Leistenbruch. F. Schier. Kinderchirurgie Universität Mainz

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1 F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2 Frage 1 Die indirekte Leistenhernie 1 ist immer angeboren 2 ist angeboren oder erworben 3 tritt vor dem inneren Leistenring unter die Haut 4 tritt vor dem äußeren Leistenring unter die Haut 5 kann ins Skrotum vordringen A nur 2 ist richtig B nur 1 und 3 sind richtig C nur 2 und 3 sind richtig D nur 1, 4 und 5 sind richtig E nur 2, 4 und 5 sind richtig

3 Frage 2 Ordnen Sie der Diagnose die am ehesten entsprechende anatomische Lokalisation des Bruchsackes zu! indirekte Leistenhernie A Bruchverlauf entlang dem Samenstrang B Bruchpforte medial der Vasa epigastrica C Bruchsack durch die Lacuna musculorum D Bruchpforte durch die Lacuna vasorum E Bruchsack unter dem horizontalen Schambeinast

4 Frage 3 Die Schenkelhernie tritt in der Regel aus A im Verlauf des Samenstranges bzw. des Ligamentum teres uteri B durch die Lacuna vasorum medial der Vena femoralis C durch die Lacuna vasorum lateral der Arteria femoralis D durch die Lacuna musculorum E Keine der Aussagen (A)-(D) trifft zu.

5 in Deutschland häufigste Bauchoperation pro Jahr Erwachsene (rund 1000 pro Tag) Kinder (1-2% aller Kinder)

6 wie sieht das aus? beim Jungen

7 wie sieht das aus? beim Mädchen links rechts links

8 was ist das (1)?

9 Unterschied offener Prozessus vaginalis / äußerer Leistenring innerer Leistenring

10 was ist das (2)? Videoschwenk von links nach rechts... links kein, rechts, der bis in das Skrotum reicht

11 was ist das (3)? offener Prozessus vaginalis kein

12 was ist das (4)? Videos: offener Prozessus vaginalis zu klein für (muß man nicht operieren) - groß genug für Darmschlinge (ganz unten liegen Hoden und

13 was ist das (5)? ein VP-shunt-Katheter ist durch den offenen Prozessus vaginalis bis in das Skrotum geschlüpft (ohne eine zu machen)

14 Anatomie indirekte / direkte Hernie sind getrennt durch epigastrische Gefäße indirekte (am häufigsten) direkte (selten) 1 Blase (gestrichelt) 3 direkt 1 indirekt 2 4 links: innerer Leistenring offen epigastrische Gefäße (=Lig. interfoveolare) rechts: innerer Leistenring geschlossen 2 Ductus deferens 3 Plica umbilicalis media 4 Hodengefäße

15 Normalfall: indirekte Hernie in

16 seltener: direkte Hernie (2%)

17 noch seltener: femorale Hernie (1%)

18 eigentlich nur bei Erwachsenen: Kombination aus indirekter / direkter Hernie ( en pantalon )

19 beim Kind ebenfalls selten: Kombination aus indirekter / femoraler Hernie

20 noch seltener: Kombination aus indirekter / direkter und femoraler Hernie

21 kommt vor: Fehldiagnose: ist gar keine Hernie (3%)

22 Prinzip (2) Video: prolabierter Dünndarm

23 Prinzip (3) Video: inkarzerierter Darm

24 Prinzip (4) Video: prolabierter Dickdarm

25 Prinzip (5) Video: prolabiertes Omentum

26 Prinzip (6) Video: prolabiertes Ovar

27 Prinzip (7) Video: Zökum, Appendix und Dünndarm prolabiert

28 Video: nur Flüssigkeit:

29 Video:

30 Video: hängt manchmal in das Abdomen, flottierend

31 n sind Wasserbrüche, der Bruchsack ist mit Bauchflüssigkeit gefüllt

32 mit der Taschenlampe durchleuchten ( Diaphanoskopie ) Cave: geht bei kleinen Kindern auch durch Dünndarm

33 n gehen bis zum 2. Lebensjahr oft spontan wieder weg (= nicht operieren)

34 = Nuck sche Zyste (selten) offen laparoskopisch

35 n gibt es auch bei Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum (shunts oder Aszites) hier: unklarer Aszites

36 die verschiedenen Formen Gleithernie

37 die verschiedenen Formen komplette inkomplette Hernie (= partielle oder Richter sche Hernie. nicht Littré!)

38 die verschiedenen Formen Inkarzeration komplette Reposition

39 die verschiedenen Formen Pseudoreposition en bloc-reposition

40 inkarzeriert inkarzeriert reponiert ehemals inkarzerierter Darm (hinten), im Vergleich zu normalem Darm (vorne)

41 Leisten bruch (1) Galen schrieb anatom. Lehrbuch (ohne eigene Dissektion) glaubte, das Peritoneum sei gebrochen, eingerissen

42 (2) Frühzeit: Mittelalter: Kneten, Pflaster, Klistier, Aderlass, Bruchbänder - Bruchschneider auf Jahrmärkten (Spalten des äußeren Leistenringes, um Reposition zu erleichtern. Risiko: Infektionen, Kastrationen, Verbluten, Darmgangrän) - Bruchbrenner - Injektionen (provoziert Entzündung) hernios Schwellung tomein schneiden

43 (3) 15. Jhdt: Risultati dell erniotomia: guariti ma senza testicolo

44 Eingriffe durch äußeren Leistenring (4) 1854: Danzel 571 operiert, 300 verstorben 1877: Czerny Bruchsack durch äußeren Leistenring herausziehen (ohne Eröffnung des Kanals), bloßlegen, am Hals umschnüren, abtragen, retrahieren lassen. Äußeren Leistenring mit Miedernaht ( Pfeilernaht ) einengen. Abtragen = Radikal-Operation. Radikal deshalb weil das Peritoneum eröffnet wird (Peritonitis-Risiko, keine Antibiotika). 1846: 1867: Äthernarkose Lister Karbol Antisepsis

45 Eröffnen des Kanals (5) erstmals: Lucas-Championnière 1881 (Lister-Schüler) = Basis für hohe Ligatur

46 Verstärkung der Rückwand beim Kind nicht nötig (6) 1881: Billroth: Sterblichkeit 3%, Wiederauftreten nach 1 Jahr: 30-40%. Nach 4 Jahren: 100% 1883: Kraske empfiehlt noch routinemäßige Kastration. McBurney verzichtet auf Hautnaht, hofft auf Infektion und stabilisierende Narbenplatte erstmals: Bassini 1890 außerdem 2.) hoch bis in das Retroperitoneum 3.) ausgiebige Rekonstruktion des ganzen Kanals 4.) gleichzeitige Orchiopexie 5.) beidseitige OP 6.) Einzelknopfnähte 7.) ambulant 8.) keine Drainagen

47 Originalzeichnungen (7) Ferguson 1899 Bassini löst Funikulus aus löst Funikulus nicht aus, läßt auch die Rückwand unberührt, Angst vor Atrophie ( leave the chord alone for it is the sacred highway along which travel vital elements indispensible for the

48 hohe Ligatur reicht beim Kind (8) Karewski 1902

49 Bauchinhalt im Skrotum Pyozelen bei nekrotisierender Enterokolitis

50 Bauchinhalt im Skrotum Lymphangiom des Meso im Bruchsack

51 Bauchinhalt im Skrotum Appendix im Bruchsack von innen gesehen (Video) von außen gesehen

52 Bauchinhalt im Skrotum Appendizitis im Bruchsack = Amyand- Hernie

53 Bauchinhalt im Skrotum Blasendivertikel im Bruchsack

54 Inkarzeration Hodennekrose

55 Prinzip (1)

56 die offene Operation bei Erwachsenen (1) Spalten der Transversalis-Faszie

57 die offene Operation bei Erwachsenen (2) die eigentliche Bassini-Naht alle Bassini-Nähte

58 die offene Operation bei Erwachsenen (3) Bassininähte geknotet Verschluß Externusaponeurose Fasziendoppelung nach Girard

59 die offene Operation bei Kindern (1)...Mittelalter bis 1880: Herniotomie ernios = Knospe tomein = schneiden

60 die offene Operation bei Kindern (2) Lucas-Championnière 1881: Eröffnen der Externusaponeurose

61 die offene Operation bei Kindern (3) Risiko dabei: - Verletzung/Durchtrennung des Samenstrags (1%) - Hodenatrophie (1%) - sek. Hodenhochstand (1%)

62 die offene Operation bei Kindern (4) Karewski 1902: beim Kind reicht die Ligatur des Bruchsacks am inn. Leistenring

63 zusammengefaßt beim Kind heute: Abb aus Chirurg (1991) 62: 665, Joppich,

64 Hauptrisiko: Dissektion des Bruchsackes - sek. Hodenhochstand 1% - Hodenatrophie 1% (nach Inkarzeration bis 30%) - obstruktive Azoospermie: n. eins. Hernie 5%, n. beids. Hernie 13%

65 die offene Operation bei Kindern (5) Risiko dabei: - Fadengranulom - Wundinfekt, -ödem, -hämatom

66 nach der Operation konventionell ( offen ) laparoskopisch, 3 Wochen später

67 die laparoskopische Operation beim Kind (1)

68 die laparoskopische Operation beim Kind (2) Video:

69 die laparoskopische Operation beim Kind (3) Video: die ganze Operation vom Abdecken bis zum Verband

70 die laparoskopische Operation bei Erwachsenen (1) Anatomie gröber lacuna vasculorum lacuna musculorum

71 die laparoskopische Operation bei Erwachsenen (2) mesh macht Verwachsungen

72 die laparoskopische Operation bei Erwachsenen (3) mesh unter Peritoneum

73 warum und wann operieren? bei Inkarzeration potentiell - lebensbedrohend - Verlust des Hodens oder des Ovars oder - Verlust von Darmabschnitt - rechtzeitige Operation verhindert dies - Inkarzeration 3-10% (< 1 J am häufigsten) - Operation innerhalb 1-2 Wochen

74 generelles Risiko und Spätfolgen (1) - Anfängeroperation - Mortalität etwa 1% (inkarzerierte etwa 2-5%) - Rezidiv rund 2% (<1 J: bis 20%, assoziierte Fehlbildungen [VP shunts etc]: bis 20%), siehe folgendes Video - Hodenhochstand 1% - Hodenatrophie 1% (nach Inkarzeration bis 30%) - obstruktive Azoospermie nach einseitiger OP: 5%, nach beidseitiger OP: 13%

75 Video... (Wiederauftreten, 3 %) - links neben der alten Naht wiederaufgetreten - rechts alte Naht geschlossen

76 generelles Risiko und Spätfolgen (2) - oft kombiniert mit Kryptorchismus (Kryptorchismus assoziiert mit Hernie in 65%) - Assoziation mit Aszites, angeb. Hüftluxation (3x höher), Hurler-Hunter (Mukopolysacc-Störung), zyst. Fibrose (fehlendes Vas) etc - Notoperation 22% Komplikationen, elektiv 1% - Risiko bei Kleinkindern geringer, wenn von Spezialisten operiert, bei größeren kein Unterschied - the contralateral side...

77 noch ein paar Prüfungsfragen (23 Originale) Die direkte Leistenhernie 1 ist immer erworben 2 tritt lateral vom inneren Leistenring unter die Haut 3 tritt lateral vom äußeren Leistenring unter die Haut A nur 1 ist richtig B nur 2 ist richtig C nur 3 ist richtig D nur 1 und 2 sind richtig E nur 1 und 3 sind richtig

78 Frage 2/23 Ein 2 1/2jähriger Knabe wird unter dem Verdacht einer Leistenhernie eingewiesen. Befund: (siehe Abbildung). Die Schwellung war kurz zuvor vom Vater erstmals bemerkt worden, sie ist beim Abtasten nicht schmerzhaft und zeigt eine positive Diaphanie. Es handelt sich am ehesten um eine(n): A Hydrocele funiculi spermatici B Hydrocele testis C eingeklemmte Leistenhernie D Leistenhoden E Hodentumor

79 Frage 3/23 Die operative Versorgung einer kongenitalen Leistenhernie beim Säugling ist unterschiedlich von der des Erwachsenen, weil beim angeborenen eines Kindes intraoperativ die Hinterwand des Leistenkanals verstärkt werden muß. A Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist richtig, Verknüpfung ist richtig B Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist richtig, Verknüpfung ist falsch C Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist falsch, keine Verknüpfung möglich D Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist richtig, keine Verknüpfung möglich E Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist falsch, keine Verknüpfung möglich

80 Frage 4/23 Die indirekte Leistenhernie 1 ist immer angeboren 2 ist angeboren oder erworben 3 tritt vor dem inneren Leistenring unter die Haut 4 tritt vor dem äußeren Leistenring unter die Haut 5 kann ins Skrotum vordringen A nur 2 ist richtig B nur 1 und 3 sind richtig C nur 2 und 3 sind richtig D nur 1, 4 und 5 sind richtig E nur 2, 4 und 5 sind richtig

81 Frage 5/23 Ordnen Sie der genannten Krankheit die Dringlichkeitsstufe dringlicher Eingriff zu! A Hodentorsion B irreponible Leistenhernie C asymptomatische Cholezystolithiasis D Aortendilatation E autonomes Schilddrüsenadenom

82 Frage 6/23 Welche Aussage zu den anatomischen Strukturen des Leistenkanals ist nicht richtig? A Die Sehnenplatte des M. obliquus externus abdominis bildet die Vorderwand. B Die Hinterwand wird durch die Fascia transversalis gebildet. C Die untere Begrenzung des Leistenkanals wird vom Ligamentum pubicum gebildet. D Der innere Leistenring (Anulus inguinalis profundus) wird medial vom Ligamentum interfoveolare begrenzt. (=epigastrische Gefäße) E Der Unterrand des M. obliquus internus abdominis bildet die obere Begrenzung.

83 Frage 7/23 Welche der folgenden Aussagen über Hernien trifft nicht zu? A Skrotalhernien sind praktisch nie indirekte Hernien. B Etwa 15% aller träger weisen eine doppelseitige Leistenhernie auf. C Die Hernia femoralis zeigt eine besondere Neigung zu Inkarzerationen. D Die Mehrzahl der Patienten mit Leistenhernien sind Männer. E Eine Spieghel-Hernie findet sich am Lateralrand des M. rectus abdominis.

84 Frage 8/23 Welche Aussage zum direkten trifft nicht zu? A Direkte Leistenbrüche treten bei Männern häufiger als bei Frauen auf. B Die angeborenen Hernien sind immer direkte Hernien. C Der Bruchkanal läuft senkrecht durch die Bauchwand. D Der Bruch tritt oberhalb des Leistenbandes aus. E Die Vasa epigastrica bilden die Trennlinie zu den indirekten Leistenhernien.

85 Frage 9/23 Welche Aussage zur kongenitalen Leistenhernie bei weiblichen Säuglingen trifft nicht zu? A Sie findet sich zumeist auf der rechten Seite. B Es handelt sich meist um eine indirekte Hernie. C Ein Ovar kann den Bruchinhalt bilden. D Je jünger die Kinder sind, desto häufiger kommt es zur Inkarzeration E Ohne Komplikationen ist eine Indikation zur operation frühestens nach dem 3. Lebensjahr gegeben.

86 Frage 10/23 Ordnen Sie den in Liste 1 aufgeführten Hernien die zugehörige Lokalisation der Bruchpforte (Liste 2) zu! Liste 1 Hernia inguinalis indirecta Liste 2 A Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, lateral der epigastrischen Gefäße B Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, medial der epigastrischen Gefäße C Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, im Bereich des obturatum D Bruchpforte im Bereich der Lacuna vasorum E Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, lateral des Arcus iliopectineus (Nr. 21, trennt Lac. vasorum von Lac. muskulor) Foramen

87 Frage 11/23 Ordnen Sie den in Liste 1 aufgeführten Hernien die zugehörige Lokalisation der Bruchpforte (Liste 2) zu! Liste 1 Hernia femoralis Liste 2 A Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, lateral der epigastrischen Gefäße B Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, medial der epigastrischen Gefäße C Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, im Bereich des Foramen obturatum D Bruchpforte im Bereich der Lacuna vasorum E Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, lateral des Arcus iliopectineus

88 Frage 12/23 In das Skrotum kann sich am ehesten vorschieben: A direkte Leistenhernie B indirekte Leistenhernie C Hernia femoralis D Hernia obturatoria E Senkungsabszeß

89 Frage 13/23 Welche Aussage zu Schenkelhernien trifft nicht zu? A Sie treten überwiegend jenseits des 50. Lebensjahres auf. B Bei Frauen kommen sie häufiger vor als bei Männern. (75%) C Sie unterkreuzen das Leistenband medial der V. femoralis. D Sie können in der Fossa ovalis in Erscheinung treten. E Eine Inkarzeration ist selten (< 10%). =Hiatus saphenus

90 Frage 14/23 Ordnen Sie der aufgeführten Hernie die zugehörige Lokalisation der Bruchpforte zu! Hernia inguinalis indirecta A Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, lateral der epigastrischen Gefäße B Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, medial der epigastrischen Gefäße C Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, im Bereich des Foramen obturatum D Bruchpforte im Bereich der Lacuna vasorum E Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, lateral des Arcus iliopectineus

91 Frage 15/23 Ordnen Sie der aufgeführten Hernie die zugehörige Lokalisation der Bruchpforte zu! Hernia femoralis A Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, lateral der epigastrischen Gefäße B Bruchpforte oberhalb des Ligamentum inguinale, medial der epigastrischen Gefäße C Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, im Bereich des Foramen obturatum D Bruchpforte im Bereich der Lacuna vasorum E Bruchpforte unterhalb des Ligamentum inguinale, lateral des Arcus iliopectineus

92 Frage 16/23 Ordnen Sie der Diagnose die am ehesten entsprechende anatomische Lokalisation des Bruchsackes zu! direkte Leistenhernie A Bruchverlauf entlang dem Samenstrang B Bruchpforte medial der Vasa epigastrica C Bruchsack durch die Lacuna musculorum D Bruchpforte durch die Lacuna vasorum E Bruchsack unter dem horizontalen Schambeinast

93 Frage 17/23 Ordnen Sie der Diagnose die am ehesten entsprechende anatomische Lokalisation des Bruchsackes zu! indirekte Leistenhernie A Bruchverlauf entlang dem Samenstrang B Bruchpforte medial der Vasa epigastrica C Bruchsack durch die Lacuna musculorum D Bruchpforte durch die Lacuna vasorum E Bruchsack unter dem horizontalen Schambeinast

94 Frage 18/23 Die Schenkelhernie tritt in der Regel aus A im Verlauf des Samenstranges bzw. des Ligamentum teres uteri B durch die Lacuna vasorum medial der V. femoralis C durch die Lacuna vasorum lateral der A. femoralis D durch die Lacuna musculorum E im Foramen obturatum

95 Frage 19/23 Die Schenkelhernie tritt in der Regel aus A im Verlauf des Samenstranges bzw. des Ligamentum teres uteri B durch die Lacuna vasorum medial der Vena femoralis C durch die Lacuna vasorum lateral der Arteria femoralis D durch die Lacuna musculorum E Keine der Aussagen (A)-(D) trifft zu.

96 Frage 20/23 Welche Aussage zu den anatomischen Strukturen des Leistenkanals trifft am ehesten zu? A Die Sehnenplatte des M. obliquus internus abdominis bildet die Hinterwand. B Der äußere Leistenring wird lateral von der Fascia transversalis begrenzt. C Die untere Begrenzung des Leistenkanals wird vom Ligamentum pubicum gebildet. D Der innere Leistenring wird lateral vom Ligamentum interfoveolare begrenzt. E Kranial wird er vom M. transversus abdominis begrenzt.

97 Frage 21/23 Eine bei einem Neugeborenen diagnostizierte testis (5 ml) muß bereits im Neugeborenenalter operiert werden, weil das Exsudat einer (5 ml) beim Neugeborenen den Hoden komprimiert und seine Atrophie zur Folge hat. A Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist richtig, Verknüpfung ist richtig B Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist richtig, Verknüpfung ist falsch C Aussage 1 ist richtig, Aussage 2 ist falsch, keine Verknüpfung möglich D Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist richtig, keine Verknüpfung möglich E Aussage 1 ist falsch, Aussage 2 ist falsch, keine Verknüpfung möglich

98 Frage 22/23 Welche Angaben treffen für die eines Säuglings zu? 1 Eine testis enthält Transsudat zwischen den offen gebliebenen Peritonealblättern. 2 Eine funiculi spermatici hat keinen Kontakt zum Hoden. 3 Kleine n bilden sich in den ersten Lebensmonaten oft spontan zurück. 4 Punktion und Sklerosierung der testis ist ein effektives Therapieverfahren. A nur 3 ist richtig B nur 1 und 4 sind richtig C nur 2 und 4 sind richtig D nur 1, 2 und 3 sind richtig E 1 4 = alle sind richtig

99 Frage 23/23 In Ihrer Sprechstunde stellt sich ein 15-jähriges Mädchen vor, da ihr kürzlich in ihrer linken Leiste eine Vorwölbung aufgefallen ist. Sie tasten an der angegebenen Stelle eine 2 x 1 cm große Raumforderung. Bei der weiteren körperlichen Untersuchung fällt Ihnen eine fehlende Axillar- und Schambehaarung auf, beide Mammae sind jedoch gut entwickelt, das äußere Genitale ist unauffällig. Sie erheben folgende Pubertäts-Anamnese: Beginn der Brustentwicklung mit 11 Jahren, bislang keine Menarche. Welche Diagnose kommt am ehesten in Betracht? A Chromosomen-Aberration 47,XXY B Chromosomen-Aberration 45,XO C 21-Hydroxylasemangel D komplette Androgenresistenz E hypogonadotroper Hypogonadismus