Pharmakotherapie von Atemwegserkrankungen

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1 Apotheke Universitäres Zentrum für Pharmakotherapie und Pharmakoökonomie (UZP) Pharmakotherapie von Atemwegserkrankungen Pharmazie WS 2015/2016 Jena, PD Dr. med. habil. Katrin Farker

2 Gliederung der VL Überblick Arzneimittelgruppen bei Atemwegserkrankungen Neue Arzneimittel Pharmakotherapie Asthma bronchiale COPD Betablocker bei Asthma/COPD? Medikamentös induzierte Lungenerkrankungen

3 Antibiotika Arzneimittelgruppen Bronchospasmolytika - Beta-2-Sympathomimetika - Anticholinergika - Theophyllin Glycopyrroniumbromid Hemmstoff der Mediatorfreisetzung (Cromoglicinsäure) Neu: 2014 Antientzündlich Corticosteroide Anticholinergikum: wirkende Umeclidiniumbromid Pharmaka Leukotrien-Rezeptor-Antagonist Neu: 2014 (Montelukast) Beta-2-Sympathomimetika: Vilanterol humanisierter Anti-IgE-Antikörper Omalizumab (Xolair ) Olodaterol (allergisches Asthma Schweregrad IV) Antitussiva / Expektorantien Mund- und Rachentherapeutika Rhinologika Analgetika Neu: 2010 PDE-4-Hemmer: Roflumilast Neu: 2012 Anticholinergika: Aclidiniumbromid

4 Gillisson Neue COPD-Medikamente 2014

5 Neue langwirksame 2-Mimetika (LABA) Indacaterol: 2009 zur COPD-Langzeittherapie zugelassen Olodaterol: zur COPD-Anwendung zugelassen Vilanterol: - Derivat des Salmeterols - steht derzeit als Kombinationspartner mit Umeclidinium zur Verfügung - zusammen mit Fluticasonfuorat als Fix-Kombinationspräparat zur Therapie von COPD und Asthma nach Gillisson

6 Neue langwirksame Anticholinergika (LAMA) Aclidinium: 2012 zur COPD-Therapie zugelassen Glycopyrronium: 2012 zur COPD-Therapie zugelassen Umeclidiniumbromid: 2014 zur COPD-Therapie zugelassen nach Gillisson

7 Neu 2010 Roflumilast (Daxas ) - August 2010: neue, anti-entzündliche Therapieoption bei COPD - Phosphodiesterase-4-Inhibitor (PDE-4-Hemmer) - nicht-steroidale, anti-inflammatorisch wirksame Substanz - soll die mit COPD einhergehende Entzündung der Atemwege verringern - Indikation: Patienten mit schwerer COPD* (* schwere COPD mit Husten und Auswurf sowie häufige Exazerbation in der Vergangenheit und begleitend zur bronchodilatatorischen Dauertherapie) - Dosierung: 1 x 500 g + Bronchodilatator (1 Tablette pro Tag begleitend zur bronchodilatatorischen Dauertherapie) Neue Behandlungsoption in den Therapieempfehlungen der GOLD-Leitlinie

8 Wirkprinzip von Roflumilast Michels et al. DMW 2011

9 Neu 2012 Aclidiniumbromid neuer Wirkstoff gegen COPD Zulassung von Aclidiniumbromid in USA und Europa für Dauertherapie bei COPD Wirkungsmechanismus: Anticholinergikum lang wirksamer, selektiver Muskarin-Rezeptor-Antagonist (LAMA) Effekt: Bronchodilatation und Symptomlinderung Anwendung: Pulver zur Inhalation (2 x tägliche Inhalation) Handelsname EU (Deutschland): Eklira Grenuair / Bretaris Genuair

10 Neu 2012 Glycopyrroniumbromid langwirksames Anticholinergikum Glycopyrronium seit September 2012 zur bronchialerweiternden Erhaltungstherapie zur Symptomlinderung der COPD Bezeichnung des Arzneimittels: Seebri Breezhaler 44 Mikrogramm, Hartkapseln mit Pulver zur Inhalation Wirkungsmechanismus: Anticholinergikum lang wirksamer Muskarin-Rezeptor-Antagonist (LAMA) Indikation: bronchodilatatorische Dauertherapie bei Erwachsenen mit COPD Darreichungsform: Hartkapsel mit Pulver zur Inhalation Anwendung: 1x täglich Inhalation

11 Aktuell 2014 Umeclidiniumbromid (Anoro ) + Aktuell 2016 Umeclidiniumbromid (Incruse ) langwirksamer Muscarin-Rezeptorantagonist (LAMA) besitzt seit Mai 2014 eine Zulassung in Europa Markteinführung eines Monopräparats (Incruse ) laut Hersteller GSK im Jahr 2016 geplant (soll ab zur Verfügung stehen) Juli 2014: GSK hat neue Fixkombination in den Handel gebracht, die neben dem langwirksamen 2- Sympathomimetikum (LABA) Vilanterol Umeclidiniumbromid (LAMA) enthält: Anoro einzeldosiertes Pulver zur Inhalation bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zur Symptomlinderung bei erwachsenen Patienten mit COPD

12 Aktuell 2014 Vilanterol (Anoro, Relvar Ellipta ) langwirksames 2 -Sympathomimetikum bei Asthma und COPD zur bronchodilatatorischen Dauerbehandlung von Asthma und COPD Substanz steht derzeit ausschließlich in Fixkombination mit dem Muskarinrezeptor-Antagonist Umeclidinium (Anoro ) bzw. mit dem Corticosteroid Fluticason (Relvar Ellipta ) zur Verfügung. Dosis: einmal täglich 22 g Vilanterol inhalativ, unabhängig von der Kombinationsbehandlung

13 Aktuell 2014 Olodaterol (Striverdi ) langwirksames 2 -Sympathomimetikum zur Behandlung der COPD zur bronchodilatatorischen Dauerbehandlung bei COPD Kombination mit anderen Bronchospasmolytika wie dem Anticholinergikum Tiotropium erscheint möglich und sinnvoll Dosis: einmal täglich zwei Hübe a 2,5 g

14 Aktuell 2014 Ultibro Breezhaler dualer Bronchodilatator bei COPD erste Fixkombination zweier langwirksamer Bonchodilatatoren lang wirksames Anticholinergikum Glycopyrronium (LAMA) langwirksamer Beta2-Agonist Indacaterol (LABA)

15 Aktuell 2014 Indikationserweiterung Tiotropium bisher: Behandlung der COPD neu: schweres Asthma (Add-on-Erhaltungstherapie)

16 Verordnungsstärkste Arzneimittelgruppen 2014 Rank 2010 Arzneimittelgruppe Verordnungen Mio. % Änd. DDD Mio. % Änd. 1 Angiotensinhemmstoffe 56,7 3,4 8454,1 4,2 2 Analgetika 41,8 5,2 634,0 3,0 3 Antiphlogistika/Antirheumatika 40,8-1,8 1113,7-0,1 4 Betablocker 40,8 2,5 2282,0 0,6 5 Antibiotika 39,2-7,0 373,7-6,7 6 Ulkustherapeutika 32,6 4,4 3551,9 9,0 7 Antidiabetika 29,5 0,5 2145,2 1,2 8 Schilddrüsentherapeutika 26,1 5,3 1734,2 4,3 9 Antiasthmatika 25,8 0,5 1305,5 1,8 10 Psychoanleptika 24,5 2,5 1586,8 4,2 11 Psycholeptika 23,4 1,2 562,8 1,1 12 Diuretika 22,0 2,7 1902,3 1,0 13 Antithrombotische Mittel 20,8 5,8 1596,2 6,6 14 Lipidsenker 20,2 3,6 1960,4 5,3 15 Calciumantagonisten 18,8 2,0 2092,6 2,2 16 Ophthalmika 16,9 2,9 732,4 2,2 17 Husten- und Erkältungspräparate 11,3-15,4 110,4-12,3 18 Rhinologika 11,2-1,1 284,6-0,4 19 Sexualhormone 10,6 2,1 912,2 1,3 20 Antiepileptika 10,5 5,4 384,2 5,6 Quelle: Schwabe/ Paffrath, Arzneiverordnungsreport 2015

17 Bronchospasmolytika und Antiasthmatika Verordnungsprofil Betasympathomimetika traditionell größte Arzneimittelgruppe in Asthmatherapie Inhalative Glucocorticoide weitere wichtige Arzneimittelgruppe, die überwiegend in Kombination mit langwirkenden Betasympathomimetika verordnet werden inhalative Anticholinergika bevorzugter Einsatz bei COPD

18 Bronchospasmolytika und Antiasthmatika Trend Betasympathomimetika zeigen in den letzten 10 Jahren weitgehend konstantes Verordnungsniveau. Kurzwirkende Betasympathomimetika sind Domäne der inhalativen Akuttherapie des Asthma, wobei sie entsprechend den aktuellen Therapieleitlinien als Bedarfsmedikation angewendet werden. Langwirkende Betasympathomimetika sollten wegen Hinweisen auf erhöhte Mortalität unter einer Monotherapie nur in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden gegeben werden. Theophyllinverordnungen gingen 2014 weiter zurück, während Verordnungen der inhalativen Glucocorticoide erneut zunahmen. Das Verordnungsvolumen der inhalativen Anticholinergika hat sich in den letzten 10 Jahre mehr als verdoppelt, auch durch Neueinführung von weiteren Wirkstoffen.

19 Verordnungen von Bronchospasmolytika und Antiasthmatika 2002 bis 2014 Gesamtverordnungen nach definierten Tagesdosen Betasympathomimetika Xanthinderivate Glucocorticoide Anticholinergika U.Schwabe, D.Paffrath AVR 2015

20 Bronchospasmolytika 2 -Sympathomimetika kurzwirkend (3-6h) langwirkend (12-24 h) Theophyllin geringerer bronchospasmolytischer Effekt als 2 -Sympathomimetika geringe therapeutische Breite! i.v. bei schweren akuten Asthmaanfällen bzw. Status asthmatikus Muscarinrezeptor-Antagonisten (Parasympatholytika, Anticholinergika) Ipratropiumbromid (Atrovent ) z. Zt. als einziger bei Asthma eingesetzt; bronchodilatatorische Wirkung schwächer als die der 2 -Sympathomimetika; spielt daher heute kaum Rolle in Therapie des Asthma; Wirkungseintritt nach 3-5 Min., Wirkung 3-6 h Tiotropiumbromid (Spiriva ) lang wirksam; 1 x tgl. inhalieren; für Therapie des Asthma jetzt (2014) auch zugelassen (Add-on Erhaltungstherapie); bisher nur bei COPD eingesetzt

21 2 -Sympathomimetika kurz wirkend: 3-6 h lang wirkend: h Fenoterol (inh., oral) Reproterol (i.v.) Salbutamol (inh., oral) Terbutalin (inh., oral) Bambuterol (oral), (24h) Clenbuterol (oral), (14h) Formoterol (inh., oral), (12h) Salmeterol (inh.), (12h) Tulobuterol (oral)

22 Inhalativ raschwirkende Beta-2-Sympathopmimetika (RABA) 1 Fenoterol Formoterol Salbutamol Terbutalin 1 Zu den raschwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (RABA) gehören die kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin) und das langwirkende Formoterol. Zudem wird Formoterol auch unter den langwirkenden Beta-2- Sympathomimetika (LABA) aufgeführt Inhalativ langwirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) Formoterol Salmeterol

23 Indacaterol (Onbrez Breezhaler ) - Neues langwirkendes Beta 2 -Mimetikum auf dem Markt (2009) - Hartkapseln mit Pulver zur Inhalation (Einzeldosis: 150 oder 300 g) - Zulassung: Erhaltungstherapie bei COPD (aufgrund fehlender Langzeitstudiendaten nicht für Indikation Asthma bronchiale zugelassen) - Wirkdauer über 24 Stunden einmal täglich inhalieren

24 Kurz wirksame inhalative 2 -Sympathomimetika (sog. Reliever ) Bedarfsmedikamente Mittel der ersten Wahl zur bedarfsorientierten Behandlung einer akuten Bronchialobstruktion Lang wirksame inhalative 2 -Sympathomimetika Langzeittherapeutika - Zur Prophylaxe von Asthmaanfällen (Stufe 3, 4) - Nicht indiziert zur bedarfsorientierten Therapie einer Bronchialobstruktion - Einsatz in Kombination mit inhalativen Glucocorticoiden, fixe Kombinationen auf dem Markt

25 Antientzündlich wirkende Pharmaka Hemmstoffe der Mediatorfreisetzung Cromoglicinsäure (z.b. CromoHexal, Intal ) Glucocorticoide inhalativ angewandt (Mittel der Wahl für Langzeittherapie Asthma) Beclometason (z.b. BecloHEXAL, Junik, Ventolair ) Budesonid (z.b. Pulmicort, Budiair, Budesonid-ratiopharm ) Ciclesonid (z.b. Alvesco ) Fluticason (Atemur, Flutide ) Mometason (z.b. Asmanex ) systemisch eingesetzt z. B. Prednisolon oral., i.v. Leukotrien-1-Rezeptorantagonist Montelukast (SINGULAIR ; sog. Add-on Antiasthmatikum )

26 Asthma

27 bis spätestens gültig

28 Definition Asthma ist chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion. Epidemiologie Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen, die bei ca. 10 % der kindlichen und 5 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland vorkommt. Im Kindesalter ist es die häufigste chronische Erkrankung überhaupt. Auch bei älteren Patienten ist Asthma eine häufige und in der Mehrzahl der Fälle gut behandelbare Ursache der Atembeschwerden. Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

29 Formen des Asthma Allergisches Asthma Allergien sind der stärkste prädisponierende Faktor bei der Entwicklung eines Asthmas im Kinder- und Jugendalter. Auch bei Erwachsenen sind Allergien häufig in bis zu 80 % der Fälle als primär krankheitsverursachende Faktoren zu eruieren. Intrinsisches oder nichtallergisches Asthma Diese Form des Asthmas wird häufig durch Infektionen der Atemwege getriggert. Allergien bzw. IgE-Antikörper gegen Umweltallergene sind nicht nachweisbar. Mischformen sind möglich, insbesondere kann auch bei einem initial allergischem Asthma im Verlauf die intrinsische Komponente klinisch in den Vordergrund treten. Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

30 Abgrenzung Asthma / COPD Asthma Typische Merkmale COPD Variabel, häufig: Kindheit, Jugend Alter bei Erstdiagnose Meist Lebensdekade Risikofaktor Tabakrauchen Überwiegend Raucher Anfallsartig Atemnot Bei Belastung Häufig Allergie Möglich Variabel Reversibel ( FEV1 > 15% nach Bronchodilatation) Atemwegsobstruktion Regelhaft vorhanden Bronchiale Hyperreagibilität Möglich Variabel, episodisch Verlauf Progredient Regelhaft vorhanden FEV1 Einsekundenkapazität Ansprechen auf Corticosteroide Persistierend Partiell reversibel bis irreversibel ( FEV1 < 15% nach Bronchodilatation) Langzeitansprechen variabel Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

31 Prävalenz und Mortalität der COPD Prävalenz % der erwachsenen Bevölkerung 1 steiler Anstieg ab dem 40. Lebensjahr 2 Weltweite Rangliste der zum Tode führenden Erkrankungen Erkrankungen 1990 Erkrankungen Ischämische Herzerkrankung 1. Ischämische Herzerkrankung höher bei Rauchern 2 2. Schlaganfall 2. Schlaganfall Mortalität 1990: weltweit an 6. Stelle der zum Tode führenden Erkrankungen 3 3. Pneumonie 4. Diarrhoe 5. Perinatale Mortalität 3. COPD 4. Pneumonie 5. Lungenkarzinom aktuelle Schätzungen: COPD im Jahr 2020 dritthäufigste zum Tode führende Erkrankung 3 6. COPD 6. Verkehrsunfall Modifiziert nach Murray et al Nationale Versorgungsleitlinie COPD; Version 1.7, Halbert et al., EurRespirJ2006;28: Murray et al., Lancet 1997;349:

32 Differenzierung Asthma/COPD Asthma COPD Sensibilisierung Allergene Inhalative Noxen Zigarettenrauch Asthmatische Inflammation CD4+ T-Zellen Eosinophile Mastzellen COPD-Inflammation CD8+ T-Zellen Neutrophile Makrophagen Atemwegsobstruktion größtenteils reversibel mäßig bis gering reversibel Modifiziert nach Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) available from:

33 Asthma: Schweregrad Kontrolle Klassifikation eines Asthmas nach Schweregraden nach Grad der Kontrolle Unkontrolliertes Asthma Teilweise kontrolliertes Asthma Kontrolliertes Asthma GINA

34 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

35 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013 PEF Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak-Expiratory-Flow) FEV1 Einsekundenkapazität

36 Therapieziele des Asthmamanagements Vermeidung von: - akuten und chronischen Krankheitserscheinungen (z.b. Symptome, Asthmaanfälle) - einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung - einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag - Komplikationen und Folgeschäden - unerwünschten Wirkungen der Therapie Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität Reduktion der asthmabedingten Letalität Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

37 Pharmakotherapie Ziel der Pharmakotherapie: Suppression der asthmatischen Entzündung Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion Unterteilung der Medikamente: Bedarfstherapeutika (Reliever) zur raschen symptomatischen Therapie Langzeittherapeutika (Controller) Dauermedikation zur Langzeitkontrolle

38 Die wichtigsten Antiasthmatika sind zur inhalativen Applikation verfügbar. Bei Vorliegen mehrerer Darreichungsformen eines Wirkstoffes soll die inhalative Applikation bevorzugt werden. Empfehlungsgrad Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

39 Bedarfmedikamente / Langzeitherapeutika

40 Bedarfsmedikamente Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

41 Langzeittherapeutika Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

42 Medikamentöse Langzeittherapie Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Asthmakontrolle (3 Grade der Asthmakontrolle: kontrolliertes Asthma; teilweise kontrolliertes Asthma, unkontrolliertes Asthma) Jeder Patient kann zu einem definierten Zeitpunkt nach dem Grad der Asthmakontrolle beurteilt werden. Die Grade sollen als Entscheidungshilfe dienen, ob eine Anpassung der Therapie indiziert ist. Das Ziel der Asthmatherapie besteht darin, den Status eines kontrollierten Asthma zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten. Durch die Beurteilung des Grades der Kontrolle wird gleichzeitig auch das Therapieziel definiert. Zum Erreichen der Asthmakontrolle werden fünf verschiedene Therapiestufen festgelegt, welche wiederum verschiedene Therapieoptionen beinhalten. Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

43 Medikamentöse Langzeittherapie CAVE: Die Therapiestufen sind nicht dem Asthmaschweregrad des Patienten zuzuordnen. Mit Ausnahme des noch unbehandelten Patienten, dessen Schweregrad eine Rolle spielt bei der Entscheidung, auf welcher Therapiestufe eine Langzeittherapie begonnen werden sollte, erfolgt die weitere Therapieeinstellung d. h. die Zuordnung zu einer Therapiestufe immer entsprechend dem jeweiligen aktuellem Grad der Asthmakontrolle. Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013

44 Asthmastufentherapie nach der Global Initiative for Asthma Korn et al. Internist 4, 2012

45 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2. Auflage Version 5, Dezember 2009 Zuletzt geändert: August 2013 RABA: Inhalativ raschwirkende Beta-2- Sympathomimetika LABA: Inhalativ langwirkende Beta-2- Sympathomimetika ICS: Inhalative Corticosteroide

46 Kardos GINA 2014 Pharmakotherapie

47 Therapie des Asthma bronchiale Theophyllin starkes Bronchospasmolytikum/-dilatator - Wirkungsmechanismus noch nicht vollständig geklärt

48 Angriffspunkte von Bronchospasmolytika Quelle: Mutschler Arzneimittelwirkungen 8. Auflage

49 Therapie des Asthma bronchiale Theophyllin starkes Bronchospasmolytikum Zu beachten sind: -- die bei höheren Plasmaspiegeln zu erwartenden erheblichen NW und -- große interindividuelle Unterschiede in der Plasmahalbwertszeit

50 Unerwünschte Wirkungen von Theophyllin Serumkonzentration (µg/ml) 8-20 (therapeutisch) Symptome Tremor der Hände, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Völlegefühl, Begünstigung einer Refluxösophagitis Unruhe, Erregbarkeit, Sinustachykardie >35 supraventrikuläre Tachyarrhythmie, diastolische Hypotonie, Hyperglykämie, Krämpfe Häufigkeit (%) nach Lemmer/Brune, Pharmakotherapie, Klinische Pharmakologie, 13. Auflage

51 Theophyllin-Clearance Faktoren, die Theophyllin-Clearance und damit Wirksamkeit der Therapie beeinflussen Theophyllin-Clearance erhöht - Inzyminduktion (durch Rifampicin, Phenobarbital, Ethanol, ) - Rauchen - proteinreiche Kost, Fleischzufuhr, bei jungen Menschen Theophyllin-Clearance erniedrigt - Enzymhemmung (durch Cimetidin, Erythromycin, Ciprofloxacin, ) - Herzinsuffizienz - Lebererkrankung - Pneumonie - Virusinfekt, Impfungen - im hohen Alter

52 Halbwertzeit von Theophyllin Gesunde HWZ verkürzt HWZ verlängert Neugeborene: h Kinder: 1-6 h Erwachsene: 4,5 (3-12)h Raucher, kohlenhydratarme Diät im Alter, bei Leberzirrhose, Cor pulmonale, Herzinsuffizienz, viralem Infekt, Komedikation mit Arzneimitteln, die die hepatische Elimination hemmen: z.b.cimetidin, Erythromycin, Allopurinol nach Lemmer/Brune, Pharmakotherapie, Klinische Pharmakologie, 13. Auflage

53 Therapie des Asthma bronchiale Theophyllin Intravenös appliziert bzw. orale Gabe einer Lösung Theophyllin-Präparate in retardierter Form schwerer akuter Asthmaanfall Asthmaprophylaxe Status asthmaticus

54 Kann man Betablocker bei Asthma/COPD verordnen? - Unterscheidung zwischen nicht selektiv und kardioselektiven Betablockern! - Zielgruppe der Patienten häufig polymorbid (z.b. Herzinsuffizienz, KHK) Asthmapatienten Betablocker (auch kardioselektive) unbedingt vermeiden (akute schwere Bronchokonstriktion möglich daran versterben) COPD-Patienten kardioselektive Betablocker möglich Pat. mit COPD und KHK: profitieren vom Betablocker (seltener stationäre Aufnahmen als bei Pat. ohne Betablocker) Pat. mit COPD und Herzinsuffizienz: kardioselektiver Betablocker möglich (ohne das Lungenfunktion weiter absinkt oder Wirkung der Beta-II-Agonisten wie Formoterol antagonisiert wird) Quelle: AVP 38 (4) 2011, Internist 4/2014

55 COPD

56 Bronchodilatatoren in der COPD-Therapie Bronchodilatatoren spielen wichtige Rolle im Symptommanagement. Inhalative Applikation sollte bevorzugt werden. Wahl zwischen Beta 2 -Sympatomimetika (Beta 2 -Agonisten), Anticholinergika (Muskarinrezeptorantagonisten), Theophyllin oder einer Kombination hängt vom erzielten Effekt und den NW beim individuellen Patienten ab. Bronchodilatatoren werden als Bedarfsmedikation oder als Dauermedikation zur Symptomprophylaxe oder reduktion verordnet. Um eine anhaltende Verbesserung der Symptome zu erreichen, sind langwirksame inhalierbare Bronchodilatatoren besser geeignet als kurzwirksame. Die einzelnen Medikamentenklassen der Bronchodilatatoren können kombiniert werden, um die Symptomatik stärker zu beeinflussen oder NW zu minimieren; die Kombination ist oftmals besser als die Dosissteigerung bei einer Monotherapie.

57 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Neu 2011 Update der GOLD-Empfehlungen GOLD (die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) hat Ende 2011 ein aktualisiertes Konsensuspapier zur Diagnostik und Therapie der COPD veröffentlicht

58 Nach der neuen COPD-Klassifikation werden 4 Patientengruppen unterschieden: Klemmer et al. Der Internist

59 GOLD-Empfehlungen für die initiale Langzeittherapie der COPD

60 Klemmer et al. Der Internist

61 Aktuell gebräuchliche und neue inhalative Medikamente sowie Kombinationspräparate zur Therapie der COPD

62 Klemmer et al. Der Internist

63 Gültigkeit abgelaufen LL in Überprüfung

64 Definition Die COPD ist eine chronische Erkrankung mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden nicht vollständiger reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Hauptsymptome: chronischer Husten, Auswurf und Atemnot, anfangs unter Belastung Nationale Versorgungsleitlinie COPD Version 1.9; Januar 2012 Gültigkeit abgelaufen LL in Überprüfung

65 Epidemiologie Die Prävalenz der COPD in Deutschland ist nicht genau bekannt. Die Prävalenz der chronisch nichtobstruktiven Bronchitis wird bei der erwachsenen Bevölkerung auf 10 bis 15 % geschätzt. Die COPD ist weltweit die vierthäufigste Todesursache und lag 2002 in Deutschland an 7. Stelle der Todesursachen (Statistisches Bundesamt). Es wird erwartet, dass die Mortalität der COPD bis zum Jahr 2020 an die 3. Stelle der weltweiten Statistik für Todesursachen vorrücken wird. Nationale Versorgungsleitlinie COPD Version 1.9; Januar 2012 Gültigkeit abgelaufen LL in Überprüfung

66 Nationale Versorgungsleitlinie COPD Version 1.9; Januar 2012 Gültigkeit abgelaufen LL in Überprüfung

69 Stufe IV Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin oder Ipratopium); ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie (Formoterol, Salmeterol und/oder Tiotropium) ICS zusätzlich: ergänzende Maßnahmen Nationale Versorgungsleitlinie COPD Version 1.9; Januar 2012 Stufe III Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin oder Ipratopium); ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie (Formoterol, Salmeterol und/oder Tiotropium) zusätzlich: ICS Stufe II Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin oder Ipratopium) zusätzlich: ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie (Formoterol, Salmeterol und/oder Tiotropium) Stufe I Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin oder Ipratopium) FEV1: forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität) VK: ispiratorische Vitalkapazität Gültigkeit abgelaufen LL in Überprüfung ICS inhalatives Corticosteroid

73 Apotheke des Universitätsklinikums Universitäres Zentrum für Pharmakotherapie und Pharmakoökonomie (UZP) Klinik für Innere Medizin I FB Pneumonologie und Allergologie/Immunologie Entwurf Kitteltaschenkarte COPD Version 1, Stand November 2015 I Alle Angaben erfolgen ohne Gewähr

74 Medikamentös induzierte Lungenerkrankungen Zahlreiche verschiedenartige Medikamente können breites Spektrum an bronchopulmonalen Krankheitsbildern hervorrufen.

75 Reaktionsmuster bei medikamentös induzierten bronchopulmonalen Erkrankungen sowie Beispiele möglicher ursächlicher Medikamente DMW 2011; 136

76 Reaktionsmuster bei medikamentös induzierten bronchopulmonalen Erkrankungen sowie Beispiele möglicher ursächlicher Medikamente DMW 2011; 136

77 Medikamentös induzierte Lungenerkrankungen Konsequenz für Klinik und Praxis Bei vielfältigen bronchopulmonalen Erkrankungen an mögliche medikamentöse Induktion denken. Exposition kann lange zurückliegen und es können zahlreiche verschiedenartige Medikamente ursächlich sein. Oft lässt sich Kausalität nur mit gewisser Wahrscheinlichkeit klären. Karenz ist wichtigste therapeutische Maßnahme, zusätzliche medikamentöse Therapie (meist mit Glukokortikosteroiden) kann notwendig sein.

78 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!