Orthopädie und Unfallchirurgie

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1 Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten 4/13 Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten August 2013 Studie zu Meniskusrissen TKmed verbindet Forschung für den Notfall

2 Editorial Der beste Weg, die Zukunft vorher zusagen, ist sie zu gestalten Mit diesem Satz wurde vor nunmehr zehn Jahren das Junge Forum gegründet. Das Junge Forum der DGOU sieht sich als Interessensvertretung junger Kolleginnen und Kollegen vom Studium bis zum Facharzt und darüber hinaus. Ziel des Jungen Forums ist es, das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie (O und U) für junge Kollegen attraktiver zu gestalten und für die wichtigen Belange im Fach O und U einzutreten. Die Probleme und die Herausforderungen waren bei der Gründung nicht weniger als heute. Umso glücklicher sind wir, dass uns die Gründungsmitglieder von damals allesamt mittlerweile in hohen Leitungspositionen ein hervorragendes, etabliertes und gut strukturiertes Netzwerk hinterlassen haben. Nachwuchsförderung braucht Perspektiven In den alltäglichsten Situationen zeigt sich immer wieder, wo genau die Herausforderungen der heutigen Zeit liegen: Schaffen bzw. Erhalten einer attraktiven und sinnvollen Weiterbildung im gemeinsamen Fach O und U; die Realisierbarkeit von Familie, Klinik, Lehre und Forschung; und nicht zuletzt die Aufgabe einer kontinuierlichen Nachwuchsgewinnung. Diese hochbrisanten Themen schließen einen wichtigen Kreis. Die derzeit sich in aller Munde befindliche Thematik Nachwuchsförderung braucht Perspektiven. Perspektiven in einer strukturierten modernen Weiterbildung. Perspektiven in einer ausgewogenen Arbeitsatmosphäre mit der Realisierbarkeit von Familie und Beruf. Perspektiven mit der Möglichkeit für junge motivierte Kollegen, das interessante Feld der Wissenschaft mit der klinischen Ausbildung in einer angemessenen Zeit zu vereinbaren. Und nicht minder alltagstaugliche Perspektiven nach der Facharztausbildung. Weiterbildung hat Verbesserungsbedarf Das Fach O und U hat nicht nur eine große Geschichte, sondern auch eine faszinierende und unglaubliche Vielfalt. Diese faszinierende Vielfalt zeigt sich in der aktuellen Weiterbildung im Fach O und U. Jedoch waren bei einer unserer Umfragen nur 46 Prozent der Weiterbildungsassistenten mit dem Inhalt der aktuellen Weiterbildung zufrieden. Auch mit der Organisation sind gerade einmal 42 Prozent zufrieden. Die Weiterbildung im Fach O und U weist somit, zumindest aus Sicht der Weiterzubildenden, sowohl inhaltliche als auch strukturell-organisatorische Defizite auf. Um dem Nachwuchsmangel in unserem Fach entgegenzuwirken und die Ausbildung zum Unfallchirurgen und Orthopäden attraktiv zu gestalten, bedarf es nachhaltiger Veränderungen. Auf der Suche nach Verbesserungsvorschlägen zeigt sich der Wunsch nach einer umfangreichen Ausbildung, welche die chirurgischen Nachbardisziplinen zumindest in ihren Grundsätzen inkludiert, sowie nach einem praxisnäheren Ausbildungskonzept mit begleitenden Kursen. Ersteres lässt sich zum Beispiel vor Ort durch feste Rotations- und Gegenrotationsysteme etablieren. In Bezug auf ein begleitendendes Kurskonzept bedarf es der sicheren Zusage und Finanzierung des Weiterbilders vor Ort. Es stellt sich zudem die Frage, ob dieses Angebot tatsächlich in eine Weiterbildungsordnung integrierbar ist oder nicht vielmehr als Wettbewerbsvorteil der einzelnen Klinik vor Ort individuell gestaltbar bleiben sollte. Auf der Suche nach strukturellen Verbesserungen sticht heraus, dass ein Großteil der Weiterzubildenden einen nach Ausbildungsjahren standardisierten und verbindlichen OP-Katalog favorisiert. Weitere Wünsche richten sich auf die Einrichtung eines Weiterbildungs-Programm-Direktors, ein frei zugängliches und unabhängiges Ranking der Ausbildungsstätten sowie die externe übergeordnete Kontrolle der tatsächlich abgeleisteten Weiterbildungsinhalte. Daneben muss zwingend ein Strukturwandel in der Gesellschaft, der sich auch in der neuen Generation der Weiterbildungsassistenten widerspiegelt, berücksichtigt werden. Gefragt sind eine optimale Ausbildung, eine gute Supervision und Führung. Kompetenz wird höher bewertet als Hierarchie. Wir brauchen Arbeitskonzepte, die eine stimmige Work-Life-Balance beinhalten. Nur eine ausbalancierte, wertschätzende und konkurrenzfähige Weiterbildung wird für den Nachwuchs interessant sein. Hieraus resultieren auch völlig neue Anforderungen an das Führungsverhalten der leitenden Ärzte. In dieser Phase des Umbruchs hat die ständige Konferenz Ärztliche Weiterbildung der Bundesärztekammer (BÄK) 2012 ein Reformkonzept vorgestellt, welches die jetzige Weiterbildung auch im Fach O und U reformieren soll. Dabei sollen die Inhalte der Facharztweiterbildung in Kompetenzblöcken definiert werden, denen dann unterschiedliche Kompetenzlevel zugeordnet werden. Somit müssen nun die bestehenden Weiterbildungsinhalte nicht nur neu geordnet und strukturiert werden, sondern auch auf ihre Bedeutung und Notwendigkeit überprüft werden. Beibehaltung der operativen Ausbildung besitzt oberste Priorität Desweiteren gilt es, neue Weiterbildungsinhalte, welche bis dato noch nicht Bestandteil des Curriculums sind, sinnvoll zu integrieren. Oberste Priorität muss die Beibehaltung und Optimierung einer guten operativen Ausbildung sein. Eine weitere Reduktion der operativen Eingriffe würde nicht nur die Qualität der Weiterbildung, sondern vielmehr die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigen. Durch Subsummierung der einzelnen Eingriffe, zum Beispiel Frakturosteosynthesen am Humerus und Femur unter Frakturosteosynthesen an langen Röhrenknochen, könnte dennoch unter 377

3 Editorial AUSSCHUSS JUNGES FORUM DER DGOU hatten. Die Umfrage zeigt auch, dass 20 Prozent der Entscheidungen für das Fach Chirurgie zufällig getroffen und 25 Prozent durch Vorbildwirkung beeinflusst wurden. Eine positive Beeinflussung der Nachwuchsmediziner durch Ordinarien, Chef- und Oberärzte einerseits und Krankenhausträger andererseits erscheint daher sehr gut möglich. Dr. Matthias Münzberg Leiter Ausschuss Junges Forum BG Unfallklinik Ludwigshafen Dr. Richard Stange Leiter Sektion Wissenschaft JF Universitätsklinikum Münster Prof. Dr. Mario Perl Stellv. Leiter Ausschuss Junges Forum BG Unfallklinik Murnau Dr. Gerhard Achatz Sprecher Perspektivforum Junge Chirurgie Bundeswehrkrankenhaus Ulm Dr. Maya Niethard Leiterin Sektion Nachwuchs JF Helius Klinik Berlin Buch Dr. Jan Philipp Schüttrumpf Leiter Sektion Öffentlichkeitsarbeit JF Universitätsmedizin Göttingen Das Junge Forum der DGOU will deshalb den Nachwuchsmedizinern speziell während ihres Studiums mehr Einblicke in das breite Spektrum von O und U geben. Seit 2009 findet jährlich im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie der Tag der Studierenden statt. Am meisten profitieren die Studenten dabei von dem offenen Gespräch mit einem Chefarzt oder Ordinarius. Sie diskutieren offen und ohne Angst vor hierarchischen Grenzen über den Berufsalltag und die Karriereplanung. Wie ist es zum Beispiel als Frau in der Orthopädie / Unfallchirurgie? Wie gestaltet sich der Klinikalltag? Wie viel verdient man eigentlich als Assistenzarzt? Die praktischen Hands-on-Kurse (Osteosynthese- und Nahtkurs) bilden den Höhepunkt des Tages und werden von den Studierenden hervorragend bewertet. Da persönliche Begeisterung die beste Werbung ist, findet 2013 zum Abschluss des Tages erstmals eine Rookie- Night für die Studierenden statt. Beibehaltung der Anzahl der Eingriffe eine Flexibilisierung, welche auch den sich verändernden Versorgungsstrukturen Rechnung trägt, erreicht werden. Der Dialog zwischen Weiterbildungsassistenten und erfahrenen Weiterbildern ist besonders wichtig, um eine Struktur zu schaffen, die sowohl der Realität als auch dem hohen qualitativen Anspruch an unsere Weiterbildung gerecht wird. Medizinstudenten auf Attraktivität des Faches aufmerksam machen Nur eine ausbalancierte, wertschätzende und konkurrenzfähige Weiterbildung wird für den Nachwuchs interessant sein. Daher sollte man diese Reform als Chance sehen, dem derzeitigen Nachwuchsmangel in den chirurgischen Fächer entgegenzuwirken. Dass die Zahlen der jungen Fachärztinnen und -ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie in den letzten Jahren deutlich gesunken sind, ist hinlänglich bekannt. Das Junge Forum der DGOU hat einige Konzepte ins Leben gerufen, um aktiv den studentischen Nachwuchs zu fördern und ihn für die muskuloskelettale Chirurgie zu begeistern. Um Medizinstudenten dauerhaft für die Orthopädie und Unfallchirurgie zu gewinnen, muss man sie rechtzeitig auf die Attraktivität dieses Faches aufmerksam machen. Eine Studie der Ruhr-Universität Bochum über die Zukunftspläne der Nachwuchsmediziner zeigt, dass unter annähernd befragten Medizinstudenten während ihres Studiums im ersten Semester noch 34,4 Prozent in ein chirurgisches Fach gehen wollten. Nach der PJ-Zeit streben jedoch nur noch 16,5 Prozent ein chirurgisches Fach an. Doch wann genau fällt die Entscheidung für eine chirurgische Laufbahn? Eine Umfrage des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC) aus dem Jahre 2008 zeigt, dass etwa 18 Prozent der Ärzte die Entscheidung zur Wahl des Faches Chirurgie bereits in der Schule, 50 Prozent während des Studiums und 32 Prozent erst nach dem Studium getroffen Eine weitere Nachwuchsveranstaltung ist die Summer School. Sie bietet an zwei Tagen einen umfassenden Überblick zu den Chancen der Orthopädie und Unfallchirurgie. Neben einer theoretischen Einführung geben begleitende Workshops praktische Einblicke. Auch Fragen rund um die Bewerbung und Ausbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie stehen im Fokus. Die auf 30 Stipendiaten begrenzte Teilnehmerzahl ermöglicht den persönlichen Austausch zwischen Referenten und Studenten. Eine Umfrage unter den Teilnehmern des Tages der Studierenden sowie der Summer School von 2009 bis einschließlich September 2012 zeigt, dass 70 Prozent der Studierenden an den Veranstaltungen teilnahmen, um einerseits mehr über das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie zu erlernen und sich andererseits die anstehende Berufswahl zu erleichtern. 98 Prozent der Teilnehmer empfahlen ihren Kommilitonen eine Teilnahme an beiden Veranstaltungen. 378

4 Editorial Neues Kursformat: Road-Show O und U Um noch mehr Studenten flächendeckend zu erreichen, wurde eine eintägige Veranstaltung entwickelt die Road- Show O und U, die jeweils 40 Studenten an mehreren Universitäten die Möglichkeit geben soll, Einblicke in die zahlreichen unterschiedlichen Aspekte unseres gemeinsamen Faches zu erlangen und verschiedene Untersuchungs- und Behandlungstechniken kennenzulernen. Vorträge und praktische Übungen sollen den Teilnehmern die Bandbreite unseres gemeinsamen Faches demonstrieren und schmackhaft machen. Das Format wird an universitären Standorten in Münster, Ludwigshafen / Heidelberg, Regensburg und Homburg erprobt. Youngsters O und U Da der Nachwuchs eines der wichtigsten Themen ist, wurden zusammen mit dem BVOU die Youngsters O und U gegründet. Die ursprüngliche Hauptinitiative ging von zwei engagierten Medizinstudentinnen aus Göttingen aus. Als studentische Vertreter sind die Youngsters O und U nun in das Junge Forum integriert. Die Youngsters konnten zusammen mit der Sektion Nachwuchs das Wahlfach O und U für Studierende in der Vorklinik etablieren. Dieses Wahlfach wird zunächst als ein universitätsinternes Pilotprojekt an der Universitätsmedizin Göttingen unter der Leitung von Dr. Jan Philipp Schüttrumpf durchgeführt. Die erste Evaluation dieses Wahlfaches mit einem hohen Anteil an praktischen Stationen war hervorragend. Basierend auf dem Modell des Tages der Studierenden beim DKOU wird ein Tag der Vorklinik bei der Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen 2014 in Baden-Baden in das Kongressprogramm integriert werden. Auch hier wird es ein ansprechendes Programm mit einer Vielfalt von praktischen Stationen und Raum für interessante Diskussionen mit den alten Hasen geben. Weiterhin ist die Erstellung eines deutschlandweiten Famulaturenpools für Famulaturen im Gebiet O und U und die Bereitstellung auf einer frei zugänglichen Internetplattform in der Planung. Vereinbarkeit von Klinik und Wissenschaft Ein Thema, das der Sektion Wissenschaft im Jungen Forum sehr am Herzen liegt, ist die Vereinbarkeit von Klinik und Wissenschaft. Die junge Ärztin / der junge Arzt in der Weiterbildung zum Orthopäden und Unfallchirurgen sieht sich heute einer Vielzahl von Anforderungen gegenüber, die von klinischer Seite an sie bzw. ihn gestellt werden. Die Rahmenbedingungen, unter denen junge Kollegen heute klinisch tätig sind, unterscheiden sich deutlich von denen noch vor zehn Jahren. Die stetige Verbesserung von Qualität und Fortschritt der klinischen Versorgung lässt sich auf Dauer nur durch eine hochwertige Forschung realisieren. Damit die Forschung in Deutschland konkurrenzfähig bleibt, bedarf es entsprechender logistischer Strukturen und eines Konzeptes, wie neben der klinischen Ausbildung und Tätigkeit noch geforscht werden kann. An den Universitätskliniken wird es aufgrund von Limitierungen durch das Arbeitszeitgesetz und den zunehmenden Dokumentationsaufwand immer schwieriger, junge Kolleginnen und Kollegen für die Forschung zu begeistern zumal sie dafür auch noch über Kompetenzen in Betriebsorganisation, Gesundheitsökonomie und Personalführung verfügen müssen. Mit verschiedenen Projekten soll zum einen der aktuelle Stand der Forschungssituation insbesondere im Hinblick auf den Weiterzubildenden in O und U evaluiert werden, zum anderen Defizite aufgedeckt und Lösungsansätze entwickelt werden, um die Situation der wissenschaftlich Tätigen zu verbessern. Das Junge Forum möchte Ansprechpartner für wissenschaftlich interessierte Studenten und Assistenzärzte sein und eine Plattform bereitstellen, um über Forschungsmöglichkeiten, -schwerpunkte und -programme zu informieren. Das Junge Forum kann Ansprechpartner an Unikliniken, BG-Kliniken oder sonstigen Forschungseinrichtungen vermitteln. Perspektivforum Junge Chirurgie gegründet Die geschilderten Herausforderungen im medizinischen Alltag sind fachübergreifend. Da viele der aktuellen Themen alle chirurgischen Disziplinen betreffen, fand auf Initiative des Jungen Forums der DGOU eine gemeinsame Tagung aller Jungen Foren bzw. entsprechender Organisationen bei den chirurgischen Fachgesellschaften, ergänzt durch Teilnehmer aus den chirurgischen Berufsverbänden, statt. Aus dieser Initiative heraus wurde letztendlich das Perspektivforum Junge Chirurgie gegründet, das sich zum Ziel gesetzt hat, in den Themenbereichen Aus- und Weiterbildung, Wissenschaft und Forschung als auch Familie und Beruf interdisziplinär zusammenzuarbeiten (siehe Seite 412: Die Idee soll weiter gelebt werden ). So möchte es versuchen, die vielerorts diskutierte Einheit der Chirurgie mit zu beleben. Als eines der gemeinsamen Projekte und im Auftrag der DGOU soll ein Weißbuch Familie und Beruf entwickelt werden, um positive Bespiele aufzuweisen und Zukunftsaussichten zu geben. Das Kick- Off-Meeting findet beim diesjährigen DKOU in Berlin statt. Die gezielte Förderung des Nachwuchses kann nur in einem adäquaten und wertschätzenden Arbeitsumfeld Früchte tragen. Dazu gehören an erster Stelle die Optimierung der Abläufe im PJ, eine strukturierte Weiterbildung, die Vereinbarkeit von Beruf und Familie sowie eine ausgeglichene Work-Life-Balance. Wenn diese Punkte realisiert werden, muss sich O und U kaum noch Sorgen um den Nachwuchsmangel machen. Die Gemeinsamkeit von O und U Zu guter Letzt möchten wir zum Ausdruck bringen, dass es uns um die Gemeinsamkeit von O und U geht. Wir sehen uns als das Junge Forum der DGOU als die Vertretung angehender und junger Kollegen im Fach Orthopädie UND Unfallchirurgie. Jegliche Bestrebungen einer Aufweichung der mühsam geschaffenen gemeinsamen Strukturen können nicht im Interesse der neuen Generation sein. Diese Gemeinsamkeit muss auf allen Ebenen gelebt werden von Studenten, von Assistenzärzten, von Oberärzten und von Chefärzten. Es gibt nur noch O und U. Ihr Ausschuss Junges Forum der DGOU 379

5 Editorial 394 Kommentar zu einer Studie: Im New England Journal wurde eine Studie zu den Ergebnissen nach Arthroskopie versus Physiotherapie bei symptomatischen Meniskusrissen publiziert. Leider enthält die Veröffentlichung missverständliche Formulierungen. 396 TKmed verbindet: Nicht nur Google und Facebook haben in kürzester Zeit den Alltag erobert, auch im Gesundheitswesen drängen sich Bits und Bytes. Das kann sehr hilfreich sein, wie das Beispiel von TKmed zeigt. 400 Fliegende Ärzte über See: Vor Deutschlands Küsten entstehen immer mehr Windparks. Wie bekommen Menschen, die dort arbeiten, nach einem Unfall schnelle medizinische Hilfe? Dieser Frage geht ein Forschungsprojekt am Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg nach. Editorial Der beste Weg, die Zukunft vorherzusagen, ist sie zu gestalten 377 Impressum 382 Nachrichten Kurz und bündig 384 Erster Facharztvertrag für Orthopädie unterzeichnet 384 Überlebenschancen von Schwerverletzten verbessert 385 Regresse bundesweit für die vergangenen vier Jahre abgewendet 385 Aus unserem Fach NEUE GESCHÄFTSSTELLEN Wir sind umgezogen! 386 WEISSBUCH FORSCHUNG Bestandsaufnahme und Ausblick 388 INTRAARTIKULÄRE INJEKTIONEN Einfluss von lokalen Anästhetika auf den hyalinen Gelenkknorpel 390 STUDIE ZU MENISKUSRISSEN Haben Arthroskopie und Physiotherapie vergleichbare Ergebnisse? 394 TELEMEDIZIN TKmed verbindet 396 RETTUNGSKETTE OFFSHORE-RETTUNG Forschung für den Notfall 400 NOTFALLSONOGRAFIE Diagnostik beginnt am Unfallort 404 VERKEHRSSICHERHEITSDEKADE Mehr P.A.R.T.Y. weniger Unfälle 407 FA IN ÖSTERREICH Die Sicht der Unfallchirurgen PERSPEKTIVTAGUNG CHIRURGIE Die Idee soll weiter gelebt werden 412 VERSORGUNGSFORSCHUNGSKONGRESS Erfolge evaluieren am Patienten orientieren 416 Beratungsbörse Erfolgreich im Beruf Karriereplanung konkret 418 OTWORLD Interdisziplinär, innovativ, informativ 419 NEUE FORTBILDUNGSREIHE Botulinumtoxin in Orthopädie und Unfallchirurgie 420 Unterwegs EFORT Rückblick auf den Kongress in Istanbul 422 SRS-KONGRESS Reise in die aufstrebende Ukraine 424 Namen Personalia 426 AFOR-Preis Wir gratulieren Prof. Dr. Georg von Salis-Soglio geht in den Ruhestand 428 Für Sie gelesen 480 Für unsere Mitglieder Service/Preise 483 Kursangebote 484 Kleinanzeigen 502 OU Medizin und Markt

6 Editorial BVOU Die faszinierende Welt der Faszien 19. Rheumasymposium im Orthopädie-Zentrum Bad Füssing 431 Betriebliche Krankenversorgung: die Attraktivität als Arbeitgeber stärken 433 Auf großer Visite 436 Stipendium für Facharztvorbereitungskurs 438 Neue Mitglieder 440 DGOU Einladung zur Mitgliederver - sammlung 2013 der DGOU 442 Neues Webportal für die Leitlinienarbeit GOTS-Jahreskongress Aktuelle Trends in der Sportorthopädie 445 DGOOC Einladung zur Mitgliederver - sammlung 2013 der DGOOC 454 DGOOC-Studentenstipendien 2013 sind vergeben 455 Jahresbericht der Sektion 2 Vereinigung für Kinderorthopädie 458 Jahresbericht der Sektion 8 Schulter und Ellenbogen 459 Jahresbericht der Sektion 10 Osteologie 462 Jahresbericht der Sektion 11 Technische Orthopädie und Orthopädieschuhtechnik 463 Neue Mitglieder 464 DGU Einladung zur Mitgliederver - sammlung 2013 der DGU 466 Vorschläge zu Änderungen der DGU-Satzung Kandidatenvorschläge für den Nichtständigen Beirat Forschungsförderung der DGU Jahreskongress TraumaNetzwerk DGU AG- und Sektionsleitertreffen der DGU 475 Jahresbericht der AG Prävention 477 Neue Mitglieder 479 GOTS-Ehrengast 2013: Univ.-Prof. Dr. Wilfried Kindermann 447 Begutachtungsempfehlungen zur Berufskrankheit Gonarthrose 448 Jahresbericht der Sektion Rehabilitation und physikalische Therapie 450 Neue Mitglieder 452

7 Impressum Herausgeber Für den Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. Präsident Helmut Mälzer Für die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. Generalsekretär Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard Für die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V. Generalsekretär Prof. Dr. med. Hartmut Siebert Schriftleitung DGOOC Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard (V.i.S.d.P.) Geschäftsstelle DGOOC Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) Schriftleitung BVOU Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer (V.i.S.d.P.) Geschäftsstelle BVOU Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) Schriftleitung DGU Prof. Dr. med. Hartmut Siebert Joachim Arndt Geschäftsstelle der DGU Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) Redaktion Jana Ehrhardt-Joswig Tel.: (0 30) Verlag Georg Thieme Verlag KG Dr. Grit Vollmer Rüdigerstr Stuttgart Tel.: (07 11) Fax: (07 11) Verantwortlich für den Anzeigenteil Christine Volpp, Thieme Media, Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Rüdigerstr Stuttgart Tel.: (07 11) Fax: (07 11) Erscheinungsweise 6 x jährlich: Februar/April/Juni/August/ Oktober/Dezember Zur Zeit gültiger Anzeigentarif Nr. 17 vom 1. Oktober 2012 ISSN Satz und Layout Georg Thieme Verlag KG Druck Grafisches Centrum Cuno GmbH & Co. KG Gewerbering West Calbe Mitglied der Arbeitsgemeinschaft LA-MED Kom munikationsforschung im Gesundheitswesen e. V. Mitglied der Informationsgesellschaft zur Fest stellung der Verbreitung von Werbeträgern e. V. Mitglieder dieser Vereine erhalten die Zeitschrift im Rahmen der Mitgliedschaft. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. Vorstand Präsident Helmut Mälzer, Berlin Vizepräsident Dr. med. Andreas Gassen, Düsseldorf Vizepräsident Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer, Berlin Schatzmeister Dr. med. Peter Heppt, Erlangen Vorstandsmitglied Dr. med. Helmut Weinhart, Starnberg Vorstandsmitglied Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller, Braunschweig Vorstandsmitglied Dipl.-Med. Frank-Ullrich Schulz, Brandenburg Generalsekretär der DGOU Prof. Dr. med. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Geschäftsstelle des BVOU Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) bvou@bvou.net Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie Geschäftsführender Vorstand Präsident Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Erster Vizepräsident Prof. Dr. Christoph Josten, Leipzig Zweiter Vizepräsident Prof. Dr. Bertil Bouillon, Köln Dritter Vizepräsident Prof. Dr. Michael Nerlich, Regensburg Generalsekretär Prof. Dr. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Schatzmeister Prof. Dr. Joachim Windolf, Düsseldorf Schriftführer und Schriftleiter der Website Prof. Dr. Andreas Seekamp, Kiel Geschäftsstelle der DGU Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) office@dgu-online.de Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie Geschäftsführender Vorstand Präsident (und Präsident der DGU) Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Frankfurt/Main Stellv. Präsident (und Präsident der DGOOC) Prof. Dr. Bernd Kladny, Herzogenaurach 2. Vizepräsidenten von DGU und DGOOC Prof. Dr. Bertil Bouillon, Köln Prof. Dr. Henning Windhagen, Hannover Generalsekretär (und Generalsekretär der DGU) Prof. Dr. Hartmut Siebert, Schwäbisch Hall Stellv. Generalsekretär (und Generalsekretär der DGOOC) Prof. Dr. Fritz Uwe Niethard, Aachen Schatzmeister Prof. Dr. Werner E. Siebert, Kassel Vertreter der nichtselbständigen Ärzte aus dem nichtständigen Beirat Dr. Richard Stange, Münster/ Dr. Babak Moradi, Heidelberg Leiter des Ausschusses Versorgung, Qualität und Sicherheit Dr. Daniel Frank, Düsseldorf Leiterin des Ausschusses Bildung und Nachwuchs Prof. h.c. Dr. Almut Tempka, Berlin Leiter des Wissenschaftsausschusses Prof. Dr. Dr. h.c. Joachim Grifka, Bad Abbach Vertreter des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Helmut Mälzer, Berlin Vertreter des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen Dr. Jörg-A. Rüggeberg, Bremen Vertreter des Jungen Forums Dr. Matthias Münzberg, Ludwigshafen DGOU-Geschäftsstelle Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) office@dgou.de Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. Geschäftsführender Vorstand Präsident Prof. Dr. med. Bernd Kladny, Herzogenaurach 1. Vizepräsident Prof. Dr. med. Wolfram Mittelmeier, Rostock 2. Vizepräsident Prof. Dr. med. Henning Windhagen, Hannover Generalsekretär Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard, Berlin Schatzmeister Prof. Dr. med. Werner E. Siebert, Kassel Präsident des Berufsverbandes BVOU Helmut Mälzer, Berlin Leiter der Ordinarienkonferenz Prof. Dr. Dr. h. c. Joachim Grifka, Bad Abbach 2. Vorsitzender des VLOU Prof. Dr. med. Volker Ewerbeck, Heidelberg Geschäftsstelle der DGOOC Straße des 17. Juni Berlin Tel.: (0 30) Fax: (0 30) info@dgooc.de Vorstand Präsident Prof. Dr. Stefan Nehrer, Krems/Österreich 1. Vizepräsident Prim. Dr. Josef Hochreiter, Linz/Österreich 2. Vizepräsident Prim. Dr. Peter Zenz, Wien/Österreich Generalsekretär Univ. Prof. Dr Alexander Giurea, Wien/ Österreich Kassierer Prim. Univ. Prof. Dr. Karl Knahr, Wien/ Österreich Schriftführer Prof. Dr. Catharina Chiari, Wien/Österreich Fachgruppenobermann Dr. Rudolf Sigmund, Oberwart/Österreich Sekretariat der ÖGO c/o Wiener Medizinische Akademie Alserstraße 4 A-1090 Wien Kontakt: Silvia Konstantinou Tel.: Fax: sk@medacad.org 382

8 Nachrichten Kurz und bündig Gesetz zur Förderung der Prävention Im Juni hat der Bundestag das Gesetz zur Förderung der Prävention beschlossen. Ab 2014 sollen die Ausgaben der Krankenkassen für qualitätsgesicherte Gesundheitsförderungsangebote und Präventionsleistungen von derzeit etwa 205 Millionen Euro auf fast 500 Millionen Euro ansteigen. Außerdem sollen Kitas, Schulen, Seniorenheime, Betriebe oder Sportvereine künftig von den Krankenkassen und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung unterstützt werden. Gemeinsam mit den Ländern sollen die Krankrankenkassen gesundheitsförderliche Konzepte entwickeln. Zudem sollen die Vorsorgeuntersuchungen für Kinder bis zum 10. Lebensjahr von den Krankenkassen übernommen werden; dabei sowie bei den Gesundheits-Check-ups für Erwachsene sollen Präventionsaspekte stärker berücksichtigt werden. Quelle: BMG Osteologie-Kongress 2014 in München Freude über den unterzeichneten Vertrag: unter anderem bei Reinhard Deinfelder, BVOU-Landesvorsitzender für Württemberg (2. v. re.), und Dr. Johannes Flechtenmacher, BVOU-Landesvorsitzender für Baden (3. v. re.). Erster Facharztvertrag für Orthopädie unterzeichnet Glückwünsche gehen nach Baden-Württemberg an das gesamte BVOU-Team. Mit einem enormen Arbeitsaufwand haben die Kollegen in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen (BNC) und Medi Baden-Württemberg es geschafft, einen Vertrag mit der regionalen AOK und der BKK Bosch abzuschließen. Prof. Dr. Barbara Obermeyer- Pietsch, DAdorW Prof. Dr. Wolfgang Böcker, DGU Der Kongress Osteologie 2014 findet unter der Präsidentschaft von Prof. Dr. Barbara Obermeyer-Pietsch und Prof. Dr. Wolfgang Böcker vom 13. bis 15. März 2014 in München statt. Der Kongress wird gemeinsam von der Arbeitsgruppe Osteologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), der Deutschen Akademie der osteologischen und rheumatologischen Wissenschaften (DAdorW) und der Osteologie Akademie (OSTAK) ausgerichtet. Hauptthemen sind: Alterstraumatologie Biomarker in der Osteologie Regenerative Medizin Moderne spezifische Therapien Interaktion von Knochen und Muskeln im alternden Menschen. Abstracts können noch bis zum 1. Oktober 2013 eingereicht werden. Mehr Informationen: GBE-Themenheft zur Arthrose erschienen Die Arthrose ist Gegenstand des neuen, 54. Themenheftes der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE). Das vom Robert Koch-Institut (RKI) herausgegebene Heft bietet auf rund 30 Seiten einen Überblick über Ursachen, Diagnostik, Verlauf, Therapie, Verbreitung, medizinische Versorgung, Kosten und Präventionsmöglichkeiten. Es kann kostenlos bestellt werden: Fax: (0 30) Im Internet steht ein kostenloser Download zur Verfügung: Gesundheit A-Z Arthrose (Quelle: RKI) Der Vertrag gilt nicht nur für Orthopäden, sondern auch für Chirurgen, die orthopädische Leistungen erbringen. Er ist so aufgebaut, dass Schwächen in der Regelversorgung wie fehlende Zeit für die Beratung der Patienten, mangelnde Behandlungskoordination und unnötige stationäre Eingriffe vermieden werden. Reinhard Deinfelder, BVOU-Landesvorsitzender für Württemberg, erläutert: In der Regelversorgung fördert die Systematik der Vergütung für die Versorgung von orthopädischen Patienten eine apparative Diagnostik und Therapie und nicht die Beratung bzw. Motivation des Patienten. Der Patient könne bei Beschwerdebildern wie dem unspezifischen Rückenschmerz den Behandlungserfolg maßgeblich beeinflussen, indem er seinen Lebensstil ändert. Das setzt jedoch eine gründliche Anamnese voraus. Die Vergütung im neuen Vertrag ist so aufgebaut, dass sich der teilnehmende Facharzt Zeit nehmen kann für eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung sowie eingehende Beratung, erläutert Dr. Dieter Haack, Bundesvorsitzender des BNC. Die Kassen werden die notwendigen Gelder zur Verfügung stellen und halten unterstützende Angebote wie zum Beispiel Rückenkurse bereit. Geregelt ist auch, an welchem Punkt der Hausarzt an die Fachärzte überweist und dass er dabei eine Befunddokumentation mit übermittelt. So kann der Orthopäde direkt an die Voruntersuchung und -behandlung durch den Hausarzt anknüpfen was auch dem Patienten zugute kommt. Im Gegenzug bekommt der Hausarzt unmittelbar einen aussagefähigen Bericht zur Diagnosestellung und weiterführende Therapievorschläge. Die Argumente des BVOU-Teams haben überzeugt Liebe Kolleginnen und Kollegen, nehmen Sie zahlreich an dem Vertrag teil. Dann kann er wegweisend für die anderen Bundesländer werden. Weitere Einzelheiten werden Sie von Ihrem Landesteam in Baden-Württemberg erhalten. Seitens des geschäftsführenden Vorstandes des BVOU haben wir Sie in Baden- Württemberg gern unterstützt und freuen uns mit Ihnen über Ihren großartigen Erfolg. Helmut Mälzer Präsident des BVOU 384

9 Nachrichten Überlebenschancen von Schwerverletzten verbessert mit unermüdlichem Einsatz ist es der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) gelungen, nunmehr alle einschlägigen Kliniken in ihr Traumanetzwerk einzubinden. So heißt es in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) vom 29. Juni In dem Artikel heißt es außerdem, dass sich das TraumaNetzwerk der DGU bereits in vielen, darunter äußerst schwie- Falsches Bild Klarstellung zu OUMN 3/2013, S. 257f. rigen Situationen bewährt habe, zum Beispiel bei der Massenkarambolage auf der Autobahn bei Rostock im Jahr 2011, bei der etwa 130 Menschen teilweise schwerste Verletzungen erlitten. Dass die Sterblichkeit von Schwerverletzten in den vergangenen zwei Jahrzehnten von 22 Prozent in den 1990er Jahren auf heute 10 Prozent abgenommen habe, liege allerdings nicht allein am Trauma- Netzwerk, sondern auch am Traumaregister der DGU. Bald dürften darin die Daten von allen Betroffenen das sind rund im Jahr eingehen, wird DGU-Präsident Prof. Reinhard Hoffmann zitiert. Inzwischen hätten nämlich alle Zentren, in denen schwerverletzte Patienten behandelt werden, ihre Bereitschaft signalisiert, dem TraumaNetzwerk beizutreten. Das setze voraus, dass die Behandlungsergebnisse dokumentiert und an das Register weitergeleitet werden. (red) Zu Recht waren die Leser, aber auch die Autoren selbst, über das sachlich falsche Foto zum Beitrag PRT sichern orthopädische Schmerztherapie ausbauen (S. 257f.) irritiert und haben es kritisiert. Dieses Bild stammt aus einer Bildagentur (Fotolia) und diskreditiert die Arbeit der orthopädischen Schmerztherapeuten und damit einhergehend den Inhalt des Beitrags. Die Schriftleitung der OUMN bedauert dieses Versehen und identifiziert sich mit der Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Orthopädische Schmerztherapie. Diese, bestehend aus Vertretern der IGOST, des BVOU, der DGOOC und DGOU, trägt hierfür keine Verantwortung. Sie distanziert sich ausdrücklich davon. Auch der Autor des Beitrags hat dieses Bild nicht eingereicht. Der AG und dem Autor wurde keine Gelegenheit zur Vorgabe gegeben, sodass die Veröffentlichung nicht verhindert werden konnte. In der kommenden Ausgabe wird ein sachgemäß bebilderter Neuabdruck des Beitrages veröffentlicht werden. Die im Heft 3/2013 dargestellte Injektionstechnik ist fehlerhaft. Die Lagerung der Patientin entspricht nicht der regelrechten Vorgehensweise, sie liegt in Hyperlordose, der Arzt sollte keine langärmelige Kleidung tragen. Die Kanüle entspricht nicht der Injektionslehre der Orthopäden und Unfallchirurgen bzw. der IGOST, die Länge ist nicht ausreichend, der Durchmesser unnötig groß gewählt. Des Weiteren ist auch die Handhabung der Spritze verbesserungsbedürftig: Kein Orthopäde würde die Kanüle wie gezeigt ansetzen und dabei mit seinen Fingern den Rücken so nah an der Einstichstelle berühren. Dies entspricht ausdrücklich nicht der sogenannten no touch -Technik. Dr. Cordelia Schott, Dr. Stefan Heidl, Dr. Christian Baumgart für die Arbeitsgemeinschaft Orthopädische Schmerztherapie (IGOST, BVOU, DGOOC, DGOU) zusammen mit der Schriftleitung OUMN Regresse bundesweit für die vergangenen vier Jahre abgewendet Die Interdisziplinäre Gesellschaft für Orthopädische/Unfallchirurgische und Allgemeine Schmerztherapie (IGOST e.v.), Sektion der DGOOC und der DGOU, und der BVOU konnten gemeinsam in Kooperation mit der DGOOC und der DGOU durch enormes und kräftezehrendes Engagement einen wesentlichen Erfolg im Bereich der Off-Label-Kortison-Diskussion erzielen. So bestätigte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) durch ihren AK KV mit Schreiben vom 18. Juni 2013, dass dort die von der oben genannten Kooperationsgemeinschaft geforderte Rechtsauffassung bestätigt wird, dass für die Vergangenheit keine Regresse aus der Verwendung von wirbelsäulennahem Kortikoid (off-label) abzuleiten sind. Ärzte durften insoweit in der Vergangenheit auf eine legitime Abrechnungsmöglichkeit vertrauen. Zwar verhält es sich so, dass die KBV den einzelnen KVen gegenüber nicht weisungsbefugt ist, tagesaktuell haben allerdings bereits zwei Drittel aller KVen bundesweit der IGOST gegenüber erklärt, sich ebenfalls der vorgenannten Rechtsansicht anzuschließen. Die verbleibenden KVen sind dem nicht entgegengetreten, sondern hatten bis Redaktionsschluss eine Stellungnahme vermissen lassen. Hinsichtlich des Prüfantragsrechtes der Krankenkassen erklärte darüber hinaus die KV Thüringen, entsprechende Anträge der Kassen als unzulässig zu verwerfen. Quelle: IGOST 385

10 Aus unserem Fach Selbst ist die Frau: Frau Müller, Frau Buchmann-Alisch und Frau Nagorka bei der Arbeit 18 Ikea-Schränke in zwei Stunden Die Teams von BVOU und DGOU (urlaubsbedingt nicht vollständig) NEUE GESCHÄFTSSTELLEN Wir sind umgezogen! Nun ist es perfekt: Die Geschäftsstellen von BVOU, DGOU und VLOU arbeiten fortan unter einem Dach: im Tiergartentower in der Straße des 17. Juni, Berlin. Lange angekündigt und geplant, hat der BVOU bereits Ende Juni das neue Domizil bezogen, die DGOU und der VLOU sind nun Mitte Juli gefolgt. Es war zu eng geworden im Langenbeck-Virchow- Haus (LVH): Zehn Mitarbeiter/innen von DGOOC und DGU sowie drei externe Helfer mussten sich mit drei kleinen Räumen begnügen. Da war es gerade NEUE ADRESSE Straße des 17. Juni (Eingang Bachstraße), Berlin BVOU: DGOOC: DGOU: DGU: Endocert: EPRD: SpiFa: VLOU: Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , Tel.: (0 30) , Fax (0 30) , 386

11 Aus unserem Fach BVOU-Präsident Helmut Mälzer (re.), Frau Schmitz, BVOU, und Herr Arndt (Mitte), DGU, nehmen die Schlüssel der gemeinsamen Geschäftsstelle entgegen. Die Gemeinschaftsküche der Geschäftsstelle wurde von Herrn Reichelt zur gemeinsamen Nutzung vorbereitet. passend, dass der Mietvertrag des BVOU auslief und man sich nach einer gemeinsamen Bleibe umsehen konnte. Auch beim BVOU sind elf Mitarbeiter/innen für den Berufsverband und die ADO tätig. Die Geschäftsstelle des VLOU wird ebenfalls in den neuen Räumen von Frau Meyer geleitet. Hinzu kommen weitere fleißige Helfer, die die Geschäftsstellen gelegentlich unterstützen. Wie eng es geworden war, zeigt allein die Tatsache, dass neben Schränken, Tischen und Stühlen 350 Umzugskartons aus dem LVH abtransportiert werden mussten. Die Teams von BVOU, DGOOC und DGU hatten den Umzug perfekt vorbereitet. Von der logistischen Meisterleistung war auch das Umzugsunternehmen beeindruckt. Sämtliche Kartons gingen zielgerecht in den ihnen zugewiesenen Raum. Verwechslungen konnte es allenfalls noch auf den Toiletten geben, die noch nicht geschlechtermäßig zugeordnet waren Das Einräumen lief wie am Schnürchen. In Teamarbeit und wahrscheinlich mit neuem Rekord wurden die allseits bekannten Ikea-Billy-Schränke zusammengebaut Die Teams sind begeistert von dem neuen Standort. Er ist gut zu erreichen, praktisch gegenüber vom S-Bahnhof Tiergarten. Der Blick aus den Büroräumen reicht über den Tiergarten bis zur imposanten Kulisse des Berliner Zentrums, nach Süden und Osten zum nahegelegenen Bahnhof Zoo und zum Ku damm. In unmittelbarer Nachbarschaft haben Bundesärztekammer, der Gemeinsame Bundesausschuss und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ihren Sitz, ebenso wie zugeordnete Substrukturen. Es liegt nahe, die räumliche Nähe für verbesserte Kontakte zu nutzen. Nicht ohne Grund haben auch der Spitzenverband der Fachärzte (SpiFa), das Endoprothesenregister und Endocert Räumlichkeiten im Tiergarten-Tower bezogen. O und U erstmals unter einem Dach Es ist das erste Mal, dass Orthopädie und Unfallchirurgie sich in Gänze unter einem Dach wiederfinden. Die Ziele sind klar: Der Berufsverband und die Fachgesellschaften werden sich um eine kompetente Vertretung von Orthopädie und Unfallchirurgie bemühen. Die Nähe zur verfassten Ärzteschaft wird die eine oder andere Kontaktaufnahme erleichtern. Für Mitglieder der leitenden Gremien, insbesondere der geschäftsführenden Vorstände, wird es einfacher, mal eben um die Ecke zu schauen. Es sollen Synergien in der Außendarstellung von Orthopädie und Unfallchirurgie, aber auch intern bei der Mitgliederbetreuung genutzt werden. Eine neue Mitgliedererfassung unter Berücksichtigung der aktuellen Steuergesetzgebung ist bereits in Arbeit. O und U verfügen nun über eigene Sitzungsräume, die auch für die in der BVOU und dem DGOU verankerten Substrukturen zur Verfügung gestellt werden können. Größere Veranstaltungen können im gleichen Haus im Hotel Novotel organisiert werden. Die Unterbringung von Referenten und Tagungs-Teilnehmern ist an Ort und Stelle möglich. Ein Umzug heißt immer auch Abschied nehmen. Der Abschied vom Langenbeck- Virchow-Haus ist manchem nicht leicht gefallen, denn dieses Haus hat aufgrund seiner Historie eine ganz eigene Atmosphäre. Der Blick für O und U darf aber nicht ausschließlich in die Vergangenheit gerichtet sein. O und U gehört die Zukunft, denn Orthopädie und Unfallchirurgie ist die größte chirurgische Fachgruppe und hat allein in Anbetracht der demografischen Entwicklung Jahrzehnte voller Herausforderungen vor sich. Prof. Dr. Fritz Uwe Niethard Generalsekretär DGOOC, Stellv. Generalsekretär DGOU Prof. Dr. Hartmut Siebert Generalsekretär DGOU/DGU Helmut Mälzer Präsident BVOU 387

12 Aus unserem Fach WEISSBUCH FORSCHUNG Bestandsaufnahme und Ausblick Die DGOU hat ein großes Projekt abgeschlossen: das Weißbuch Forschung in Orthopädie und Unfallchirurgie. Das Weißbuch beschreibt erstmals den aktuellen Stand, das Entwicklungspotenzial und wesentliche Zukunftsperspektiven der Forschung in O und U von der Grundlagenforschung über die translationale und klinische bis hin zur Versorgungsforschung. Das Weißbuch Forschung in Orthopädie und Unfallchirurgie erscheint im Shaker Verlag, Aachen, und ist im Buchhandel unter der ISBN bzw. ISSN erhältlich. Ein PDF des Weißbuchs steht zum kostenlosen Download auf der DGOU- Homepage ( zur Verfügung. Krankheiten und Verletzungen des Muskel- und Skelettsystems gehören zu den häufigsten Leiden in der modernen Gesellschaft. Angesichts einer immer älter werdenden Bevölkerung werden sie weiter zunehmen. Da nicht nur die therapeutischen Möglichkeiten, sondern auch die Ressourcen des Gesundheitssystems begrenzt sind, steht die Forschung in Orthopädie und Unfallchirurgie vor immensen Herausforderungen. Denn die funktionsgerechte Entwicklung und lebenslange Erhaltung des Bewegungssystems sind wesentliche Voraussetzungen für Mobilität und Selbstständigkeit bis ins hohe Alter. Die DGOU hat das Weißbuch Forschung in Orthopädie und Unfallchi rurgie herausgegeben, um den Stellenwert der orthopädisch-unfallchirurgischen Forschung zu belegen auch und vor allem gegenüber Politikern und Entscheidern im Gesundheitswesen, unter anderem, um das Einwerben von Fördermitteln für orthopädisch-unfallchirurgische Forschungsvorhaben zu erleichtern. Dafür präsentiert das Weißbuch zunächst eine Bestandsaufnahme der aktuellen Forschungsaktivitäten. In einem eigenen Kapitel werden sämtliche Lehrstühle und Labore an den Orthopädischen und Unfallchirurgischen Universitätskliniken und Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken aufgelistet. Auf 20 Seiten werden die Einrichtungen im gesamten Bundesgebiet mit Leitungspersonal, Anschrift und Internetadresse aufgeführt. Anschließend stellen sich die Forschungsnetzwerke innerhalb der DGOU vor: das Netzwerk Muskuloskelettale Biomechanik (MSB-Net), das Netzwerk Muskuloskelettale Regeneration (MR-Net) sowie das Netzwerk Traumaforschung (NTF). Auch die Forschungsleistungen der Einrichtungen werden in der Gesamtheit aufgeführt. Die Institutionen haben dafür über einen Online-Fragebogen für den Zeitraum 2007 bis 2009 Auskunft über ihre Tätigkeiten erteilt. Neben ihren Forschungsbereichen machten sie auch Angaben zu ihren Forschungsausgaben und ihrer Personalausstattung. Dabei zeigte sich, dass die Ausgaben insgesamt zugenommen haben. Die meisten Forschungsausgaben stammen aus Mitteln der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), gefolgt von Kooperationsprojekten mit der Industrie sowie Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF). Im Anschluss an diese Bestandsaufnahme folgt der Kern des Weißbuchs: Insgesamt 119 Autoren zeigen in 55 Artikeln die Potenziale und Ziele ihrer Forschungsschwerpunkte auf und bewerten die mögliche Bedeutung für die Patientenversorgung und Volkswirtschaft. Die Grundlagenforschung stellt sich dabei in ihrer herausragenden Breite in den Themenfeldern Zell- und Gewebeforschung, Tissue Engineering, Biomechanik und Implantattechnologie dar. Im darauffolgenden Abschnitt wird die Translationale Forschung beschrieben, die den Weg von den Grundlagen in die klinische Anwendung bezeichnet. Die klinische Forschung wird in zwei weiteren Kapiteln, unterteilt in allgemeine und spezielle Themen, ausführlich dargestellt. Im Anschluss an die Kapitel zur klinischen Forschung wird das Weißbuch mit einem Beitrag zu den Zukunftsperspektiven der Versorgungsforschung abgerundet. Dr.-Ing. Daniel Klüß Dr.-Ing. Daniel Klüß vom Forschungslabor für Biomechanik und Implantattechnologie an der Universitätsmedizin Rostock koordinierte die Arbeit am Weißbuch. REDAKTION DES WEISSBUCHS Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier, DGOU-Präsident 2012 Prof. Dr. Christoph Josten, DGOU-Vizepräsident 2012 Prof. Dr. Hartmut Siebert, Generalsekretär DGOU/DGU Prof. Dr. Fritz Uwe Niethard, Generalsekretär DGOOC, stellv. Generalsekretär DGOU Prof. Dr. Ingo Marzi, Präsident der Sektion Grundlagenforschung 2012 Koordination: Dr.-Ing. Daniel Klüß, stellvertretender Leiter des Forschungs labors für Biomechanik und Implantat technologie an der Universitätsmedizin Rostock. 388

13 Aus unserem Fach INTRAARTIKULÄRE INJEKTIONEN Einfluss von lokalen Anästhetika auf den hyalinen Gelenkknorpel Lokale Anästhetika werden in der Orthopädie und Unfallchirurgie regelmäßig ins Gelenk injiziert: um Schmerzursache und -lokalisation abzuklären, um in Verbindung mit Kortikoiden eine kurzfristige Schmerzreduktion zu erreichen und um im Rahmen der multimodalen perioperativen Schmerztherapie die postoperative Schmerzkontrolle zu optimieren und den Narkotikagebrauch zu minimieren. Seit einiger Zeit werden, neben dem Nutzen der lokalen Anästhetika, auch ihre möglichen Nebenwirkungen dokumentiert und untersucht. Der hier dargestellte Bericht stellt einen Review der Literatur zusammen, der insbesondere den Einfluss lokaler Anästhetika auf den hyalinen Gelenkknorpel beleuchtet. Bupivacain war die erste Substanz, die vor 50 Jahren eingeführt wurde und bis heute das am weitesten verbreitete langwirksame lokale Anästhetikum darstellt (Mather, 2001). Als weitere Substanzen werden Mepivacain, Ropivacain und Lidocain verwendet. Die Lokalanästhetika werden in kurz-, mittel- und langwirksame Arzneimittel mit unterschiedlicher Potenz unterteilt ( Tab. 1). Dabei ist die Wirkdauer von der Proteinbindungskapazität abhängig. Lokalanästhetika müssen dabei sowohl fett- als auch wasserlöslich sein, um einerseits die Zellmembran durchdringen und andererseits in den Natriumkanal der Zelle eindringen zu können. Lokale Anästhetika wie Bupivacain gelten in der Regel als Wirkstoff mit geringen Nebenwirkungen. Dennoch sind mehrere toxische Effekte der lokalen Anästhetika in der Literatur beschrieben, wie sofortige oder verzögerte Hyperästhesie, Myotoxizität und kardiale sowie zentralnervöse Toxizität (Mather, 2001; Knudsen 1997; Boren 2007). Fälle von kardialer Toxizität nach einmaliger intraartikulärer Applikation von lokalem Anästhetikum sind publiziert, obwohl die Plasmakonzentration von Bupivacain nach intraartikulärer Injektion deutlich niedriger liegt als bei Konzentrationen mit assoziierter systemischer Toxizität (Sullivan 1994; Katz 1988; Convery 2001). Berichte über zyotoxische Wirkung Für lange Zeit galt die intraartikuläre Applikation von lokalen Anästhetika für den Gelenkknorpel als unbedenklich (Jaureguito, 2002; Nole 1985). Beunruhigt durch Berichte über eine zytotoxische Wirkung von lokalen Anästhetika auf andere Zelltypen wurde in den letzten Jahren intensiv in präklinischen und klinischen Studien die Wirkung von lokalen Anästhetika auf den Gelenkknorpel untersucht. Chu und andere konnten im Tiermodell zeigen, dass Gelenkknorpel auch schon bei kurzfristiger Einwirkung von 0,5 Prozent Bupivacain (15 bis 30 Minuten) toxische Schäden aufweist (Dogan, 2004; Chu, 2006). Ähnliche Resultate sind auch nach intraartikulärer Injektion von einem Prozent Lidocain beschrieben (Karpie, 2007) konnten Chu et al. eine signifikante Toxizität von Bupivacain auch auf humane Knorpelzellkulturen in einer Zeit- und Dosis abhängigen Art und Weise nachweisen. Toxische Einflüsse konnten bei Bupivacain mit einer Dosierung von 0,25 Prozent und höher und einer Expositionszeit von mehr als 15 Minuten bestätigt werden (Chu, 2008). Allerdings gibt es auch Studien, die bei diesen Konzentrationen noch keinen Einfluss auf den Knorpelstoffwechsel oder die Zellvitalität zeigen, so dass das verwendete Kulturmodell und die Zellherkunft auch eine entscheidende Rolle spielen (Dragoo, 2012) ( Tab. 1). Teilweise bis zu 99 Prozent Zelltod Piper et al. untersuchten den Einfluss von 0,5 Prozent Bupivacain und 0,5 Prozent Ropivacain auf humane Knorpelexplantate und Knorpelzellkulturen. Sie und andere konnten zeigen, dass Bupivacain eine signifikant höhere Toxizität zu Ropivacain und Mepivacaine aufwies, dennoch bei allen Substanzen toxische Einflüsse auf den humanen Gelenkknorpel nachweisbar waren (Piper, 2008; Lo, 2009; Breu, 2013). Insbesondere Bupivacain und Lidocain führten in Zellkulturexperimenten an bovinem und humanem Gelenkknorpel teilweise bis zu 99 Prozent Zelltod (Apoptose) ohne Regenerationstendenz über ein Zeitintervall von einer Woche (Chu, 2006; Karpie, 2007; Anz, 2009; Jacobs, 2011; Breu, 2013). Der Zelltod trat insbesondere dann auf, wenn die oberflächlichste Knorpelzone (Lamina splendens) entfernt wurde (Chu, 2006). Entsprechend konnte in einer anderen Studie auch gezeigt werden, dass der zytotoxische Effekt von Lokalanästhetika auf intakten Knorpel geringer als auf arthrotischen Knorpel ist (Breu A, 2013). Insbesondere bei Verwendung von Schmerzpumpensystemen mit Lidocain oder Bupivacain konnten bei in vitro Zellkultursystemen eine signifikante Reduktion der Knorpelzellvitalität nachgewiesen werden. In Tierversuchen trat Chon drolyse in Gelenken auf, die mit Schmerzpumpensystemen behandelt wurden (Piper, 2011). Obwohl die Ursache für eine postoperativ auftretende Chondrolyse multifaktoriell erscheint, konnte in mehreren Veröffentlichungen der Verdacht auf eine Beteiligung von Schmerzpumpensystemen und intraartikulär applizierten Schmerztherapeutika vermutet werden (Bailie, 2009; Levy 2008; Piper 2011). Am Menschen tragen vor allem die nach Schulterarthroskopien angewandten Schmerzpumpensysteme zu einer glenohumeralen Chondrolyse bei (Hansen et al.; Scheffel et al.) 390

14 Aus unserem Fach Gruppe Wirkstoff Proteinbindung (%) Kurz wirkende LA: 0,5 bis 1 Stunde Mittellang wirkende LA: 1 bis 3 Stunden Lang wirkende LA: 3 bis 24 Stunden Potenz in vitro (isolierter Nerv) Toxizität für Gelenkknorpel Modell Literatur Procain 5,8 1 Keine Studien Keine Studien Keine Studien Lidocain Einzeldosis: 0,5% toxisch Einzeldosis: 1% toxisch Einzeldosis: 1%: toxisch Mepivacain Einzeldosis: 2% toxisch Einzeldosis: 0,5% keinen Einfluss Bupivacain Einzeldosis: 0,25% toxisch Einzeldosis: 0,5% toxisch Einzeldosis: 0,5% toxisch Pumpsystem: 0,25% toxisch, Chondrolyse Einzeldosis: 0,25% ohne Einfluss Einzeldosis: 0,25% ohne Einfluss; 0,5% toxisch Ropivacain Einzeldosis: 0,5% toxisch Einzeldosis: 0,2% toxisch Einzeldosis: 0,5% ohne Einfluss Einzeldosis: 0,5% ohne Einfluss; 0,75% toxisch Tab. 1 Pharmakologische Eigenschaften und Chondrotoxizität verschiedener Lokalanästhetika (LA = Lokalanästhetika) Humaner Knorpel in Monolayerkultur, 60 Minuten Humane Knorpelzellkultur im Bioreaktor, 3 Stunden Humane Knorpelzellkultur, 15 Minuten Humane Knorpelzellkultur, 1 Stunde Humane Knorpelzellkultur, 1 Stunde Humaner Knorpel in Alginatkultur, 15 bis 30 Minuten Humaner Knorpel in Monolayerkultur, 30 Minuten Rattenmodel in vivo, 6 Monate: 50% verminderte Zelldichte Tagelanger Einsatz nach Schulterarthroskopie Humane Knorpelzellkultur im Bioreaktor, 6 Stunden Humane Knorpelzellkultur, 1 Stunde Humaner Knorpel in Monolayerkultur, 30 Minuten Humaner Knorpel in Monolayerkultur, 60 Minuten Humane Knorpelzellkultur im Bioreaktor, 12 Stunden Humane Knorpelzellkultur, 1 Stunde Grishko V. JBJS-A 2010 Dragoo JL. AJSM 2012 Jacobs TF. KSSTA 2011 Breu A. Anesth Analg 2013 Breu A. Anesth Analg 2013 Chu CR. JBJS-Br 2008 Piper SL. JBJS-A 2008 Chu CR. JBJS-A 2010 Hansen BP. AJSM 2007 Dragoo JL. AJSM 2012 Breu A. Anesth Analg 2013 Piper SL. JBJS-A 2008 Grishko V. JBJS-A 2010 Dragoo JL. AJSM 2012 Breu A. Anesth Analg 2013 ( Tab. 1). Auch wenn andere operative Maßnahmen wie eine Radiofrequenztherapie, Ankersysteme und Kapselplikaturen direkte und indirekte biomechanische Auswirkungen auf den Knorpelmetabolismus haben, scheint die Infusion von Lokalanästhetika die wesentliche Ursache für die Knorpelschädigung zu sein. Im November 2009 wurden die Ärzte in Amerika von der Food and Drug Administration (FDA) auf diese unerwünschte Nebenwirkung einer kontinuierlichen Infusion von Lokalanästhetika in Gelenke hingewiesen und die Hersteller aufgefordert, diese Komplikationen im Beipackzettel des entsprechenden Arzneimittels zusätzlich aufzuführen. 391

15 Aus unserem Fach AGA-KNORPEL-KOMITEE Die Mitglieder des Knorpel-Komitees der AGA Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie sind: Prof. Dr. Peter Angele (Leiter, Regensburg) Prof. h.c. PD Dr. Matthias Steinwachs (Stellvertreter, Zürich) PD Dr. Stephan Vogt (Augsburg/München) PD Dr. Stefan Hinterwimmer PD Dr. Philipp Niemeyer (Freiburg) Dr. Gian Salzmann (Freiburg) PD Dr. Peter Kreuz (Rostock) PD Dr. Markus Arnold (Bruderholz) PD Dr. Ralf Rosenberger (Innsbruck), Dr. Jürgen Fritz (Tübingen) Mechanismus für Toxizität noch unklar Der zugrunde liegende Mechanismus für die Toxizität von Lokalanästhetika ist bisher noch unklar. Es werden Einflüsse auf die Kalzium- und Kaliumkanäle von Zellen mit konsekutiver Schädigung von Mitochondrien beschrieben (Irwin, 2002). Grishko und Mitarbeiter zeigten eine direkte mitochondriale DNA-Schädigung durch Lokalanästhetika mit darauf folgender Zellapoptose (Grishko, 2010). Zudem werden indirekte zytotoxische Effekte bei Vorliegen von niedrigem ph und Zusatz von Adrenalin sowie bei zusätzlicher Hitzeapplikation diskutiert (Dragoo, 2010, Piper 2011, Piper, 2012). Zusammenfassung Die Zytotoxizität von lokalen Schmerztherapeutika auf den Gelenkknorpel ist insbesondere bei der Anwendung von kontinuierlichen Schmerzpumpen erkennbar. Hierbei kann es zum Auftreten von Chondrolysen kommen. Auch die intraartikuläre Anwendung von lokalen Anästhetika birgt Risiken für den Gelenkknorpel. Insbesondere Bupivacain, aber auch Mepivacain, Ropivacain und Lidocain zeigen in In-vitro- und In-vivo- Studien Toxizität am Gelenkknorpel. Ob eine einmalige intraartikuläre Injektion ausreicht, Apoptose am Gelenkknorpel auszulösen, ist unklar. Allerdings zeigen die bisherigen Dosisfindungsstudien, dass eine zunehmende Konzentration und Einwirkzeit der Lokalanästhetika auf den Gelenkknorpel zu einem progredienten Zellschaden führen. Da die Studien mit unterschiedlichen Zellen, Kultursystemen und Tiermodellen arbeiten, sind die Ergebnisse zum Teil divergent und Schwellenwerte auf den Einsatz im klinischen Alltag beim Menschen nur schwer zu übertragen. Außerdem bleibt es aufgrund der spärlichen tierexperimentellen Studien noch unklar, ob der Einfluss einer Einzeldosis auf den Zellmetabolismus auch langfristig durch ein gestörtes Remodeling des Gelenkknorpels zu einem Knorpelschaden beim Menschen führt. Jedoch sollte bei der bisherigen Datenlage von Seiten des Knorpelkomitees die Indikation zur intraartikulären Injektion von lokalen Anästhetika streng überprüft werden. Auf Pumpensysteme zur kontinuierlichen intraartikulären Applikation von Lokalanästhetika ist komplett zu verzichten. AGA-Knorpelkomitee LITERATUR 1 Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, Ganapathy S, MacDonald SJ, Bourne RB, Rorabeck CH, McCalden RW. Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty. A randomized trial. J Bone Joint Surg 2006;88: Mather LE, Chang DHT. Cardiotoxicity with modern local anaesthestics: is there a safer choice. Drugs 2001;61: Knudsen K, Beckman Suurkala M, Blomberg S, Sjovall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78: Boren E, Teuber SS, Naguwa SM, Gershwin ME. A critical review of local anaesthetic sensitivity. Clin Rev Allergy Immunol 2007;32: Sullivan SG, Abbott PJ. Cardiovascular toxicity associated with intraarticular bupivacaine. Anesth Analg; 1994;79: Katz JA, Kaeding CS, Hill JR, Henthorn TK. The pharmacokinetics of bupivacaine when injected intra-articularly after knee arthroscopy. Anesth Analg; 1988;67: Convery PN, Milligan KR, Quinn P, Sjövall J, Gustafsson U. Efficacy and uptake of ropivacaine and bupivacaine after single intraarticular injection in the knee joint. Br J Anaesth 2001;87: Jaureguito JW, Wilcox JF, Thisted RA, Phillips C, Cunningham B, Reider B. The effects of morphine on human articular cartilage of the knee: an in vitro study. Arthroscopy 2002;18: Nole R, Munson NM, Fulkerson JP. Bupivacaine and saline effects on articular cartilage. Arthroscopy 1985;1: Dogan N, Erdem AF, Erman Z, Kizilkaya M. The effects of bupivacaine and neostigmine on articular cartilage and synovium in the rabbit knee joint. J Int Med Res 2004;32: Chu CR, Izzo NJ, Papas NE, Fu FH. Arthroscopy 2006;22: Karpie JC, Chu CR. Lidocaine exhibits doseand time dependent cytotoxic effects on bovine articular chondrocytes in vitro. Am J Sports Med 2007;35: Chu CR, Izzo NJ, Coyle CH, Papas NE, Logar A. In vitro effects of bupivacaine on articular chondrocytes. J Bone Joint Surg Br. 2008;90: Piper SL, Kim HAT. Comparison of ropivacaine and bupivacaine toxicity in human articular chondrocytes. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: Lo IK, Sciore P, Chung M. Local anaesthetics induce chondrocyte death in bovine articular cartilage disks in a dose- and duration-dependent manner. Arthroscopy 2009;25: Breu A, Rosenmeier K, Kujat R, Angele P, Zink W. The cytotoxicity of bupivacaine, ropivacaine, and mepivacaine on human chondrocytes and cartilage. Anaesth Analg Anz A, Smith MJ, Stoker A. The effect of bupivacaine and morphine in a coculture model of diarthrodial joints. Arthroscopy 2009;25: Jacobs TF, Vansintjan PS, Roels N, Herregods SS, Verbruggen G, Herregods LL, Almqvist KF. The effect of lidocaine on the viability of cultivated mature human cartilage cells: an in vitro study. Knee Surg Traumatol Arthrosc 2011;19:

16 Aus unserem Fach 19 Piper SL, Kramer JD, Kim HAT, Feeley BT. Effects of local anaesthetics on articular cartilage. Am J Sports Med 2011;39: Bailie DS, Ellenbecker TS. Severe chondrolysis after shoulder arthroscopy: a case series. J Shoulder Elbow Surg 2009;18: Levy JC, Virani NA, Frankle MA, Cuff D, Pupello DR, Hmelin JA. Young patients with shoulder chondrolysis following arthroscopic shoulder surgery treated with total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17: Irwin W, Fontaine E, Agnolucci L. Bupivacaine myotoxicity is mediated by mitochondria. J Biol Chem 2002;277: Grishko V, Xu M, Wilson GL, Pearsall AW4th. Apoptosis and mitochondrial dysfunction in human chondrocytes following exposure to lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine. JBJS Am 2010;92: Dragoo JL, Korotkova T, Kim HJ, Jagadish A. Chondrotoxicity of low ph, epinephrine, and preservatives found in local anaesthetics containing epinephrine. Am J Sports Med 2010;38: Piper SL, Kim HT. Thermal stress potentiates bupivacaine chondrotoxicity. Arthroscopy 2012;28: Hansen BP, Beck CL, Beck EP, Townsely RM. Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis. Am J Sports Med 2007; 35(10): Scheffel PT, Clinton J, Lynch JR, Warme WJ, Bertelsen AL, Matsen FA. Glenohumeral chondrolysis: a systemic review of 100 cases from the English language literature. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(6): Dragoo JL, Braun HJ, Kim HJ, Phan HD, Golish SR. The in vitro chondrotoxicity of single-dose local anesthetics. Am J Sports Med 2012;40(4):

17 Aus unserem Fach STUDIE ZU MENISKUSRISSEN Haben Arthroskopie und Physiotherapie vergleichbare Ergebnisse? Am 18. März 2013 wurde im renommierten New England Journal eine Studie publiziert, in der die Ergebnisse nach Arthroskopie versus Physiotherapie bei symptomatischen Meniskusrissen untersucht wurden. Ein gemeinsamer Kommentar der AGA, des BVASK und der GOTS Würde man die Arbeit nur flüchtig das heißt nur den Abstract lesen, könnte man fälschlicherweise zu der Auffassung gelangen, die Studie habe gezeigt, dass zwischen Arthroskopie und Physiotherapie kein Unterschied im Ergebnis bestehe. Denn es heißt in der Zusammenfassung: In der Intention-to-treat-Analyse haben wir keinen signifikanten Unterschied zwischen den Studiengruppen bezüglich der funktionellen Verbesserung nach sechs Monaten gefunden. Zwar schränkt der folgende Satz diese Konklusion ein: Allerdings wurden 30 Prozent der Patienten, welche der Physiotherapiegruppe zugeordnet waren, innerhalb von sechs Monaten operiert. Doch trotz dieser Einschränkung hallt der erste Satz erst einmal nach und steht für sich. Würde man nur diesen Satz (in der Politik würde man sagen: Aus dem Zusammenhang heraus... ) zitieren, so wäre das für das Fach der Kniegelenk arthroskopie schon eine sehr gewichtige Nachricht. MeTeOr Studie mit höchstem Evidenzlevel Aus diesen Gründen lohnt es sich also, an dieser Stelle genauer hinzuschauen und die gesamte Arbeit zu analysieren. Die Ergebnisse entstammen der MeTeOr Studie (Meniscus Tear in Osteoarthritis Research). Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, prospektive Studie (Level I/höchster Evidenzlevel), welche in sieben Zentren in den USA durchgeführt wurde. In diese Studie sollten laut Studienprotokoll Patienten im Alter von über 45 Jahren mit symptomatischer Meniskuspathologie und radiologischen Zeichen einer leichten bis mittelschweren Arthrose und mindestens vierwöchiger frustraner konservativer Vorbehandlung (Medikamenteneinnahme, Physiotherapie oder Belastungsmodifikation) eingeschlossen werden. Die Patienten wurden in einem randomisierten Verfahren entweder einer arthroskopischen Operation mit partieller Meniskusresektion oder einer physiotherapeutischen Behandlung zugeordnet. Aus einer Gruppe von Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. Aus dieser Gruppe wurden letztlich 351 Patienten (26,4 Prozent) eingeschlossen. Bezüglich der Verteilung der Patienten fällt auf, dass der Anteil der Patienten mit einem röntgenologischen Arthrosegrad III nach Kellegren/Lawrence mit 28 Prozent in der Arthroskopie-Gruppe deutlich höher als in der konservativen Gruppe mit 23 Prozent war. Unvollständige Score-Erhebung Der Behandlungserfolg wurde regelmäßig telefonisch in den ersten drei Monaten sowie nach sechs und 12 Monaten erfragt. Für die Evaluierung des klinischen Ergebnisses dienten Teile anerkannter Scores, wie die physische Funktionskategorie des Western Ontario und McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), der Schmerzscore des Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scale (KOOS) und die physische Aktivitätsskala des Short Form-36 (SF-36). Eine vollständige Erhebung der Gesamtscores erfolgte nicht. In der Auswertung sämtlicher Scores zeigten die Patienten nach Arthroskopie nach sechs Monaten bessere Ergebnisse. Dieser Unterschied ist nach drei Monaten noch deutlicher. 30 Prozent der Patienten wechselten nach Randomisierung innerhalb der ersten sechs Monate aus der konservativen Gruppe in die Arthroskopiegruppe, nach 12 Monaten waren es 35 Prozent. Eine erfolgreiche Behandlung (Verbesserung um 8 Punkte im WOMAC ohne Gruppenwechsel) fand sich bei 67 Prozent der arthroskopierten Patienten und bei nur 44 Prozent der konservativ behandelten Patienten. Die grafische Darstellung der Ergebnisverläufe zeigt zudem, dass Patienten, welche erst nach sechs Monaten in die Arthroskopiegruppe gewechselt sind, weniger gute Endergebnisse erreichen als Patienten, die früher einen Gruppenwechsel vollzogen Foto: Fotolia 394

18 Aus unserem Fach haben. Gruppenwechsel oder eine Verbesserung im WOMAC < 8 Punkte wurde als Therapieversagen eingestuft. Hiernach wurden 25 Prozent in der Arthroskopiegruppe und 49 Prozent in der Physiotherapiegruppe als Therapieversager eingestuft. Es mag von der statistischen Methodik her korrekt sein, die acht Patienten, welche trotz Zuteilung zur Arthroskopiegruppe nicht operiert wurden, sondern in die Physiotherapiegruppe gewechselt sind, als Versager der Ar throskopie zu bewerten. Der gesunde Menschenverstand kann hier jedoch nicht folgen. Nimmt man diese Patienten aus der Versageranalyse heraus, so entsteht ein eindeutiges Bild: 49 Prozent Therapieversager in der Physiotherapie-Gruppe, 19 Prozent in der Arthroskopie-Gruppe. Es wurden keinerlei Komplika tionen in Zusammenhang mit der Arthroskopie gesehen. Ursprüngliches Studienprotokoll mehrfach modifiziert Es ist durchaus bedeutsam, dass das ursprüngliche Studienprotokoll im Mai 2012, das heißt nach Einschluss der Patienten und Studienbeginn, an mehreren Stellen modifiziert wurde (Manual of Operations November 2007, Manual of Operations May 25, 2012, s. Supplementary Material). Während in dem primären Studienprotokoll festgelegt wird, dass eine Kortisoninjektion ein Versagenskriterium darstellt ( failure of the assigned treatment ), findet sich dieser Passus in dem sekundären Studienprotokoll ohne Begründung nicht mehr wieder. Dieses ist von Relevanz, da der Anteil der Pa tienten, die eine intraartikuläre Kortisontherapie erhielt, mit 12,4 Prozent in der konservativen Gruppe mehr als doppelt so hoch war wie in der ASK- Gruppe mit 5,6 Prozent. Gemäß dem eigentlichen Studienprotokoll hätte sich somit die Therapieversageranalyse noch deutlicher zugunsten der Arthroskopie verschoben. Intention-to-treat-Prinzip An dieser Stelle stellt sich die Frage, warum die Autoren die eindeutige Überlegenheit der Arthroskopie nicht in ihren Schlussfolgerungen benennen, sondern hier eine scheinbare Gleichwertigkeit zwischen den Gruppen darstellen. Hierzu ist es wichtig, die zugrunde liegende statistische Methodik zu verstehen. Es wurde das Intention-to-treat-Prinzip, also die Auswertung gemäß randomisierter Zuteilung, angewendet. Zur Verdeutlichung: Wenn ein Patient aus der konservativen Gruppe beispielsweise nach vier Monaten aufgrund frustraner konservativer Vorbehandlung die Gruppe wechselt, arthroskopiert wird und hierdurch eine Besserung erfährt, wird das Ergebnis dieses Patienten nach sechs Monaten dennoch der Physiotherapiegruppe zugeschlagen. Durch das Intention-to-treat-Prinzip soll eine nachträgliche Einflussnahme auf die Gruppenzuteilung zum Beispiel durch Aufmunterung zum Gruppenwechsel vermieden werden. Dieses Prinzip kommt allerdings eindeutig an seine Grenzen, wenn ein Crossover überwiegend nur in eine Richtung funktioniert und eine große Zahl von Patienten nicht gemäß der ursprünglichen Allokation behandelt wird (35 Prozent der ursprünglichen konservativen Gruppe). Diese Problematik wird von den Autoren leider nicht in der Hauptpublikation, sondern nur im Appendix diskutiert. Dort heißt es: Um den Effekt des Crossovers aus dem nicht-operativen in den operativen Studienarm abzuschätzen, haben wir eine explorative Analyse vorgenommen und das letzte Scoreergebnis vor dem Gruppenwechsel berücksichtigt. (...) Diese Analyse zeigte eine Verbesserung um 13 Punkte in der Funktionskategorie des WOMAC für die Physiotherapie-Gruppe und 20,9 Punkte für die Arthroskopiegruppe. (...) Diese explorative Analyse legt nahe, dass das vergleichbare Outcome zwischen beiden Gruppen dadurch erklärt werden kann, dass die Patienten, welche in die Arthroskopiegruppe gewechselt sind, eine zusätzliche Verbesserung durch die Arthroskopie erfahren haben. Wirkung der arthroskopischen Operation unabhängig vom röntgeno logischen Status Die Studie liefert einen weiteren interessanten Nebenaspekt: So wurde kein Zusammenhang zwischen dem röntgenologischen Arthrosegrad (KL 0-2 vs. KL 3) und der Behandlungsart gesehen. Dieses bedeutet, dass die Wirkung der arthroskopischen Operation unabhängig vom zugrunde liegenden röntgenologischen Status ist. Eine arthroskopische Operation ist also auch bei höhergradigen Knorpelschäden ein wirksames Verfahren. Dieses Ergebnis widerlegt die Arbeiten von Moseley et al. und Kirkeley et al., welche die Wirksamkeit arthroskopischer Operationen bei mäßiger Gonarthrose in Zweifel ziehen. Leider ist die Studie nicht geeignet, näher zu differenzieren, welche Patienten eher von einem konservativen oder einem operativen Vorgehen profitieren, da weder die präoperativen klinischen, MRtomografischen noch die intraoperativen Befunde mitgeteilt bzw. mit den Ergebnissen korreliert werden. Arthroskopisches Vorgehen überlegen Zusammenfassend zeigt die Studie eine Überlegenheit des arthroskopischen Vorgehens bei symptomatischen Meniskusrissen mit und ohne zusätzliche Knorpelläsionen gegenüber einem physiotherapeutischen Regime. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass aufgrund der hohen Versagerquote mit nachfolgender Operation und einer schnelleren Genesung nach Arthroskopie die konservative Therapie mit höheren sozioökonomischen Kosten verbunden ist als ein primär operatives Vorgehen. Die detaillierte Analyse der Arbeit zeigt, wie wichtig es ist, sich mit der Methodik und den Ergebnissen von Studien detailliert und über den Abstract hinaus auseinander zu setzen. Nur so können voreilige Schlüsse, welche an dieser Stelle vor dem Hintergrund einer Kostendämpfungspolitik im Gesundheitswesen durchaus auch eine berufspolitische Relevanz entfalten können, vermieden werden. Gerade vor dem Hintergrund eines sehr aufwendigen und prinzipiell gut geplanten Studiendesigns sowie der hohen sozioökonomischen Bedeutung des Themas ist es schade und auch unverständlich, dass die renommierten Autoren auf eine entsprechend sorgfältige und differenzierte Darstellung und Diskussion der Ergebnisse wohl zugunsten einer plakativen Aussage verzichten. Prof. Dr. Roland Becker PD Dr. Oliver Miltner PD Dr. Geert Pagenstert PD Dr. Ralf Müller-Rath 395

19 Aus unserem Fach Bild: Guido Vrola/Fotolia Mit Telemedizin in die Zukunft: Der Gesetzgeber will die Telemedizin in Deutschland ausbauen. So richtig geht es damit allerdings nicht voran. Mit TKmed, einem System für die multidisziplinäre und sektorenübergreifende Vernetzung medizinischer Dienstleister, kommen Sie diesem Ziel deutlich näher. TELEMEDIZIN TKmed verbindet Nicht nur Google und Facebook haben in kürzester Zeit den Alltag erobert, auch im Gesundheitswesen drängen Bits und Bytes vehement in unsere vielfach noch analoge Welt. Um diese unumkehrbare Entwicklung proaktiv zu steuern und an den Bedürfnissen der Versorgung Unfallverletzter auszurichten, hat die DGU im Jahre 2011 die AG TeleKooperation gegründet. Konkretes Ziel war und ist es, für die im Weißbuch Schwerverletztenversorgung der DGU 2012 geforderte Kommunikation zwischen Akutversorgern, Niederlassung, Rehakliniken und Referenzzen tren eine einheitliche Plattform für Teleradiologie und Telekonsultation zur Verfügung zu stellen. Jetzt gibt es mit TKmed ein System für die multidiszi plinäre und sektorenübergreifende Vernetzung medizinischer Dienstleister nach dem Jedermit-Jedem-Prinzip. TKmed wurde von der AUC-Akademie der Unfallchirurgie, einer Tochter der DGU, und den Technologiepartnern CHILI GmbH und pegasus GmbH entwickelt. Mit Stand Juni 2013 sind bereits über 60 Kliniken, da runter Universitäts- und BG-Kliniken, weitere überregionale, regionale und lokale Traumazentren sowie die ersten MVZ und niedergelassenen Zuweiser untereinander vernetzt. In vielen dieser Einrichtungen hat sich TKmed auf Initiative der Unfallchi rurgen als Gesamtlösung für alle Abteilungen etabliert, da zum Beispiel viele Zusatz-Funktionen übergeordnet in die Klinik-Abläufe integriert und die Kosten verteilt werden können. TKmed kann Ihnen die tägliche Arbeit spürbar erleichtern und dabei die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung verbessern. Mit TKmed bearbeiten und versenden Sie Bilder und Patientenunterlagen in Sekundenschnelle. Wie funktioniert TKmed? Sie melden sich passwortgeschützt am sogenannten TKmed-Portal an. Es öffnet sich ein zentral vorhandener Viewer der in vielen Kliniken schon erprobte CHILI- Viewer, mit dem Sie die üblichen Funktionen der Bildbearbeitung (zum Beispiel Grauwerteinstellung, Zoomen etc.) und zusätzlich alle teleradiologischen Anwendungen steuern können. Dazu gehört natürlich primär das Versenden und Empfangen von Bildern im DICOM-Format. TKmed kann allerdings auch andere Datenformate transferieren (zum Beispiel Arztbriefe), gemeinsam könnte dies zum Beispiel bei dem neuausgerichteten berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren Anwendung finden. Es gibt weiterhin ein neuartiges Konsilmanagement-Tool, Sie können standortübergreifende Telekonferenzen durchführen (zum Beispiel Röntgenvisiten) und auch am privaten Rechner (zum Beispiel im Rufdienst) bequem arbeiten. Da TKmed für die zeitkritische Notfallkonsultation optimiert wurde, können alle Bilder unmittelbar nach dem Eintreffen betrachtet werden, auch wenn beispielsweise noch nicht das komplette Ganzkörper-CT vorliegt. Sol- 396

20 Aus unserem Fach che Funktionalitäten sind auch bei Audit und Reaudit von Bedeutung. Was bietet TKmed? Eine zeitgemäße und nachhaltige Telekooperations-Lösung muss die Anforderungen von Niederlassung und Großklinikum gleichermaßen erfüllen. Deshalb kann TKmed unabhängig vom Hersteller Ihres eigenen PACS, Ihrer Großgeräte, Ihres RIS/KIS etc. und in drei modularen Ausbaustufen eingesetzt werden. Je höher die Ausbaustufe, desto höher der Bedienkomfort. Für die Niederlassung eignet sich in der Regel TK-Basis, welches rein webbasiert läuft und ein manuelles Bearbeiten erfordert (ansonsten mit voller Funktionalität). Für Kliniken kommen vor allem TK-Router (per Softwareinstallation) und TK-Gateway (per Hardware oder VMware) infrage. Beide sind aufgrund der automatisierten Datenverarbeitung deutlich komfortabler und erlauben beispielsweise die Verschlagwortung eingehender Bilder (zum Beispiel xxx_zuweiser_praxis_müller ). TK-Gateway bietet die meisten Mehrwert-Funktionen, zum Beispiel Anbindung weiterer Standorte bzw. Netzwerke und die Nutzung als temporäres PACS ( Schmutz-PACS ) ( Abb. 1). Ihre spezifischen Anforderungen sind maßgeblich für die Auswahl der geeigneten Stufe und möglicher Zusatzoptionen. Möchten Sie beispielsweise ohne Zeit- und Qualitätsverlust mit Ihrer ausgelagerten Radiologie-Praxis kooperieren, anhand deren Mittelgesichts-CT der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg in Rufbereitschaft am privaten Rechner die OP-Indikation stellen kann? Oder ist es Ihnen wichtig, dass Sie mit der Neurochirurgie (irgend)eines ÜTZ vernetzt sind und gleichzeitig Ihre niedergelassenen D-Ärzte vor Ort anbinden? Gerne helfen wir Ihnen weiter. Übrigens: die Anbindung der niedergelassenen Fachkollegen wird durch ein besonders attraktives Preismodell unterstützt (17 Euro pro Praxis und Monat inklusive Lizenz für Heimarbeitsplatz). Alle Preise und weitere Anwendungsbeispiele unter: TKmed Jeder mit Jedem Die Anbindung an das TKmed -Netz ist denkbar einfach: Der AUC-Technologiepartner schließt Ihre Einrichtung an die sogenannte zentrale Infrastruktur ( Abb. 1) an. Alle Daten laufen dann durch diesen Knotenpunkt. Sie können also unabhängig von der Ausbaustufe an alle bundesweiten TKmed -Teilnehmer senden und ebenso von allen adressiert werden (Jeder-mit-Jedem-Prinzip). Für den Empfang der Daten in Ihrer Einrichtung kann Ihr Klinikadministrator selbst gewählte Gruppen und berechtigte Personen anlegen (zum Beispiel Schockraum > Zugriff durch Dr. A, Dr. B / Station 5 > Zugriff durch Dr. A, Dr. C). Zusätzlich können Sie nach Wunsch auch persönlich als Empfänger erscheinen (Empfänger Dr. A > Zugriff nur Dr. A). Nur Sie selbst können dann auf Daten zugreifen, was von vielen Anwendern bei Gutachten und kritischen Fällen sehr geschätzt wird. Im Kontext von Auditierung und Zertifizierung im TNW soll auch darauf hingewiesen werden, dass allen überregionalen Traumazentren eine besondere Verantwortung für nicht patientengebundene Maßnahmen im TNW zugeschrieben wird (Weißbuch 2012, S. 17), wozu auch die Förderung eines Teleradiologie- Netzwerks inklusive eigener Empfangsbereitschaft zählt. Schließlich erwarten regionale und lokale Traumazentren, dass der überregionale Partner als Empfänger von Notfallkonsilen erreichbar ist. Im Zweifelsfall kann sonst an die bereits angebundenen Maximalversorger anderer TNW gesendet werden. Konkret gilt für regionale Traumazentren (Weißbuch 2012, S. 16), dass nur dann eine Kooperation mit einer externen Neurochirurgie eingegangen werden kann, falls eine telemedizinische Bild- bzw. Befundübermittlung in 24 Stunden an 365 Tagen sichergestellt ist. TKmed Die Daten sind sicher TKmed folgt dem Datenschutz-Goldstandard. Für die Einwahl an einem Klinik-Rechner benötigen Sie nur ein Passwort, da TKmed Ihren Klinik-Rechner erkennt. Für den Zugriff von einem privaten Rechner geben Sie ähnlich wie beim Online-Banking eine zusätzliche mobile TAN ein, die Sie per Smartphone-App oder per Token in Sekundenschnelle generieren (2-Faktoren-Authentifizierung). Beim Versand werden die Daten in zwei unabhängigen Rechenzentren verarbeitet: Zunächst greift Ihr Computer auf ein externes Sicherheitszentrum ( Abb. 1) zu und verschlüsselt die Daten. Diese sind also beim Verlassen Ihres Hauses verschlüsselt und können erst durch den Empfänger wieder entschlüsselt werden (End-zu-End-Verschlüsselung). Abb. 1 Interne und externe Verbindungen am Beispiel TK-Gateway Verantwortlich für den datenschutzkonformen Betrieb eines jeden Teleradiologie-Systems ist allein der Datenschutzbeauftragte Ihres eigenen Hauses. TKmed hat sich zusätzlich vom Unabhängigen Landesinstitut für Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD), dem Datenschutz- TÜV, prüfen lassen. Die Zuteilung des ULD-Siegels wird in Kürze vorliegen. Sie können uns eine kurze Nachricht auf hinterlassen, sodass wir Ihrem Datenschutzbeauftragten das Datenschutzkonzept und ULD-Siegel zeit nah zusenden können. 397