Gestationsdiabetes Risiko für Mutter und Kind S. Seeger

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1 Gestationsdiabetes Risiko für Mutter und Kind S. Seeger 8. Jahrestagung der Mittedeutschen Gesellschaft für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dresden 2014 Zertifiziert nach perizert

2 Themen Definition Pathophysiologie des GDM Folgen für Mutter und Kind Screeningverfahren Diabetologische Betreuung/ Prinzipien BZ-Einstellung Beratung Änderung Lebens- und Ernährungsstil Schwangerschaftsbetreuung / Entbindungskriterien Betreuung nach Entbindung / Langzeitbetreuung Neonatale Betreuung

3 Definition Definition: Glucosetoleranzstörung in der Schwangerschaft die mit einem 75g ogtt nachgewiesen wurde Unter standardisierten Bedingungen Mit qualitätsgesicherter Messung aus venösem Plasma Ein erhöhter Wert ausreichend Klare Abgrenzung vom manifesten Diabetes BZ > 11,1 mmol/l (200mg/dl) im 50g-Screening oder im 2 Std. Wert nach 75g ogtt

4 Pathohysiologie Schwangerschaft ist antiinsulinäre Belastungstest Zunahme Insulinresistenz / Insulinbedarf Abfallende ß-Zell-Kompensation Fehlernährung Relativer und absoluter Insulinmangel Folgen: Materno-fetale Hyperglykämie Fetale ß-Zell-Hypertrophie, fetaler Hyperinsulinismus Fetale Überernährung

5 Pedersenhypothese (1952)

6 Fetopathia diabetica 6

7 Akutfolgen für das Kind Allgemeine Organunreife ->(u.a. vermind. Surfactantbildung) -> ANS -> Hyperbilirubinämie -> Myocardhypertrophie Hyperglykämie -> gesteigerter O2-Bedarf (Hämatopoesesteigerung; HK ) -> B-Zellhypertrohpie -> p.n. Hypoglycämie -> Makrosomie -> später IUFT in Folge rel. Plazentainsuff -> Geburtstrauma (SD) Frühgeburt Folgen der erhöhten Sectiorate

8 Langzeitfolgen für das Kind Risikoerhöhung bereits in den ersten 2 Lebensdekaden für: Übergewicht Hypertonie Metabolisches Syndrom igt oder man. DM Fetaler Insulinismus führt (tierexperimentell) zu Apoptose von B-Zellen der Langerhansinseln Gesteigertes Hungergefühl infolge zentralnervöser Dysregulation in hypothalamischen Kerngebieten ( Ess- u. Sättigungszentrum)

9 Akute Folgen für die Mutter Risiko OR Quelle EL Maternale Infektionen - HWI >(>10 5 Keime/ml - Candidainfektion - Peridontitis 3,2 7,6 5,33 Frühgeburt 1,68 1,71 1,47 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie 1,69 1,74 1,81 Baht 2010 Xiong 2006 Hong 2008 Fadl 2010 Shand 2007 Fadel 2010 Shand 2007 Fadl 2010 SD 1,56 Shand 2007 III DR III / IV 1,43 Shand 2007 III PPH 1,19 Shand 2007 III Sectio caesarea IIa IIa IIa IIa III IIa IIa

10 Langzeitfolgen für die Mutter 35-60% der Frauen entwickeln innerhalb von 10 Jahren einen manifesten DM Ø 13 Wo. p.p. 16% der IGT bzw. 5,5% man. DM (Schäfer Graf 2009) 7-fach höheres Risiko für Typ 2 DM (OR 7,43) (Bellamy 2009) Nach 15 Jahren 70% bei Normalgewicht 40% bei Übergewicht 60% (O Sullivan 1989) Risikofaktoren BMI > 30 GDM < 24 v.ssw Insulinbedarf Erhöhter NBZ im ogtt Wiederholungsrisiko für GDM 30-50%

11 Australian Carbohydrate Intolerance Study (ACHOIS) Crowther et al, N Engl J Med 2005 Randomisierte Multizenterstudie ( ) Soll bei Schwangeren ein Screening auf Gestationsdiabetes durchgeführt werden? Verhindert eine Behandlung erhöhter Blutzuckerwerte unterhalb der Schwelle eines manifesten Diabetes mellitus in der Schwangerschaft perinatale Komplikationen?

12 12

13 13

14 ACHOIS Fazit Eine Intervention bei Gestationsdiabetes senkt das Risiko schwerer perinataler Komplikationen (4,4 % auf 1,4%) Nicht der Gestationsdiabetes ist die Gefahr, sondern der unerkannte und unbehandelte GDM!

15 Effizienz der Intervention Langer et. Al. Am J Obstet Gynecol 2005: Gestational diabetes: the consequence of not treating Gruppe 1: n= 555 Frauen unbehandelter GDM Gruppe 2: Gruppe 3: n= Frauen behandelter GDM n= Gesunde Frauen (Kontrollegruppe) Gruppe 1 Gruppe 3 Makrosomie 18 % 2 % (OR 3,2) Hypoglykämie 14 % 2 % (OR 10,3) Atemnotsyndrom 13 % 3 % (OR 3,8) Schulterdystokie 2,5 % 0,6 % (OR 4,1) Totgeburt 5,4 / ,8/1000 (OR 1,9) Ungünstiges Schwangerschaftsergebnis: (Totgeburt, Polyzytämie, Hyperbilirubinämie ) Gruppe 1: 59%, Gruppe 2: 18%, Gruppe 3: 11% (OR 11,2) Schwangerschaft und Diabetes, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

16 Was sind (noch) normale BZ- Werte in der Schwangerschaft? Ab welchen Werten sollte interveniert werden?

17 HAPO-Study Hyperglycemia and Pregnancy Outcome Fragestellung: Wie ist das Risiko für Geburtskomplikationen in Bezug auf verschiedene Grade der Glukoseintoleranz der Mutter? Gibt es einen Schwellenwert? 17

18 HAPO Juli 2000 April 2006 Population gesunder Frauen (n=23.316) in 19 Zentren in 15 Ländern Keine Behandlung bei erhöhten BZ-Werten - sondern Verblindete Bewertung von definierten Endpunkten zu Schwangerschaft und Neonatalzeit Ausschluss : Frauen mit einer 2-h-BZ über 200 mg/dl, BZ bei einer Routinemessung über 160 mg/dl lag. (Das betraf 3 % der Frauen, deren Risiken unklar bleiben) 18

19 HAPO Ergebnisse 19

20 HAPO-Ergebnisse (2) 20

21 HAPO Zusammenfassung Kein Zusammenhang zwischen BZ-Werten und mütterlichen und perinatalen Todesfällen Für andere patientenrelevante Endpunkte stieg das Risiko mit zunehmendem NBZ, 1h-BZ und/oder 2h-BZ linear an. Kein Hinweis, dass BZ-Schwellenwerte existieren, bei denen sich das Risiko sprunghaft ändert. 21

22 Effizientes Diabetesscreening, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

23 Screening lt. Mu-RiLi seit März 2012 Zeitraum 24+0 bis 27+6 SSW Einstufenkonzept : primär 75g-oGTT Zweistufenkonzept : Stufe 1: 50g-Glucose-Screening wenn BZ > 7,5 mmol/l (135g/dl) (betrifft ca. 27%) Stufe 2: 75g-oGTT

24 Ist nun alles gut? Vorteile des 2 Stufen-Konzeptes: Praktikabilität Probleme des Zweistufenkonzept lt. DDG: 55% der GDM Fälle werden über NBZ detektiert! Geringere Sensitivität des Zweistufenkonzeptes, 10% falsch negativ 10-30% der pos. getesteten Frauen nehmen Stufe 2 (75g ogtt) nicht wahr! Mu-RiLi diskrepant zur Leitlinie Intensiviertes Screening im Risikokollektiv wird vernachlässigt

25 Im Risikokollektiv Was? Wann? Wie oft? DGGG-und DDG-Leitlinie 2011 Bei Risiko sofort (1.Trimenon) NBZ ( GW 5,1 mmol/l) oder Gelegenheitsglucose (GW 11,1 mmol/l) Wenn auffällig, dann Bestätigung manif. Diabetes durch Wiederholung Wenn unauffällig SSW 50g Glucosescreening Bei indiv. Hochrisiko 75g ogtt, evtl. auch Wdh. 32 SSW Wenn Risikofaktor neu auftretend und letzter ogtt > 4 Wochen zurückliegend erneutes 50g Screening oder 75g ogtt

26 Risikofaktoren GDM

27 Inzidenz / Detektionsrate Hat die Einführung eines verbindlichen GDM- Screenings zu einem Anstieg der Detektionstrate geführt?

28 Inzidenz GDM und Typ 1/2 DM in grav. Quelle: Perinatalerhebung 2012: GDM n=28.177; Typ 1/2 DM n= Erwartete Inzidenz mind. 6-8 % 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,4 4,5 4,3 3,7 3,4 3,4 2,7 2,15 2,29 2,37 1,47 1,77 0,55 0,62 0,69 0,75 0,76 0,8 0,9 0,86 0,89 1 0,98 1, Typ 1/2 DM GDM

29 Den Schritt ins Leben freundlich und kompetent begleiten

30 30

31 9. Jahrestagung Vorankündigung 9. Jahrestagung der Mitteldeutschen Gesellschaft für Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.v. Wissenschaftliche Leitung: Dr. med. Sven Seeger Dr. med. Tilmann Lantzsch Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle Bild: Iris Tagungstermin: Juni Band 2015 Tagungsort: Halle (Saale) Kongressorganisation: gramanns veranstaltungs- und tagungsorganisation

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