als Profihandballspieler eine BU-Versicherung (Laufzeit bis zum 35.Lebensjahr) abgeschlossen. Aufgrund einer Sportverletzung ist er berufsunfähig, was VR 2002 anerkennt führt VR die Nachprüfung durch, stellt fest, dass VN nach Abschluss seines neben der Sportausübung begonnenen Studiums Projektleiter als Wirtschaftsingenieur ist. Daraufhin stellt sie die Leistungen ein mit der Begründung, VN sei schon als Profihandballer zugleich Student gewesen und in dieser Tätigkeit nicht berufsunfähig geworden, VN habe nunmehr einen Beruf aufgenommen, der eine vergleichbare Lebensstellung gewährleiste. 33

34 Gegenstand und Umfang der Nachprüfung 1.Begründungsansatz: Anerkenntnis beruht auf der Annahme von BU im Beruf Profihandballer; VR darf sich nicht nachträglich auf das von VN betriebene Studium berufen. 2.Begründungsansatz: Vergleichbarkeit der Lebensstellung a.prominenz als Profisportler? b.verdienst 2300 (als Profisportler) gegenüber 2043 (als Wirtschaftsingenieur? Aber: 44 Arbeitsstunden als Profisportler./. 150 Arbeitsstunden als Wirtschaftsingenieur Keine Relevanz der zeitlichen Begrenzung des Profisportlereinkommens (Auslegung des Vertrages!) 34

35 Lebensversicherung Formen der Lebensversicherung RisikolebensV / Kapitalbildende LV/ Fondsgebundene LV Vertrag über eine LV als privatrechtlicher, durch VVG geregelter Versicherungsvertrag, begleitet von umfangreichen aufsichtsrechtlichen Regelungen des VAG zur Spartentrennung ( 8 Abs. Ia Satz 1 VAG), zur Prämienkalkulation ( 11 VAG), zur Deckungsrückstellung ( 11, 65 VAG), zur Kapitalausstattung ( 53c VAG), zum Sicherungsfonds ( 124, 127 VAG) 35

36 Begriffe Wichtige Grundbegriffe Rechnungszinssatz/Garantiezins: VR nimmt bei der Kalkulation der Prämie einen bestimmten langfristig anzunehmenden Zinssatz für die Anlage der Kapitalanteile der Prämie am Markt an; um diesen Zinssatz wird die Prämie (weil die Auszahlung einer bestimmten Versicherungsleistung versprochen wird) vornherein reduziert(diskontiert). Dieser Rechnungsbestandteil wird für den jeweiligen Versicherungsvertrag auf die Dauer seines Bestehens garantiert. Deckungskapital: Summe der verzinslich angelegten Sparanteile eines bestimmten Vertrages. (Summe der Deckungsanteile= Deckungsrückstellung) Sicherungsvermögen (Deckungsstock): Vollstreckungsrechtlich gesichertes Sondervermögen aus Deckungsrückstellung und weiteren Vermögensbeständen 36

37 Begriffe Sicherungsfonds: Sondervermögen bei der Protektor- Lebensversicherungs AG als beliehenem Unternehmer des Bundes zum Schutz der Ansprüche der VN bei Insolvenz des VR Überschussbeteiligung ( 153 VVG): Überschüsse aus günstigem Kapitalanlageverlauf und nicht benötigten, in die Prämienkalkulation einfließenden Sicherheitsmargen Zillmerung: Die Prämien werden, soweit sie nicht für Leistungen im Versicherungsfall (Risikoanteil), Kosten für den Versicherungsbetrieb in der jeweiligen Versicherungsperiode, und die Bildung der Deckungsrückstellung verwendet werden zunächst zur Tilgung der Abschlusskosten verwendet. 37

38 Spezifische Probleme des Abschlusses eines Lebensversicherungsvertrages als (Teil einer) Kapitalanlage VR treffen besondere Aufklärungspflichten (anlegergerechte Beratung) VR muss dem VN alle denkbaren Risiken des Anlagegeschäfts offenlegen und darf keine falschen Erwartungen wecken Tatsächliche Angaben, die VR macht, müssen zutreffen Prognosen, die VR stellt, müssen vertretbar sein 38

39 Bezugsrechtsprobleme Die widerrufene Botschaft der Witwe an die Geliebte BGH IV ZR 238/06 NJW 2008, 2702 VN war mit B verheiratet. Er unterhielt bei VR eine kapitalbildende LV, für die B und der gemeinsame Sohn S bezugsberechtigt waren. Ab 02/2004 lebte VN mit K nichtehelich zusammen. Er widerrief mit einem Schreiben an VR am die ursprüngliche Bezugsberechtigung und setzte K als Bezugsberechtigte ein; er wollte sich von B scheiden lassen. Am Abend des stürzte sich VN nach einer Aussprache mit K, die sich von ihm trennen wollte, von einer Autobahnbrücke zu Tode. Der Vater des VN unterrichtete K unterrichtete K über ihre Bezugsberechtigung und machte die Versicherungsleistung im Auftrag von K für diese bei VR geltend. VR teilte K am die Einräumung der Bezugsberechtigung erstmals mit. B und S fochten daraufhin am die Einsetzung von K als Bezugsberechtigte an. VR hielt sich für verpflichtet, die Versicherungsleistung an K zu erbringen und hinterlegte sie zugunsten von K und von B und S. 39

40 Bezugsrechtsprobleme Die Regelung einer Bezugsberechtigung macht einen VV zu einem Vertrag zugunsten Dritter im Sinne der 328 ff. BGB. Ihre Anordnung wendet das Recht auf die Versicherungsleistung einer begünstigten Person, dem Bezugsberechtigten, zu. Zu unterscheiden: Widerrufliche Bezugsberechtigung: 159 Abs. 2 VVG (Erwerb des Rechts auf die Versicherungsleistung erst mit Eintritt des Versicherungsfalls) BB hat im VersFall ein eigenes Forderungsrecht gegen den VR; das Recht fällt nicht in den Nachlass; Gläubiger des VN haben kein Zugriffsrecht. Von dem Deckungsverhältnis (VN/VR) zu unterscheidendes Valutaverhältnis (VN/BB) kann Mängel aufweisen, die den Erben des VN einen Bereicherungsanspruch gegen den BB gewähren kann. Unwiderrufliche Bezugsberechtigung: 159 Abs. 3 VVG (Erwerb des Rechts mit der Einräumung der Bezugsberechtigung) BB erwirbt den Anspruch gegen den VR sofort, tritt allerdings nicht in die Rechtsstellung des VN aus dem VV ein. 40

41 Lebensversicherung auf die Person eines Anderen Ein rätselhafter Fachmann für Judaica BGH IV ZR 306/97 BGHZ 140, 167 K verlangt als Bezugsberechtigte 6 Millionen USD aus einer Lebensversicherung, als deren VN VP der jüdische Rabbiner S, ein Fachmann für Judaica, genannt sind. S war dem VR nie persönlich gegenüber in Erscheinung getreten. Das Antragsformular wurde nach den Angaben des K bei einem Versicherungsvertreter ausgefüllt. Es wies nur in der Rubrik für die zu versichernde Person als Unterschrift S auf. K behauptet, die Unterschrift habe sich schon bei der Aufnahme des Antrages auf dem Formular befunden. Es habe das Formular zuvor Blanco unterschrieben und K zur weiteren Ausfüllung bei dem Versicherungsvertreter übergeben. K will den Versicherungsschein S übergeben und ihn von ihm zurückerhalten haben und hat die Prämien, die ihm von S zur Verfügung gestellt worden sein sollen, bezahlt. Wenig später wurde in einem Hotel eine Person aufgefunden, bei der es sich um S gehandelt haben soll. Sie war getötet worden. 41

42 Suizidberatung? Der Selbstmörder, der offenbar nicht rechnen konnte OLG Saarbrücken U 293/11 zfs 2013, 100 VN beantragte am eine RLV mit einer Versicherungssumme von Mit Schreiben vom erklärte VR, VN genieße vorläufigen Versicherungsschutz. Der Versicherungsschein datiert vom und nennt als Versicherungsbeginn des Am beging der an Krebs leidende VN Selbstmord. Erbe des VN meint, hätte VR den Antrag zügiger bearbeitet, wäre die Police früher ausgestellt worden; dann wäre die Karenzfrist abgelaufen gewesen [Zusatzprobleme im Entscheidungsabdruck: Anfechtung wegen Verschweigens von Vorerkrankungen, Wiederaufleben der vorläufigen Deckung bei Arglistanfechtung]. 42

43 Strukturprinzipien der privaten Krankenversicherung Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen des VN gegenüber Ärzten und anderen Leistungserbringern (KKV: 192 Abs. 1 VVG i.v.m. MB/KK) + ggf. zusätzliche Dienstleistungen ( 192 Abs. 3 VVG) Zahlung zeitabhängiger vereinbarter Beträge als Krankentagegeld und Krankenhaustagegeld (MB/KK, MB/KT) Prämienkalkulation nach dem Äquivalenzprinzip (statt Solidarprinzip) Vertraglicher Interessenausgleich von Privaten Versicherungspflicht? ( 5, 6 SGB V; 193 VVG) 43

44 Gesetzliche Krankenversicherung Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung: In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. 44

45 Substitutive und nicht substitutive KrankenV Substitutive KV: Verträge, die die im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Krankenversicherung ganz oder teilweise ersetzen können ( 12 Abs. 1 VAG, 195 Abs. 1 VVG). Alle übrigen KV-V (Wahlleistungsabsicherung, KHTG-V, AuslandsreiseKV) sind nicht substitutive KrankenV-V. 45

46 Wichtige Sonderregelungen Abschluss eines KV-V: Besondere Informationspflichten nach 3 VVG-InfoV, 10a Abs. 3 VAG. Grundsätzlicher Befristungsausschluss: 195 Abs. 1 VVG Vorvertragliche Anzeigeobliegenheit: 194 Abs. 1 Satz 3,4 Versicherungspflicht: 193 Abs. 3 VVG Kontrahierungszwang: 193 Abs. 5 VVG und Direktanspruch: 195 Abs. 7 im Basistarif Besonderheiten bei der Prämienberechnung nach 12 VAG (Altersrückstellungen, Gleichbehandlungsgebot) Recht des VR auf (kontrollierte) Prämien- und Bedingungsanpassung nach 203 VVG Sonderregelung zum Prämienverzug in der PflichtV nach 193 Abs. 6 VVG 46

47 Krankheit und medizinische notwendige Heilbehandlung BGH IV ZR 187/07 VersR 2010, 1485 (Spermien- Injektion) VN ist verheiratet und wünscht sich ein Kind, seine Ehefrau hat bislang Fehlgeburten erlitten. Über zwei Jahre hinweg schlugen Inseminationsbehandlungen und in-vitro-fertilisationen fehl. Für sie verlangt VN Kostenerstattung. OLG Karlsruhe U 70/90 VersR 991, 912 (BrustOP) VN, eine Bodybuilderin, litt unter einer Unterentwicklung (Hypoplasie) ihre Brüste und unterzog sich einer Brustoperation mit Augmentationsplastik, die allerdings erfolglos blieb. Sie verlangt Ersatz der Operationskosten. OLG Karlsruhe U 32/03 VersR 2003, 1432 (Erektile Dysfunktion) VN verlangt wegen einer durch eine arterielle Hypertonie bedingten erektilen Dysfunktion die Erstattung der Kosten für die Verordnung von Viagra. 47