Operative Behandlung des Dm 2: Evidenz und Erfahrung aus der Praxis

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1 Operative Behandlung des Dm 2: Evidenz und Erfahrung aus der Praxis Adipositas-Symposium 18. April 2013 Dr. med. D. Zimmermann FMH Diabetologie und Endokrinologie Affoltern am Albis Einführung praktische Fälle theoretischer Background kritische Gedanken take home messages

2 Einführung Definition Diabetes mellitus Nüchtern Plasmaglukose (venös): <6,1 mmol/l: kein Diabetes 6,1 - <7,0: gestörte Nüchternglukose >/= 7,0: Diabetes (muss nachgemessen werden) >/= 11,1 bei OGTT/at random: Diabetes HbA1c > 6,5%: Diabetes

3 Situation in der Schweiz: Ca Diabetiker Typ 2 davon ca. 1/3-4 unbekannt oder nicht wissend Ca. 10 Prozent Typ 1 Diabetiker Diabetes Prävalenz weltweit % United States and Canada % Europe Sub-Saharan Africa Middle East 164% India % China 104% Southeast Asia 161% 2000 Latin America and Carabbean 148% 162% Australia 89% 2030

4 Diabetes mellitus 1 Komplikationen Erblindung Nephropathie Koronare Herzkrankheit Frau Mann Myokardinfarkt Apoplexie Gangrän Amputationsrisiko Risikoerhöhung x x 5-6 x 2-3 x 3-5 x 2-3 x 20 x x bei < 45 J. ca. 200 x Typ 2 - Denk 3 Arterioskleroseentstehung beschleunigte Entwicklung!! Endothelschaden Schaumzellen Fettstreifen Atherom Fibröser Plaque Komplizierte Läsion / Ruptur Endotheliale Dysfunktion

5 Das viszerale Fett als Ausgangspunkt der Insulinresistenz "Birne" "Apfel" "Fruchtkorb" praktischer Fall

6 RE,, 58y, Dm 2 seit 38y Gastric sleeve am (Dr. Th. Köstler) subj. deutlich verbesserte Lebensqualität BMI: von 43,8 auf 34,6 (180cm, 142,0kg rsp. 111kg) BD-Th: von Tripeltherapie auf Frequenzhemmung bei VHF Dm: HbA1c von 8,8% auf 8,0% Insulin: von 200E auf 100E/d Lipide: signifikant gesenkt Triglyceride von 12,7 auf 2,9mmol/l LDL von 3,0 auf 1,8mmol/l Chol von 5,7 auf 4,3mmol/L theoretischer Background

7 grundsätzliche Überlegungen Diabetes besteht lebenslang multidisziplinäre Betreuung ist entscheidend positive Motivation ist immer besser als negative immer mehr verfügbare Wirkstoffe, manche auch potentiell schädlich für Polypharmazie schlechte Evidenz Simplifikation out: tiefes HbA1c besser als hohes one size fits all ist widerlegt Kostenaspekt immer wichtiger widersprüchliche Studien DCCT 1993 (Dm 1): bessere Therapie macht alles besser ausser Hypos ( %) UKPDS 1998 (Dm 2): tieferes HbA1c besser bez. Spät-Komplikationen ACCORD 2008 (Dm 2): zu aggressives Senken des HbA1c führt zu unerklärten Todesfällen, Hypos II/III und >10kg ADVANCE 2008 (Dm 2): aggressives Senken des HbA1c bringt keine Verbesserung bez. grösserer makrovask. Ereignisse, CV-Tod und Tod allgemein, aber mehr Hypos

8 Bariatrische Chrirugie: alle sind sich einig! hilft bei Adipositas immer hilft bei Dm 2 immer 2011 in wichtigem IDF-Statement festgehalten ist der konventionellen Therapie weit überlegen kostet weniger Frauen oft komplexer als Männer Mortalität 0,1-0,3% Komplikationen v.a. von Erfahrung abhängig und selten. z.t. unangenehm und nicht behandelbar praktischer Fall

9 WB,, 48y, Dm 2- seit 2y Am HbA1c 10,6%, Zuweisung zur Insulintherapie Gewicht 82,4kg, BMI 27,5 Proc: Beratung zu Lifestyle und Metformin Am HbA1c 6,7%, Tendenz sicher noch sinkend Gewicht 80,9kg, BMI 27,0 Patient zufrieden, Ehefrau mit Dm 2 und Insulintherapie seit vielen Jahren auch, da nun alle ihre Diät einhalten (HbA1c von 8,3 auf 7,0%!) und wandern gehen JP,, 31y, Dm- seit 1y endoskop. Einlage Magenband 1997 (Dr. R. Inderbitzi) Dm 2 sofort weg (HbA1c seither 4,9-5,1%) Gewicht von 164kg auf 105kg (bei 193cm) BMI von 44 auf 28,2 soziale Reintegration geglückt (Beruf und Privatleben) Einige kleine Änderungen, aber sicher nicht Magenband raus

10 Gewicht Welches ist mein Idealgewicht? Zielgewicht? Wunschgewicht? Was verändert mein Gewicht? Essen um zu leben! Leben um zu essen!

11 Gewichtsreduktion Realistisch : -10 bis max. 15% -40kg und mehr nur mit Chirurgie Welche Diät ist die beste? z.t. pseudoreligiöse Diskussionen fettarm versus kohlehydratarm, etc. 1 Woche einer amer. Mittelklass-Familie

12 CE,, 42y, Dm- seit 12y laparoskop. dist. Magenbypass mit common channel 2002 (Dr. O. Schöb) Gewicht von 118kg auf 70kg, Stw. normalisiert BMI 45 auf 26,7 (bei 162cm) diverse Korrekturoperationen: Bauch, Brüste, Arme Probleme: rez. symptomatische Hypoglykämien (Spät- Dumping) nächtliche Diarrhoen Anastomosenulkus

13 kritische Gedanken 1 Adipositas/Dm 2 : komplexe, multifaktorielle und chronische Gesundheitsstörung (no simple solution, thrifty genotype) verständnisvolle Begleitung ist ein Muss schwierig, die verschiedenen Dm- Therapien auszuwählen kritische Gedanken 2 jede Dm 2-Therapie muss neben Gewicht auch Hypertonie, Dyslipidämie, Bewegungsarmut und Nikotin behandeln bariatrische Operationen sind auch bei wenig oder fast nicht übergewichtigen Dm 2 effektiv (sogar noch mehr!) der Erfolg hängt ab von kurzer Dauer des Dm 2, höherem BMI und höherem Nüchtern-C-Peptid

14 1. Rang: Gut validierte Therapien Beim Diagnose Lifestyle Metformin Lifestyle Metformin Basal Insulin Lifestyle Metformin Sulfonylurea Lifestyle Metformin Intensive Insulin Step 1 Step 2 Step 3 2. Rang: Weniger gut validierte Therapien Lifestyle Metformin Pioglitazone Lifestyle Metformin GLP-1 Agonist Lifestyle Metformin Pioglitazone Sulfonylurea Lifestyle Metformin Basal Insulin Diabetes Care Jan;32(1): Take home messages bariatrische Chirurgie gute Option für Dm 2 mit Adipositas sicher bei BMI >40 oder bei BMI >35 und Zusatzfaktoren Vor Operation multidisziplinäre Abklärung nötig diese Operationen sind Wahleingriffe nach der Operation lebenslange Begleitung nötig

15 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

16

17 Diabetes Prävalenz weltweit Diabetes Prävalenz weltweit Diabetes Prävalenz weltweit

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