März 2014 Universitätsklinikum Düsseldorf

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1 O&U Orthopädie und Unfallchirurgie Facharzt- und Refresherkurs März 2014 Universitätsklinikum Düsseldorf Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. med. Rüdiger Krauspe Univ.-Prof. Dr. med. 14. Joachim FORTBILDUNGSSEMIN Windolf HANDCHIRURGIE II DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR HANDCHIRURGIE Akademie für chirurgische Weiterbildung und praktische Fort UnFAllkrAnkenhAUs Berlin MAi 2011 in ZUsAMMenArBeit Mit: Mit Unterstützung von: Heinrich Heine Universität Düsseldorf

2 Universitätsklinikum Düsseldorf Antithrombotika Facharzt- und Refresherkurses Orthopädie und Unfallchirurgie Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Komplikationen Perioperatives bridging Dr. Till Hoffmann Institut für Hämostaseologie, Hämotherapie und Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf Acetylsalicylsäure (Weidenextrakt) seit 400 v.chr. als Analgetikum seit 1897 Aspirin Heparin (z.b. Hundeleber) seit 1936 Cumarine (Steinklee) seit 1941 Hirudin (Blutegel) seit Ticlopidin Clopidogrel seit 1993 Prasugrel seit 2009 Ticagrelor seit 2010 Fraktionierte Heparin seit 1998 Fondaparinux seit 2002 Rivaroxaban seit 2008 Dabigatran seit 2008 Apixaban seit Jahre 20 Jahre Zufallsentdeckung natürlich designed synthetisch Halbwertszeiten antithrombotischer Substanzen Pausentag-Auswirkung UFH NMH Fonda NOAC Marcumar ASS Clopi Prasugrel Ticagrelor Pausentag NOAK: Indikationen und Dosierungen NOAK bei Thromboseprophylaxe-Indikation im Vergleich Prophylaxe Prophylaxe Therapie Xarelto Knie-/Hüft-TEP Schlaganfall TVT, LAE 1x10mg/d x <39d 20mg/d 30mg x 21d 20mg/d ab 6-10h postop. Pradaxa Knie-TEP Schlaganfall 1x220mg/d x 10d 2x mg/d Hüft-TEP 220mg/d x 28-35d ab 1-4h postop. Eliquis Knie-TEP Schlaganfall 2x2,5mg/d x 10-14d 2x5mg/d Hüft-TEP 2x2,5mg/d x 32-38d ab d+1 postop. NOAK bei Thromboseprophylaxe-Indikation im Vergleich (2) NOAK cave Niereninsuffizienz NOAK brauchen kein monitoring DOCH: Nierenfunktion (bei Risikopatienten, z.b. höheres Alter)

3 Neue Antithrombotika: spezifische Laboranalytik Monitoring - Abnahmezeitpunkt Rivaroxaban Apixaban Dabigatran ADP-R-Inhib. anti-faktor-xa-aktivität mit spezifischem Kalibrator anti-faktor-xa-aktivität mit spezifischem Kalibrator (in Vorbereitung) Ecarin clotting time Aggregometrie, Durchflusszytometrie (VASP-Test) NMH NOAKs VKA ASS Clopidogrel Spitzenspiegel 3-4h 2-4h egal wann nach letzter Einnahme Talspiegel vor nächster Einnahme Veränderte Gerinnungsparameter unter NOAK Gruppentests der Gerinnung zur Beurteilung einer NOAK- (Rest-)Wirkung Quick (vermindert) Quick normal: wahrscheinlich (!?) keine signifikante Rivaroxaban Wirkung mehr aptt (erhöht) aber nicht geeignet zur Beurteilung der Therapie-Intensität aptt normal: sehr wahrscheinlich (!?) keine signifikante Dabigatran Wirkung mehr Thrombinzeit (erhöht) TZ normal: keine signifikante Dabigatran Wirkung mehr prokoagulatorische Einzelfaktoren Prot.C/S Lupus-Antikoagulanz Thrombophilie-Abklärung unter NOAK nicht vollständig möglich Präoperative NOAK-Karenz Antikoagulanzien-Karenz vor rückenmarksnaher Punktion (oder Regionalanästhesie) Antidots, Therapiemaßnahmen bei Blutung Blutungstherapie bei NOAK-Einnahme Leicht Ausgeprägt Bedrohlich NOAK-Pausieren* NOAK pausieren NOAK pausieren Lokale Blutstillung Lokale Blutstillung Lokale Blutstillung evtl Tranexamsäure Kohle Kohle (auch lokal) (<3h nach letzter Einnahme) (<3h nach letzter Einnahme) PPSB 25 (-50)E/kgKG PPSB (25-) 50E/kgKG evtl. Tranexamsäure evtl. Tranexamsäure forcierte Diurese (Dabigatran) Citrat-Dialyse (Dabigatran) rfviia (30-)90µg/kgKG *Dabigatran: 1-2d bei Krea-Cl >50 oder monitoring 3-5d bei Krea-Cl <50 oder monitoring

4 das ideale Antikoagulans ICB Risiko mit NOAKs bei VHFLi um 51% gesenkt NOAK (+) + + (+) (+) + - NOAK die Sicht der DG für Allgemeinmedizin 9/2013 NOAKs: offene Fragen Unterschiede zwischen verschiedenen NOAKs? Unterschiede gegenüber AOAK hinsichtlich GI-Blutung? Diff.-Indikation perioperative Tx-Prophylaxe Heparin/Fondaparinux vs. NOAK i.v. vs. s.c. vs. p.o.: Resorption gastrointestinal / s.c.-kompartment? (Zentralisierung?) Blutungsgefährdung (HWZ / Antagonisierbarkeit) Dauer der postoperativen Tx-Prophylaxe Die Dauer der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien orientieren (S3 Leitlinie Prophylaxe der VTE) Nutzen-Risiko-Abwägung Blutungsrisiko gemäß HAS-BLED score Schlaganfallrisiko gemäß CHA2DS2-VASc score Thrombozyten-Funktionshemmer Acetylsalicylsäure Aspirin Cyclooxygenase-Hemmer Dipyridamol Aggrenox (mit ASS) Clopidogrel z.b. Plavix Prasugrel Efient ADP-Rezeptor-Antagonisierung Ticagrelor Brilique

5 Antithrombotische Dual- / Tripel-Therapie Duale Plättchenhemmung: Dauer die duale Plättchenhemmung, evtl in Kombination mit einer Antikoagulation (= Tripeltherapie, z.b. bei VHFli und Z.n. Stent <12Mte) ist heute Standard-Leitlinienempfehlung (bei entsprechender Indikation) - NICHT, weil sie keine gesteigerte Blutungsgefährdung aufweist - SONDERN, weil ihr NUTZEN (Verhinderung von koronaren / zerebrovaskulären Ereignissen) gegenüber den NEBENWIRKUNGEN (Blutung) ÜBERWIEGT Kontraindikationen Prasugrel: KHK-Prävalenz bei >65-jährigen Patienten: Frauen 19% Männer 29% Perioperatives kardiales Risiko Nicht-kardiochirurgische OP unter dualer Plättchenhemmung Notfall Dringlich (semi-elektiv) Elektiv Perioperative bleeding risk 6-12 hrs. Tirofiban (Aggrastat) Eptifibatide (Integrilin) Präoperative Karenz der dualen Plättchenhemmung low intermediate high ASA Clopidogrel ASA Clopidogrel ASA Clopidogrel Days preoperative GPIIb-IIIa inhibitor OP Clopidogrel ASA Clopidogrel postoperative vielleicht doch präoperativ ein kardiologisches oder hämostaseologisches Konsil? Antidots, Therapiemaßnahmen bei Blutung O & U Facharzt & Refresherkurs , Düsseldorf Versicherungsmedizin Private Unfallversicherung (PUV) Deutsche Rentenversicherung (DRV) C. Rohden PUV, DRV 1

6 Versicherungsmedizin Ärztliche Tätigkeit zur Aufbereitung von medizinischen Fakten / Sachverhalten im Kontext von (beweis-)rechtlichen Vorgaben (sozial-)rechtlichen Regelungen vertraglichen Vereinbarungen als Grundlage einer Versicherungsleistung Ärztliche Pflicht Jeder Arzt zur Begutachtung verpflichtet, "... wenn er die Wissenschaft... deren Kenntnis Voraussetzung der Begutachtung ist, öffentlich zum Erwerb ausübt..." ( 407 Abs. 1 ZPO*). 21 Abs. 3 S. 1 SGB** X Berufsrecht: 25 MBO*** auch ohne hierfür speziell ausgebildet zu sein! * = Zivil-Prozess-Ordnung ** = Sozial-Gesetz-Buch *** = Muster-Berufs-Ordnung PUV, DRV 2 PUV, DRV 3 Zahlen - Kosten Benötigt werden in Deutschland pro Jahr (2006) ca Gutachten* im gesamten Sozialversicherungsbereich Kostenaufwand hierfür allein der BG's ca. 80 Mill. ca Gutachten bei Sozialgerichten der BRD Kostenaufwand dafür bundesweit 150 Mill. Private Unfallversicherung (PUV) Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) * keine verfügbaren Zahlen für Privatversicherer und ordentliche Gerichte C.ROHDEN, Kassel PUV, DRV 4 PUV, DRV 5 Historische Wurzeln Die Chasse Partie (Der Anteil an der Jagdbeute): Vertrag zur Regelung des Anteil an Gemeingut und Beute Vor Beutegutverteilung Schwur, dass nichts vorher beiseite geschafft wurde. Sonderprämien und Entschädigungen für die Verwundeten. Schiffsarzt erhielt 200 Piaster für Verwundetenbehandlung. Verwundete hatten 6 Wochen noch nach Fahrtende Anspruch auf Behandlung. Verlust rechter Arm: 6 Sklaven Piaster linker Arm oder rechtes Bein: 5 Sklaven Piaster (Ein spanischer Piaster hatte im 18. Jahrhundert etwa eine Kaufkraft von 100 DM im Jahre 1997) Basiswissen LEISTUNGSTRÄGER: Private Versicherungswirtschaft RECHTSGRUNDLAGE: Versicherungs-Vertrags-Gesetz (VVG) Allgem.-Unfallvers.-Bedingungen (AUB*) RECHTSWEG: Ordentliche Gerichtsbarkeit * Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB 61, 88, 99 ff) sind seit 1993 nur noch Empfehlungen des GdV, nicht mehr verbindlich. PUV, DRV 6 PUV, DRV 7 Leistungsspektrum... der privaten Unfallversicherung*: Sofortleistung Übergangsleistung Tagegeld Krankenhaus-Tagegeld Genesungsgeld Todesfall-Leistung Invaliditätsleistung soweit auch individuell vertraglich vereinbart! PUV, DRV 8 Versicherungsfall nach AUB Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzliches, von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. (Ziff. 1.3 AUB 99 / 1 III AUB 88) Unterschied zur gesetzlichen Unfallversicherung:... plötzlich von außen unfreiwillig... Eine bg-lich versicherte "Einwirkung" zeitlich gestreckt "innerhalb einer Arbeitsschicht" (z.b. "Sonnenstich") zählt in der PUV nicht als versichertes Ereignis. 9 Kommission "Gutachten" PUV, DRV 9

7 Gesundheitsschädigung... muss bestehen aus einer organischen = strukturellen Verletzung nicht-strukturellen Bagatellverletzung* Störung der körperlichen Funktion = funktionelle Verletzung in einem medizinisch erfassbaren Sinne* Nicht ausreichend: Befindlichkeitsstörung! Psychische Reaktionen auch mit "Somatisierung" sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen! Erstschadensbild Vollbeweis für primäre Gesundheitsschädigung ( 286 ZPO) sehr wichtig, da für die Zurechnung der gesundheitlichen Folgeschäden die Beweislasterleichterung gemäß 287 ZPO greift: Nach 287 ZPO genügt die sachlich fundierte Überzeugung (des Gerichtes) bei "erheblicher Wahrscheinlichkeit" der Behauptung, d.h. keine subjektive Gewissheit erforderlich, andererseits "Möglichkeit" nicht ausreichend. * Auch für die nicht-strukturelle Verletzung ist der Vollbeweis gemäß 286 ZPO erforderlich. PUV, DRV 10 PUV, DRV 11 "Geeignetes" Ereignis Wofür? Deckungserweiterung der PUV* Umknicken mit dem Fuß kann bewirken: Verrenkungsbruch Impressionsfraktur an der Talusschulter flake fracture an der Talusrolle isolierte Syndesmosensprengung Außenbandruptur in allen Schweregraden Zerrung ohne Strukturverletzung aber auch gar nichts! "Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule (1) ein Gelenk verrenkt wird oder (2) Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden." Nicht benannt: Knochen Bandscheibe Meniskus Nerv! Die geforderte "erhöhte" Kraftanstrengung schließt normale alltagsübliche, im beruflichen Bereich gewohnte Belastungen und Kraftanstrengungen als Ursache einer Körperschädigung aus, sodass sich Meinungsverschiedenheiten begrenzen auf die Bewertung sportlicher Belastungen. * ( 1 IV AUB 88; Ziff. 1.4 AUB 99) PUV, DRV 12 PUV, DRV 13 Invaliditätsleistung Dauerfolgen...,wenn Unfallfolgen auf Dauer verbleiben innerhalb des 1. Unfalljahres entstanden sind vor Ablauf weiterer 3 Monate (= vor 15. Monat nach Unfall) ärztlich festgestellt und der Versicherung bekannt gegeben wurden. Obliegenheit des Versicherungsnehmers! Maßgeblich ist die Funktionspathologie* (nicht Bildbefund, EMG etc.!) der Endzustand am Ende des 3. Unfalljahres unter zusätzlicher Berücksichtigung der sicheren Prognose zum Langzeitverlauf * Maßstab ist die ungestörte "normale" Funktion (mittlere Norm) einer gesunden Gliedmaße Begutachtung wird von der Versicherung in die Wege geleitet. PUV, DRV 14 PUV, DRV 15 Invaliditätsbemessung... nach Gliedertaxe abstrakte Bewertung des Gebrauchswertverlustes in Bruchteilen der normalen Funktion (z.b.: 1/20 Beinwert) in Anlehnung an tabellarischen Bewertungsvorgaben Beeinträchtigung der allgemeinen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (AUB 88/94) = BdL oder GdL* Feste Invaliditätsgrade (Arm)... für den Verlust* oder Funktionsunfähigkeit (Ziff AUB 99 / 2004) eines Armes = Armwert 70 % eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 % eines Armes unterhalb des Ellenbogengelenks 60 % einer Hand = Handwert 55 % mit dem Zusatz "insgesamten" (AUB 99) Maximal 100 % der Versicherungssumme (Ziff AUB 99 / 7 I (2) d AUB 88) * BdL = Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit GdL = Grad der Leistungsbeeinträchtigung PUV, DRV 16 * Abweichungen hiervon mit besonderer Vertragsgestaltung möglich PUV, DRV 17

8 Feste Invaliditätsgrade (Arm) Feste Invaliditätsgrade (Bein)... für den Verlust* oder Funktionsunfähigkeit (Ziff AUB 99 / 2004) eines Daumens = Daumenwert 20 % eines Zeigefingers = Z.-Fingerwert 10 % eines anderen Fingers = Fingerwert 5 %... für den Verlust* oder Funktionsunfähigkeit (Ziff AUB 99 / 2004) eines Beines über der Mitte des Oberschenkels 70 % = Beinwert eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60 % eines Beines bis unterhalb des Knies 50 % einen Beines bis zur Mitte des Unterschenkels 45 % * Abweichungen hiervon mit besonderer Vertragsgestaltung möglich * Abweichungen hiervon mit besonderer Vertragsgestaltung möglich PUV, DRV 18 PUV, DRV 19 Problem? Bewegungsstörung im Sprunggelenk Feste Invaliditätsgrade Frage: Bein- oder Fußwert? Fußhebung bis (knapp) zur Rechtwinkelstellung möglich, dann nach Fußwert! Spitzfuß von 10 und mehr: Funktionsstörung überträgt sich auf Gesamtfunktion des Beines (verändertes Gangbild), dann nach Beinwert!... für den Verlust* oder Funktionsunfähigkeit (Ziff AUB 99 / 2004) eines Auges = Augenwert 50 % des Gehörs auf einem Ohr = Ohrwert 30 % des Geruchs = Geruchssinnwert 10 % des Geschmacks = Geschmackswert 5 % * Abweichungen hiervon mit besonderer Vertragsgestaltung möglich PUV, DRV 20 PUV, DRV 21 Ausserhalb Ausserhalb der Gliedertaxe: Wirbelsäule, Rumpf, Becken innere Organe Kopf und Hirn der Gliedertaxe: Wirbelsäule, Rumpf, Becken innere Organe Kopf und Hirn Invaliditätsbemessung erfolgt mit %-Angaben Invaliditätsbemessung erfolgt mit %-Angaben PUV, DRV 22 PUV, DRV 23 Ausserhalb Invaliditätsbemessung der Gliedertaxe: Wirbelsäule, Rumpf, Becken innere Organe Kopf und Hirn Den "Kopfwert" gibt es in der AUB nicht!... außerhalb der Gliedertaxe: abstrakte %-Bemessung gefragt Orientierung an GdB-Vorgaben im SchwbR (Versorgungsmedizinische Grundsätze) möglich, da diese Vorgaben sich ebenfalls auf alle Lebensbereiche beziehen. Invalidität aber anders definiert, als MdE (GUV) Spezielle PUV-Tabellen zu %-Bemessung erstmals bei Schröter/ Ludolph (2009) PUV, DRV 24 PUV, DRV 25

9 Ohne Versicherungsschutz... bleiben Unfälle, die durch psychische Reaktionen herbeigeführt wurden. psychische Reaktionen, die durch das Unfallerleben hervorgerufen wurden, auch dann nicht, wenn ein grauenvoller Unfall (z. B. Eisenbahnunglück Eschede) zu einer psychischen Traumatisierung geeignet war. einfühlsame und damit verständliche psychische Reaktionen auf schwere Verletzungen (z. B. Amputationen, Impotenz, Tinnitus etc.) Hirntraumafolgen... fallen jedoch unter Versicherungsschutz Versichert sind alle organisch bedingten Fehlfunktionen nach Schädel- Hirn-Trauma mit hierfür typischer "psychischer" Manifestation, also z. B. das sogenannte "hirnorganische Psychosyndrom". Auch hierbei müssen jedoch rein psychisch bedingte Überlagerungen außen vor bleiben. Außerordentlich anspruchsvolle neurologisch-gutachtliche Problematik! Der Gutachter muss sehr erfahren sein! PUV, DRV 26 PUV, DRV 27 Vorzustand und Mitwirkung Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt, so wird die Leistung gekürzt entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens, wenn dieser Anteil mindestens 25 % beträgt. (Ziff. 3 AUB 99 / 8 AUB 88) Es gilt nicht das "Alles oder nichts"-prinzip der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV)! PUV, DRV 28 Unfallfremde Mitwirkung... ist anzuwenden bei Entstehung der Primärverletzung Beispiele: Schwere Osteoporose WK-Fraktur Marcumarpatient + Kopftrauma Hirnblutung im Heilverlauf Beispiel: Nicht beherrschbare Wundinfektion nach OP (z.b.nervennaht) bei gestörter Immunitätslage bei Ausheilungsergebnis Beispiel: Knochen-Metastase, en-bloc-resektion, Frakturheilung m. kürzerem Oberarm + N. radial.-schaden Alle drei Komponenten können auch nebeneinander zum Zuge kommen! PUV, DRV 29 Unfallfremde Mitwirkung... wird in Prozent beziffert. Gebräuchlich sind 50 % bei etwas gleichgewichtigen Ursachenanteilen 33 % bei Überwiegen der Unfallursächlichkeit 66 % bei Überwiegen der schicksalsmäßigen Ursächlichkeit in 10 %-Sprüngen, wenn dies plausibel begründbar ist. unter 25 % = unbedeutend, kein Abzug bei der Regulierung! Die sog. "alterskorrigierte Norm" Vorinvalidität hat nur Auswirkung auf die Regulierung der bleibenden Invalidität (Dauerschaden): Wird durch den Unfall eine körperliche oder geistige Funktion betroffen, die schon vorher dauernd beeinträchtigt war, wird ein Abzug in Höhe dieser Vorinvalidität vorgenommen. Diese ist wie die Invalidität zu bemessen. (Ziff AUB 99 / 7 I (3) AUB 88) PUV, DRV 30 PUV, DRV 31 So wird's gemacht: Dem klinisch-funktionellen Befund entsprechend Bemessung der Gesamtinvalidität (Untersuchungsbefund) Bemessung der Vorinvalidität (Vorberichte) Differenz = "Neu"-Invalidität Jetzt muss aber noch geprüft werden, ob die so ermittelte, zur Regulierung anstehende Invaliditätsbemessung in ihrer Entstehung durch unfallfremde Faktoren mit bewirkt wurde. PUV Gutachtliches Vorgehen Funktionsstörung z.b. der Schulter objektivieren Invaliditätsbemessung nach der Gliedertaxe vornehmen Vorschaden hinterfragen und mit Vorinvalidität in Abzug bringen Vorzustand hinterfragen und mit "Unfallfremder Mitwirkung" in % beziffern PUV, DRV 32 PUV, DRV 33

10 Deutsche Rentenversicherung Einige Zahlen Begutachtung des Leistungsvermögens Anträge auf Rente wegen Erwerbsminderung (2011) Bewilligungen Rente wegen Erwerbsminderung (2011) Ablehnungen Rente wegen Erwerbsminderung (2011) wegen fehlender med. Voraussetzungen Klageeingänge Rentenversicherung Sozialgericht (2010) Erledigungen Rentenversicherung Sozialgerichte (2010) durch Urteil oder Gerichtsbescheid durch Anerkenntnis des Versicherungsträgers durch Vergleich oder übereinstimmende Erledigungserklärung zumindest teilweiser Erfolg der Klage (1. Instanz) PUV, DRV 34 PUV, DRV 35 Begutachtungsanlässe/ Leistungsansprüche Versicherungsfall der Erwerbsminderung Rehabilitation medizinische Reha Teilhabe am Arbeitsleben Wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes sonstige/ ergänzende Leistungen Rente wegen voller Erwerbsminderung mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein, Ist teilweise erwerbsgemindert. mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein, ist voll erwerbsgemindert. Rente Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Rente wegen teilweiser EM bei Berufsunfähigkeit (Geburtsdatum und älter) Erwerbsgemindert ist nicht, wer unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig sein kann. D.h.: Es besteht kein Berufsschutz! PUV, DRV 36 PUV, DRV 37 Krankheit/ Behinderung auf nicht absehbare Zeit Krankheit: regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand Behinderung: Abweichen der körperlichen Funktion, geistigen Fähigkeit oder seelischen Gesundheit von dem für das Lebensalter typischen Zustand ( 2 Abs. 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch) kein Kriterium ist der Eintritt von Pflegebedürftigkeit nach 14, 15 SGB XI. Katalog ist abschließend, d.h. kein Anspruch z.b. wegen mangelnden Sprach- oder Fachkenntnissen. auf nicht absehbare Zeit: mindestens 6 Monate Feststellung der Erwerbsminderung Beweismaß für Gesundheitsstörungen und Leistungseinschränkungen: Vollbeweis (kein Verdacht auf ; Schmerzen hat, wer Schmerzen hat ) Zweifel gehen zu Lasten des Versicherten. Maßstab: der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand Begutachtungsleitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (z.b: Leitlinie zur Begutachtung von Schmerzen) Begutachtungsleitlinien der Deutschen Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de) Glossar der Deutschen Rentenversicherung Erforderlich stets: Gesamtbeurteilung PUV, DRV 38 PUV, DRV 39 Aufgabenteilung zwischen Sachverständigen und Richter/ Behörde Teilweise Formulargutachten? Feststellung Feststellung der Gesundheitsstörungen des qualitativen positiven Leistungsbildes (was kann der Versicherte noch?) des qualitativen negativen Leistungsbildes (was kann der Versicherte nicht mehr?) des quantitativen Leistungsbildes der Verwertbarkeit des Leistungsbildes auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Vorgabe allgemeiner oder konkreter Arbeitsbedingungen an den SV (vor allem bei Rente wegen BU) PUV, DRV 40 PUV, DRV 41

11 Freier Gutachtenteil Fragestellungen Welche Gesundheitsstörungen liegen vor? Diagnosen (= Tatsachen) unterliegen dem Vollbeweis (ICD-10) - "Verdacht auf..." = nicht existent! - "Zustand nach..." = nicht definiert! "Syndrom"-Diagnosen möglichst meiden! Kennzeichnet meist nur Subjektivismen Quantifizierung der Gesundheitsstörungen erforderlich! Akzeptierte (gängige) Einteilungen anwenden Keine private Beliebigkeitsnomenklatur (... geringe... gewisse.. etc.) PUV, DRV 42 PUV, DRV 43 Fragestellungen Quantitatives Leistungsbild Ist die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erheblich gefährdet? Rehabilitation sinnvoll? oder bereits gemindert? Rentenleistung begründet? Liegen Leistungsminderungen vor? Qualitativ = Einschränkungen bei den Arbeitsplatzmerkmalen Quantitativ = Konditionelle (zeitliche) Einschränkungen Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem irgendeine, im Arbeitsmarkt genügend häufig vorhandene - seriöse - berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann. Konditionelle = zeitliche Leistungseingrenzung möglich bei Störungen im Herz-Kreislauf-System Rasche geistige Erschöpfbarkeit, z.b. nach Schädel-Hirn-Trauma oder Apoplex Selten: gestörte Muskeldynamik (Kondition) Andere medizinische Begründungen sind kaum realistisch und somit nicht nachvollziehbar! PUV, DRV 44 PUV, DRV 45 Quantitative Leistungseinschränkungen... durch Schäden der Stütz- und Bewegungsorgane kaum möglich: solange mit einer Hand noch das Telefon zu halten ist (Schiltenwolf,2005) Ausnahmen nur bei schweren chronischen Erkrankungen: Hohe Querschnittlähmung beidseitige Hüftarthrodese schwerster Bechterew mit Verlust der Orthoptik schwerste Osteoporose mit multiplen WK-Einbrüchen Quantitative Leistungseinschränkungen... infolge gegenseitiger Leistungsausschlüsse: Beispiel: Conclusio: Stark übergewichtige Frau, 51 Jahre, zuletzt Putzfrau Arthrosis deformans beider Knie (Stad. IV) keine stehenden/ gehenden Belastungen zumutbar Chronisch venöse Insuffizienz (Grad III) keine sitzende Tätigkeit wegen Ausfall der Muskelpumpe Arbeitsmarkt verschlossen, weil noch in Betracht kommende "liegende" Berufe nicht existieren! Cave! Häufig interdisziplinäres Problem! PUV, DRV 46 PUV, DRV 47 Stufen der Leistungsbeurteilung Qualitatives Leistungsvermögen Arbeitsschwere Arbeitshaltung Mobilität Arbeitsumgebung Geistig/ psychische Belastbarkeit Quantitatives Leistungsvermögen für den Beruf für den allgemeinen Arbeitsmarkt Behebbarkeit durch therapeutische Möglichkeiten? Qualitatives Leistungsbild... ist immer aber auch nur dann zu prüfen, wenn der zeitliche Umfang einer beruflichen Tätigkeit mindestens 3 bis unter 6 Stunden 6 Stunden und mehr beträgt. bei unter 3 Stunden ist diese Prüfung überflüssig! PUV, DRV 48 PUV, DRV 49

12 Frage: zeitliches Leistungsvermögen Qualitatives Leistungsbild Woher kommt das Kriterium der 3 bzw. 6 Stunden? Früher war geringfügig und damit versicherungsfrei beschäftigt, wer seine Beschäftigung regelmäßig weniger als 15 Stunden in der Woche ausübte ( 8 SGB IV a.f.). 15 Stunden in der Woche sind bei 5 Werktagen 3 Stunden am Tag. D.h.: Wer nur noch weniger als 3 Stunden täglich arbeiten konnte, konnte damit i.d.r. keine versicherungspflichtige Beschäftigung mehr ausüben. Welche Belastungen kommen noch in Betracht? Leichte mittelschwere schwere körperliche Arbeiten? Dauerndes Stehen, Gehen, Sitzen? Gleichförmige Körperhaltung (welche?) Heben und Tragen von? kg? Häufiges Bücken, Treppensteigen, Arbeiten auf Leitern? Akkord-, Schicht-, Nachtarbeit, bei Kälte, Wärme unter Staub, Gasen und Dämpfen, Nässe, im Freien? Besondere Anforderung an Sehen, Hören, durch Publikum? Besondere geistige Beanspruchung, Verantwortung? PUV, DRV 50 PUV, DRV 51 Körperliche Arbeitsschwere Körperliche Arbeitsschwere Leichte Arbeit: Handhaben und Tragen von Gegenständen von weniger als 10 kg; Bedienung leicht gehender Steuerhebel o.ä. langdauerndes Stehen oder Umhergehen (bei Dauerbelastung). Leichte bis mittelschwere Arbeit: Anteil der mittelschweren Arbeiten ist auf höchstens 50% begrenzt Mittelschwere Arbeit: Heben und Tragen von Lasten bis zu 15 kg in der Ebene Handhaben etwa 1-3 kg schwergehender Steuereinrichtungen unbelastetes Begehen von Treppen und Leitern (unter Dauerbelastung) leichte Arbeiten mit zusätzlicher Ermüdung durch Haltearbeit mäßigen Grades Bis zu 5% der Arbeitszeit (bzw. 2 x pro Stunde) schwere Arbeitsanteile PUV, DRV 52 PUV, DRV 53 Körperliche Arbeitsschwere Definition der Begriffe Schwere Arbeit: Tragen von bis zu 40 kg schweren Lasten in der Ebene; Steigen unter mittleren Lasten Handhaben von Gegenständen/ Werkzeugen über 3 kg Handhaben von Kraftwerkzeugen mit starker Rückstoßwirkung Schaufeln, Graben, Hacken Mittelschwere Arbeit in angespannter Körperhaltung (gebückt, kniend, liegend) Gelegentlich: bis zu 5% der Arbeitszeit Zeitweise: ca. 10% der Arbeitszeit nicht definiert:11-50% Überwiegend: 51-90% der Arbeitszeit Häufig: entspricht "überwiegend" Ständig: mehr als 90% der Arbeitszeit PUV, DRV 54 PUV, DRV 55 Arbeitsplatzgestaltung Qualitative Einschränkungen begründbar für Überwiegendes Sitzen, Gehen, Stehen Arbeiten auf unebenen Böden, Leitern und Gerüsten Überwiegende Bildschirmtätigkeit Arbeiten mit Publikumsverkehr Gefährliche Tätigkeit (Hören, Riechen) Zwangshaltungen/ Arbeitsplatzumgebung Länger dauernde Arbeiten in ungünstiger Körperhaltung verbunden mit statischer Muskelarbeit. wie z.b. Arbeiten... über Kopfhöhe über Schulterhöhe im Bücken, Knien in der Hocke In Kälte, Nässe, Zugluft Im Außendienst (Reisetätigkeit) auf Leitern und Gerüsten PUV, DRV 56 PUV, DRV 57

13 Arbeitshaltung und Erwerbsminderung Beurteilungskonsequenzen: eine der drei Arbeitshaltungen muss überwiegend oder ständig möglich sein Zwang zur Möglichkeit, jederzeit spontan die Haltung wechseln* zu können = schwere Leistungsbeeinträchtigung (Rechtsprechung) Notwendige Haltungswechsel müssen im Arbeitsablauf integrierbar sein. * Ein Positionswechsel im Sitzen Betriebsunübliche Pausen Der Vte kann 8 Stunden arbeitstäglich mit den betriebsüblichen Pausen arbeiten. (unproblematisch) Der Vte kann 6 Stunden arbeitstäglich mit den betriebsüblichen Pausen arbeiten. (problematisch, weil der erste gesetzliche Pausenanspruch nach 6 Stunden entsteht) Gegebenenfalls zu klären: Wie viele Pausen werden benötigt? Wofür? (einfach Entspannungsübungen im Sitzen oder Zwischenmahlzeiten für Diabetiker im Umfang von bis zu 7 Minuten pro Stunde unproblematisch, Entspannungsübungen im Liegen im Umfang von zweimal 15 Minuten nicht) ist kein Haltungswechsel PUV, DRV 58 PUV, DRV 59 Betriebsunübliche Pausen ("K.O.-Kriterium") Wege(un)fähigkeit... führen zur Leistungspflicht, wenn die sog. persönliche Verteilzeit (7- max.12 Min.), zb. Diabetiker benötigt mehrere max. 10-Min.-Pausen zur Nahrungsaufnahme überschritten wird, z.b. Kontrollverlust des Urin- und Stuhlabganges mit längerem wiederholten und unvorhersehbaren Toilettenbesuch Nicht jedoch der Rückenpatient: Die stündliche 15-Min.-Pause zum Hinlegen ist mit aktuellem orthopädischen Wissensstand unvereinbar! PUV, DRV 60 Erforderlich ist die Fähigkeit 4 mal etwas mehr als 500 m werktäglich zu Fuß in bis zu 20 Minuten zurückzulegen (sei es auch mit Gehhilfen) und 2 mal werktäglich zu den Hauptverkehrszeiten öffentliche Verkehrsmittel zu benutzen oder ein werktäglich zur Verfügung stehendes Kfz zu benutzen PUV, DRV 61 Störungen der Mobilität Qualitative Einschränkungen begründbar für Tätigkeiten auf unebenen Böden Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten Treppensteigen Überwiegendes Gehen und Stehen Länge der möglichen Gehstrecke Störungen der Mobilität Ursachen: Schwäche der Oberschenkelmuskulatur (Quadrizeps) Fußheberschwäche/ Stolperneigung Spastische Gangstörung Eingeschränkte Gehstrecke (Spinalstenose) Lähmungen PUV, DRV 62 PUV, DRV 63 verschlossener Arbeitsmarkt Literaturempfehlungen mit und ohne Benennungspflicht betriebsunübliche Arbeitsbedingungen erforderlich Arbeitsplatz kann nicht erreicht werden ( Wegeunfähigkeit ) mit Benennungspflicht Arbeitsplätze stehen nur in geringer Zahl zur Verfügung (< 300 bundesweit) Arbeitsplätze werden an Berufsfremde nicht vergeben (z.b. Schonarbeitsplätze) verschlossener Teilzeitarbeitsmarkt Arbeitskraft reicht nur für Arbeit < 6 Stunden Ludolph E, Schürmann J, Gaidzik P ( ) Kursbuch der ärztlichen Begutachtung. Eco-Med-Verlag Rompe G, Erlenkämper A (2009) Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. Georg Thieme Verlag, Stuttgart Thomann KD, Schröter F, Grosser V (2013) Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung. ELSEVIER Urban & Fischer-Verlag Thomann KD, Schröter F, Grosser V (2012) Professionelles Erstellen orthopädischunfallchirurgischer Gutachten ELSEVIER Urban & Fischer-Verlag Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung, 6. Aufl., 2003 Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung, Hinweise zur Begutachtung, 2001 Leitlinien zur sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung, z.b. bei Bandscheiben- und bandscheibenassoziierten Erkrankungen Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit z.b. Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (www.deutsche-rentenversicherung.de) Gemeinsame Empfehlung Begutachtung (www.barfrankfurt.de) Leitlinien für die Begutachtung von Schmerzen (www.anb-ev.de) PUV, DRV 64 PUV, DRV 65

14 Gutachtliche Fortbildung Gutachten-Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), DGU-Kommission "Gutachten" (Lt: Prof. Dr.K. Weise) Kurs I: Unfallbegutachtung Kurs II: Feststellungsgutachten Kurs III: Berufskrankheiten Kurs IV: Spezielle Erkrankungen/Unfallfolgen des distalen Unterarmes M.Schädel-Höpfner Unkostenbeitrag: ~ 100,- Euro Jeweils 12 Fortbildungspunkte durch die Ärztekammer Zertifikat für jede Veranstaltung durch die DGOU PUV, DRV 66 Klinik für Lukaskrankenhaus Neuss Therapieziel Therapieziel Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Lebensqualität Distale Unterarmfraktur Distale Unterarmfraktur Galeazzi-Verletzung Galeazzi-Verletzung Schmerzfreiheit Funktionalität Selbständigkeit Klassifikation Konservativ oder operativ? Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Distale Unterarmfraktur Galeazzi-Verletzung AO Frykman Melone Mayo Rayhack Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Distale Unterarmfraktur Galeazzi-Verletzung Frakturmorphologie Instabilität Dislokation Gelenkbeteiligung Weichteilschaden Begleitverletzungen Handwurzel Anspruch Patient (und Arzt) Konservative Therapie Osteosyntheseverfahren Distale Radiusfraktur Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Distale Ulnafraktur Distale Unterarmfraktur Distale Unterarmfraktur Galeazzi-Verletzung Galeazzi-Verletzung Langfristige Überlegenheit

15 Indikationen für winkelstabile Platten Osteosyntheseverfahren Distale Radiusfraktur Distale Radiusfraktur Distale Ulnafraktur Distale Ulnafraktur Distale Unterarmfraktur Distale Unterarmfraktur Galeazzi-Verletzung Galeazzi-Verletzung Komfort für Patient und Operateur Verletzungen der Handwurzel M.Schädel-Höpfner Klinik für Lukaskrankenhaus Neuss Häufigkeit von Handwurzelfrakturen Skaphoid 78,8% Triquetrum 13,8% Trapezium 2,3% Hamatum 1,5% Lunatum 1,4% Pisiforme 1,0% Kapitatum 1,0% Trapezoid 0,2% Operativ oder konservativ? Instabilität Dislokation Weichteilschaden Entscheidung nach bildmorphologischen Aktivitätsanspruch Kriterien (CT) Green s Operative Hand Surgery Operativ oder konservativ? Herbert (1990) Handwurzel-Luxationsfrakturen A1 A2 stable acute fractures B1 B2 B3 B4 unstable acute fractures delayed union C established non-union D1 D2 Pechlaner Operationsatlas Handchirurgie

16 Konservative Therapie Herbert-Schraube Unterarmgips mit Daumeneinschluß Ruhigstellung (4) 6 bis 12 Wochen bei fraglicher Heilung: CT Green s Operative Hand Surgery Triquetrum-Chipfrakturen Triquetrum-Korpusfrakturen Ursachen Impaction durch das Ulnastyloid bei Sturz unter Extension und Ulnarduktion Garcia-Elias (1987): längeres Ulnastyloid Schermechanismus Impingement Hamatum gegen Triquetrum Ursachen Impaction durch das Ulnastyloid bei Sturz unter Extension und Ulnarduktion direktes Trauma (z.b. Schlag) bei perilunärer Luxation Avulsion Ausriß des dorsalen V-Bandes evtl. bei inkompletter perilunärer Luxation Häufigkeit seltener isoliert und disloziert sehr selten Grundsätze Diagnostik durch CT Seltene Handwurzelfrakturen Konservative Therapie Stabile und nicht dislozierte Operative Therapie Instabile und dislozierte Perilunäre Luxationsfrakturen Pechlaner Operationsatlas Handchirurgie

17 Diagnostik Klinik Diagnostik Weitere Röntgendiagnostik Schmerzen Skaphoid und SL-Gelenk Skaphoid-Shift-Test nach Watson Daumen-Traktion Faustschluß Durchleuchtung / Kinematographie Bewegungseinschränkung Schwellung dorsales Ganglion Instabilitätsgrade Klassifikation Watson / Krimmer Therapie... exact anatomic repair is not yet feasible in most instances. (Palmer 1978) 1 Teilruptur des intrinsischen Bandes ohne Instabilitätsnachweis 2 komplette Ruptur des intrinsischen Bandes mit dynamischer Instabilität 3 statische Instabilität mit RSS und DISI durch Ruptur extrinsischer Bänder... treatment... is seldom entirely satisfactory. (Linscheid/Dobyns 1985) Treatment of scapholunate dissociation is difficult and... not always predictable. (Green 1993) 4 Arthrose (SLAC wrist) Therapie Therapieoptionen operativ Arthroskopische Verfahren Geschlossene Reposition und Transfixation Frühzeitig = Präventiv Rettungsoperationen (Salvage Procedures) Bandnaht Kapsulodesen Bandplastiken Bone-Retinakulum-Bone-Transplantate Tenodesen Arthrodesen

18 Präventive Chirurgie Anatomische Reposition Sichere Retention Präventive Stabilisierung Diagnostik Anamnese Klassifikation Viegas (1990) / Garcia-Elias (1999) Instabilitätsgrade Klinische Untersuchung Röntgen MRT 1 Teilruptur des intrinsischen Bandes ohne Instabilitätsnachweis 2 komplette Ruptur des intrinsischen Bandes mit dynamischer Instabilität Arthroskopie 3 statische Instabilität mit VISI durch Ruptur extrinsischer Bänder Klassifikation Garcia-Elias (2005) nach Osterman (1995) Typ 1 Akute dynamische Instabilität Selten und schwierig Typ 2 Chronische dynamische Instabilität Typ 3 Statische Instabilität Typ 4 Akute perilunäre Instabilität Teil komplexer Verletzungen Diagnostik Typ 5 Chronische perilunäre Instabilität Stabilisierung Typ 6 Chronische ulnare Impaktion Universitätsklinikum Düsseldorf Dr. med. M. Konieczny PD Dr. med. Zilkens Universitätsklinikum Düsseldorf Orthopädische Klinik Direktor: Univ.-Prof. Dr. R. Krauspe

19 Plast. Chirurg.

20 Facharzt und Refresherkurs, Düsseldorf, Allgemeine Osteologie K.M. Peters Orthopädie und Osteologie Dr. Becker Rhein-Sieg-Klinik Definition Epidemiologie Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit. (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001) Ca. 9 Millionen Osteoporoseerkrankte gibt es zur Zeit in der Bundesrepublik Deutschland, ungefähr ein Fünftel davon sind Männer. Über Menschen erleiden jährlich in Deutschland eine Schenkelhalsfraktur. Eine Frau ab 50 Jahre hat folgende geschätzte Risiken für Knochenbrüche Wirbelkörperfraktur 32% distale Radiusfraktur 16% hüftgelenksnahe Fraktur 15% Epidemiologie Ätiologie Die hüftgelenksnahe Fraktur ist die schwerwiegendste Folge der Osteoporose. Hüft-TEP (Endoprothese, Duokopf) Dynamische Hüftschraube Gleitnagel Schraubenosteosynthese Primäre Osteoporose (95%) postmenopausale Osteoporose senile Osteoporose idiopathische O. junger Menschen (sehr selten) Trotz der operativen Möglichkeiten verbleibt ein hohes Risiko für eine bleibende Pflegebedürftigkeit. Sekundäre Osteoporose (5%) endokrin Malabsorption medikamentös (z.b. Glucocorticoide, Antazida, Antiepileptika) Leitlinie des DVO zur Osteoporose Leitlinie des DVO zur Osteoporose (2009) Ziel der Leitlinie Prävention, Diagnostik und Therapie der am häufigsten anzutreffenden Erscheinungsformen der Osteoporose bei Frauen und Männern Schlüsselempfehlungen für eine in Bezug auf Nutzen und Kosten abgewogene praktikable Behandlung von Risikopatienten und Betroffenen. Optimierung von Versorgungsabläufen Verhinderung von Erhaltung von Lebensqualität Aufzeigen von Einsparpotentialen Die Leitlinie des DVO von 2009 gilt für alle Osteoporosepatienten. Die nächste Aktualisierung ist für 2014 geplant.

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