Komplikationen Neuraxialer Blockaden

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1 Komplikationen Neuraxialer Blockaden 27. Workshop Regionalanästhesie Neubrandenburg K. Mauermann Früh -Komplikationen Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzstillstand Totale Spinalanästhesie Subduraler Block Spät -Komplikationen Harnverhalt Postspinaler Kopfschmerz (PDPH) Postspinaler Rückenschmerz Neurologische Komplikationen Cauda-equina-Syndrom Paraparese/Paraplegie Spondylodiszitis Atemdepression durch Opioide (AF, PaO 2, PaCO 2 ) 2 1

2 Pfichtliteratur 3 n = % Prozesse 4 2

3 Neurologische Komplikationen Transiente neurologische Symptome (TNS) Lidocain >> Prilocain, Bupivacain, Ropivacain Ausstrahlende Rückenschmerzen ± Dysästhesien Cauda-equina-Syndrom, Paraparese/Paraplegie Spinales Hämatom Epiduraler Abszess (Empyem), Spondylodiszitis Direkte Verletzung (Nervenwurzeln, Rückenmark) Arachnoiditis Myelitis Aspetische Meningitis Bakterielle Meningitis 5 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 6 3

4 Neurologisches Defizit 7 Motorisch komplette, sensorisch inkomplette schlaffe Paraplegie Spinales Hämatom nach epiduraler Punktion 8 4

5 Epidurales Hämatom nach Anlage eines Epiduralkatheters 9 Spinales Hämatom nach CSE Inkomplette links betonte Querschnittslähmung 10 5

6 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 11 Toxische Medikamentenwirkung Lokalanästhetika Neurotoxizität per se Transiente neurologische Symptome (TNS) Ropivacain (geringstes neurotoxisches Potential) Volumen vor Konzentration! Lokale Überdosierung (Verteilungsstörung) Kathetertechnik und hyperbare LA Spinalkanalstenose l... Fehlinjektionen über den Epiduralkatheter Intravenöse Fehlinjektion von Lokalanästhetika 6

7 Epidurale Fehlinjektionen Morphin Anesth Analg 1990; 70: Thiopental Anesth Analg 1975; 54: Methohexital Anesthesiology 1987; 67: Succinylcholin Anesth Analg 2006; 102: Vecuronium Anesth Analg 2000; 91: Pancuronium Anesth Analg 2005; 100: mg 300 mg 50 mg 125 mg 10 mg? 4 mg Epidurale Fehlinjektionen Cisatracurium Eur J Anaesthesiol 2004; 21: mg Rocuronium Anesthesiology 2005; 103: mg Diazepam Anesthesiology 1986; 65: mg + KCl 0,2 % Methylergometrin (Methergin ) Anaesthesist 2000; 49: Magnesiumsulfat Anesth Analg 1987; 66: Glucose Anesth Analg 1997; 84: µg <1g 10,8 g 7

8 Epidurale Fehlinjektionen Lösung zur TPN Anaesthesia 1984; 39: ml 2000 ml osmol/kg, ph 6,4 Kaliumchlorid 7,45 % Anaesthesia 1985; 40: ml KCl 15 % Can J Anaesth 1988; 35: ml KCl 15 % Anaesthesist 1999; 48: ml KCl 7,45 % Cephazolin Anesthesiology 1990; 72: g Amoxicillin/Clavulansäure Anästh Intensivmed 2000; 41: ,2 g Passagere Paraparese nach Epiduralanalgesie 16 8

9 Selten und schicksalhaft? Gibt es Risikofaktoren? 17 Spinalanästhesien Epidurale Blockaden davon in der Geburtshilfe Neurologische Komplikationen 127 davon mit vollständiger Erholung 38 mit permanentem neurologischem Defizit 85 ohne Angaben

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11 Spinalanästhesie Alle Komlikationen Spinales Hämatom Alle Patienten 1 : : Knieendoprothetik & 1 : Schenkelhalsfraktur & 1 : : Sectio caesarea 1 : : Anesthesiology 2004; 101: Epidurale Blockaden Alle Komlikationen Spinales Hämatom Alle Patienten 1 : : Knieendoprothetik & 1 : : Knieendoprothetik & 1 : : Hüftendoprothekik & 1 : : Geburtshilfe 1 : : Anesthesiology 2004; 101:

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13 Anesthesiology 2004; 101:

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15 1 : : : : : : : : : : Neurologische Komplikationen Selten infolge neuraxialer Blockaden CSE > ED >> SPA Nicht-Geburtshilfe >> Geburtshilfe Geburtshilfe: epiduraler Abszess/Meningitis Cauda-equina-Syndrom >> Paraplegie Bei % der Patienten nur unzureichende Restitutio bzw. dauerhaftes neurologisches Defizit Prognose Meningitis, Epiduralabszess, Nervenläsion Spinale Ischämie, spinales Hämatom Viele Fälle mit ungeklärtem Pathomechanismus! 15

16 Risikofaktoren 75 % aller spinalen Hämatome nach ED und CSE * Weibliches Geschlecht & spinales Hämatom * Hämatom nach Single-Shot-SPA nur bei Frauen 70 % aller spinalen Hämatome bei Frauen Orthopädische Eingriffe * Weibliche Patienten + Knieendoprothetik (1 : 1.800) Osteoporose (Alter) Spinalkanalstenose l Seltene spinale Erkrankungen (Tumoren, Tuberkulose) Hyperbare LA (Lidocain 5 %!) Kathetertechnik * Anesthesiology 2004; 101: Risikofaktoren Spinalkanalstenose ± Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps Anesth Analg 2007; 104: (n = 5) Anesthesiology 2004; 101: (n = 13, 6 x ED, 3 x CSE, 4 x SPA) J Arthroplasty 2000; 15: (n = 1, ED) Acta Anaesthesiol Scand 1997; 42: (n = 2) Reg Anesth 1997; 22: (n = 1, SPA) Anesth Analg 1997; 84: (n = 1, ED) Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit) Can J Anaesth 1996; 43: (n = 5, ED) 32 16

17 Punktionstrauma Toxische Wirkung von Medikamenten? Spinales Hämatom Entzündung, Abszess 33 Differentialdiagnosen Spinalkanalstenose, Bandscheibenprotrusionen Spinale Tumoren (Ependymom), Arachnoidalzysten Spinale Ischämie (Spinalis-Anterior-Syndrom) A. radicularis magna Adamkiewicz Verminderung des spinalen Blutfusses durch Kompression, Verletzung/Unterbindung der versorgenden Gefäße, Thrombose, Embolisation Arteriosklerose Systemische Hypotension Kofaktoren LA mit Adrenalin Chirurgisch bedingt (Blutstillung) 17

18 Anesth Analg 2007; 104: Prävention! Indikationsstellung Individuelle Abwägung der Risiken! Epiduralkatheter vs. SPA ± periphere Nervenblockade Aufklärung Sorgfältige Vorbereitung Anamnese und klinische Untersuchung Besondere Risiken? Ot Osteoporose, Si Spinalkanalstenose lt Blutungsneigung, Antikoagulanzien Thrombozytenzahl, plasmatische Gerinnung Sorgfältige und sterile Durchführung der Punktion 18

19 Prävention! Gwissenhafte perioperative Überwachung! Beschriften des Epiduralkatheters Beschriften der epiduralen Infusion Keine Fehlinjektionen/-infusionen zulassen Intrathekale Fehlinjektion! ~ Epidurale Spülung mit NaCl 0,9 % ~ Dexamethason erwägen Intravenöse Fehlinjektion i von LA ± Opioid id Akutschmerzdienst (2 Visiten pro Tag) Bettseitige Dokumentation Anweisungen für Notfälle Punktionshöhe Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg.) Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Thieme

20 Anästh Intensivmed 2007; 48: S109-S Postspinale Kopfschmerzen Therapie Konsequente Bettruhe Ausreichende Flüssigkeitseinfuhr Nichtsteroidale Analgetika 300 mg Coffein (Coffeinum N 0,2 g ) pro Tag Theophyllin Epiduraler Blupatch 50 mg Sumatriptan t (Imigran ) pro Tag (Stillpause) Differentialdiagnosen Subdurales Hämatom Sinusvenenthrombose 40 20

21 Anesth Analg 1980; 59: Postspinaler Kopfschmerz - Konsequente konservative Behandlung - Epiduraler Blutpatch erfordert eine Aufklärung Alle Risiken einer epiduralen Punktion Erneut auftretender Kopfschmerz Rückenschmerzen unterschiedlicher Intensität Nackenschmerzen Parästhesien, Dysästhesien Bakterielle Meningitis Radikuläre Schmerzsyndrome Paraparese und Cauda-equina-Syndrom Hirnnervenausfälle (erhöhter intrakranieller Druck) 42 21

22 Anesth Analg 2005; 100: Aufhören können, das ist nicht eine Schwäche, das ist eine Stärke. Ingeborg Bachmann 43 22