Zentraler Streitgegenstand: Untere Grenzverweildauer

Transkript

1 Zentraler Streitgegenstand: Untere Grenzverweildauer DKG-Informationsveranstaltung Krankenhausabrechnungen im Fokus Berlin, 11. Oktober Wolfgang Fiori, DRG-Research-Group,

2 Ausgangspunkt Prüfquote und Streitpotenzial sind sehr hoch Die ökonomische Effizienz des Systems wird belastet Der Gesetzgeber und die Justiz versuchen dem mittels gleichlanger Spieße Herr zu werden kaum Effekt, da Streitpotenzial erhalten bleibt (erhöht wird) Die in der politischen Diskussion eingesetzten Mittel beschädigen die Arzt-Patientenbeziehung Die medizinische Effizienz des Systems wird belastet Die Attraktivität des Arztberufes nimmt weiter ab Bürokratisierung, Verrechtlichung, Instrumentalisierung Abnahme des Prestige Niemand möchte in einer Deliktförderlichen Tatgelegenheitsstruktur arbeiten. Warum ändert sich nichts? Folie 2

3 Thesen Finanzierungssysteme arbeiten effizienter über Anreize als über Strafen (und damit auch notwendige aufwändige Kontrollen) Die Einführung der Aufwandspauschale hat schon wenig bewirkt, Warum sollte eine Strafzahlung für KH die Prüfquote senken? Hauptstreitpunkt ist die primäre und sekundäre Fehlbelegung In einem hochkomplexen Fallpauschalensystem eigentlich skurril Hauptsächlicher Streitgegenstand (Prüfungsauslöser) ist die Frage, ob die VWD die untere Grenzverweildauer hätte überschreiten müssen Kategorien: - präinterventionelle Aufnahme (medizinisch, sozial, organisatorisch) - postinterventionelle Behandlung (medizinisch, sozial, organisatorisch) - Leistungsdichte (medizinisch, sozial, organisatorisch) - ökonomisch motiviert Folie 3

4 Ökonomische Anreize einer Fallpauschalierung für Leistungserbringer??? Anreizwirkung Kosten??? Pauschaler Erlös Verweildauer

5 Ökonomische Anreize des G-DRG-Systems für Leistungserbringer??? Anreizwirkung??? Kosten??? Erlös (DRG) Verweildauer Untere Grenze Durchschnitt Obere Grenze

6 Ökonomische Anreize Über zwingende Notwenigkeit und Indikationen kann in der Medizin trefflich gestritten werden. Wie sind die ökonomischen Anreize, in Grauzonen zu entscheiden? Einzelner Kostenträger: Klar: so wenig zahlen wie möglich Wenn gut aufgestellt: dies auch unter Berücksichtigung der Folgekosten in anderen Sektoren und der Bürokratiekosten Gesamt GKV: Möglichst viel aus dem komplexen Umverteilungssystem ausgliedern Folie 6

7 Ökonomische Anreize Krankenhaus: Komplexer, da Kosten-Erlös-Relation u. Mengeneffekte zu beachten sind Kurzlieger sind in der Mehrheit der Fälle nicht unterfinanziert! Kann ein Krankenhaus mehr Fälle behandeln, ist in den meisten Fällen eine Fallzahlsteigerung mit Kurzliegern ökonomisch sinnvoller als eine medizinisch nicht indizierte Verweildauerverlängerung (insbesondere bei der derzeitigen Prüfquote) Aber ist das allen Krankenhäusern bekannt? Wie wird intern gesteuert? Organisatorische und soziale Gründe können dennoch eine medizinisch nicht zwingende Verweildauerverlängerung begründen: Aufnahme am präinterventionellen Tag Entlassung am Morgen und nicht in den Abendstunden Folie 7

8 Implizite Einbelegungstag-DRGs Die mittlere Verweildauer ist erneut in vielen G-DRGs gesunken (überwiegend bei den fallzahlstarken Leistungen) Erhebliche Zunahme der Fälle mit einer Verweildauer von einem Belegungstag Neben den Fällen mit einer Verweildauer von einem Belegungstag steigt auch die Anzahl von Fällen mit 2-5 Belegungstagen deutlich Spricht gegen eine größere Verschiebung von ambulant nach stationär Fast ein Drittel der DRGs (fallzahlstarke DRGs!) sind inzwischen implizite oder explizite Einbelegungstag-DRGs Hoher Sprung in der Rechnungshöhe zwischen einem und zwei Belegungstagen Aufhebung der Anreize zur Verkürzung der Verweildauer Verstärkung der Anreize zu Fallprüfungen Vermehrtes Konfliktpotenzial (steigende Fallprüfungen, Vorwurf des Abrechnungsbetruges)

9 Leistungsgerechte vs. Anreizgerechte Vergütungsmethodik (bei impliziten Einbelegungstag-DRGs) Sachgerecht kalkuliert Sachgerecht kalkuliert Gewünschte Anreizwirkung Streitbetrag x { Rechnungssumme (DRG) Verweildauer Untere Grenzverweildauer Durchschnitt

10 Lösungsweg Gleichgerichtete Anreize schaffen!!! Der Anreiz zur Verweildauerverkürzung muss über die ugvd erhalten bleiben Kurzlieger müssen überfinanziert werden (bei einem Umverteilungsinstrument auf Kosten länger verweilender Fälle!) Mehrerlös durch eine längere VWD sollte die entstehenden Kosten nicht vollständig decken System wird insgesamt leistungsfähiger!!! Folie 10

11 Sinnvolle Anreize: Verringerung des Vergütungssprungs zwischen Kurzliegern und Standardfällen Gesamtkosten Hotelkosten Erlös des Krankenhauses bzw. Kosten des Kostenträgers Untere Grenzverweildauer Hauptleistung Durchschnitt Obere Obere Grenzverweildauer Grenzverweildauer Verweildauer

12 Zu lösende Probleme Kurzlieger (insbesondere in impliziten Einbelegungstag-DRGs) sind keine kurz verweilenden Normallieger andere medizinische Kollektive (gesparte DRGs) wie können weniger aufwändige Fälle identifiziert werden? das G-DRG-System nutzt an vielen Stellen trotz Pauschalierung wieder die Verweildauer als (schärfsten) Kostentrenner die Überfinanzierung der Kurzlieger funktioniert nur gut, wenn die G-DRGs medizinisch homogen sind Prüfquoten nehmen dadurch alleine nicht ab Fehlanreize für Kostenträger bleiben ohne parallele Gesetzesänderung bestehen (siehe ogvd-prüfungen) Konzertierte Aktion von Selbstverwaltungspartnern und Gesetzgeber wäre notwendig Wird es blutige Entlassungen geben? ( eher nein) Aber: Wer vertritt eigentlich die Interessen der Patienten bei gleichgerichteten Anreizen zur Rationierung? Folie 12