Anamnesebogen Naturheilkunde /TCM

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1 Anamnesebogen Naturheilkunde /TCM Name Vorname Straße, PLZ, Wohnort: Geburtsdatum Telefon (privat) Hausarzt Mutter/Vater: Kontakt durch: Größe Gewicht Blutdruck / Puls Datum: Krankheitsbild Wegen welcher Haupt-Beschwerden wünschen Sie eine Behandlung? Jetzige Beschwerden / seit wann/ evtl. seit wann schlimmer Wodurch werden die Beschwerden gelindert? (Bewegung, Ruhe, Druck, Entlastung, Wärme, Kälte, im Bett, im Liegen, im Schlaf, bei Licht oder Sonne, vor/während/nach dem Essen, Stuhlgang/Wasserlassen, Aufregung, Ärger, Kummer, Angst, Sorge, Freude, Trösten, Tragen, am Meer, ) Wodurch werden die Beschwerden schlimmer? Ersteller: C.Schütze 7/2016 Seite 1 von 7

2 Was denken sie über körperlich und seelische Ursachen oder Auslöser der Beschwerden Ihres Kindes? Schulmedizinische (Kinderarzt, Facharzt, )/ Naturheilkundliche (Homöopath, Osteopath, Heilpraktiker, ) Vorbehandlungen Welche Medikamente/ Vitamine / Mineralstoffe/ Globuli nimmt Ihr Kind ein: Allergien (z.b. Frühblüher, Lebensmittel, Medikamente, Heuschnupfen, Neurodermitis, Asthma): Chronische Erkrankungen/ Dauererkrankungen Hat Ihr Kind außerdem noch eine Beschwerde oder Beeinträchtigung, die vielleicht weniger wichtig erscheint? Hat ihr Kind häufiger Antibiotika oder andere starke chemische Medikamente erhalten? Weshalb? Wie lange circa? FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 2 von 7

3 Operationen (z.b. Blinddarm, Mandeln, Polypen, Leistenbruch usw. mit Jahresangabe): Unfall/Trauma (z.b. Armbruch): Zähne (spätes/frühes Zahnen, Füllungen, gezogene Zähne, Zahnspange) Impfungen (vollständiger Impfstatus? Reaktionen auf Impfungen? Welche?): Schwangerschaft/Geburt (Auffälligkeiten, Beschwerden,? Soziale Anamnese Schule/Kindergarten/Ganztagesbetreuung: Schultyp: Klasse: Eltern (Alter, verheiratet, geschieden/getrennt, Sorgerecht): Geschwister/Halbgeschwister/Stiefgeschwister: Erkrankungen in der Familie (Großeltern, Eltern, Geschwister, z.b. Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebs, ggf. Todesursache): FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 3 von 7

4 Lebensführung Wie lange geht Ihr Kind in die Schule/Kindergarten/Betreuung? Gibt es genug Zeit für Pausen/spielen/entspannen? Wobei kann Ihr Kind gut entspannen? Praktizieren Sie/Ihr Kind Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Yoga o.a): ja Welche : nein Wie oft : Treibt ihr Kind Sport: ja nein Welche : Wie oft : Raucht jemand in der Familie?: ja./tag nein Wer? : Softdrinks: ja./tag nein Milch: ja.../tag nein Gesamtflüssigkeitsmenge/ Tag: Isst Ihr Kind unregelmäßig: ja nein Ist Ihr Kind/oder sind Sie Vegetarier: ja nein Wurde Ihr Kind gestillt?: ja nein Wie lange? Vorlieben, Zutreffendes bitte unterstreichen (oder ergänzen): z.b. Herzhaftes, Süßes, Scharfes, Salziges, Saures, Bitteres, Milchprodukte, Käse, Rohkost, kaltes / warmes Essen, Schokolade, Heißhunger auf: Abneigung gegen: Wie oft isst ihr Kind: (am Tag/in der Woche) Obst und Gemüse? Fleisch und Wurstwaren? Fisch? FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 4 von 7

5 Bitte beschreiben Sie einen typischen Tag Ihres Kindes: Frühstück: Zwischenmahlzeit: Mittagessen (Fleisch / Fisch wie oft?): Zwischenmahlzeit: Abendessen: Bei der Beantwortung der Fragen bedeuten: 1 = nein / nie 2 =leicht / gelegentlich 3 = stärker /häufig 4 = ausgeprägt Allgemeine Zeichen Blasses Gesicht Allgemeine Abgeschlagenheit Antriebsarm, Startprobleme Kribbeln in Händen/ Füßen Appetit Schweregefühl (Beine) Durst Schweregefühl (Kopf) Schnell erschöpft Brüchige Nägel Spontaner Schweißausbruch Hitzeempfindlichkeit Neigung zu Schwindel Aufsteigendes Hitzegefühl Herzklopfen, Herzstolpern Schwitzen an Händen / Füßen Kälteempfindlichkeit Schwitzen am Kopf Kalte Hände Niedriger Blutdruck Kalte Füße Hoher Blutdruck Geschwollene Hände Zugluft- Windempfindlichkeit Geschwollene Füße Wetterfühligkeit Haut Fettige, unreine Haut Ekzeme Trockene Haut Juckreiz Hautausschlag Hautbrennen FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 5 von 7

6 Augen Trockenheitsgefühl der Augen Verschwommenes Sehen Brennen Brille /Kontaktlinsen Nacht- oder Farbenblindheit Ohr Schwerhörigkeit Drehschwindel Ohrgeräusche Gleichgewichtsstörungen Mund Mundgeruch Zungengeschwüre (Aphthen) Trockenheit im Mund Bitterer Mundgeschmack Zahnfleischbluten Pappiger Mundgeschmack Herpes der Lippen Geschmacksverlust Atmung und Infekte Infektanfälligkeit Mittelohrentzündungen Allergie Druck auf der Brust Luftnot in Ruhe / nachts Heiserkeit Luftnot bei leichten Anstrengungen Schwäche des Geruchssinnes Kloßgefühl im Hals Husten Auswurf / Schleim trocken bellend schwach klar weiß gelb locker zäh Stuhl regelmäßig : ja nein.mal/ Tag Farbe : hell normal dunkel Geruch : Stuhl weich, ungeformt Völlegefühl Durchfall Übelkeit/ Erbrechen Stuhl zu hart Aufstoßen Verstopfung Sodbrennen Vermehrte Darmgeräusche Bauchkrämpfe Blähneigung Stuhlauflagerungen (Blut, Schleim) Druckgefühl im Oberbauch/ unter dem Rippenbogen Wasserlassen Wasserlassen nachts Harnträufeln Häufiger Harndrang Harninkontinenz Brennen beim Wasserlassen Urin: Menge: wenig normal viel Farbe: hell dunkel FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 6 von 7

7 Gefühlsleben Aufbrausend, leicht reizbar Grüblerisch Allgemeine innere Unruhe Traurig / melancholisch Nervosität Vergesslichkeit Angstgefühle Konzentrationsstörung Niedergedrückte Stimmung Schreckhaftigkeit Sorgenvoll Freudig erregt Schlaf Durchschnittliche Schlafzeit: Einschlafstörungen (>30min) Herzklopfen Durchschlafstörungen Schwitzen Nachts Morgendliches, sehr frühes nachts unruhige Beine Erwachen Nachts heiße Füße Viele Träume/Alpträume/Ängste Tagesmüdigkeit Rücken- und Gelenkprobleme Kreuzschmerzen Schulterschmerzen Kälteempfindlichkeit im Bereich Nackenschmerzen der Lendenwirbelsäule Kopfschmerzen ganzer Kopf Gelenkschmerzen Stirnkopfschmerzen Muskelverspannung, Krämpfe Hinterkopfschmerzen Sehnenentzündung Halbseitiger Kopfschmerz Menstruation: Häufigkeit/Dauer, z.b. 28 / 3-4 Tage.../.... Tage Menarche (1. Regelblutung) seit: Lebensjahr Unregelmäßig Schmerzhaft Blutungen zu stark / schwach Blutklumpen Blutfarbe : hell dunkel Pille ja welche nein Menstruationsschmerzen : vorher während nachher Schmerzqualität (brennend, stechend, drückend, ) : Bauchschmerz Rückenschmerz Kopfschmerz Brustspannung Stimmungsschwankung Ausfluss: dünn dick klar weiß gelb kein Geruch Geruch FB Rev 2 Ersteller: H. Böger / Revision 09/2015 Seite 7 von 7

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