Bewegungssystem. Synchondrose 120. Manubrium sterni Angulus sterni. Corpus sterni. Processus xiphoideus. Rippenbogen.

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1 Bewegungssystem Thorax Manubrium sterni Angulus sterni Corpus sterni Processus xiphoideus Rippenbogen Lendenwirbelsäule [1] Sternum und Rippen Synchondrose 120 Sowohl der obere Rumpfabschnitt als auch der knorpelig-knöcherne Brustkorb werden als Thorax bezeichnet. Der knöcherne Thorax besteht aus [Abb. 1]: π Sternum (Brustbein) π Costae (Rippen) π Vertebrae thoracicae (Brustwirbelsäule). Sternum (Brustbein) Das Sternum ist ein platter Knochen mit drei Abschnitten: π Manubrium sterni (Brustbeinhandgriff) π Corpus sterni (Brustbeinkörper) π Processus xiphoideus (Brustbeinschwertfortsatz) Das Manubrium sterni hat seitlich je zwei Einkerbungen, die der Verbindung mit dem Schlüsselbein und der ersten Rippe dienen [Abb. 1]. Der obere Rand ist ebenfalls eingebuchtet. Er stellt die untere Begrenzung der Fossa jugularis (Drosselgrube) dar. Das Manubrium sterni ist über eine Synchondrose mit dem darunterliegenden Corpus sterni verbunden. Diese Übergangsstelle ist als Vorsprung unter der Haut tastbar und wird als Angulus sterni bezeichnet. Da an dieser Stelle die zweite Rippe mit dem Sternum verbunden ist, kann dieser Punkt als Ausgang genommen werden, wenn man die Rippen abzählen muss. Am Brustbeinkörper befinden sich seitlich jeweils fünf Einkerbungen für die Verbindungen zur dritten bis siebten Rippe. Der untere Rand des Sternums ist der Processus xiphoideus. Manchmal ist er als deutlicher Vorsprung zu tasten, meistens jedoch nicht. Costae (Rippen) Die Costae (Rippen) sind platte Knochen, die eine Flächenkrümmung zeigen diese ermöglicht die Bildung der Thoraxhöhle. Hinzu kommt eine Kantenkrümmung, d. h., ihr Verlauf ist schräg von oben nach unten. Zusätzlich sind sie noch etwas um die Längsachse gedreht. Jede Rippe besteht aus einem knöchernen und einem knorpeligen Teil. Der knorpelige Teil ist kürzer und befindet sich ventral. Der Zwischenraum zwischen zwei aufeinanderfolgenden Rippen wird Spatium intercostale (Interkostalraum) genannt. Es gibt zwölf Rippenpaare. Die Rippen eins bis sieben setzen direkt am Sternum an. Man nennt sie echte Rippen (Costae verae). Die Rippen acht bis zehn sind über den knorpeligen Rippenbogen mit dem Sternum verbunden und werden Costae spuriae genannt [Abb. 1]. Die Rippen elf und zwölf, die Costae fluitantes, enden frei in der Bauchmuskulatur. Jede Rippe hat an ihrem der Wirbelsäule zugewandten Ende einen Caput costae (Rippenkopf), auf den ein etwas schlankerer Collum costae (Rippenhals) folgt. Danach folgt das Tuberculum costae (Rippenhöckerchen) und anschließend der Corpus costae (Rippenkörper). Auf der Rückenseite macht die Rippe einen leichten Knick, den Angulus costae. Im vorderen Bereich endet die Rippe dann im Rippenknorpel, der bei der ersten Rippe durch eine Synchondrose und bei den Rippen zwei bis sieben über ein straffes Gelenk mit dem Sternum verbunden ist. Der Rippenkopf weist eine Gelenkfläche auf, die mit jeweils zwei benachbarten Wirbeln das Rippenkopfgelenk bildet. Am Tuberculum costae befindet sich eine Gelenkfläche für das Kostotransversalgelenk. Der Unterrand jeder Rippe weist auf der Innenseite eine Rinne, den Sulcus costae, auf, in der V. intercostalis, A. intercostalis und N. intercostalis von der Wirbelsäule aus nach ventral verlaufen. Dabei ist die Vene am weitesten kranial, die Arterie liegt in der Mitte und der Nerv kaudal. 110

2 Skelettsystem 3 Schultergürtel und obere Extremitäten Der Schultergürtel besteht aus den beiden en Knochen π Clavicula (Schlüsselbein) und π Scapula (Schulterblatt). Scapula (Schulterblatt) 1. Rippe Schultergelenk Ähnlich dem Beckengürtel ist der Schultergürtel ein Ring, der die oberen Extremitäten mit dem Rumpf verbindet [Abb. 2]. Aber im Gegensatz zum Beckengürtel ist der Schultergürtel kein geschlossener Knochenring, stattdessen sind die Skelettteile beweglich miteinander verbunden. Sie sind ventral über das Brustbein- Schlüsselbein-Gelenk am Brustbein befestigt und dorsal durch Muskeln. Dadurch ist das Schulterblatt auf dem Thorax verschiebbar, was für die große Beweglichkeit der oberen Extremitäten sorgt. Clavicula (Schlüsselbein) Die Clavicula ist ein relativ dünner, leicht S-förmig gebogener Knochen, der an den beiden, leicht verdickten Enden Gelenkflächen besitzt. An ihrer Unterfläche befinden sich das Tuberculum conoideum und die Linea trapezoidea als Ansatzstellen für Bänder. Sie ist an ihrem sternalen Ende über die mediale Articulatio sternoclavicularis (Schlüsselbeingelenk) mit dem Manubrium sterni verbunden. Die Gelenkflächen sind nahezu sattelförmig. Zwischen den Gelenkpartnern findet sich ein Discus articularis. Die Gelenkkapsel ist schlaff, aber durch Bänder verstärkt. Deshalb verhält sich das Gelenk wie ein Kugelgelenk mit eingeschränkter Fähigkeit zur Drehbewegung. Das akromiale Ende ist mit dem Acromion des Schulterblattes im Akromioklavikulargelenk (Schultereckgelenk) verbunden. Auch hier findet sich ein Discus articularis in der Gelenkhöhle. Auch das Akromioklavikulargelenk verhält sich funktionell wie ein Kugelgelenk mit eingeschränkter Drehbewegung, allerdings sind hier die Gelenkflächen eher plan, dafür ist die Kapsel sehr stark durch Bänder gefestigt. Scapula (Schulterblatt) Die Scapula ist ein platter dreieckiger Knochen, der dem Thorax dorsal aufliegt [Abb. 3]. Auf der Dorsalseite dient die Spina scapulae (Schulterblattgräte) der Stabilisierung. Sie teilt außerdem die Dorsalseite des Schulterblattes in die oberhalb gelegene Fossa supraspinata und die unterhalb gelegene Fossa infraspinata. Die Spina scapulae endet lateral im Acromion (Schulterhöhe), das eine Gelenkfläche für das Akromioklavikulargelenk trägt. Das Schulterblatt hat drei Kanten: Margo medialis, Margo lateralis und Margo superior. Zudem lassen sich drei Ecken benennen: Angulus inferior, Angulus superior und Angulus lateralis. Im Angulus lateralis befindet sich die Cavitas glenoidalis, die ovale Schultergelenkspfanne der Articulatio humeri. Clavicula (Schlüsselbein) Am Oberrand der Scapula befindet sich ein Knochenvorsprung, der Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz). An ihm entspringen M. coracobrachialis, M. biceps brachii und M. pectoralis minor. Medial davon befindet sich eine Einkerbung, die Incisura scapulae, die vom Ligamentum transversum scapulae überbrückt wird und durch die N. suprascapularis, A. suprascapularis und V. suprascapularis verlaufen. [2] Schultergürtel und angrenzende Knochen von kranial betrachtet Acromion Humeruskopf Humerus (Oberarmknochen) Humerus (Oberarmknochen) Ellenbogengelenk sternal in Richtung des Sternums gelegen Discus articularis Gelenkscheibe Processus coracoideus Scapula (Schulterblatt) Clavicula (Schlüsselbein) Angulus inferior [3] Scapula und angrenzenden Knochen, Ansicht von ventral Articulatio humeri 135 M. biceps brachii 174 M. pectoralis minor

3 Bewegungssystem Caput humeri Tuberculum minus Collum chirurgicum Humerus Fossa coronoidea Epicondylus medialis Trochlea humeri [1] Humerus, Ansicht von ventral Scharniergelenk 121 Collum anatomicum Tuberculum majus Tuberositas deltoidea Fossa radialis Epicondylus lateralis Capitulum humeri Humerus (Oberarmknochen) Am kranialen Ende des Humerus befindet sich das Caput humeri (Oberarmgelenkkopf) [Abb. 1]. Darunter liegt das Collum anatomicum. Noch weiter unterhalb liegen zwei Knochenvorsprünge, lateral das Tuberculum majus, ventral das Tuberculum minus. Die Knochenstelle unterhalb der beiden Tubercula ist besonders bruchgefährdet und wird deshalb als Collum chirurgicum bezeichnet. Das distale Ende ist abgeplattet, medial und lateral befinden sich der Epicondylus medialis und der Epicondylus lateralis. Dazwischen befindet sich eine Rolle, die Trochlea humeri, auf der die Ulna als Scharniergelenk bewegt werden kann. Lateral befindet sich das Capitulum humeri, die Gelenkfläche für das Radiusköpfchen. Auf der Rückseite des Humerus befindet sich oberhalb von der Trochlea humeri eine Grube, die Fossa olecrani. Diese Grube ist notwendig, damit das hakenartige Ende der Ulna einen Platz findet, wenn der Arm über das Ellenbogengelenk gestreckt wird. Fovea articularis Caput radii Olecranon Incisura trochlearis Ossa antebrachii (Unterarmknochen) Die beiden Unterarmknochen sind π Ulna (Elle) und π Radius (Speiche). Collum radii Tuberositas radii Ligamentum anulare radii Tuberositas ulnae Radius Ullna Processus styloideus ulnae Processus styloideus radii Processus coronoideus [2] Unterarmknochen in Supinations- und Pronationsstellung, linker Arm von ventral Ulna (Elle) Proximal umfasst die Ulna mit der Incisura trochlearis wie mit einer Zange die Trochlea humeri [Abb. 2]. Die Spitze der längeren Zangenbacke ist das Olecranon, das man als Ellenbogenspitze ertasten kann. Die kürzere Zangenbacke befindet sich ventral und wird Processus coronoideus genannt. Dieser hat zur radialen Seite eine Gelenkfläche für das proximale Radioulnargelenk. Der Corpus ulnae hat einen dreieckigen Querschnitt. Am distalen Ende ist die Ulna, verglichen mit dem Radius, der schmalere Knochen, am proximalen Ende ist es umgekehrt. Das distale Ende der Ulna schließt mit dem Caput ulnae ab. An der radialen Seite der Ulna findet sich auch hier eine Gelenkfläche, diesmal für das distale Radio ulnargelenk. An der Dorsalseite des Caput ulnae befindet sich ein Knochenvorsprung, der bei manchen Menschen sehr ausgeprägte Processus styloideus (Griffelfortsatz). palmar 31 ulnar 31 Radius (Speiche) Proximal am Radius befindet sich das Caput radii, das die Form einer Scheibe besitzt [Abb. 2]. Auf seiner Oberseite befindet sich in der Fovea articularis eine Gelenk fläche für das Radiohumeralgelenk, ein Abschnitt des Ellenbogengelenks. Unterhalb des Radiusköpfchens ist ein Band um den Radius geschlungen, das Ligamentum anulare radii, das ventral und dorsal jeweils an der Ulna fixiert ist. In diesem Band kann sich der Radius drehen. Hier wird mit dem Processus coronoideus das proximale Radioulnargelenk gebildet, ein Drehgelenk, das an den Umwendbewegungen des Unterarms beteiligt ist. Etwas unterhalb des Ligamentum anulare radii befindet sich palmar ein Knochenvorsprung, die Tuberositas radii. Distal ist der Radius breiter und hat eine knorpelüberzogene Gelenkfläche für das Handgelenk. Nach lateral er hebt sich auch beim Radius ein Processus styloideus, der durch die Haut zu ertasten ist. Zur ulnaren Seite befindet sich eine Gelenkfläche für das distale Radioulnargelenk. 112

4 Skelettsystem 3 Eine Besonderheit des Unterarms ist die Möglichkeit der Pronation und der Supination: π Pronation ist die Position der Handfläche nach unten bei gebeugtem Oberarm. In Pronationsstellung sind die beiden Unterarmknochen überkreuzt. π Supination ist die Position der Handfläche nach oben bei gebeugtem Unterarm. In Supinationsstellung liegen die beiden Unterarmknochen parallel nebeneinander. Diese Umwendbewegung wird durch das proximale Radioulnargelenk und das distale Radioulnargelenk ermöglicht. Als Merksatz kann Folgendes dienen: Bei Pronation wird das Brot gehalten und bei Supination wird die Sup bzw. Suppe gehalten. Handknochen Die Hand ist wie folgt zusammengesetzt [Abb. 3]: π Ossa carpi (Handwurzel) mit π proximaler Reihe (rosa): (1) Os scaphoideum (Kahnbein) (2) Os lunatum (Mondbein) (3) Os triquetrum (Dreiecksbein) (4) Os pisiforme (Erbsenbein) π distaler Reihe (blau): (1) Os trapezium (großes Vieleckbein) (2) Os trapezoideum (kleines Vieleckbein) (3) Os capitatum (Kopfbein) (4) Os hamatum (Hakenbein) π Mittelhand π Fingerknochen bestehend aus Phalanx proximalis, Phalanx media und Phalanx distalis. Carpus (Handwurzel) Phalanges (Finger) Metacarpus (Mittelhand) distale Handwurzelknochen proximale Handwurzelknochen Unterarm [3] Knochen der Hand Ulna (Elle) distales Handgelenk proximales Handgelenk Radius (Speiche) Die Knochen der Handwurzel kann man sich mit folgendem Satz merken: Ein Kahn, der fuhr im Mondenschein im Dreieck um das Erbsenbein, Vieleck groß und Vieleck klein, der Kopf, der muss am Haken sein. Die Handwurzel besteht aus einer proximalen und einer distalen Reihe von Knochen. Die proximale Reihe bildet gemeinsam mit der Gelenkfläche des Radius einen Teil des Handgelenkes, allerdings nur mit dem Os scaphoideum, Os lunatum und Os triquetrum. Das Os pisiforme ist ein Sesambein palmar über dem Os triquetrum und mit diesem gelenkig verbunden. Da dieses Handgelenk näher am Körper ist, nennt man es das proximale Handgelenk. In der distalen Handwurzelreihe ist vor allem das Os capitatum auffällig, weil es das Größte ist, und das Os hamatum, weil es nach palmar einen Haken besitzt. Das Os trapezium bildet mit dem Mittelhandknochen des Daumens ein Sattelgelenk, das die Abduktion des Daumens und die Adduktion zulässt und damit verbunden die für Greifbewegungen wichtige Opposition. Die einzelnen Knochen der Mittelhand und der Finger bestehen jeweils aus Basis, Corpus und Caput. Die beiden Handwurzelreihen sind über ein wellenförmiges, verzahntes Scharniergelenk miteinander verbunden, das distale Handgelenk, das bei der Dorsalextension und Palmarflexion beteiligt ist. Die übrigen Handwurzelknochen sind über Amphiarthrosen straff miteinander verbunden, wobei die Gelenkspalte miteinander kommunizieren und eine gewisse Verschiebbarkeit zulassen. Diese Verbindungen erzeugen eine leichte Wölbung der Handwurzel, sodass auf der palmaren Seite eine Rinne entsteht, die durch Bindegewebe bedeckt wird. Hier spricht man vom Canalis carpi (Karpaltunnel). Sesambein 92 Sattelgelenk 121 Opposition gegenübergestellte Position Scharniergelenk 121 Amphiarthrosen 120 Canalis carpi

5 Bewegungssystem Eigelenk Auch die Verbindungen der Handwurzelknochen zu den Mittelhandknochen sind Amphiarthrosen. Eine Ausnahme ist das Daumensattelgelenk. Die Fingergrundgelenke, also die Gelenke zwischen Mittelhandknochen und Fingerknochen, sind Eigelenke, die abduziert und adduziert werden können und bei denen in gestrecktem Zustand auch passiv eine leichte Rotation möglich ist. Auch hier ist das Gelenk des Daumens eine Ausnahme: Es ist ein reines Scharniergelenk. In die Gelenkkapsel sind medial und lateral je ein Sesambein eingelagert. Die proximalen Interphalangealgelenke und die distalen Interphalangealgelenke sind Scharniergelenke. Cranium (Schädel) Sutura coronalis (Kranznaht) Os frontale (Stirnbein) Os sphenoidale (Keilbein) Os ethmoidale (Siebbein) Os nasale (Nasenbein) Os lacrimale (Tränenbein) Os temporale (Schläfenbein) Os zygomaticum (Jochbein) Maxilla (Oberkiefer) Mandibula (Unterkiefer) Fossa mandibularis (Kiefergelenkpfanne) [1] Schädelknochen in der Seitenansicht Os parietale (Scheitelbein) Sutura lambdoidea (Lambdanaht) Processus mastoideus (Warzenfortsatz) Processus styloideus (Gri elfortsatz) Viscerocranium Neurocranium Os ethmoidale (Siebbein) Os lacrimale (Tränenbein) Os nasale (Nasenbein) Os frontale (Stirnbein) Os parietale (Scheitelbein) Os occipitale (Hinterhauptsbein) Arcus zygomaticus (Jochbogen) Äußerer Gehörgang Os occipitale (Hinterhauptbein) Das Cranium (Schädel) bildet die knöcherne Hülle für das Gehirn und den knöchernen Teil des Gesichts, es wird in ein Viscerocranium (Gesichtsschädel) und ein Neuro cranium (Gehirnschädel) unterteilt. Der Gehirnschädel wird weiterhin in Schädeldach und Schädelbasis eingeteilt. Insgesamt wird der Schädel aus 21 durch Nähte (Suturae) fest miteinander verbundenen Knochen gebildet [Abb. 1 und 2]. Außerdem gehört der Unterkiefer, der als einziger Knochen durch Gelenke mit den anderen Knochen verbunden ist, zum Gesichtsschädel. Die einzelnen Geflechtknochen sind durch bindegewebige Nähte verbunden, sobald sie verknöchern, bildet sich Faserknochen. Die Kontaktstellen zwischen je drei platten Schädelknochen heißen Fontanellen. Wichtig sind die große Fontanelle zwischen Os parietale und Os frontale sowie die kleine Fontanelle zwischen Os parietale und Os occipitale. Sie sind für die Verformung und Anpassung des kindlichen Schädels während der Geburt notwendig. Die kleine Fontanelle verknöchert bis zum 3. Lebensmonat und die große Fontanelle verknöchert bis zum 36. Lebensmonat. Folgende Knochen bilden den Schädel, von denen einige angelegt sind [Tab. 1]. Vomer (Pflugscharbein) Os temporale ( Schläfenbein) Concha nasalis inferior (untere Nasenmuschel) Os palatinum (Gaumenbein) Os zygomaticum (Jochbein) Maxilla (Ober kieferknochen) Mandibula (Unterkieferknochen) Concha nasalis superior (obere Nasenmuschel) Os sphenoidale (Keilbein) Os parietale (Scheitelbein) Os temporale (Schläfenbein) Os frontale (Stirnbein) Os zygomaticum (Jochbein) Os lacrimale (Tränenbein) Os nasale (Nasenbein) Mandibula (Unterkiefer) Os occipitale (Hinterhauptsbein) Os sphenoidale (Keilbein) Vomer (Pflugscharbein) Os palatinum (Gaumenbein) Os ethmoidale (Siebbein) Concha nasalis inferior (untere Nasenmuschel) Maxilla (Oberkiefer) [Tab. 1] Schädelknochen [2] Schädelknochen in der Einzelansicht 114

6 Skelettsystem 3 Einige Knochen des Schädels sind pneumatische Knochen, andere Knochen bilden eigenständige Höhlen. Pneumatische Knochen bilden die Nasennebenhöhlen, sie befinden sich in den die Nasenhöhle umgebenden Knochen und sind mit Schleimhaut ausgekleidet [Abb. 3]: π Sinus frontalis (Stirnhöhle, ) π Sinus maxillaris (Kieferhöhle, ) π Sinus ethmoidalis (Siebbeinzellen in der Siebbeinhöhle, ) π Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle, un) Diese Höhlen sind fast abgeschlossene Räume, sie haben nur kleine Verbindungen zur Nasenhöhle. Weitere (geöffnete) Höhlen sind: π Nasenhöhle π Mundhöhle π Augenhöhlen Diese haben großflächige Verbindung nach außen. Erkrankungen des Skelettsystems Sinus frontalis (Stirnhöhle) Augenhöhle Sinus ethmoidales (Siebbeinzellen) Nasenhöhle Sinus maxillaris (Kieferhöhle) Mundhöhle [3] Nasennebenhöhlen und geöffnete Höhlen am Schädel Frakturen Frakturen oder Knochenbrüche werden nach ihrer Ursache, Lokalisation, Form oder Schwere eingeteilt. Bei einer traumatischen Fraktur bricht ein Knochen infolge von Gewalteinwirkung, z. B. einem Unfall. Dabei kann es zu einer direkten oder indirekten Fraktur kommen. π Bei der direkten Fraktur bricht der Knochen, z. B. die Tibia, an der Stelle, an der er einen heftigen Schlag bekommt. Der Ort der Gewalteinwirkung und der Fraktur sind identisch. π Zu einer indirekten Fraktur kann es durch Hebelwirkung, z. B. bei einem Skiunfall, kommen. Ort der Gewalteinwirkung und Fraktur sind unterschiedlich. Spontanfrakturen entstehen durch π hohe Beanspruchung, wie z. B. bei Sportlern (Ermüdungsfrakturen) oder π Knochenmetastasen oder Osteoporose (pathologische Knochenfrakturen). Osteoporose 101 Im Gegensatz zu einem geschlossenen Knochenbruch, bei dem keine Hautverletzungen vorliegen, hat bei einem offenen Bruch der Knochen die Haut durchbohrt [Abb. 4]. Bei einem offenen Bruch besteht immer die Gefahr, dass es zu einer Kontamination kommt und dadurch zu Infektionen mit Heilungsverzögerungen und Komplikationen. Frakturen bei Kindern Knochenbrüche bei Kindern werden meist konservativ versorgt. Sie zeichnen sich durch eine gute posttraumatische Spontankorrektur von Achsen oder Rotationsfehlstellungen aus. Eine Sonderform der Knochenbrüche, die nur bei Kindern vorkommt, ist die Grünholzfraktur [Abb. 5]. Dies bedeutet, dass das Periost bei einem Bruch gar nicht oder nur teilweise zerreißt, da es bei Kindern noch sehr elastisch ist. o ene Fraktur geschlossene Fraktur [4] Offene und geschlossene Fraktur [5] Grünholzfraktur Periost

7 Bewegungssystem Epiphysenfuge Kindliche Knochen müssen noch wachsen. Deswegen haben die Röhrenknochen von Kindern zwischen Corpus und Caput eine Epiphysen- oder Wachstumsfuge, an der das Wachstum stattfindet [Abb. 1]. Kommt es zur Verletzung der Epiphysenfuge, besteht die Gefahr, dass es zu einer Störung des Knochenwachstums kommt. Passiert dies an den unteren Extremitäten, kann ein Beckenschiefstand entstehen. Beim Wachstum an der Epiphysenfuge wird immer wieder Bindegewebe in den Spalt vorgebaut. Dieses Bindegewebe wird dann durch Knorpel ersetzt und anschließend durch Knochen. Dadurch schiebt sich die Epiphyse immer weiter vor. In der Pubertät wird die Epiphysenfuge schließlich komplett geschlossen. Diagnostik Bei Verdacht auf eine Fraktur wird das Vorliegen unsicherer und sicherer Frakturzeichen geprüft. [1] Röntgenbild der linken Hand eines Kindes mit den Epiphysenfugen unsichere Frakturzeichen π Schmerzen π Schwellung π Hämatom π Bewegungseinschränkung [Tab. 1] Frakturzeichen sichere Frakturzeichen π Fehlstellung π abnorme Beweglichkeit π knirschendes Geräusch der Fragmente π die Haut durchspießendes sichtbares Fragment bei offenen Frakturen Dislokation Verschiebung, Veränderung der ursprünglichen Lage Reposition Wiedereinrichtung einer Fraktur Atrophie Schwund der Organsubstanz Die Diagnose wird zumeist nicht nur klinisch gestellt, sondern durch eine Röntgenaufnahme gesichert. Diese zeigt den Frakturspalt, die mehr oder weniger dislozierten Bruchenden und ggf. noch weitere Fragmente, z. B. bei der Trümmerfraktur. Der Röntgenbefund klärt auch die Art der Fraktur. Neben der Beeinträchtigung durch den Schmerz kann der Patient zusätzlich durch den frakturbedingten Blutverlust gefährdet sein. Vor allem bei kompletten Frakturen können hohe Blutverluste entstehen, z. B. bei einer Femurfraktur bis zu ml. Konservative Therapie Ist eine Fraktur zweifelsfrei diagnostiziert, wird zunächst, sofern eine Dislokation vorliegt, eine Reposition durchgeführt. Da die Muskulatur die Bruchenden zusammenzieht, muss ggf. eine Narkose das Auseinanderziehen der Fragmente ermöglichen. Die Narkose ist auch wegen der Schmerzhaftigkeit der Prozedur wichtig. Bei offenen Frakturen müssen Weichteile und Haut zusätzlich operativ versorgt werden. Anschließend erfolgt eine Immobilisation, damit der Frakturspalt gut verheilen bzw. die Bruchenden richtig zusammenwachsen können. Meistens werden Gipsverbände angelegt, da sie individuell passend hergestellt werden können. Die Schlüsselbeinfraktur (Ruhigstellung im sogenannten Rucksackverband) und Rippenfrakturen (Pflasterverband) bilden typische Ausnahmen. Für Gipsverbände gelten bestimmte Grundprinzipien, da ein zu enger Gips schwere Schäden an Nerven und Haut erzeugen kann: π grundsätzlich beide Nachbargelenke in den Gipsverband einbeziehen, da die Ruhigstellung sonst nicht ausreicht π Es darf weder drücken noch schnüren, Knochenvorsprünge daher gut abpolstern. π regelmäßige Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität π Besonders an den ersten Tagen nach dem Anlegen muss kurzfristig kontrolliert werden, da die verletzungsbedingte Schwellung z. B. Nerven abdrücken könnte. π Wenn der Patient Gefühlsstörungen o. Ä. berichtet, muss der Gips neu angelegt werden. π Juckreiz unter dem Gips ist ebenso wie eine gewisse Atrophie der ruhig gestellten Muskulatur unvermeidbar. 116

8 Skelettsystem 3 Osteosynthetische Operationsverfahren Bei der operativen Osteosynthese werden die einzelnen Bruchstücke mittels verschiedener Materialen fest miteinander verbunden, sodass eine optimale und anatomisch genaue Reposition und Retention möglich ist. Dafür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die je nach Lokalisation des Bruches angewandt werden [Abb. 2 6]. Wenn der Knochen komplett verheilt ist, werden alle in den Knochen eingebrachten und am Knochen befestigten Metallteile wieder operativ entfernt. Will man einem Patienten einen erneuten Eingriff nicht zumuten wie z. B. bei sehr alten Patienten oder werden Knochenteile ersetzt, wie bei einer Endoprothese, verbleiben sie hingegen im Körper. Komplizierte Frakturen erfordern ggf. den Fixateur externe, der durch perkutane Knochenschrauben befestigt wird [Abb. 6]. Komplizierte Osteosynthesen werden in spezialisierten Abteilungen für Unfallchirurgie durchgeführt. Retention Ruhigstellung Fixateur externe von außen befestigtes Haltesystem zur Ruhigstellung von Körperteilen Kallus neu gebildeter Knochen an einer Frakturstelle; entsteht durch Einwanderung von Knorpelzellen und anschließende Bildung von Geflechtknochen durch Osteoblasten [2] Schraubenosteosynthese [3] Plattenosteosynthese [4] Spickdraht [6] Fixateur externe Knochenheilung Es wird zwischen primärer und sekundärer Knochenheilung unterschieden: π Zu einer primären Knochenheilung kommt es, wenn nach einem Knochenbruch die Bruchenden so eng miteinander verbunden wurden, dass sie nicht gegeneinander verschiebbar sind. Die Knochenbälkchen wachsen unmittelbar wieder zusammen, indem sich neues Knochengewebe anlagert. π Die sekundäre Frakturheilung läuft dagegen in drei Phasen ab: Entzündungsphase: Hämatombildung reparative Phase: eine Woche bis mehrere Monate dauernder Aufbau von weichem Kallus und Aushärtung durch Mineralisierung Remodellingphase: Abbau des Kallus und Ersatz durch Knochengewebe [5] Intramedulläre Ostheosyntheseverfahren, z. B. Marknagel 117

9 Bewegungssystem [1] Rachitisbedingte Veränderungen der Knochen Rachitis Rachitis ist eine Vitamin-D-Mangelerkrankung mit Wachstumsstörungen und Skelettverformungen beim Kind. In Deutschland ist die Rachitis durch die konsequente Vitamin-D-Prophylaxe sehr selten geworden. Kommt sie dennoch vor, kann sie zu Dauerschäden am Skelett führen. Auch Vitamin-D-Wirkungen außerhalb des Knochens können beeinträchtigt werden, so z. B. die Immunabwehr und Muskelfunktionen. Steht dem wachsenden Knochen beim Kind nicht genügend Vitamin D zur Verfügung, kann die Knochensubstanz nicht ausreichend Kalzium einlagern. Die so gebildete Knochensubstanz ist weich, das Längenwachstum ist gestört und charakteristische Skelettverformungen entstehen [Abb. 1]. Die Risikofaktoren sind ein ernährungsbedingter Vitamin-D-Mangel beim Kind oder bei der stillenden Mutter, fehlende Prophylaxe und niedriges Geburtsgewicht. Valgus-/Varus-Stellung 95 Skoliose 100 Das erste beim Säugling feststellbare Symptom ist ein weicher Schädel, der stärker verformbar ist. Spätsymptome sind u. a.: π verformte Beine mit Achsenabweichungen, z. B. Valgus- oder Varus-Stellung π Skoliose π Knötchen am Knochen-Knorpel-Übergang der Rippen π Trichterbrust Die Spätsymptome sind in Deutschland sehr selten und nur gelegentlich bei alten Menschen zu sehen. Die Diagnostik erfolgt mittels Röntgenaufnahme. Diese zeigt typische Veränderungen an Knochen und Wachstumsfugen. Im Blut ist der Vitamin-D-Spiegel erniedrigt und die alkalische Phosphatase erhöht, was eine gesteigerte Osteoblastenaktivität anzeigt. Zur Therapie erfolgt ein Ausgleich des Vitamin-D-Mangels mit Tabletten, in seltenen Fällen muss das Vitamin gespritzt werden. Die Prophylaxe erfolgt über Vitamin- D-Tabletten für die Säuglinge. Osteomalazie Osteomalazie ist die Vitamin-D-Mangelerkrankung der Erwachsenen. Da alle Knochen des Skeletts durch ständigen Auf- und Abbau durchschnittlich alle sechs Jahre erneuert werden, führt ein Vitamin-D-Mangel beim Erwachsenen zur Bildung zu weicher Knochensubstanz und damit zu erhöhter Frakturgefahr. Mangel an Sonnenlicht, z. B. ausschließlicher Aufenthalt in Räumen bei Pflegebedürftigen, Fehlernährung oder Diäten können bei Erwachsenen zu Vitamin-D-Mangel führen. Ein Mangel liegt bei etwa 50% aller Erwachsenen vor. Symptome sind Knochenschmerzen und Schwäche gefühl, weil sich der Mangel auch auf die Muskulatur auswirkt. Die Diagnose erfolgt durch Messung des Vitamin-D-Gehalts im Blut, die Therapie durch Vitamin-D- Gabe in Tablettenform oder in Spritzenform, falls Tabletten nicht wirken. Osteomalazie und Osteoporose treten im Alter gehäuft zusammen auf. Eine regelmäßige Kalziumund Vitamin-D-Substitution durch Kombinationspräparate ist daher für viele ältere Menschen sinnvoll. 118

10 Skelettsystem 3 Praxis Physiotherapie In der Behandlung von Patienten mit Frakturen spielen Kenntnisse bzgl. der Wundheilung, der Belastungsstufen der betroffenen Extremität und das Wissen über offene und geschlossene kinematische Ketten eine große Rolle. Phasen der Wundheilung: Jede Verletzung lässt eine Wunde entstehen, so werden auch bei einer Fraktur Gefäße und Gewebe verletzt, auch wenn dies äußerlich nicht sichtbar ist. π Entzündungsphase: Physiotherapeutische Interventionen sind dabei z. B. funktionelle Immobilisation ( Tapeanlagen, Schienen) oder Kälteanwendungen, die allerdings kontrovers diskutiert werden. π Proliferationsphase: Dauer von drei Wochen (Muskelgewebe) bis zu drei Monaten (Knorpelgewebe); physiotherapeutische Maßnahmen können hier schmerzfreie Mobilisation und die Aktivierung der lokalen Stabilisatoren sein. π Remodellingphase: Hier spielen adäquate Reize die entscheidende Rolle. Physiotherapeutische Zielstellungen sind hier die Mobilisation und das Training von Kraft, Ausdauer und Koordination. Belastungsstufen: Inwiefern eine Extremität belastet werden kann, hängt maßgeblich von der Versorgung und dem Osteosyntheseverfahren ab. Oft gibt es klinikinterne Richtlinien bzw. wird durch den behandelnden Arzt eine Belastungsstufe festgelegt. Es können vier Belastungsstufen unterschieden werden: Lagerungsstabilität, Bewegungsstabilität, Belastungsstabilität und Trainingsstabilität. Anhand der Belastungsstufen wählt der Physiotherapeut geeignete Maßnahmen und Übungen aus. Neben den genannten Belastungsstufen gibt es auch für den Gang Einteilungen nach der zugelassen Belastung einer Extremität: π entlastender Gang: vollständige Entlastung des betroffenen Beines/ das Beins muss in der Luft gehalten werden. Diese Form des Gehens wird im klinischen Alltag keine Anwendung mehr finden. π Tippbelastung: die betroffene Extremität darf mit max. 15 kg den Boden berühren und der Fuß kann die Abrollbewegung ausführen π Teilbelastung: die betroffene Extremität darf mit einer vorgegebenen Belastung den Boden berühren π Vollbelastung: die betroffene Extremität darf das volle Körpergewicht tragen, Einbeinstand ist möglich Kinematische Ketten: In der offenen Kette bewegt sich die Extremität frei im Raum, während sie in der geschlossenen Kette Kontakt mit dem Boden, der Wand, einem Pezziball oder dem Therapeuten hat. Die Übungsauswahl sollte sich immer an der Funktion der entsprechenden Extremität orientieren. Übungen in der geschlossenen Kette eignen sich besonders zur Aktivierung einer reflektorischen Grundspannung in der Extremität, z. B. innerhalb der Standbeinbahnung. Physiotherapeuten verfolgen in der Behandlung Ziele wie z. B. Pneumonie-, Thrombose-, Dekubitus- und Kontrakturprophylaxe, Schmerzlinderung, Ödemresorption, Erhalten und Verbessern der Beweglichkeit und der Muskelaktivität sowie das Training der Alltagsfunktionen. Häufig angewendete Maßnahmen sind Krankengymnastik, PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation), Manuelle Lymphdrainage, Narbenmassage, Gangschulung und MTT. Praxis Ergotherapie Klienten mit Knochenbrüchen der oberen Extremität, wie z. B. Humeruskopffraktur, distale Radiusfraktur, Polyfrakturen der Hand oder Rotationsfrakturen der Finger, werden von Ergotherapeuten in Einzeltherapie behandelt. Die ergotherapeutische Behandlung erfolgt sowohl stationär als auch ambulant und kann je nach Heilungsverlauf bis zu einigen Monaten dauern. Bei der Behandlung von Frakturen müssen Ergotherapeuten darauf achten, dass innerhalb der Akutphase (Operation, Ruhigstellung) die Bewegungsfähigkeit der umliegenden Gelenke und Strukturen im Hinblick auf die Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie Atrophien/Kontrakturen oder Schmerzsyndromen (z. B. Complex Regional Pain Syndrome) erhalten wird. Zur Schmerzreduktion kommen in der Ergotherapie verschiedene Maßnahmen wie die Manuelle Therapie, Heiße Rolle, Paraffinbäder oder Eissticks zum Einsatz. Um das Bewegungsausmaß zu erhalten, werden aktive und assistive Bewegungsübungen mit verschieden Medien, wie z. B. Therapieknete oder Digiflex, und motorisch-funktionelle Spielen durchgeführt. Da Frakturen meist vorübergehende Schwierigkeiten im ADL-Bereich mit sich bringen, bekommen Klienten bei der Hilfsmittelberatung und -versorgung die benötigten Hilfsmittel häufig nur ausgeliehen. 119