Auswahl und kritische Interpretation neuropsychologischer Untersuchungen durch den Neurologen

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1 Klinik und Poliklinik für Neurologie Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. E. B. Ringelstein Auswahl und kritische Interpretation neuropsychologischer Untersuchungen durch den Neurologen Hubertus Lohmann Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 Die orientierende verhaltensneurologische Untersuchung ist Teil jeder neurologischen Begutachtung Der allseits orientierte und im Erscheinungsbild unauffällig Herr A. erscheint pünktlich zur Begutachtung. Er verhielt sich freundlich und kooperativ. Denken und Urteilen sind unfällig. Keine Hinweise auf Funktionsstörungen der Bereiche Aufmerksamkeit, Sprache und Gedächtnis. Herr A. vermittelt einen affektiv ausgeglichenen und schwingungfähigen Eindruck. Persönlichkeitsveränderung von Krankheitswert finden sich nicht. Der Beschwerdevortrag ist sachlich, in sich und zur Aktenlage widerspruchsfrei.

3 Verhaltensneurologische Befundung: Basisfunktionen Orientiertheit (Person, Zeit, Ort) Aufmerksamkeit (Arbeitsgedächtnis, Fokussierung, Daueraufmerksamkeit, Flexibilität, A.-Teilung, räumliche Aufmerksamkeit [Hemineglect[ Hemineglect] Antrieb u. Verhaltenskontrolle exekutive Funtionen (Spontanverhalten, Planen, Abstrahiern, Flexibilätät) Emotion / Affekt (Depression) Persönlichkeit (Wesensänderung) In Anlehnung an: Sturm u. Wallesch (2007)

4 Verhaltensneurologische Befundung: Werkzeugstörungen Gedächtnis (Arbeitsgedächtnis; Lernen u. Speichern, Abrufen des semantischen Gedächtnisses; ggf. Altgedächtnis) Sprache (Benennen, Verständnis, Lesen) und assoziierte Störungen (ideomotorischepraxie) Visuoperzeption u. konstruktion Wahrnehmung (visuelle, taktile u. audive Gnosie) In Anlehnung an: Sturm u. Wallesch (2007)

5 Neuropsychologische Untersuchung Testergebnis Hirnfunktion Einwirkung von... Integrität der Hirnfunktion Medikation Anstrengungsbereitschaft Depressivität Schmerzen / körperliche Faktoren Weicher Indikator

6 Wichtige Kriterien für die Auswahl neuropsychologischer Tests Hypothesengeleitete Auswahl (Anamnese, Beschwerden, Schädigungsmuster) Gütekriterien (Objektivität, Validität, Reliabilität) Normen (Aktualität, Vergleichbarkeit) Vermeidung von Boden- u. Deckeneffekten (prämorbides( Niveau) Übungseffekte (Vorerfahrungen)

7 Differenzielle Leistungsveränderungen am Beispiel einer Demenz

8 Häufige Fehler in neurologischen Begutachtungen Tests werden durchgeführt, aber nicht in der Gesamtbeurteilung gewürdigt Es werden Tests verwendet, die nichts zur Aufklärung beitragen (z.b. unreflektiertes Verwenden des Freiburger Persönlichkeitsinventars) Die Gültigkeit der Testergebnisse wird nicht hinterfragt (z.b. bei V.a. Aggravation) Es werden Kurztests / veraltete Test verwendet

9 Problematische Tests Kurztest / Screenings / veraltete Tests Benton-Test (kurzfristige visuelle Merkfähigkeit) MWT-B B (prämorbides( Leistungsniveau) c.i.-test ( cerebraler Insuffizienz-Test ) Falsche eingesetzte Demenz-Screenings (MMSE, DemTect,, TFDD 1, SKT 2 ) Falsch eingesetzte Persönlichkeits-Inventare 1 Test zur Früherkennung von Demenz mit Depressionsabklärung; 2 Syndrom- Kurztest

10 Benton-Test Prüft das visuellen Kurzzeitgedächtnis Konfundierung mit anderen Funktionen (Verarbeitungsgeschwindigkeit, motorische u. visuelle Handicaps) Kein ausreichendes Maß für die längerfristige Behaltensleistung Geringe Sensitivität bei leichten Beeinträchtigungen

11 Mehrfachwahl-Wortschatztest (MWT-B) Messung des prämorbiden Leistungsniveaus Gültigkeit umstritten Aussagekraft allenfalls in Verbindung mit adäquaten Leistungstests zur Veränderungsmessung

12 MMSE Demenz-Screenings DemTect TFDD Mini Mental Status Examination (Folstein et al., 1975) - Epidemiologische Studien - Geringe Sensitivität u. Spezifität bei beginnenden Demenzen * DemTect (Calabrese & Kessler, 2000) - kurze Durchführungszeit (< 10 ) ** TFDD Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (Ihl & Kapanke, 2000) - höhere Sensitivität und Spezifität ggü. MMST - TFDD: Differentialdiagn. Beitrag Demenz vs. Depression Geringere Sensitivität für MCI

13 Fallbeispiel (I) Vorgeschichte: 52-j. Proband, langjähriger chronischer Alkoholiker, 20 stationäre Entzugsbehandlungen seit 1990, Hinweise auf kognitive Beeinträchtigungen Bisherige neurologische Diagnosen: Alkoholtoxische Polyneuropathie einmaliger (symptomatischer) Anfall V.a. demenzielle Entwicklung (Neurologisches Vor- GA) Neuropsychologische Fragestellung (Sozialgericht): Vorbestehender V.a. Demenz gültig?

14 Fallbeispiel (II) Neuropsychologische Untersuchung (Vor- GA): [...] Eindeutig zeigen sich ebenfalls in mehreren Testverfahren (DemTect( DemTect, Benton-Test) Einschränkungen. [...] Ingesamt ist ersichtlich, dass Herr D. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für mindestens einen mittleren Zeitraum d.h. für die nächsten 2 Jahre nicht arbeitsfähig ist [...]

15 Fallbeispiel (III) Jetziger orientierender neurpsychologischer Befund: Allseits orientiert, kooperativ, etwas ängstliches u. devotes Auftreten. Schwingungsfähig. Gelegentlich leichtgradige unsicher in der Datierung von Krankheitsereignissen. Gesprächbeiträge etwas schweitschweifig.. Keine Hinweise auf Störungen der expressiven u. rezeptiven Sprache. Denkvermögen im Gespräch unauffällig. Keine Hinweise auf Störung der Aufmerksamkeitsfokus- sierung.

16 Fallbeispiel (IV) Neuropsychologischer Befund: Suboptimales Leistungsverhalten gemessen an zwei validierten Testverfahren (Word Memory Test, Amsterdamer Kurzzeitgedächtnistest) Überbetonung von somatischen u. psychischen Beschwerden (Validitätsskalen des Minnesota Multiple Personality Inventory MMPI-2) Beurteilung u. Diagnose: Nicht-authentische kognitive Störung Allenfalls Hinweise auf eine leichtgradige unspezifische Leistungsminderung (ICD F6.9)

17 Mögliche Auswahl geeigneter Tests (I) Aufmerksamkeit Gedächtnis: Arbeitsgedächtnis: Zahlenspannen (z.b. aus WMS 1 ) Kurzfristige Konzentration: Zahlen-Symbol Symbol-Test 2, d2- Test Lernen u. Speichern (Jüngere: Wechsler-Memory Memory- Scale; ; Ältere: CERAD-Testbatterie; Nürnberger Altersinventar) Exekutivfunktionen Antrieb / divergentes Denken (z.b. Wortflüssigkeit aus dem RWT 3 ) Planung (Labyrinthtest Umstellfähigkeit (Trail( Trail-Making-Test; ) 1 Wechsler Memory Scale; ; aus Nürnberger Altersinventar oder Hamburg-Wechsler Wechsler-Intelligenztest; 3 Regensburger Wortflüssigkeitstest

18 Mögliche Auswahl geeigneter Tests (II) Persönlichkeit: Minnesota Personality Inventory (MMPI-2) Vielzahl an klinschen Skalen (u.a. Depressivität, Angst, posttraumatische Belastungsstörung, Somatisierung) Validitätsskalen (Konsistenz, neg.. u. pos. Antwortverzerreung,, Überbetonung von psychischen u. somatischen Beschwerden etc.)

19 Eigenständiges neuropsychologisches Ja, bei... Gutachten. Wann indiziert? Aufmerksamkeits- u. mnestischen Störungen bei (leichten) SHT Zufallskritische und quantifizierende Beurteilung Kausale Zuordnung bei konkurrierenden Ursachen (durch Profilanalyse) V.a. suboptimales Leistungsverhalten (z.b. Aggravation) Nein, wenn bzw. bei... Mittelschweren u. schweren Funktionsschädigungen Eine qualitative Analyse für die Beurteilung ausreicht In Anlehnung an: Leitlinie Begutachtung nach gedecktem SHT (ANB e.v.)

20 Zusammenfassung Neuropsychologische Testergebnisse (innerhalb eines Neurologischen Gutachten) ergänzen und fundieren die zu erwartende klinische Symptomatik Die Auswahl sollte sich an aktuelle Qualitätsstandards richten Aussagen über z.b. Alltagsbeeinträchtigung sollten nicht alleinig auf Testergebnisse basieren (Fremdanamnese!!) Hinzuziehung eines eigenständigen neuropsychologischen Gutachtens bei z.b. leichtgradigen SHT, fraglichen Schädigungen (suboptimales Leistungsverhalten, Profilanalysen bei konkurrierenden Verdachtsdiagnosen)

21 Literatur Testverfahren Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R). Bezug: CERAD-Testbatterie: Bezug: memoryclinic.chch Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT): Bezug: Nürnberger Altersinventar (NAI): Bezug: Trail Making Test (TMT): kein Copyright. Quelle: Strauss, Sherman, Spreen.. A compendium of neuropsychological tests.. Oxford University Press, 2006 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Bezug: Empfohlene Literatur Schider A (2004) Verhaltensneurologie. Thieme-Verlag (didaktisch gute Einführung in die wichtigsten Funktionsbereiche, einfache Testvorschläge) Lezak et al (2004) Neuropsychological Assessment.. Oxford University Press ( die Bibel der Neuropsychologie. Umfangreiches Nachschlagewerk zu Tests, erkrankungstypischen neuropsychologischen Störungen, allgemeine Neuroanatomie etc.) Strauss, Sherman u. Spreen (2006) Compendium of Neuropsychological Tests. Oxford University Press (Nachschlagewerke zu neuropsychologischen n Tests, Normen, Testvorlagen von Tests, die nicht mehr urheberrechtlich geschützt sind)