GERINNUNGSSTÖRUNGEN BEIM INTENSIVPATIENTEN. C. Korninger Lorenz Böhler UKH

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1 GERINNUNGSSTÖRUNGEN BEIM INTENSIVPATIENTEN C. Korninger Lorenz Böhler UKH

2 Inzidenz Angeborener Gerinnungsstörungen VIII 1/ vwjs 1/ IX 1/ V, VII, X, XI 1/ / I 1/1 Mio XIII 1/5 Mio II 55 Fälle

3 Thrombozytäre Störungen Thrombopenie Verdünnung Alkohol Sepsis Leber Verbrauch (DIC) Haematologisch HIT I, II PTP(PlA1) TTP/HUS

4 Thrombozytäre Störungen Thrombozytenfunktionsstörungen Aspirin Plavix Aggrastat, Reopro Urämie

5 Kombinierte Plasmatische Störungen Massentransfusion (V, VIII) Vitamin K Mangel (II, VII, IX, X) Hepatopathie (II,V,VII, IX, X, Dysfib.) Umsatzstörung ( bis DIC) Hyperfibinolyse (I)

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7 KATASTROPHALE VERBRAUCHS- KOAGULOPATHIE GLOBALTESTS, FIBRINOGEN, PLT AT THERAPIEBEDÜRFTIGE VERBRAUCHS- KOAGULOPATHIE GLOBALTESTS FIBRINOGEN, PLT AT PASSAGERE ZEICHEN EINES VERBRAUCHES FIBRINOGEN, PLT GENERALISIERTE KOMPENSIERTE GERINNUNGSAKTIVIERUNG GLOBALTESTS normal Fibrinogen, PLT normal D-DIMER, F1+2, TAT

8 DD Massentransfusion DIC Hepatopathie PTZ aptt TZ N + + Thrombo Fgn N -- -

9 Taylor FB et al. Thromb Haemost 86:1327, 2001

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11 Medikamentenwirkungen Aggregationshemmer Heparin (LMWH, Fondaparinux) Fibrinolytika

12 Laborphänomene Pseudothrombopenie Lupusantikoagulans

13 Wenzel et al., Crit Care Med 30:763, 2002

14 Gerinnungstests Kleiner Gerinnungsstatus PTZ, aptt, Thrombozytenzahl Erweiterte Routine Fgn, AT III, TZ, RZ Ethanoltst, D-Dimer Großer Gerinnungsstatus Obige plus Einzelfaktoren

15 Gerinnungsstest Bedside ACT, ROTEM Thrombozytenfunktion PFA-100, Aggegation, Blutungszeit Diverse Aktivierungsmarker Thrombophilie

16 Wozu Gerinnungsanalysen? Beurteilung der Blutungsneigung Risiko bei operativen Eingriffen Bewertung der hepatalen Situation Entzündungsparameter Befunddynamik Therapiesteuerung

17 Verminderte Thrombozytenzahl Blutungsneigung > keine mittel mild < hoch Ursachen Intensivpatient Alkohol, Zirrhose M. Werlhof Hämoblastosen CAVE Pseudothrombopenie

18 Prothrombinzeit (PTZ, Quick) Prinzip: Rekalzifizierung des PP in Gegenwart von Gewebsthromboplastin Testergebnis in % (D, CH, A), in Sekunden oder als Ratio erfasst Verminderung der Faktoren II, V, VII und X, Hypo- oder Dysfibrinogenämie und Fibrinpolymerisationsstörungen

19 Modifizierte PTZ F V- und Fgn-unabhängig Kapillarblut, Vollblut oder Plasma Normotest - Lebererkrankungen durch Hypo- bzw. Dysfibrinogenämie nicht beeinflusst erfasst akute Verschlechterung der Lebersyntheseleistung (F VII-empfindlich) Thrombotest - orale Antikoagulantien Heparin-unempfindlich steile Eichkurve zwischen 5 und 25%

20 Verlängerte Prothrombinzeit (PTZ, Quick-Wert, NT, INR) Blutungsneigung 50-70% gering <30% hoch 30-50% mittel Ursachen Lebererkrankung Vitamin K Mangel Antikoagulantientherapie partieller (heterozygoter) F VII Mangel

21 Orale Antikoagulantien Blutungsneigung und INR-Wert keine leicht mittel schwer sehr schwer INR

22 Partielle Thromboplastinzeit (PTT) Prinzip: Rekalzifizierung von PP in Gegenwart von Lipid und eines Oberflächenaktivators Testergebnis in Sekunden angegeben erfasst verminderte Aktivität der Faktoren VIII, IX, XI und XII (auch PKK, HMWK) verlängert bei Verminderung der Faktoren V,X,II,I unterschiedliche Empfindlichkeit einzelner Reagentien gegenüber verschiedenen Gerinnungsdefekten (z. B. F VIII-Mangel, Lupushemmstoff)

23 Verlängerte partielle Thromboplastinzeit (aptt) Blutungsneigung abhängig von der Diagnose Ursachen Blutabnahme Faktorenmangel Heparinkontaminierung VIII, IX Lupusantikoagulans XII

24 Verlängert bei Thrombinzeit (TZ) Reptilasezeit (RZ) Afibrinogenämie, Dysfibrinogenämie FDP (DIC, Hyperfibrinolyse) Thrombinzeit zusätzlich bei Heparin weniger LMWH, nicht Pentasaccharid

25 Fibrinogen (Fgn) Erhöht bei Infekt, Trauma Vermindert bei Minderproduktion (Zirrhose) Verdünnung, Verbrauch Blutungsneigung <50 mg/dl schwer mittel, mild Erwarteter Wert! Verlauf!

26 Antithrombin III Vitamin K unabhängig hepatal gebildet Verminderung bei angeborenem Mangel Hepatopathie nephrotischem Syndrom DIC Verlauf!

27 D-Dimer >0,3 µg/ml Hinweis auf Fibrinbildung Erhöht bei frischen Thromboembolien DIC, Hyperfibrinolyse (extreme Werte) Sepsis Intensivpatient

28 PFA-100 Messung der Thrombozytenfunktion ( in vitro Blutungszeit ) Verlängert (EPI + ADP Kartusche) seltenen Thrombozytenfunktionsstörungen von Willebrand Syndrom Verlängert (nur EPI-Kartusche) Aspirin (Plavix, NSAR)

29 PFA-100 Test Principle - 40 mbar epinephrine or ADP aperture 150µm membrane collagen coating von Willebrand Factor erythrocyte platelet FLOW capillary 200µm

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33 Correlation ROTEM / Conventional Coagulation Tests Sensitivity Specificity Platelet Count 39% 100% PT 58% 23% Fibrinogen (Clauss) 80% 72% Coakley M et al., ASA Abstracts, October 2005, Atlanta

34 Antithrombotische Therapie Primärprophylaxe der VTE Sekundärprophylaxe der VTE Fibrinolysetherapie Aggregationshemmung Gerinnungsinhibitoren

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36 Antithrombotische Therapie Gerinnungsinhibitoren aktiviertes Protein C (PROWESS) Antithrombin (KYBERSEPT) Tissue-factor pathway inhibitor (OPTIMIST)

37 Antihämorrhagische Therapie Hämostyptika Antidota Substitutionstherapie Aktivierter Faktor VII

38 Therapieoptionen Hämostyptika Desmopressin (DDAVP) Aprotinin Tranexamsäure EACA

39 The Substance Desmopressin (Vasopressin analogon) 1-deamino-8-D-vasopressin (DDAVP) Octostim R Minirin R

40 Effects of DDAVP Antidiuretic Haemostatic Increase of F VIII:C (4x) Increase of vwf (3x) Increase of t-pa (2x) by release from endothelial cells

41 SYNOPSIS There is no convincing evidence that desmopressin reduces the need for blood transfusions in patients who do not suffer from congenital bleeding disorders. Risks of infection from transfused blood given by an unrelated donor are minimal when blood is screened by a competent tranfusion service but concerns remain high. Other techniques are available to reduce the need for a transfusion. The review of trials found that there is no convincing evidence that desmopressin reduces the need for blood transfusion in patients undergoing elective surgery, who do not have congenital bleeding disorders. Other strategies, such as the use of anti-fibrinolytic agentsmaybemoreeffective.

42 SYNOPSIS Anti-fibrinolytic drugs may reduce the need for red blood cell tranfusions. Risks of infection from transfused blood given by an unrelated donor are minimal when blood is screened by a competent tranfusion service but concerns remain high. Other techniques are available to reduce the need for a transfusion. The review of trials found that anti-fibrinolytic drugs reduce bleeding and reduce the need for transfusions without serious adverse effects. The drugs reviewed were aprotinin, tranexamic acid and epsilon aminocaproic acid.

43 Mangano et al, NEJM 354:353 (2006)

44 Therapieoptionen Substitutionstherapie Thrombozytenkonzentrate FFP (Octaplas) Faktorenkonzentrate

45 Therapieoptionen Substitutionstherapie Thrombozytenkonzentrate prophylaktisch unter /ul bei Operationen mit großen Wundflächen Lumbalpunktion Organbiopsie unter Neurochirurgie, Augenoperationen Massentransfusionen unter

46 Therapieoptionen Substitutionstherapie FFP (Octaplas) Notfallbehandlung bei manifester Blutung aufgrund komplexer Störung des Hämostasesystems insbesondere Leberparenchymschaden Ohne Studienmäßige Absicherung bei DIC Bei Vedünnungskoagulopathie ab 10 Ery

47 Therapieoptionen Substitutionstherapie Faktorenkonzentrate Fibrinogen Prothrombinkomplex (Faktor VII) F VIII, auch rekombinant (vwf) F IX, auch rekombinant F XIII Antithrombin, Protein C

48 Therapieoptionen Rekombinanter Faktor VIIa (Novo Seven) Eptacog Alfa aktiviert rekombinant wirksam bei hämorrhagischer Diathese und bei normaler Blutgerinnung

49 Subendotheliale Zelle 3

50 Rekombinanter Faktor VIIa Registriert für Hämophilie A/B mit Hemmkörper Erworbene Hemmkörperhämophilie Thrombasthenie Dosierung ug/kg als Bolus Wiederholung nach 2-4 h Exzellente Wirksamkeit VTE selten 14/4.400 Hämophiliepatienten 7 MI/ Anwendungen

51 Bei einem Patienten mit Sepsis wird folgender Gerinungsstatus erhoben: PTZ 48%, Thrombo Welchen Befund fordern Sie nach: 1 aptt 2 Fgn 3 D-Dimer 4 TAT

52 17 jähriger Patient mit Hämatothorax nach Polytrauma. Thrombo , PTZ 64%, NT 39%, aptt 32. Ihre Reaktion? Großer Gerinnungsstatus 2000 E Prothombinkomplex 1 A Vitamin K 3 FFP

53 42jährige Frau mit massiver PE. Gerinnung vor Heparingabe: PTZ 82%, aptt 52, Thrombo Ihre Verdachtsdiagnose? von Willebrand Syndrom AT III Mangel APC Resistenz Lupusinhibitor

54 Welche Aussage trifft nicht zu? Eine isoliert verlängerte aptt 1 nicht unbedingt Zeichen einer Blutungsneigung 2 spielt bei kleinen operativen Eingriffen keine Rolle 3 ist möglich nach Gabe von NM-Heparin 4 ist häufig abnahmebedingt falsch

55 An 3 aufeinanderfolgenden Tagen werden bei einem Intensivpatienten folgende Thrombozytenwerte erhoben: , , Ihr Verdacht? 1 Hämolytisch-Urämisches Syndrom 2 Heparinthrombopenie Typ II 3 Pseudothrombopenie 4 Morbus Werlhof

56 Thrombozytensturz auf bei Pat. mit Sepsis am Tag 12 nach Aufnahme. Welche Diagnose erwägen Sie nicht 1 HIT I 2 DIC 3 Posttransfusionspurpura 4 Medikamentennebenwirkung

57 32jährige Frau, akut aufgetretene schwere Blutungsneigung (Petechien, SH-Blutungen). PTZ 105%, aptt 34, Thrombo Diff sonst normal Akute myeloische Leukämie Alkoholthrombopenie Autoimmunthombopenie Pseudothrombopenie