Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel bei Kindern ein Update

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1 Dermatologie 262 Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel bei Kindern ein Update Teil 1: Erreger und klinisches Bild P. Nenoff 1 ; C. Krüger 1 ; I. Schulze 2 ; B. Lietzberg 3 ; H. Friedlein 4 ; G. Ginter-Hanselmayer 5 1 Labor für medizinische Mikrobiologie, Mölbis; 2 Hautarztpraxis, Markkleeberg; 3 Hautarztpraxis, Schkeuditz bei Leipzig; 4 Dr. Neuber Hautschutzzentrum GmbH, Leipzig; 5 Department of Dermatology and Venerology, Medical University of Graz Schlüsselwörter Dermatomykose, Dermatophyten, Hautpilzinfektionen, Tinea pedis (Fußpilz), Tinea capitis, Onychomykose, Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton species von Arthroderma benhamiae, Microsporum canis, Haustiere Zusammenfassung Das klinische Spektrum und die Erreger der Dermatophytosen unterscheiden sich deutlich zwischen Kindern und Erwachsenen. Im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen die Tinea pedis die häufigste Pilzinfektion der Haut darstellt, werden bei Kindern vor allem die Tinea corporis und Tinea capitis diagnostiziert. Eine neue und beunruhigende Entwicklung ist die Zunahme der Onychomykose meist durch Trichophyton rubrum im Kindesalter. Die Tinea capitis stellt eine diagnostische und vor allem therapeutische Herausforderung für Kinderärzte und auch Dermatologen dar. Erreger der Tinea capitis sind in Deutschland vorzugsweise zoophile Dermatophyten. An erster Stelle steht Microsporum canis, das Verhältnis verschiebt sich jedoch mehr und Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Pietro Nenoff Haut- und Laborarzt/Allergologie, Andrologie Labor für medizinische Mikrobiologie Partnerschaft Prof. Dr. med. Pietro Nenoff & Dr. med. Constanze Krüger Straße des Friedens 8, Mölbis Tel.: ; Fax: nenoff@mykologie-experten.de mehr zu den zoophilen Trichophyton-Arten, z. B. Trichophyton interdigitale (früher Trichophyton mentagrophytes). Trichophyton species von Arthroderma benhamiae ist ein neuer Erreger, der im Kindesalter wahrscheinlich mittlerweile alle anderen zoophilen Dermatophyten in Bezug auf die Häufigkeit überflügelt hat. Seltener werden Trichophyton verrucosum Erreger der Kälberflechte und Trichophyton erinacei ( Igelpilz ) isoliert. Anthropophile Erreger, wie Microsporum audouinii und Trichophyton tonsurans, müssen Anlass sein, nach der Infektionsquelle zu fahnden. Das kann ein familiärer Immigrationshintergrund sein oder auch die Infektion in einem Kampfsportverein (Tinea gladiatorum capitis et corporis). Keywords Dermatomycosis, dermatophytes, ringworm, tinea pedis (athlete s foot), tinea capitis, onychomycosis, Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton species of Arthroderma benhamiae, Microsporum canis, pets Infections of the skin, hair, and the nails due to dermatophytes in children an update Part 1: Causative pathogens and clinical picture Kinder- und Jugendmedizin 2013; 13: Eingereicht am: 21. Mai 2013; angenommen am: 28. Mai 2013 Summary The clinical spectrum and the causative agents of dermatophytoses in children differ markedly from those in adults. Whereas in adults, tinea pedis (athlete s foot) should be considered as the most frequent fungal skin infection, children are mainly suffering from tinea corporis and tinea capitis. A novel and alarming development is the increase of onychomycosis in infancy. Tinea capitis or ringworm of the scalp represents a diagnostic and therapeutic challenge both for pediatricians and dermatologists. In Germany, in particular, zoophilic dermatophytes are the main causative agents of tinea capitis. Microsporum canis ranks first, however, the ratio shifts more and more toward the zoophilic Trichophyton species, e. g. Trichophyton interdigitale (formerly Trichophyton mentagrophytes). Trichophyton species of Arthroderma benhamiae represents a new emerging causative agent which by now has become the leading zoophilic fungus in infancy with regard to their frequency. More rarely, Trichophyton verrucosum cause of the ringworm of cattle and Trichophyton erinacei (affects primarily hedgehogs) are found as cause of ringworm in children. The isolation of anthropophilic dermatophytes, like Microsporum audouinii and Trichophyton tonsurans, should initiate the search for sources of infection. These could be an immigration background of the child s family, or an infection following activities in a fighting sports club, e. g. wrestling (Tinea gladiatorum capitis et corporis). Einleitung Dermatomykosen lassen sich entsprechend der zugrunde liegenden Erreger in Dermatophytosen und Candidosen unterscheiden. Hautpilze oder Dermatophyten sind die Ursache der Dermatophytosen, die im klinischen Sprachgebrauch auch einfach als Tinea (lateinisch: Motte, Raupe, Holzwurm, engl.: ringworm) bezeichnet werden. Je nach Lokalisation spricht man von: Tinea capitis, Schattauer 2013 Kinder- und Jugendmedizin 4/2013

2 263 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel Tinea corporis, Tinea manus, Tinea pedis etc. Dagegen verursachen Hefe- oder Sprosspilze, an erster Stelle Candida albicans, die Candidosen der Haut- und Schleimhaut, den sog. Soor. Dieser Begriff Soor ( Schwämmchen ) wird zwar noch oft verwendet, gilt heute aber gemeinhin als obsolet. Stattdessen sollte von Candidose der Mundschleimhaut oder Zunge bzw. der jeweiligen Körperregion gesprochen werden. Schimmelpilze verursachen selten kutane Infektionen. Nur bei immunsupprimierten Kindern z. B. mit Hämoblastosen und nach Stammzelltransplantation ist im Einzelfall mit sekundären (hämatogen entstandenen) oder noch seltener primären Schimmelpilzinfektionen der Haut z. B. durch Aspergillus fumigatus zu rechnen. Die aktuelle epidemiologische und medizinische Bedeutung der Dermatophytosen soll im vorliegenden Artikel in zwei Teilen dargestellt werden. Die häufigsten Erreger im Kindesalter sind üblicherweise zoophile Dermatophyten. Infektionsquelle stellen Haustiere, seltener Nutztiere, dar. In Deutschland sind jedoch auch wahrscheinlich infolge des Immigrationshintergrundes und der größeren urbanen Konzentration verglichen z. B. mit Österreich anthropophile Dermatophyten als Erreger im Vormarsch. Zu den aktuell isolierten anthropophilen Dermatophyten, die im Kindesalter isoliert werden, zählen Trichophyton (T.) tonsurans ( Mattenpilz beim Ringkampf) und neuerdings wieder verstärkt in Kindergärten und Schulen Microsporum (M.) audouinii. Letzterer Pilz stammt aus Afrika und wird z. B. über Immigrantenfamilien direkt und indirekt übertragen. Problematisch sind chronisch verlaufende hyperkeratotische, oft auch eitrig abszedierende Infektionen der behaarten Kopfhaut im Sinne einer Tinea capitis (profunda) durch lange bekannte zoophile Erreger M. canis und neue z. B. T. species von Arthroderma benhamiae. Nur die schnelle mykologische Diagnostik, auch mithilfe molekularbiologischer Methoden, und die umgehend eingeleitete systemische antimykotische Behandlung können Narbenbildungen am Kapillitium, die sog. Pseudopelade, verhindern. Der Tinea pedis liegt, wie beim Erwachsenen, eine epidermale Infektion durch T. rubrum zugrunde. Onychomykosen durch diesen Erreger betreffen heute zunehmend auch Kinder, was eine völlig neue epidemiologische Entwicklung darstellt. Erreger Trichophytion interdigitale Zoophile Stämme von T. interdigitale (alte Nomenklatur T. mentagrophytes) ( Abb. 1) werden von kleinen Nagetieren, u. a. Meerschweinchen, Goldhamster, Mäuse, Ratten und Kaninchen, selten Frettchen und Chinchilla, auf den Menschen übertragen (21). Anthropophile Stämme von T. interdigitale werden v. a. bei Tinea pedis und Tinea unguium isoliert. Trichophyton species von Arthroderma benhamiae Ein neuer und aktuell in Deutschland auf dem Vormarsch befindlicher zoophiler Erreger von Dermatophytosen ist Trichophyton species von Arthroderma benhamiae. Dieser hat dasselbe Erregerreservoir wie T. interdigitale. Träger des Dermatophyten sind kleine Nagetiere, insbesondere Meerschweinchen. T. interdigitale und T. species von Arthroderma benhamiae verursachen entzündliche Tinea-Formen bei Kindern und Jugendlichen sowie bei immunsupprimierten Patienten ( Abb. 2 und 3) (6). Microsporum canis Infektionsquelle für M. canis sind Katzen, seltener in Deutschland, häufiger nach Katzenkontakt während eines Urlaubsaufenthaltes in Südeuropa Spanien, Italien, Griechenland, bis hin nach Südosteuropa den Balkanländer, u. a. Bulgarien und Nordafrika wie Tunesien, Marokko. In Mittel-Italien waren nur 13 % der in Privathaushalten gehaltenen Katzen (100 untersuchte Tiere) Träger von M. canis, dagegen ließ sich bei 100 % der streunenden Katzen M. canis nachweisen. Die Katzen waren in der Regel symptomlose Carrier (12). Ein räudiges Fell oder sonstige Zeichen eines Pilzbefalls Fellausfall, kahle Stellen, vermehrte Schuppung, Erosionen, Krusten sind daher bei den Tieren in der Regel nicht erkennbar. Trichophyton verrucosum der Erreger der Kälberflechte Darüber hinaus gibt es Dermatophyten, die schon fast vergessen waren, jedoch in den letzten Jahren wieder als Infektionserreger in Erscheinung getreten sind. Zu nennen ist in diesem Zusammenhang an erster Stelle die für den Menschen heute wieder relevante Kälber- oder Glatzflechte durch T. verrucosum. Dieser Erreger trat früher fast ausschließlich bei in der Landwirtschaft Beschäftigten auf ( Abb. 4a und b). Heute wird in der Viehwirtschaft aus Kostengründen wahrscheinlich häufiger als vermutet auf die Prophylaxe der T. verrucosum-infektionen durch Impfung des Abb. 1 Trichophyton interdigitale: zoophiler Stamm, isoliert von einem 10-jährigen Mädchen ( Abb. 8) mit Tinea corporis; granuläres und ausstrahlendes Wachstum der weißen, pudrigen Kolonien auf Sabouraud-Glukose-Agar (sog. Schrägagarröhrchen) ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis) Kinder- und Jugendmedizin 4/2013 Schattauer 2013

3 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel 264 Abb. 2 Tinea pedis et corporis durch Trichophyton species von Arthroderma benhamiae bei einem 8-jährigen Mädchen: Die ekzematös erscheinenden Hautveränderungen sind jedoch deutlich randbetont, trocken, schuppend und erythematös. Der Erregernachweis eines Dermatophyten aus Hautschuppen ist essenziell zum Ausschluss eines atopischen Ekzems oder Kontaktekzems sowie einer Psoriasis vulgaris ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). Viehbestandes verzichtet. So bilden Kälber und Rinder die Infektionsquelle für Kinder und Jugendliche, die sich z. B. während der Ferien auf einem Bauernhof infizieren. Daneben ist eine indirekte Übertragung über Kontakt zu Sporen-tragenden Gegenständen Holz der Stallumfassungen, Sättel und sonstige Reitutensilien möglich. Trichophyton erinacei Hautpilz vom Igel auf den Menschen übertragen Als sog. emerging pathogen wird T. erinacei angesehen, ein zoophiler Dermatophyt, welcher vom Igel auf den Menschen übertragen wird. Infektionsquelle ist der geschützte mitteleuropäische Igel, alternativ zunehmend auch die importierten, nicht geschützten und im Zoohandel frei käuflichen afrikanischen Weißbauchigel sowie der ägyptische Langohrigel (16). Microsporum audouinii M. audouinii, ein anthropophiler Dermatophyt, ist Erreger der klassischen Mikrosporie, die im 18. und 19. Jh. eine charakteristische Erkrankung der Kinderköpfe war und als Waisenhauserkrankung epidemischen Charakter hatte. Aktuell kommt es in Deutschland zu einer Renaissance dieses Tinea-capitis-Erregers (siehe unten). Microsporum gypseum Bei Kontakt mit Erde kann es zur Übertragung dieses geophilen Dermatophyten kommen. Spielen die Kinder im Freien und am Boden, so können exponierte Hautareale infiziert werden (z. B. Tinea manus). Trichophyton tonsurans T. tonsurans ist ein ubiquitär vorkommender anthropophiler Dermatophyt mit besonders hoher Prävalenz in Mexiko und anderen lateinamerikanischen Ländern. In den USA ist T. tonsurans häufigster Erreger der Tinea capitis sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen, insbesondere unter Afroamerikanern und Hispanics (1). In Europa befindet sich T. tonsurans auf dem Vormarsch, vor allem in Großbritannien (26), aber auch in Deutschland (18). Trichophyton violaceum und Trichophyton soudanense T. violaceum ist ein anthropophiler exotischer Dermatophyt, der in den Tropen vorkommt, vor allem in Afrika südlich der Sahara ( Abb. 5). Infektionen hierzulande finden sich vor allem bei Immigranten aus afrikanischen Ländern ( Abb. 6) [17]. In West-Schottland, Großbritannien, fand sich T. violaceum als häufigster Dermatophyt bei Tinea capitis, gefolgt von T. tonsurans (2). Betroffen waren fast ausnahmslos Kinder aus Familien, die aus Afrika und Pakistan stammten und in Großbritannien Asyl beantragt hatten. T. soudanense ist molekulargenetisch mit T. violaceum identisch, phänotypisch unterscheiden sich die Erreger jedoch deutlich. Genauso unterschiedlich sind die Erreger in Hinblick auf die geografische Bindung, so kommt T. soudanense vorzugsweise in Nigeria vor. Früher in den 50er-Jahren des letzten Jahrhunderts, nahm man an, dass T. soudanense Kaukasier, also weiße Haut, nie befallen würde, diese Aussage kann jedoch heute nicht mehr aufrecht erhalten werden (23). Favus durch Trichophyton schönleinii Abb. 3 T. species von Arthroderma benhamiae: flache granuläre, ausstrahlende Kolonien mit gelber Rückseite auf Sabouraud-Glukose-Agar; Isolat von der Flanke eines 13-jährigen Jungen mit Tinea corporis; Infektionsquelle waren Meerschweinchen (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: ). Nicht unerwähnt bleiben soll der Favus, welcher durch T. schönleinii verursacht wird. Dieser anthropophile Dermatophyt war im 19. Jahrhundert in Deutschland sehr verbreitet, heute wird er jedoch nur noch in Nordafrika und in Kleinasien (Iran, Türkei) Schattauer 2013 Kinder- und Jugendmedizin 4/2013

4 265 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel angetroffen. T. schönleinii verursacht eine Sonderform der Tinea capitis, bei der Scutulae schüsselförmig gedellte, gelbe Krusten, die teilweise von Haaren durchbohrt werden das gesamte Kapillitium bedecken ( Abb. 7). Im Jahr 1839 haben Robert Remak und Johann Lukas Schönlein erstmals Pilze, den später als T. schönleinii bezeichneten Erreger, als Ursache dieser infektiösen Dermatose entdeckt. Bis dahin war man aufgrund des familiär gehäuften Vorkommens des Favus von einer Erbkrankheit, dem Erbgrind, ausgegangen (28). Epidermophyton floccosum Der Erreger, ein anthropophiler Dermatophyt, befällt vorzugsweise die Haut (Tinea pedis, Tinea inguinalis), auch Nägel, jedoch nicht die Haare. In der Literatur wird der Pilz als der vierthäufigste Dermatophyt benannt, in eigenen Untersuchungen war er bisher im Vergleich zu den anderen Dermatophyten eher selten nachweisbar. Krankheitsbilder Tinea pedis Das Erregerreservoir für die Tinea pedis stellen anthropophile Dermatophyten, neben T. rubrum auch T. interdigitale (anthropophile Stämme) und Epidermophyton floccosum, dar. Als wichtigste Infektionsquelle gilt das häusliche Bad. Im familiären Umfeld kommt es zur Übertragung der Dermatophyten. Weitere Infektionsquellen sind: Gemeinschaftsduschen in Sportclubs, Umkleideräume von Schwimmhallen, Matten in Sporthallen beim Ringen oder anderen Kampfsportarten, tropische Erlebnisbäder, wahrscheinlich auch Hotels und Moscheen (19). Differenzialdiagnostisch ist an die juvenile plantare Dermatose sive Dermatitis plantaris sicca (entspricht der atopischen Dermatitis im Bereich der Fußsohle) zu denken. Gewissheit erlangt man, indem Hautschuppen vom Fuß mykologisch untersucht werden. Formen der Tinea pedis Die Tinea pedis beginnt als Tinea interdigitalis meist im Zehenzwischenraum mit hyperkeratotischen, trockenen, schuppenden und später mazerierten, nässenden und erosiven Läsionen. Juckreiz ist mäßig ausgeprägt, im Verlauf kommt es durch Rhagadenbildung zu Brennen und Schmerzen. Beim hyperkeratotischen Typ der Tinea pedis breitet sich die Infektion plantar, medial und lateral auf Fußkanten und Fußrücken aus. Diese sog. Mokassin-Form der Tinea pedis ist klinisch kaum von einem atopischen Fußekzem oder einer Psoriasis plantaris zu unterscheiden. Der dritte Typ ist die entzündliche vesikulobullöse oder dyshidrotische Tinea pedis entweder plantar im Fußgewölbe oder medial an der Fußkante. In klassischer Weise treten oberflächliche, juckende Bläschen auf entzündlich gerötetem Grund mit sekundärer Umwandlung in Pusteln auf, es kommt zu Exfoliationen des Stratum corneum mit Schuppung. Tinea corporis Dermatophytosen imponieren an der freien Haut als zentrifugal wachsende, erythrosquamöse Plaques. Die Tinea corporis, aber auch die Tinea capitis, werden im Englischen als ringworm bezeichnet. Differenzialdiagnostisch sind Psoriasis vulgaris, Impetigo contagiosa, das atopische Ekzem, aber auch das Granuloma anulare zu bedenken. Bei Kindern und Jugendlichen stellen zoophile Dermatophyten die wesentliche Ursache einer Tinea corporis dar ( Abb. 8). Infektionsquelle sind im häuslichen Milieu gehaltene kleine Felltiere, welche entweder selbst an einer Dermatophytose leiden, oder die lediglich asymptomatische Träger eines zoophilen Dermatophyten sind. a b Abb. 4 Tinea corporis durch Trichophyton verrucosum bei einer 17-jährigen Patientin, die im Rinderstall beschäftigt war: Die Plaques sind infiltriert und pustulös im Sinne einer stark entzündlichen Tinea profunda (a); Trichophyton verrucosum: Isolat von der 17-jährigen Patientin; der langsam wachsende zoophile Dermatophyt zeigte einen typischen verrukösen weiß-grauen Thallus (b) (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: ). Kinder- und Jugendmedizin 4/2013 Schattauer 2013

5 266 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel Abb. 5 Tinea capitis durch Trichophyton violaceum bei einem 1-jährigen Mädchen in Uganda, Ostafrika: Der kreisrunde Herd war verkrustet, unter der gelben Schuppenkruste fand sich ein eitrig-nässendes erosives Areal. Der anthropophile Dermatophyt Trichophyton violaceum ist der häufigste Erreger einer Tinea capitis in Uganda ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). Tinea faciei Im Gesicht, oft an den Wangen, auch an den Augenlidern, manchmal submandibulär, entwickeln sich erythematöse, randbetonte, zentrifugal wachsende Herde mit diskreter Schuppung ( Abb. 9). Deshalb sollten bei (schwach oder nicht) juckenden, schuppenden, randbetonten Herden im Gesicht immer auch eine Tinea faciei durch mykologische Diagnostik ausgeschlossen sowie diverse differenzialdiagnostisch infrage kommende Dermatosen Impetigo contagiosa, atopisches Ekzem, Kontaktekzem und Herpes zoster. Abb. 6 Trichophyton violaceum: isoliert von einem 8-jährigen in Leipzig lebenden afrikanischen Jungen mit Tinea capitis; der langsam wachsende anthropophile Dematophyt bildet einen charakteristischen violett pigmentierten glabrösen Thallus aus (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: ). Die Tinea capitis ist die wichtigste Dermatophyten-Infektion von Kindern zwischen 3 und 8 Jahren, häufig im 5. und 6. Lebensjahr. Jungen galten früher als bevorzugt befallen, insbesondere mit Blick auf M. canis-infektionen ( Abb. 10) (7). Diese Geschlechtsprädisposition wird jedoch laut der neuen Literatur (auch in den USA) nicht mehr gesehen, aktuell besteht viel- bedacht werden. Bei Kindern stehen zoophile Dermatophyten zoophile Stämme von T. interdigitale, außerdem M. canis und Trichophyton species von Arthroderma benhamiae als Ursache einer Tinea faciei im Vordergrund (8). Tinea capitis Die Tinea (lat. Holzwurm oder Motte) ist der historische Begriff für eine Dermatophyten-Infektion des behaarten Kopfes, die zu einem von Motten zerfressenen Aussehen der Kopfhaut geführt hatte. Abb. 7 Favus oder Erbgrind : Abbbildung der Tinea capitis durch Trichophyton schönleinii aus dem Atlas der Dermatosen aus dem Jahr 1806 von Jean-Louis-Marie Alibert in Frankreich (4) mehr eine ausgewogene Verteilung zwischen Mädchen und Jungen (30). In Deutschland werden die gleichen zoophilen Dermatophyten, wie sie für die Tinea corporis und Tinea faciei verantwortlich sind, auch bei Tinea capitis isoliert. In den USA findet man den anthropophilen Dermatophyten T. tonsurans als häufigsten Erreger der Tinea capitis. In Afrika südlich der Sahara (Sub-SaharanAfrica) ist mit einer besonders hohen Prävalenz von Dermatophytosen (Tinea corporis und Tinea capitis) unter Kindern, vor allem im Schulalter zu rechnen. In Gondar, Äthiopien, hatten 47,5 % von 372 Schülern in einer ländlichen Region klinische Zeichen einer Tinea capitis (3). Hauptsächlicher Erreger war T. violaceum, gefolgt von T. verrucosum. M. audouinii als anthropophiler Pilz wird in Frankreich wieder vermehrt gefunden, vor allem in Immigrantenfamilien aus afrikanischen Ländern (9). Aktuell kam es in München, Berlin, Hannover und Wittlich (Rheinland-Pfalz) zu Ausbrüchen von M. audouinii-infektionen bei Kindern von Immigranten aus Afrika. Geophile Dermatophyten verursachen selten eine Tinea capitis. Hauptsächlicher Vertreter in dieser Gruppe ist M. gypseum (13). Diese Pilze gelangen durch Kontakt zu Erde und Staub vom Boden, z. B. beim Spielen im Freien, auf die Haut an die Hände und gelegentlich auf die Kopfhaut. Klinisches Bild der Tinea capitis Man unterscheidet 6 verschiedene Formen der Tinea capitis (24). Schattauer 2013 Kinder- und Jugendmedizin 4/2013

6 267 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel Abb. 8 Tinea corporis durch Trichophyton interdigitale (zoophiler Stamm) bei einem 10-jährigen Mädchen: Bei dem ausgeprägten Befall mit erythrosquamösen Papeln, Plaques und epidermalen Hyperkeratosen sind diverse Differenzialdiagnosen zu erwägen, u. a. Impetigo contagiosa, Pityriasis rosea, Psoriasis vulgaris und Pityriasis lichenoides chronica Juliusberg; Infektionsquelle waren Tiere auf einem Bauernhof in Frankreich während eines Ferienaufenthaltes ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). Abb. 10 Tinea capitis durch Trichophyton species von Arthroderma benhamiae bei einem 3 Jahre und 6 Monate alten Jungen: Am Kapillitium entwickelte sich parieto-okzipital ein großflächiges, kreisrundes, erythematöses und hyperkeratotisches, verkrustetes und schuppendes Areal mit zentrifugalem Wachstum sowie ausgeprägter Alopezie und Juckreiz. Infektionsquelle waren wiederum Meerschweinchen ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). 1. Die grey patch -Tinea capitis mit scheibenförmigen, alopezischen Herden, die von einer grauen Schuppenschicht bedeckt sind: Die Haare brechen kurz über der Hautoberfläche ab, sodass ein Stoppelfeld-ähnliches Bild resultiert. Die zoophilen Dermatophyten M. canis und T. species von Arthroderma benhamiae verursachen diese kreisrunden, erythematösen, hyperkeratotischen, verkrusteten, schuppenden, zentrifugal wachsenden und alopezischen Areale. Im Wood-Licht zeigen M.-canis-Infektionen eine grünlich-gelbe Fluoreszenz. 2. Die Mottenfraß -artige (moth eaten) Tinea capitis. 3. Die wenig entzündliche black dot -Form der Tinea capitis entsteht als Restzustand der in Hautniveau abgebrochenen Haarschäfte bei Infektionen durch Trichophyton-Arten, z. B. T. tonsurans, T. interdigitale, T. soudanense oder T. violaceum. Abb. 9 Tinea faciei durch Trichophyton species von Arthroderma benhamiae bei einem 3-jährigen Jungen: Auffällig ist die randbetonte erythrosquamöse Läsion mit Papeln, Pusteln und Hyperkeratosen. Infektionsquelle waren als Haustiere gehaltene Meerschweinchen ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). 4. Wie eine Pityriasis capillitii mit diffuser Schuppung der Kopfhaut ohne Entzündungsreaktion imponiert die Tinea capitis durch T. tonsurans. 5. Die pustulöse Form der Tinea capitis zeigt gelbliche Pusteln. 6. Die Maximalvariante der Tinea capitis ist das Kerion Celsi, eine Abszess-artige tiefe Infektion der Kopfhaut. Symptome sind Schmerzen, Abgeschlagenheit und nuchale bzw. zervikale Lymphknotenschwellung. Fieber ist eher selten ( Abb. 11). Diese Tinea capitis profunda sieht man bei Infektionen durch zoophile Dematophyten, z. B. T. interdigitale oder T. verrucosum. Die Haare im Randbereich lassen sich leicht epilieren. Im Wood-Licht ist im Falle von T. verrucosum keine Fluoreszenz erkennbar. Infektionen der Augenbrauen Die Infektion der Augenbrauen durch Dermatophyten wird ebenfalls dem Formenkreis der Tinea capitis zugeordnet. Die Behandlung ist wegen des langsamen Wachstums der Brauen erfahrungsgemäß langwierig und hartnäckig. Kinder- und Jugendmedizin 4/2013 Schattauer 2013

7 268 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel Sekundäre bakterielle Infektion der Tinea capitis Abb. 11 Tinea capitis profunda durch Trichophyton interdigitale: Abszedierende eitrige Dermatophyten-Infektion der behaarten Kopfhaut mit typisch fluktuierender und pustulöser Läsion; Infektionsquelle waren zu Hause gehaltene Mäuse; erfolgreiche Behandlung mit Terbinafin per os ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). Sekundäre bakterielle Infektionen der Tinea capitis sind möglich, gelegentlich führen sie in eine falsche therapeutische Richtung, sodass lokal und oft auch systemisch lediglich antibiotisch behandelt wird. Im Einzelfall erfolgen nicht notwendige chirurgische Interventionen, von der Inzision bis zur Abszessausräumung. Gelegentlich wird keinerlei mykologische Diagnostik durchgeführt. Im Einzelfall kann es zu einer gleichzeitigen bzw. sekundären Infektion durch cmrsa (community acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) kommen (5). Tinea gladiatorum corporis et capitis durch Trichophyton tonsurans T. tonsurans wird in Deutschland indirekt über kontaminierte Matten beim Ringkampf übertragen (15). Man spricht bei dieser Dermatophytose von der Tinea corporis oder Tinea capitis gladiatorum. Mikrotraumen beim Auftreffen und Schürfen der Haut auf der Oberfläche der Matte sind die Eintrittspforte für die Erreger in das Stratum corneum der Epidermis. Der direkte Kontakt zwischen den Kindern beim Ringkampf ist wahrscheinlich eher nicht entscheidend. Abb. 12 Total dystrophische Form der Onychomykose des zweiten bis fünften Zehennagels durch Trichophyton rubrum bei einem 11-jährigen Jungen: Differenzialdiagnostisch ist u. a. an eine Psoriasis unguium und eine kongenitale Onychodystrophie zu denken. Gegen letztere Diagnose spricht jedoch die Anamnese mit Entwicklung der Nagelveränderungen erst seit 1 2 Jahren. Die erfolgreiche Behandlung der Tinea unguium erfolgte mit 125 mg Terbinafin/d per os über 12 Wochen als individueller Heilversuch ( Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis). Tinea capitis oder lediglich Träger von Dermatophyten? Bei einer Tinea capitis superficialis durch anthropophile Dermatophyten sind die Alopecia-areata-ähnlichen Herde am behaarten Kopf meist trocken, mehr oder weniger erythematös, hyperkeratotisch und schuppend (22). Manche Kinder sind lediglich Träger des Erregers, insbesondere von T. tonsurans, sodass bis auf eine diskrete Pityriasis capillitii keine ausgeprägten Symptome bestehen. Bei 5,7 % von 194 tür- kischen Ringkämpfern war T. tonsurans nachweisbar, meist auf der behaarten Kopfhaut, fast alle waren damit lediglich asymptomatische Carrier (11), die nicht behandelt eine bedeutende Rolle bei der Übertragung der Tinea capitis innerhalb dieser Population spielen. Es gibt sehr hartnäckige und langwierige Verläufe von Dermatomykosen durch T. tonsurans, z. B. bei einem 12-jährigen japanischen Mädchen, welches über 10 Jahre unter rezidivierenden Infektionen litt (14). Onychomykose Bis vor wenigen Jahren sah man die Onychomykose nur sehr selten bei Kindern und Jugendlichen. Neuerdings fällt eine Zunahme der Nagelmykosen in der Kindheit auf ( Abb. 12). Die geschätzte Prävalenz der Onychomykose im Kindesalter liegt bei 0 2,6 % (10). Hauptsächliche Ursache für eine Onychomykose im Kindesalter ist die Zunahme von Fuß- und Nagelpilzinfektionen im häuslichen Umfeld, z. B. bei Eltern, Großeltern oder Geschwistern. Zumeist liegt bei der Onychomykose im Vorfeld eine Tinea pedis vor. Sportaktivitäten z. B. Fußball sind fördernd. Weniger bekannt, aber sehr häufig, ist die Onychomykose bei Kindern mit Trisomie 21. Weitere signifikante disponierende Faktoren sind Adipositas und Diabetes mellitus. Schattauer 2013 Kinder- und Jugendmedizin 4/2013

8 269 P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel Fazit für die Praxis Dermatophyten sind weltweit die häufigsten Erreger von Pilzinfektionen bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland sind Tinea corporis und Tinea capitis die häufigsten Formen der Dermatophytosen, danach folgt die Tinea pedis. Insbesondere die Tinea capitis meist verursacht durch zoophile Dermatophyten, vor allem Microsporum canis ist aktuell auf dem Vormarsch und wird vermehrt diagnostiziert. Neue zoophile Erreger, an erster Stelle Trichophyton species von Arthroderma benhamiae, sollten in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einbezogen werden. Infektionsquelle sind als Haustiere gehaltene kleine Felltiere, vor allem Nagetiere, wie Meerschweinchen, Zwergkaninchen, aber auch Igel sowie Nutztiere (Kälber). Anthropophile Dermatophyten breiten sich ausgehend von Immigrantenfamilien aus Afrika (Sub-Sahara-Afrika) oder Asien (Pakistan) in Europa und jetzt auch in Deutschland aus. Die Erreger T. violaceum, T. tonsurans und M. audouinii verursachen Ausbrüche im Sinne von Klein-Epidemien in Kindergärten und Schulen. Onychomykosen sind heute bei Kindern und Jugendlichen keine Seltenheit mehr. Übertragungswege gehen im häuslichen Milieus von infizierten Erwachsenen aus, aber auch in öffentlichen Bädern und Sportclubs können sich die Kinder anstecken waren an der Universitätshautklinik Bologna in Italien 15 Kinder mit Onychomykose vorstellig, von denen 53 % dieselben disponierenden Faktoren wie Erwachsene aufwiesen, d. h. eine Onychomykose in der Familie, Dermatophyten-kontaminierte Umgebung sowie sportliche Aktivitäten (25). Candida (C.)-Onychomykosen fanden sich bei unreifen Neugeborenen mit unvollständig entwickeltem Immunsystem sowie bei Kindern mit chronischer mukokutaner Candidose und bei iatrogener Immunsuppression. In einer retrospektiven Untersuchung über 5 Jahre am Children s Hospital Colorado Denver at Health Medical Center Dermatology in den USA waren unter 141 Kindern mit Nagelerkrankungen insgesamt 66 (46,8 %), die an einer Onychomykose litten. Die Altersgruppe der 6- bis 10-Jährigen wies die höchste Prävalenz der Onychomykose auf (29). Am Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie Berlin wurden von unter 1586 Patienten 24 Kinder im Alter von 4 14 Jahren mit Onychomykose erfasst. Das entsprach einem Anteil der Kinder von 1,5 % (20). Bei Tinea unguium kommen in Deutschland 3 Dermatophyten als Erreger infrage, das sind neben T. rubrum (ca. 90 % der isolierten Dermatophyten) noch T. interdigitale (fast ausschließlich anthropophile Stämme) sowie im Einzelfall Epidermophyton floccosum (27). Danksagung Die exzellenten makroskopischen Fotografien der Pilzkulturen verdanken wir dem Leipziger Fotografen Uwe Schoßig. Literatur 1. Abdel-Rahman SM et al. 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