Schmerztherapie bei GBS und CIDP. 16. GBS & CIDP-Treffen am im REHAB Basel Dr. Kathi Schweikert

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1 Schmerztherapie bei GBS und CIDP 16. GBS & CIDP-Treffen am im REHAB Basel Dr. Kathi Schweikert 1

2 Inhalt GBS und CIDP: Grundlagen Schmerz: Grundlagen Schmerz bei GBS und CIDP Schmerztherapie allgemein und bei GBS und CIDP Ausblick Fazit 2

3 Definition GBS I Polyneuroradikulitis Entzündung periphere Nerven und Nervenwurzeln des Rückenmarks Guillain, Barré und Strohl 1916 Paresen: meist akut an unteren Extremitäten beginnend, zum Kopf hin aufsteigend Areflexie Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation 3

4 Häufigkeit GBS Häufigste Ursache (>50%) für akute generalisierte Lähmungen hierzulande: Neuerkrankungen:1,2-1,9/ Männer 1.5x mehr betroffen als Frauen mit Lebensalter steigend J. B. Winer, BMJ 2008; 337

5 CIDP Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuroradikulopathie Austin 1958: Ansprechen auf Steroide Prävalenz: 1-7.7/ Auftreten: jedes Alter, meist um 50. Lebensjahr 1 Beginn: meist chronisch > 8 Wo Selten: akut < 4 Wo (wie GBS), subakut < 8 Wo Verlauf: progressiv (Wo-Mo), schubförmig (mono- oder polyphasisch) Lunn, J. Neurol Neuropsych 1999;66:

6 Nervenwurzel (Radix, Spinalnerv) 6

7 Entzündung zerstört Markscheide Weisses Blutkörperchen (Makrophage) greift Markscheide einer Nervenfaser an und zerstört sie Hughes RA, Cornblath D. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005:366:

8 Definition GBS II 1969 Asbury, Arneson und Adams Demyelinisierung Axonale Degeneration Lymphozytäre Infiltration Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) J.W. Griffin, Johns Hopkins University 2001

9 GBS Formen AIDP Axonale Störung Miller Fischer Syndrom Akute motorische axonale Neuropathie AMAN Akute sensorische und motorische axonale Neuropathie ASMAN AIDP mit sekundärer Degeneration Kuwabara, Neurology 2004; 63

10 CIDP: Neuropathologie I Demyelinisierung periphere Nerven, Radices Segmentale De-/Remeyelinisierung (Onion bulbs) Entzündliche Infiltrate Meist auch Axonale Degeneration Verlust myelinisierter Fasern Veränderungen unspezifisch, auch bei chronischer idiopathischer axonaler PNP Bosboom WMJ et al. Brain 2001;124:

11 CIDP: Neuropathologie II Segmentale Demyelinisierung im Zupfpräparat 12

12 CIDP: Neuropathologie III Dünne hypomyelinisierte Axone, fleckförmiger Axonverlust 13

13 Elektroneurographie (ENG) Elektromyographie (EMG) ENG Ermöglicht Beurteilung bemarkter Nerven EMG demyelinisierende und axonale Form akute und chronische Denervierung Prognose/Erholung 14 Befall kleiner schmerzleitenden Nervenfasern (Small fibers) wird nicht erfasst!

14 GBS: Klinik Aufsteigende Paresen bis Plegie von Extremitäten, Atem- Schluckmuskulatur Sensibilitätsstörungen meist distal, diskret Schmerzen Vegetative Symptome: Arrhythmien, RR- Dysregulation, Blasenentleerungsstörung Psychiatrische Symptome: Angststörungen, Psychosen (Halluzinationen), Depression 15

15 CIDP: Klinik Motorische (>) und sensorische Ausfälle Paresen: symmetrisch, prox. und distal Areflexie bis 90% Schmerzen Hirnnerven: VII, X, XII (meist mild) Autonome Symptome (diskret): Blasenstörung, Horner 16

16 Probleme GBS/CIDP Fatigue Psyche 17

17 Paresen/Immobilität: Folgen I Beinvenenthrombose, Lungenembolie Lungenentzündung Muskelschwund: Atrophie Sehnenverkürzungen: Kontrakturen Druckgeschwüre Haut: Decubitus 18

18 Paresen/Immobilität: Folgen II Druck-/Lagerungsschaden an Nerven Knochenentkalkung/Osteoporose Knochenbrüche/pathologische Frakturen Heterotope Ossifikation: Gewebe nahe grosser Gelenke verknöchert 19

19 Schmerzursachen GBS/CIDP primärer Nervenschmerz = neuropathischer Schmerz (bei Schädigung Nervensystem) Lagerung Immobilität Kontraktur Decubitus Fraktur Heterotope Ossifikation Depression, Angst 20

20 Schmerz: Anatomie A: A-delta- und C-Fasern (Schmerzafferenzen) B: Sympathische und motorische Efferenzen C: Vorderseitenstrang D: Formatio reticularis E: Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System (ARAS) F: Hypophyse G: Thalamus H: Somatosensorischer Kortex I: Limbisches System 21

21 Schmerz: Entstehung Thalamus Somatosensorischer Kortex Sensibilisierung zentraler (supraspinaler) sensorischer Neurone Tractus spinothalamicus Sensibilisierung spinaler sensorischer Neurone A -, C-Fasern Spinale Neurone Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) 22

22 Schmerz: Entstehung 23

23 Erregungsübertragung und - verarbeitung Assoziationsareale Limbisches System Unspezifische thalamische Kerne Großhirn Zwischenhirn Periaquäduktales Grau, Raphekerne Vegetative Zentren, Schlaf- und Wachzentren monoaminerges deszendierendes Neuron A C Nozizeptoren Stammhirn zum Thalamus enkephalines Neuron Rückenmark GABAerges Interneuron motorisches Neuron 24

24 Schmerz: Häufigkeit bei GBS 2 Wo vor Paresen bei 36%, Akutphase bei 66%, nach 1 Jahr bei 38% 1 Stark: bei Sensibilitätsstörungen und Schwerbetroffenen Nach 1 Jahr: bei 80% (28 von 35 Pat., 11 benötigten >1 Analgetikum) 2 Nach 10 Jahren: ca. 70% (34/50 Pat.) 3 1 Ruts L et al. Neurology 2010;75(16): Gupta A et al. Disabil. Rehabilit. 2010;32: Rankand T, Gramstad A, Vedeler CA. J neurol. 2009;256(2):

25 Schmerz: Verlauf bei GBS Starke Schmerzen Vor Beginn Paresen Maximum bei Lähmungseintritt Anhaltend hoch im Langzeitverlauf Figure 1 Mean pain intensity over time for the entire group of patients with Guillain-Barre syndrome (GBS)Mean pain intensity over time for the entire group (n = 156). Data shown are means (+/-SE) from analysis of variance. The means are based on number of patients (indicated in parentheses) with returned questionnaires and filled in numerical rating scale (NRS) score. Before weakness = maximum of 2 weeks before onset of weakness. Pain in Guillain-Barre syndrome: A long-term follow-up study Ruts, L; Drenthen, J; Jongen, JLM; Hop, WCJ; Visser, GH; Jacobs, BC; van Doorn, PA. Neurology. 75(16): , October 19, AAN Enterprises, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6

26 Schmerz: Häufigkeit bei CIDP Erstsymptom bei ca. 20% (5 von 27 Pat.) 1 immer in den Beinen, i.d.r. auch distale Parästhesien 4/25; selten Paresen/Krämpfe 1/27. Immunmodul. Therapie hilfreich Rückenschmerz infolge Radikulopathie 2 Einzelfall mit Nachweis im spinalen MRI 1 Boukhris S et al. J of Neurol Sci 2007;254: Di Guglielmo G et al. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):

27 GBS/CIDP: Schmerztherapie I Keine spezifischen Studien zu Schmerztherapie bei GBS oder CIDP vorhanden Schmerzbehandlung multimodal und wie bei neuropathischen Schmerzen allgemein Medikamenten-Empfehlungen analog diabetischer Neuropathie 31

28 GBS/CIDP: Schmerztherapie II Schmerzmittel (Analgetika) und Co- Analgetika Physiotherapie insbes. im warmen Wasser Nervenmobilisation Physikalische Therapie: Massage, Kälte- Wärmeanwendung Akupunktur 32

29 GBS/CIDP: Schmerztherapie III Verhinderung von Komplikationen durch Physiotherapie, Lagerung, Ernährung Spezifische Therapie Sekundärkomplikationen Kontrakturen: Botox, Redressionsgips/-schiene Nerven-Druckschädigung: Abpolstern, Schienen Dekubitus: Lagern, Pflege, ggf. OP Heterotope Ossifikationen: Indometacid, Bestrahlung, OP Psychotherapie, Antidepressiva TENS 33

30 Schmerzmittel Opfa. 34

31 Schmerzmittel: Voraussetzungen Aufklärung (Wirkung, Nebenwirkungen..) Früher Einsatz Erfolgskontrolle: Schmerzprotokoll bzw. Aktivitätentagebuch (fokussiert auf Positives) Ausreichende Dosierung Sinnvolle Medikamenten-Kombinationen Berücksichtigung von Begleitkrankheiten 35

32 Schmerzmittel I Klassische Analgetika/Antirheumatika Paracetamol (Dafalgan ) Acetylsalicylsäure (Aspirin ) Mefenaminsäure (Mefenacid NSAR (Voltaren ) COX-2-Hemmer (Celebrex ) Achtung: bei neuropathischem Schmerz NICHT wirksam! 36

33 Schmerzmittel II Opioide = zentral wirksame Analgetika schwache: Tramadol (Tramal ), Oxycodon (Oxycontin ) starke: Morphin (MST, Sevredol ), Fentanyl-TTS (Pflaster) häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation Begleitmedikamente nötig, d.h. Motilium, Transipeg /Movicol oder: Oxycodon/Naloxon (Targin ) besser verträglich Schläfrigkeit, Verwirrtheit 37

34 Schmerzmittel III Opioide = Opiumabkömmlinge zentral wirksame Analgetika schwache: Tramadol (Tramal ), Oxycodon (Oxycontin ) starke: Morphin (MST, Sevredol ), Fentanyl-TTS (Pflaster) 38

35 Co-Analgetika Keine eigentlichen Schmerzmittel, da Keine analgetische Wirkung bei Gesunden Wirkung abhängig von Pathophysiologie Verstärkung der Wirkung von klassischen Analgetika 39

36 Bedeutung Co-Analgetika Einsparung von Analgetika Spezifische analgetische Wirkung Beeinflussung von affektiven Komponenten des Schmerzerlebens Prophylaktische Wirkung? 40

37 Co-Analgetika: Substanzklassen Antidepressiva Antiepileptika Kortikosteroide Bisphosphonate Spasmolytika/Muskelrelaxantien Neuroleptika andere 41

38 Vorgehen Medikationswahl Leitlinien (guidelines), basierend auf Evidenz: randomisierte, kontrollierte Studien, Fallserien, Expertenempfehlungen Falls nicht wirksam/verträglich: abweichendes Vorgehen 1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):

39 PNP: Medikation 1. Wahl Antidepressiva Trizyklika (Saroten mg/d) genauso wirksam wie Gabapentin hochdosiert für Senioren riskant (Herz, Blase) SSRI: Duloxetin (Cymbalta mg), Venlafaxin (Efexor mg/d) Antiepileptika Gabapentin (Neurontin mg/d) Pregabalin (Lyrica mg/d) 1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):

40 PNP: Medikation 2. Wahl Tramadol (Tramal mg/d) ggf. kombininiert mit Paracetamol (Co- Dafalgan ) 1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):

41 PNP: Medikation 3. Wahl Starke Opioide Abhängigkeitspotential (daher 3. Wahl) häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation Begleitmedikamente nötig: Motilium, Transipeg /Movicol Schläfrigkeit, Verwirrtheit 1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):

42 Sinnvolle Kombinationen Gabapentin (Neurontin ) & Opioide (Tramal ) Gabapentin (Neurontin ) & Trizyklikum (Saroten ) 1 Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):

43 Ausblick Tapentadol (Palexia ) Neuzulassung in der Schweiz aktuell erfolgt hemmt auf- und absteigende Schmerzbahnen auf Rückenmarksebene wirkt auf 2 Achsen: u-opioidrezeptor-aktivierung & Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung bessere gastrointestinale Verträglichkeit als Oxycodon 47

44 Fazit Schmerz bei GBS/CIDP ist häufig bei GBS im Früh- wie Langzeitverlauf ist andauernd, wenn Kleinfasern betroffen ist Erstsymptom bei 1/5 der CIDP Patienten Breites Spektrum verschiedener Medikamente vor allem Co-Analgetika! individuell einsetzen Beachten von Begleitkrankheiten Kontrolle der Wirkung essentiell 48