Chronische Verstopfung

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1 Chronische Verstopfung

2 Einleitung Mit einer Häufigkeit von 5 bis 15 % zählen chronische Verstopfungsbeschwerden zu den häufigen Gesundheitsstörungen in Deutschland. Das Risiko für eine chronische Verstopfung nimmt mit dem Alter zu; Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Obwohl die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigt sein kann, wird die chronische Verstopfung leider nicht immer als ein relevantes Gesundheitsproblem angesehen. Es handelt sich allerdings nicht um eine banale Befindlichkeitsstörung, sondern um ein eigenständiges Krankheitsbild. Auch die Vorstellung, die Erkrankung sei durch falsche Lebensgewohnheiten selbst verschuldet und daher auch leicht zu korrigieren, ist falsch. Auf Grundlage neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse wurden unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) von zahlreichen Experten aus unterschiedlichen ärztlichen Fachgesellschaften und unter Einbeziehung von Patientenvertretern aktualisierte Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der chronischen Verstopfung verfasst. Sie dienen dem Arzt als Orientierungs- bzw. Entscheidungshilfe, von der er in begründeten Fällen abweichen kann oder sogar muss. Die Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie kann im Internet abgerufen werden unter: Um die Fachsprache, die in der Leitlinie verwendet wird, auch für Sie als Patient oder Angehöriger ver- 2

3 ständlich zu machen, wurde dieser Leitfaden für Patienten erstellt, der Sie übersichtlich und verständlich über die wichtigsten Inhalte der Leitlinie informiert. Was ist eine chronische Verstopfung (Obstipation)? Die Definition einer Verstopfung richtet sich in erster Linie nach dem Empfinden des Betroffenen. Wichtige Anzeichen sind z. B. eine vermehrte Notwendigkeit des Pressens, ein Gefühl der unvollständigen Entleerung, ein Gefühl der Blockade im Afterbereich und die Notwendigkeit manueller Manöver zur Entleerung (z. B. Zuhilfenahme des Fingers). Objektive Kriterien treten demgegenüber in den Hintergrund. Dazu gehören unter anderem knollige oder harte Stühle, eine Stuhlhäufigkeit von weniger als 3 Mal pro Woche oder selten auch dünne Stühle trotz Verzicht auf Abführmittel. Eine chronische Verstopfung besteht immer dann, wenn diese Beschwerden über mindestens 3 Monate im Jahr vorhanden sind. Sie wird zur Erkrankung, wenn der Betroffene aufgrund eines hohen Leidensdruckes den Arzt aufsucht. Vor der Diagnose sollte die Möglichkeit eines Reizdarmsyndroms ausgeschlossen werden. Wichtig ist, dass die Häufigkeit des Stuhlgangs von Person zu Person unterschiedlich sein kann. Als normal gilt eine Stuhlfrequenz von 3 Mal pro Tag bis 3 Mal pro Woche. Weniger als 50 % der Menschen haben einen täglichen Stuhlgang. Dies ist vollkommen normal. Ein täglicher Stuhlgang ist nicht notwendig und die Angst vor einer inneren Vergiftung durch den Stuhl ist unbegründet. 3

4 In den letzten Jahren wurde erkannt, dass die chronische Verstopfung ein eigenständiges organisches Krankheitsbild ist. Auch angesichts der großen Zahl der betroffenen Patienten werden heute immense Anstrengungen sowohl von den pharmazeutischen Unternehmen als auch von anderen Forschungseinrichtungen unternommen, die Ursachen dieses Krankheitsbildes zu ergründen. Obwohl eine chronische Verstopfung die Lebenserwartung nicht verkürzt, ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität beträchtlich. Die chronische Verstopfung ist eine ernst zu nehmende, organisch verursachte Gesundheitsstörung, die häufig eine ärztliche Betreuung notwendig macht. Welche Krankheitsformen gibt es? Grundsätzlich werden mehrere Formen der chronischen Verstopfung unterschieden: Slow Transit Obstipation : Hierbei ist die Darmpassage durch einen trägen Darm gestört. Outlet Obstruction : Hierbei handelt es sich um Stuhlentleerungsstörungen, die durch eine Beckenbodensenkung, einen Enddarmvorfall oder Fehlfunktionen des Schließmuskels bzw. des Beckenbodens ( spastischer Beckenboden, Anismus ) ausgelöst werden. Mischformen zwischen Slow Transit Obstipation und Outlet Obstruction Es ist wichtig, zwischen den einzelnen Formen der chronischen Verstopfung zu unterscheiden, da die Wahl der geeigneten Behandlung vom jeweiligen Krankheitstyp abhängig ist. 4

5 Was sind die typischen Beschwerden (Symptome)? Von einer chronischen Verstopfung spricht man, wenn der Betroffene von unbefriedigenden Stuhlentleerungen berichtet, die seit mindestens 3 Monaten bestehen und mindestens zwei der folgenden Beschwerdebilder aufweisen: Starkes Pressen beim Stuhlgang Klumpiger oder harter Stuhl Gefühl der unvollständigen Entleerung Gefühlter Verschluss im Afterbereich Manuelle Manöver zur Erleichterung der Entleerung (z. B. Zuhilfenahme des Fingers) jeweils bei mehr als einem Viertel der Stuhlentleerungen 3 oder weniger Stuhlgänge pro Woche Wie häufig ist die chronische Verstopfung? Die chronische Verstopfung ist eine sehr häufig vorkommende Erkrankung des Verdauungstraktes. 5 bis 15 % der Bevölkerung sind betroffen, in Deutschland also mehr als 5 Millionen Menschen. Die Stärke der Beschwerden kann individuell sehr unterschiedlich sein. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Bei manchen Patienten treten Symptome nur gelegentlich auf, z. B. bei ungewohnter Ernährung oder auf Reisen. Patienten mit chronischer Verstopfung reagieren teilweise heftig und empfindlich mit Verdauungsproblemen auf die unterschiedlichsten Umwelteinflüsse. Von den Betroffenen hat etwa jeder Fünfte so starke Beschwerden, dass er einen Arzt aufsucht. 5

6 Die chronische Verstopfung ist häufig und findet sich bei etwa 5 bis 15 % der Bevölkerung. Wann tritt eine chronische Verstopfung auf? Bei den meisten Patienten beginnt die chronische Verstopfung schleichend. Einige Patienten geben an, dass sie bereits in der Kindheit unter Verstopfung gelitten haben. Oft leiden die Patienten zusätzlich an Übergewicht. Frauen sind insgesamt häufiger betroffen als Männer. Auch eine ungesunde Lebensweise mit zu geringer körperlicher Aktivität und einer verminderten Zufuhr von Ballaststoffen bzw. Flüssigkeit können Risikofaktoren sein. Die chronische Verstopfung kommt mit steigendem Alter häufiger vor und geht oft mit einer Stuhlinkontinenz einher. Die chronische Verstopfung kommt mit steigendem Alter häufiger vor und geht oft mit einer Stuhlinkontinenz einher. Was verursacht die chronische Verstopfung? Eine alleinige umfassende Ursache der chronischen Verstopfung gibt es nicht. Neue Erkenntnisse über die Störungen bestimmter Funktionen des Verdauungstraktes und des Nervensystems ermöglichten es in den letzten Jahren, die Entstehung der Beschwerden besser zu verstehen. Man geht heute davon aus, dass es viele unterschiedliche Ursachen der chronischen Verstopfung gibt. Als wesentliche Ursachen der chronischen Verstopfung durch einen trägen Darm ( Slow Transit Obstipation -Form) werden heute Fehlfunktionen des Nervensystems im Verdauungstrakt (dem sog. 6

7 Bauchhirn ), eine veränderte Reizverarbeitung im zentralen Nervensystem (dem Kopfhirn ) bzw. eine gestörte Kommunikation zwischen Kopfhirn und Bauchhirn angesehen. Die Hauptursache für die Stuhlentleerungsstörung ( Outlet Obstruction -Form) ist nach heutiger Auffassung eine Beckenbodensenkung mit einer Einstülpung des Enddarms bzw. eine Fehlfunktion des Schließmuskels oder des Beckens ( spastischer Beckenboden, paradoxes Pressen ). Folgende Faktoren lassen sich im Einzelfall als mögliche Ursachen der Erkrankung nachweisen: Bestimmte längerfristig eingenommene Medikamente (z. B. starke Schmerzmittel wie Opioide, Antidepressiva) Bestimmte Vorerkrankungen (z. B. Parkinson-Krankheit, Diabetes, Querschnittslähmung) Schwere Bewegungsstörungen des Darms (z. B. Dickdarmträgheit, Hirschsprung-Krankheit) Funktionelle Erkrankungen (funktionelle Obstipation, Reizdarmsyndrom) Hormonelle Veränderungen (sehr selten; etwa während der Schwangerschaft, der Stillzeit oder den Wechseljahren) Vernarbungen, Enddarmerkrankungen (z. B. Hämorrhoiden, Analfissuren, Rektozele), Passagehindernisse (z. B. Tumoren) 7

8 Ballaststoffarme Kost, verringerte Flüssigkeitsaufnahme und mangelnde Bewegung werden häufig als Ursachen einer Verstopfung angesehen. Dies lässt sich durch Studien jedoch nicht belegen. So haben Vergleiche zwischen Patienten mit Verstopfung und Gesunden gezeigt, dass keiner der Faktoren zwangsläufig zur Verstopfung bzw. zur deutlichen Besserung der Beschwerden nach deren Behebung führt. Wie wird die chronische Verstopfung festgestellt (Diagnose)? Für die Diagnose einer chronischen Verstopfung ist es bei der Basisdiagnostik erforderlich, dass der Arzt folgende Untersuchungen durchführt: Eine körperliche Untersuchung Eine genaue Erfassung der Vorgeschichte der Erkrankung Eine Analyse des Stuhlverhaltens (z. B. mithilfe von Stuhltagebüchern) Eine Analyse der Medikamenteneinnahme Eine Analyse möglicher begleitender Beschwerden und Erkrankungen Eine Analyse möglicher verursachender Erkrankungen Eine Austastung des Enddarms Bei starken Beschwerden und hohem Leidensdruck besteht die weiterführende Diagnostik z. B. aus folgenden Untersuchungen: 8

9 Blutuntersuchung: Eine Blutanalyse soll Aufschluss darüber geben, ob eine Stoffwechselerkrankung oder ein Nährstoffmangel vorliegen. Ultraschalluntersuchungen: Eine Ultraschalluntersuchung erlaubt es, ohne chirurgische Maßnahmen ein Bild des Magen-Darm-Bereichs darzustellen. Dadurch können z. B. mögliche Verengungen des Darmes erkannt werden. Diese Methode liefert jedoch nur ein wenig detailliertes Bild. Enddarmspiegelung ( Proktoskopie ): Bei der Enddarmspiegelung wird ein kleines Rohr ( Proktoskop ) eingeführt, das dem Arzt eine optische Untersuchung des Enddarms erlaubt. Die Untersuchung dauert wenige Minuten und ist eine gute Möglichkeit, um z. B. Darmpolypen oder Tumoren zu erkennen. Röntgen-Entleerungsuntersuchung ( Defäkographie ): Hierbei wird dem Patienten ein Kontrastmittel verabreicht. Anschließend wird der Magen-Darm-Bereich während des Stuhlgangs über ein Röntgenbild beobachtet. Auf diese Weise lassen sich die Bewegungsabläufe des Darms und der Schließmuskeln untersuchen. Druckbestimmung im Darm ( Manometrie ): Bei der Manometrie wird ein dünnes Kunststoffröhrchen eingeführt, das den Druck im Darm messen kann. Die Werte können Aufschluss über Störungen des Schließmuskels geben. Passagemessungen ( Marker-Tests ): Für diese Untersuchung schluckt der Patient an mehreren Tagen hintereinander jeweils eine kleine Kapsel. Nachdem die letzte Kapsel geschluckt wurde, kann der Arzt über ein Röntgenbild prüfen, wo die Kap- 9

10 seln sich im Darm befinden. Dadurch lässt sich feststellen, wie schnell sich aufgenommene Nahrung durch den Darm bewegt. Diese Untersuchungen dienen vor allem dazu, eine organische Ursache der Erkrankung auszuschließen und die Auslöser der Verstopfung zu klären. Hierbei müssen gezielt andere Erkrankungen, die ähnliche Beschwerden verursachen können, ausgeschlossen werden. Der Arzt spricht deshalb auch von einer Ausschlussdiagnose. Allerdings reicht bei typischen und möglicherweise seit vielen Jahren bestehenden Beschwerden meist eine einfache klinische Untersuchung und eine Analyse der Symptome aus, um eine Diagnose stellen zu können. Weitere Untersuchungen sind dann allenfalls nur zur Beseitigung der Restunsicherheit erforderlich. Wichtig ist eine Dickdarmspiegelung zum Ausschluss eines Dickdarmkrebses. Die entsprechenden Vorsorgeempfehlungen sollten eingehalten werden. Spezielle Untersuchungen zur Abklärung der verschiedenen Formen und Ursachen der chronischen Verstopfung können in spezialisierten neurogastroenterologischen Zentren oder zertifizierten Kontinenzzentren durchgeführt werden. Wie wird die chronische Verstopfung behandelt? Als Basistherapie empfiehlt der Stufenplan der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der chronischen Verstopfung zunächst Allgemeinmaßnahmen. Der Patient sollte auf ballaststoffreiche Ernährung achten, ausreichend trinken (1,5 2 Liter/Tag) und sich altersentsprechend bewegen. Diese Maßnahmen zeigen jedoch therapeutische Grenzen, weshalb Be- 10

11 troffene von ihnen nicht zwangsläufig eine große Linderung der Beschwerden erwarten sollten. Die allgemein empfohlene Ballaststoffzufuhr von mehr als 30 Gramm pro Tag wird zumeist nicht erreicht und Patienten mit Verstopfung vertragen sie oft schlecht aufgrund vermehrter Blähungen. Die Steigerung der Trinkmenge über die normalen 1,5 bis 2 Liter täglich hat keinen therapeutischen Effekt und Empfehlungen, sich mehr zu bewegen, sind in ihrer Wirksamkeit nicht belegt. Führt die Lebensstil- und Ernährungsumstellung nicht zum gewünschten Erfolg, soll eine weiterführende Therapie angesetzt werden. Hierbei ist es wichtig, schon zu Beginn zwischen einer Entleerungsstörung ( outlet obstruction ) und einer Passagestörung ( slow transit obstipation ) zu unterscheiden. Die Stuhlentleerungsstörungen können mit folgenden Therapieverfahren behandelt werden: Toilettentraining (Vermeidung des Pressens) Entleerungshilfen (Kohlendioxid-bildende Zäpfchen, Einlauf/Darmspülung). Einläufe sollen nicht dauerhaft angewendet werden. Als Entleerungshilfen sollten Bisacodyl-Zäpfchen oder CO 2 -freisetzende Zäpfchen bevorzugt werden. Beckenbodentraining Biofeedback-Training Chirurgische Maßnahmen (Prolaps-OP, Beckenbodenplastik, Sakralnervenstimulation) Ergänzend und für die Passagestörungen stehen eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. So- 11

12 bald die Verstopfungsursache abgeklärt ist, ist eine Behandlung in Eigenverantwortung auch längerfristig möglich. Dazu gehören: Lösliche Ballaststoffe Macrogole sowie Bisacodyl und Natriumpicosulfat. Diese Substanzen sind verträglich und werden auch in der Schwangerschaft und Stillzeit als unbedenklich eingestuft. Entgegen häufiger Annahmen sind Gewöhnungseffekte (z. B. Wirkverlust oder Notwendigkeit von Dosissteigerungen) an diese Abführmittel, sowie Nährstoffmängel (z. B. Kaliummangel) auch nach jahrzehntelangem Gebrauch nicht in Studien beobachtet worden. Macrogole transportieren die gleichzeitig aufgenommene Flüssigkeit in den Dickdarm und erweichen dort den Stuhl. Durch die Volumenzunahme kommt es zur Dehnung der Darmwand und so zum Reflex der Stuhlausscheidung. Die Wirkung tritt nach etwa 24 bis 48 Stunden ein. Gibt man Macrogole als Abführmittel in geringen Mengen (nicht in großen Mengen wie z. B. zur Vorbereitung einer Darmspiegelung) und ohne Durchfall zu erzeugen, so ist der Zusatz von Elektrolyten überflüssig und wegen des salzigen Geschmacks sogar störend. Bisacodyl und Natriumpicosulfat fördern die Darmbewegung und so den Stuhltransport Richtung Ausgang. Außerdem fördern sie den Einstrom von Salzen und Wasser in den Darm und reduzieren den Ausstrom von Salzen und Wasser aus dem Darm. So kommt es zu einer Stuhlerweichung und durch Dehnung der Darmmuskulatur zur Stuhlausscheidung. Die Wirkung von Bisacodyl-Zäpfchen lässt nur 15 bis 30 Minuten auf sich warten. Bei Gabe der Substanzen in Form von Dragées oder Tropfen beträgt der Wirkeintritt 6 bis 12 Stunden. 12

13 Anthrachinone und Zucker/Zuckeralkohole wie Lactulose sind wirksam, gelten jedoch als Medikamente der zweiten Wahl zur Therapie der chronischen Verstopfung, da langfristige Untersuchungen zu den Anthrachinonen fehlen und die Gasbildung bei der Gabe von Lactulose von manchen Patienten als störend empfunden wird. Lactulose ist Macrogolen in Hinblick auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen unterlegen. Salinische osmotische Abführmittel wie Glaubersalz, Bittersalz und Magnesiumhydroxid sind bei chronischer Verstopfung zwar wirksam, sollten jedoch wegen der häufig ausgelösten Durchfälle nicht längerfristig angewendet werden. Von Paraffinöl rät die Leitlinie als Behandlungsoption für die chronische Verstopfung ab. Ziel der Therapie mit Abführmitteln ist ein weicher, aber dennoch geformter Stuhl. Dosis und Einnahmehäufigkeit müssen deshalb der Konsistenz des Stuhls angepasst werden. Das nebenwirkungsträchtige Image von Abführmitteln ist vermutlich die Folge von Überdosierungen, die chronische Durchfälle verursachen können. Bei richtiger Anwendung ist das Risiko für Nebenwirkungen jedoch sehr gering. Wird mit einer der oben genannten Therapien keine ausreichende Wirkung erzielt, können Kombinationen dieser Präparate mit unterschiedlichen Wirkprinzipien versucht werden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, ist der Einsatz von rezeptpflichtigen neuen Präparaten wie dem darmbewegungsfördernden Medikament ( Prokinetikum ) Prucaloprid sinnvoll. 13

14 Chirurgische Maßnahmen sollen zurückhaltend und nur nach umfassender Diagnostik und Ausschöpfung der genannten Therapiemaßnahmen in Erwägung gezogen werden. Alternativmedizinische Ansätze: Eine Bauch-/Dickdarmmassage kann bei chronischer Verstopfung unterstützend eingesetzt werden. Der Patient selbst oder Hilfspersonen kann sie durchführen und dabei nach Wunsch auch aromatische Öle verwenden. Der Einsatz von Akupunktur ist aufgrund unzureichend belegter Wirksamkeit bei chronischer Verstopfung nicht zu empfehlen. Traditionelle Asiatische Medizin (TCM) kann zur Behandlung der chronischen Verstopfung versucht werden. Es steht eine große Anzahl an eingesetzten chinesischen Kräutern sowie anderen Therapiemaßnahmen zur Verfügung. Einzelne chinesische Kräuter gelten derzeit jedoch als nicht ausreichend belegt. Zusätzlich ist auf potentielle Nebenwirkungen zu achten, da die Inhalte häufig nicht standardisiert sind. Eine Übersicht über das therapeutische Vorgehen bei allen Formen der chronischen Verstopfung zeigt Abbildung 1. 14

15 Stufentherapie bei Verstopfung für alle Formen der Verstopfung Abbildung 1: Therapeutisches Vorgehen bei chronischer Verstopfung 15

16 Verfasser: Prof. Dr. Thomas Frieling Medizinische Klinik II HELIOS Klinikum Krefeld Lutherplatz Krefeld Stand: Juli 2014 Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.v. Friedrich-List-Straße Gießen Germany Telefon: Telefax: /14