Gerinnungsstörungen und Hämotherapie bei Lebererkrankungen?

Transkript

1 Gerinnungsstörungen und Hämotherapie bei Lebererkrankungen? Fuat H. Saner Direktor: Prof. Dr. med. A. Paul

2 Traditionelles Vorgehen bei invasiven Prozeduren Check Gerinnungstest (Quick, aptt) Thrombozytenzahl Behandlung mit FFP TK EK

3 Nebenwirkungen Transfusion von FFP, TK und EK TRALI TACO Übertragung viraler and bakterieller Infektionen Modulation des Immunsystem Erhöhte Rate an nosokomialen Infektionen

4 Gerinnung Primäre Hämostase Sekundäre Hämostase

5 Primäre Hämostase Gefäß Gefäßläsion

6 Primäre Hämostase = Thrombo. = aktiv. Thrombo. = von Willebrand Faktor = Fibrinogen

7 Gerinnung-Klassische Aktivierungskaskade Kontaktaktivierung Gewebefaktor XII XI IX VII APTT VIII X TPZ V Fibrinogen II Fibrin XIII Fibrin stabil

8 Sekundäre Hämostase Zell-basiertes Gerinnungsmodell TF-FVIIa Initiation FX FXa Verletztes Gefäß mit Thr.-Gerinnsel FIX FIXa FVIII FVIIIa FIXaFVIIIa FV FVa Aktivierte Thrombozyten Thrombin FXaFVa F XIIIa Propagation Amplifikation Fibrinogen Fibrin s Fibrin Netz nach M. Hoffman, BLOOD REVIEWS 17: S1-S5; 2003

9 Hämostase bei Leberzirrhose (Dys)fibrinogen, Thrombozytendysfunktion, LPS, TF, vwf, FVIII, tpa, PAI-1 Thrombozyten, Vitamin K-abhängige Faktoren (II, VII, IX and X), V, Protein C and S, AT, Plasminogen, 2 -AP Erhöht um bis zu 200% Erniedrigt bis 70% Instabiles Gleichgewicht! Saner, Digestion, :

10 Die Tatsachen Konventionelle Tests erlauben keine Vorhersage hinsichtlich Blutungskomplikationen Ewe, Dig Dis and Sci 1981, 26 (5): 388 Steib, Can J Anaesth 2001, 48 (11), 1075 Massicotte, Transplantation 2008, 85 (7): 956

11 Quickwert als Marker für ein Blutungsrisiko There is no correlation between the bleeding time observed directly on the liver during laparoscopic liver biopsy and the PT test measured on peripheral blood-derived plasma. Ewe et al. Dig Dis Sci 1981; 26: 388

12 Endogenes Thrombinpotenzial-Vergleich gesunde Probanden vs. Leberzirrhose Tripodi, Hepatology 2005; 41: 553

13 Leberzirrhose und Thromboserisiko Primär biliäre Zirrhose 43% Primär sklerosierende Cholangitis 28% Non-Cholestatische Zirrhose 5% Kontrollen 0% Nationales Register Dänemark N= , davon LE Thromboserisiko Ben-Ari, J Hepatol. 1997; 26, Søgaard, Am J Gastro 2009, 104,

14 Sind Pat. mit pathol. Gerinnungswerten autoantikoaguliert? Patienten mit Leberzirrhose Studiendesign: Prospektiv-randomisiert MELD = 13 PLT= 80/nl INR = 1.4 Intervention: 40 mg Enoxaparin vs. Keine Therapie Nachsorge: 48 Wochen Villa et al., Gastroenterology 2012, 143:

15 Ergebnis der Studie Villa et al. N = 70 Pat. N = 34 Enoxaparin 40 mg s.c. N = 36 Kontrollen Nach 12 Monaten PVT = 0% PVT = 27,7 %

16 Primäre Hämostase (Thrombozyten) Hepatology 2006, 44: 53

17 Sekundäre Hämostase Prokoagulatorische Faktoren vermindert Als auch antikoagulatorische Faktoren AT III Protein S and Protein C => Thrombinbildungspotenzial erhalten bei Leberzirrhose Tripodi, Hepatology 2005, 41: 553

18 Frage

19 Hämodynamik Pathophysiologie Endotoxinämie Zytokinproduktion inos Aktivierung Vasodilatation Intravaskuläre Hypovolämie Abnahme zentrales Blutvolumen Hyperdyname Zirkulation Niedrige PCWP, niedrige CVP Niedriger MAP SVR erniedrigt HZV increased Kowalski J Clin Invest 1953 Vallance Lancet 1991 Albillos Am J Physiol 1995

20 Diagnose der hepatischen Koagulopathie Thrombelastometrieviscoelatische Messung Clot firmness Maximum Clot Firmness (MCF) in mm Lysis Index 45 = Residual Clot Firm-ness 45 min after CT in % of MCF (LI45) in % Clotting time (CT) in sec Time Platelets Contribution of platelets to clot firmness Pl Fibrin clot Contribution of fibrinogen to clot firmness

21 TAT (nm) Thrombinbildung Propagation Initiation CT Thrombinbildung TPZ/APT T Thrombelastometrie Klassisches Gerinnungsmodell

22 Rotem => 4 Kanäle TF und CaCl 2 Ellagsäure und CaCl 2 TF und Cytochalasin D TF und Aprotinin

23 Fulminante Hyperfibrinolyse bei LTX Fulminante Hyperfibr. 15 min Defibrinogenation 2 g Tranexamsäure + 4 g Fibrinogen

24 70 jährige Pat Antrumresektion pop Nachblutung Revision keine Blutungsquelle, erneute Nachblutung

25 70 jährige Pat Antrumresektion pop Nachblutung Revision keine Blutungsquelle, erneute Nachblutung

26 Behandlung der Blutung Hep. Koagulopathie FFP Faktorkonzentrate

27 Gerinnungsfaktoren Fibrinogen PPSB (PCC) Faktor VIII Faktor XIII

28 Sicherheit von Gerinnungsfaktoren Kirchner et al. Transfusion 2014, DOI /Trf

29 Vergleich Gerinnungsmanagement FFP vs Gerinnungsfaktoren UK Essen 2 y period N = ± 10 y Mean age 53.7 ± 11.3 y 315 male and 180 female (36.4%) 4% 163 male female (38.7%) 1.1% 23 ± 10 65% 2 (0-4) 15% 0 (0-0) 29% 0 (0-0) FI + PCC but no rfviia Sakai; BJA; 2012; 108:

30 Einheiten Blutprodukte Blutprodukteverbrauch pro Fall in Essen-Entwicklung nach POCgesteuerter Gerinnungstherapie RBC FFP PC

31 Zusammenfassung Konventionelles Labor nicht hilfreich hinsichtlich Abschätzung Blutungskomplikation Primäre und sekundäre Hämostase bei Zirrhose erhalten Keine prophylaktische Therapie bei pathologischen Gerinnungswerten POC gesteuertes Gerinnungsmanagement

32 Welche Aussage trifft zu? Patienten mit einer terminalen Leberinsuffizienz sind generell massiv blutungsgefährdet, weil a. Alle Patienten zur Verhütung einer Pfortaderthrombose prophlylaktisch eine doppelte Plättchenblockade erhalten. b. Ab einem Quickwert < 40% fällt die Thrombingenerationen unterhalb der kritischen Aktivierungsschwelle für Fibrin massiv ab. c. Aufgrund der Thrombozytopenie ist meistens die primäre Hämostase gestört, weniger die sekundäre Hämostase. d. Da die meisten Gerinnungsfaktoren in der Leber produziert werden ist die sekundäre Hämostase immer gestört. e. Keine der o.a. Antworten trifft zu.

33 Welche der folgenden Faktoren sind Vitamin K abhängig? a. Prothrombin (Faktor II) b. Hagemann Faktor (Faktor XII) c. Protein C d. Protein S e. Aussage A, C und D sind korrekt