Nephrologische Untersuchungsziele. Nierendiagnostik Basis Serumkreatinin steigt erst an bei ca. 50%- iger Reduktion der GFR!

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1 Nephrologische Untersuchungsziele Nur wenige Nierenerkrankungen sind schmerzhaft! Liegt überhaupt eine Nierenerkrankung vor? Erkrankung akut oder chronisch? Erkrankung lokalisiert oder generalisiert? Erkrankung stabil oder progredient? Anamnese Nierendiagnostik Basis Serumkreatinin steigt erst an bei ca. 50%- iger Reduktion der GFR! Harnstoff Kreatinin - Kreatininsequenz - HA! - Familie - ADPKD? - Eigene - Infektionen/AM? Ernährung Muskelmasse endogene Kreatininclearance Harnstoff:Kreatinin (mg%) Gesund : = 15:1 Kachexie : > 20:1 Anorexie : < 10:1 Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Nephrologische Diagnostik Kreatininclearance Cockroft & Gault: Krea-Cl: (150-Alter) x KG / S-Krea m: +10%; w: - 10% 4,0 Crea vs C yst-c Plot 1 R egr Nach MDRD = Modification of 3,5Diet Renal Disease GFR = 186 x PCr -1,154 x Alter -0,203 3,0 bei Frauen zusätzlich x 0,742 noch genauere Berechnung möglich unter Einbeziehung von Harnstoff und Albumin 2,5 2,0 endogene Krea-Cl: 1,5 U-Krea x HV / S-Krea x ,0 einzugeben sind: µmol/l; kg; Jahre; ml; min. Cys-C 4,5 0,5 Cystatin C gut aber teuer C re a 1

2 Serumkreatinin & egfr nach MDRD Hemmelgarn, B.R. et al. JAMA 2010 Anamnese Nierendiagnostik Basis Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR! Harnstoff Kreatinin - Kreatininsequenz - HA! - Familie - APKD? - Eigene - Infektionen/AM? Urin & Sediment - Protein - Erythrozyten - Leukozyten MCV normal! Nur EPO-Mangel Messung nicht erforderlich Ernährung Muskelmasse endogene Kreatininclearance Sonstiges Labor Hämoglobin - Calcium Hb Hb o.b. Ca Ca o.b. Kalium - Bicarbonat CNV ANV Harnstoff:Kreatinin (mg%) Gesund : = 15:1 Kachexie : > 20:1 Anorexie : < 10:1 Renale Azidose Sekundärer HPT Parathormon messen! Glomerulum Aufbau Blutseite Nephrin & Podocin Harnseite 2

3 Ultrafiltrat Glomerulum Endothel Basalmembran Makro/Mikroproteine Grenze: 67 kd Epithel Zellen Erythrozyten 67 < 67 Proximaler Tubulus defekt Glomeruläre Proteinurie (HMW) Glomeruläre Erkrankung Tubuläre Proteinurie (LMW) Interstitielle Erkrankung Selektivität der glomerulären Proteinurie Diagnostische Möglichkeiten - Proteinurie - Qualitativ Quantitativ Gesamteiweiß Markerproteine Proteinstix SDS-PAGE Biuret Coomassie TCA Nephelometrie Immunoassays Semiquantitativ HARNTESTSTREIFEN Eine Unterscheidung zwischen ANV und CNV ist damit nicht möglich! 3

4 Proteinurie - Teststreifen - positiv negativ V.a. glomeruläre Erkrankung Mikroalbuminurie? Glomerulonephritis; Diab.Nephropathie; Amyloidose Proteinurie Mikroalbuminurie Es ist eine Quantität und keine Qualität! Testreifen ca: 300 mg/l = Albumin - Eiweißfehler Mikroalbuminstix ca: 25 mg/l Nephelometrie Immunoassays = Albuminausscheidung zwischen mg/l Definition & Klassifikation der Albuminurie Albuminausscheidung 24h SU (mg/d) Zeitl.begrenzt (µg/min.) Morgenurin Albuminkonz. (mg/l) Morgenurin Albumin/Kreatinin-Qu. mg/g U-Kreatinin Normoalbuminurie <30 <20 <20 <30 Mikroalbuminurie Makroalbuminurie >300 >200 >200 >300 4

5 Proteinurie - Teststreifen - positiv negativ V.a. glomeruläre Erkrankung Mikroalbuminurie? GN Diab.Nephropathie Amyloidose Frühstadium : Diabetes? Hypertonus? positiv Interstitielle Nephropathie negativ gesund Krea-Clear. oder Serumkreatinin SDS-PAGE oder tubuläre Proteine Diagnostische Möglichkeiten - Proteinurie - Qualitativ Quantitativ Markerproteine Teststreifen SDS-PAGE Nephelometrie Immunoassays Semiquantitativ nur Albumin! Screening! Proteinurie - Einteilung nach SDS-Elektrophorese - Prärenal Overflow MG <67 kd Leichtketten Myoglobin Hämoglobin ß 2-Mikroglobulin Renal Basalmembran = glomerulär MG = 67 kd MG > 67 kd selektiv unselektiv Typ III Typ I+II Reabsorption = prox.tubulus MG < 67 kd tubulär Typ IV Typ Va und Typ Vb Postrenal Blut MG >500 kd Serumleck 5

6 Diagnostische Möglichkeiten - Proteinurie - Qualitativ Quantitativ Markerproteine Teststreifen Semiquantitativ nur Albumin! SDS-PAGE Screening! Nephelometrie Immunoassays Nicht prärenal! renal - postrenal Verlauf! Proteinurie - Einteilung - Prärenal Overflow MG <67 kd Leichtketten Myoglobin Hämoglobin ß 2-Mikroglobulin Renal Basalmembran = glomerulär MG =67 kd MG > 67 kd Albumin = selektiv IgG = unselektiv Reabsorption = tubulär MG < 67 kd α 1 - Mikroglobulin Postrenal Blut MG >500 kd Tubuläre Proteine - Vor/Nachteile - Protein MG (kd) Stabilität Störfaktoren ß 2 -Mikroglobulin 11,8 prä - renalpostrenal Retinolbindendes Protein Viren der Herpesgruppe Lymphome 21,0 + Akutphase α 1 -Mikroglobulin 33,0 ++ keine 6

7 Proteinurie - Einteilung - Prärenal Overflow MG <67 kd Leichtketten Myoglobin Hämoglobin ß 2-Mikroglobulin Renal Basalmembran = glomerulär MG =67 kd MG > 67 kd Albumin = selektiv IgG = unselektiv Reabsorption = tubulär MG < 67 kd α 1 - Mikroglobulin Postrenal Blut MG >500 kd α 2 - Makroglobulin Hämaturie - Diagnostik - Makrohämaturie Zentrifugation IgA - GN Hantavirus Mikrohämaturie Erythrozytenmorphologie Stix postrenal Akanthozyten >10% Erythrozytengröße Hb + Hb Ø Myoglobin Hämoglobin z.b.porphyrie z.b.rifampicin Glom.Erkrankung Akanthozyten im Urinsediment Mickymaus-Ohren verraten das Glomerulum 7

8 Hämaturie - Diagnostik - Makrohämaturie Zentrifugation IgA - GN Hantavirus Mikrohämaturie Erythrozytenmorphologie Stix postrenal Akanthozyten >10% Erythrozytengröße Hb + Hb Ø postrenal Myoglobin Hämoglobin z.b.porphyrie z.b.rifampicin Glom.Erkrankung α 2 - Makroglobulin Hämaturie - Ursache - Proteinurie - IgG/Albumin Renal < 0,2 Postrenal >0,2 postrenal α 2 -MG/Albumin Renal <0,02 Postrenal >0,02 renal α 2 -MG/Albumin Harnproteine Normalwerte (normiert auf Harnkreatinin) Protein mg/g Harnkreatinin Immunglobulin G < 10 Albumin < 25 α 1 - Mikroglobulin < 14 α 2 - Makroglobulin < 2 8

9 ACEI oder/und AT1RB versus Dihydropyridine? Autoregulation der Niere NA Diätfehler bei eingeschränkter NF Erdbeeren; Spargel; Grünkohl;Kernobst AII ACE-I AT1-RB DRI eventuell noch AldosteronAntagonisten PGE2 NSAR Indomethacin Diclofenac; Ibuprofen Hyperkaliämie Häufig Selbstmedikation! PGE2 = NA + AII Chronische Niereninsuffizienz und Proteinurie Dihydropyridine versus ACE-Hemmer bzw. Sartane AASK-Studie JAMA 285(2001),

10 Diagnostische Möglichkeiten - Proteinurie - Qualitativ Quantitativ Gesamteiweiß Markerproteine Proteinstix SDS-PAGE Biuret Coomassie TCA Nephelometrie Immunoassays Harnproteine - Gesamteiweiß - Methode Nachweisgrenze mg/l Teststreifen 300 Biuret 150 Coomassie 10 Trichloressigsäure 10 Natriumausscheidung Differentialdiagnostische Bedeutung ohne Diuretikatherapie!!! Fraktionelle Natriumexkretion Urin - Na Plasma - Kreatinin Urin - Kreatinin Plasma - Na <1 >1 Nephrotisches Syndrom akute Nephritis oder Prärenales ANV (IN oder GN) 10

11 Bildgebende Verfahren Intravenöses Pyelogramm Sonografie & DUS i.a. DSA & Angio-MRT Computertomografie Seitengetrennte Sequenzszintigrafie Steine?, KM-Abfluss?, Blase? Nierengröße - Parenchymbreite Echokontrast, NAST NAST? Analgetikanephropathie - Nephrokalzinose seitengetrennte Funktionsdiagnostik Nephrektomie? Lymphocele Urinom Punktion und Kreatininbestimmung 11

12 Hypertonie Renoparenchymatöse Ursachen Akute Glomerulonephritis Chronische Glomerulonephritis Akute interstitielle Nephritis von wegen benigne!!! Chronische interstitielle Nephritis Diabetische Nephropathie (ab Stadium Ib oder II) Hypertensive Nephropathie (benigne Nephrosklerose) Maligne Nephrosklerose (manchmal mit PSS mit HUS) Renoparenchymatöse Erkrankungen Große Nieren (145mm) Breites inhomogenes echoreiches Parenchym Markpyramiden betont Parenchym-Pyelon-Grenze verwaschen Kleine Nieren (70mm) Schmales Parenchym Akute Nephritis (z.b. GN, IN) Chronischer Schaden (Schrumpfnieren) Nierenszintigrafie Schrumpfniere links z.b. Indikation zur laparaskopische Nephrektomie bei RR 12

13 Captopril-Test zur Diagnose einer renovaskulären Hypertonie überholt da Dopplersonografie, nur noch Einzelfälle (z.b.adipositas; KM-Allergie) (ACE-Hemmertest) Kleine Niere links, Nierenarterienstenose? Captopril-Test: Nierenarterienstenose links 13

14 Bildgebung der Nierengefäße klassische Angiografie 1. Leistenpunktion 2. Katheter 3. Kontrastmittel 4. Druckverband für >8h CT-Angiografie 1. Kontrastmittel über periphere Vene 2. In der Röhre liegen! Keine eingreifende Untersuchung! Nierenbiopsie Indikationen: Positiver Urinbefund für Erythrozyten und Protein Akutes Nierenversagen unklarer Ursache (besonders bei Anurie) Relative Kontraindikationen: Einnierigkeit (außer Transplantat) Gerinnungsstörung maligne Hypertonie (>180/120 mmhg) Nierenbiopsie Komplikationen: passagere Makrohämaturie 10% perirenale Hämatome 85% AV - Fisteln 20% Aneurysmen 2% Operation 0,2% 14

15 Glomerulonephritis Histomorphologische Diagnostik Lichtmikroskopie Immunfluoreszenz Elektronenmikroskopie = Triple - Diagnostik Auswahl des Pathologen Danke für Ihre Geduld 15