Gemeinsamer Strukturerhebungsbogen

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1 Gemeinsamer Strukturerhebungsbogen der Landesverbände /- vertretungen der Pflegekassen in Schleswig-Holstein für ambulante Pflegedienste Die nachfolgend genannte Einrichtung beantragt die Zulassung zur Versorgung durch Abschluß eines Versorgungsvertrages für O ambulante Pflege Ab... I Allgemeine Angaben 1. Angaben zur Einrichtung: Name der Einrichtung Straße Postfach PLZ / Ort Heimleitung Verantwortliche Pflegefachkraft Tel.-Nr. / Telefax IK-Kennzeichen Landkreis / kreisfreie Stadt 2. Angaben zum Träger der Einrichtung: Träger der Einrichtung Geschäftsführung Rechtsform Straße Postfach PLZ / Ort Tel.-Nr. / Telefax

2 3. Status des Trägers: o öffentlich - rechtlich o freigemeinnützig o privat - gewerblich 4. Angaben zur Trägervereinigung: Zugehörigkeit zu einer Vereinigung von Trägern von Pflegeeinrichtungen im Land? o Ja Wenn ja, welche?... ( Bitte Mitgliedsbescheinigung beifügen ) 5. Örtlicher Einzugsbereich (Bitte Landkarte beifügen, auf dem der Einzugsbereich markiert ist) 6. Weitere Einrichtungen des Trägers Der Träger der Einrichtung betreibt am Ort und / oder im Einzugsbereich des Pflegedienstes auch eine Vollstationäre Pflegeeinrichtung Ja 0 Nein o Teilstationäre Pflegeeinrichtung Ja 0 Nein 0 Kurzzeitpflegeeinrichtung Ja 0 Nein 0 Kankenhauseinrichtung Ja 0 Nein 0 Sonstige Einrichtung Ja 0 Nein 0 Wenn ja, welche?... II Angaben zur Struktur der Einrichtung 1. Wirtschaftliche Selbständigkeit Ist die wirtschaftliche Selbständigkeit der Pflegeeinrichtung ab Eröffnung dadurch sichergestellt, daß die Finanzierungskreise und verantwortlichkeiten sowie die Rechnungslegung für den Bereich der Pflege klar und eindeutig von anderen Leistungen und Aufgaben der Pflegeeinrichtung abgegrenzt sind und das Rechnungswesen im Rahmen der doppelten Buchführung nach handelsrechtlichen Grundsätzen organisiert wird? 0 ja 0 nein 2

3 2. Verantwortliche Pflegefachkraft: Ist die ständige Verantwortung durch eine ausgebildete Pflegefachkraft gegeben? o Ja Wenn ja: Name, Vorname Qualifikation Bitte das polizeiliche Führungszeugnis, die Examensurkunde, den Nachweis über die praktische Berufserfahrung in dem erlernten Pflegeberuf von 2 Jahren in den letzten fünf Jahren sowie soweit bereits abgeschlossen den Nachweis über eine Weiterbildungsmaßnahme entsprechend der Qualitätsrichtlinien beifügen. Die verantwortliche Pflegefachkraft in der Pflegeeinrichtung übt diese Tätigkeit in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis aus. o Ja, mit... Stunden wöchentlich Ist die verantwortliche Pflegefachkraft noch für weitere Pflegeeinrichtungen tätig? 0 ja o nein 3. Stellvertretende Pflegefachkraft Ist sichergestellt, daß bei Ausfall der verantwortlichen Pflegefachkraft nach Punkt 5a. die Vertretung durch eine Pflegefachkraft gewährleistet ist? o Ja Wenn ja: Bitte die Examensurkunde beifügen. 4. Personelle Ausstattung Über die personelle Ausstattung und die Qualifikation des Personals wird der anliegende Nachweis geführt. III Leistungen 1. Vom Pflegedienst werden Leistungen O der Grundpflege O der hauswirtschaftlichen Versorgung O der Behandlungspflege nach SGB V erbracht. 3

4 2. Der Pflegedienst wird als allgemeiner Pflegedienst geführt (ohne Eingrenzung auf einen speziellen Personenkreis). O ja O nein, pflegefachlicher Schwerpunkt: 3. Werden Leistungen in Kooperation mit anderen Pflegediensten erbracht? O ja, mit wem und für welche Leistungen (bitte Kooperationsvertrag beifügen). O nein 4. Welche pflegerische Konzeption liegt dem Pflegedienst zugrunde? (Bitte Pflege-Konzeption beifügen) Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt Ort, Datum Unterschrift 4

5 Personalnachweis gem. Punkt 4 des Strukturerhebungsbogens Name Qualifikation Stundenzahl Tätigkeit

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