Parkinson und Demenz. M. Parkinson Diagnosekriterien. Worüber spreche ich heute? Lutz M. Drach Carl-Friedrich-Flemming-Klinik Schwerin

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1 Worüber spreche ich heute? Parkinson und Demenz Lutz M. Drach Carl-Friedrich-Flemming-Klinik Schwerin Neuropathologie der Demenz bei M. Parkinson Neuropsychologische Ausfälle bei M. Parkinson Demenz-Definitionen Epidemiologie der Demenz bei M. Parkinson Erkrankungsrisiko für Demenz bei M. Parkinson Diagnostik Differentialdiagnosen z.b. Demenz mit Lewy-Körperchen vaskuläre Leukenzephalopathie Normaldruckhydrocephalus Komplikationen Therapieempfehlungen M. Parkinson Diagnosekriterien Neuropathologie Demenz bei M. Parkinson Bradykinese und eines der folgenden Symptome: Ruhetremor (4-6 Hz) Rigor Störung posturaler Reflexe. Einseitiger Beginn. Persistierende Asymetrie der Symptome. Gutes Ansprechen auf L-Dopa. Langsam progredienter Verlauf. Keine Ausschlußkriterien (z.b. Neuroleptika, frühe vegetative Symptome). Alzheimer-Pathologie: Plaques Neurofibrillen Cortikale Lewy-Körperchen Sensitivität dieser Kriterien maximal 90% bezogen auf die neuropathologische Diagnose. 1

2 Lewy-Körperchen in vielen Kerngebieten Verteilung der Alzheimer-Pathologie Substantia nigra dopaminerg Locus coeruleus noradrenerg Raphe-Kerne serotonerg Ncl. dorsalis n. vagi parasympathisch Vegetative Ganglien parasympathisch / sympathisch Ncl. basalis Meynert cholinerg Cerebraler Cortex spät befallen Thalamus Amygdala früh befallen Hippocampus früh befallen Acetylcholin (Ach) und Glutamat bei Alzheimer-Demenz und M. Parkinson Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung Ach: Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration. Ncl. basalis bei M. Parkinson von Neurofibrillen und Lewy- Körperchen befallen! Glutamat : wichtigster exzitatorischer cerebraler Neurotransmitter. Glutamaterge Bahnen Cholinerge Bahnen Hippocampus Nucleus septalis Nucleus basalis Meynert MRC-CFAS Studie: Studiendesign Lancet 357 (2001) h Prospektive, neuropathologische Studie an älteren Briten (70-103) in der Allgemeinbevölkerung. h 209 Individuen, Median: Männer 85 J., Frauen 86 J., 100 (48%) klinisch dement. h Untersucht wurde auf das Vorliegen von Plaques, Alzheimer-Fibrillen, Lewy-Körperchen, kongophiler Angiopathie, vaskulären Läsionen. 2

3 Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung MRC-CFAS Studie: Ergebnisse Lancet 357 (2001) h 78% aller hatten cerebrovaskuläre Pathologie und 70% aller hatten Alzheimer-Pathologie h 64% der Dementen hatten probable / definite AD (CERAD) 33% der Nicht-Dementen auch! h Vaskuläre Pathologie war in beiden Gruppen gleich! h Cortikale Lewy-Körperchen bei 12% der Dementen und 9% der Nicht-Dementen. Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung MRC-CFAS Studie: Schlußfolgerungen Lancet 357 (2001) h Bei den meisten Dementen ist die gemischte Pathologie die Regel! h Es gibt keine klare Schwelle, ab der aufgrund der neuropathologischen Befunde das Bestehen einer Demenz vorausgesagt werden könnte! h Nicht die Neuropathologie sondern die Klinik entscheidet ob jemand dement ist! Neuropsychologische Ausfälle bei M. Parkinson 1 Verlaufsstudie von Azuma et al.: Studiendesign Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003) 69 Parkinson-Patienten mit normalen MMST (nicht dement!). 37 gleichaltrige, gesunde Kontrollpersonen. Neuropsychologische Untersuchung halbjährlich. Beobachtungszeitraum ein Jahr. Neuropsychologische Ausfälle bei M. Parkinson 2 Verlaufsstudie von Azuma et al.: Ergebnisse Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003) Parkinson-Gruppe war schlechter als die Kontrollgruppe nach einem Jahr: bei Semantic fluency (so viele Tiere, Früchte wie möglich in einer Minute) bei Letter fluency (so viele Namen wie möglich z.b. beginnend mit dem Buchstaben M in einer Minute). Parkinson- Gruppe war außerdem schon zu Beginn schlechter beim Modified Wisconsin Card Sorting Test und der Block Design Aufgabe (Prüfungen der Exekutivfunktionen). 3

4 Neuropsychologische Ausfälle bei M. Parkinson 3 Demenz Definitionen Verlaufsstudie von Azuma et al.: Ergebnisse Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003) 12 (17%) der Parkinson-Patienten verschlechterten sich im MMST um mehr als 4 Punkte. Diese Untergruppe erhielt signifikant mehr Anticholinergika und Dopaminagonisten aber weniger Selegelin. Risikofaktoren für erhebliche kognitive Verschlechterung: Alter Schlechtere Leistung bei der Ausgangsuntersuchung in: Merkfähigkeits-Aufgaben Block Design-Aufgabe (1) Gedächtnisstörung plus (2) Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten. (3) Fehlen einer Bewußtseinstrübung (kein Verwirrtheitszustand!). (4) Minderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder Veränderung des Sozialverhaltens. (1) und (2) sollen mindestens sechs Monate bestehen. nach ICD-10 Ein Dementer ist ein Mensch, der früher reich war und jetzt arm geworden ist, während der Idiot schon immer arm war. Esquirol (1838) Die Diagnose Demenz bezeichnet ein Syndrom, das viele Ursachen haben kann Was ist keine Demenz? Verwirrtheitszustand (Delir) amnestisches (Korsakow) Syndrom Depression (Pseudodemenz) Geistige Behinderung Andere endogene Psychosen Bradyphrenie z.b. bei M. Parkinson Demenz Schweregrade (nach ICD-10) Leicht : Gedächtnisverlust und/oder die Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigen die täglichen Aktivitäten zwar, aber nicht so schwerwiegend, daß ein unabhängiges Leben unmöglich wird. MMST < 25 oder GDS 3-4. Mittelgradig : Gedächtnisverlust und / oder die Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigen die täglichen Aktivitäten so sehr, daß die Betroffenen nicht ohne Hilfe im täglichen Leben (z.b. beim Einkaufen, oder Umgang mit Geld) zurechtkommen. MMST < 20 oder GDS 5-6. Schwer : Vollständige Unfähigkeit neue Informationen zu behalten, die Betroffenen erkennen enge Verwandte nicht mehr, Fehlen nachvollziehbarer Gedankengänge. MMST < 10 oder GDS

5 Alter und Demenz Demenz bei Hochbetagten Alter (Jahre) Prävalenz von Demenz (%) , , , hzwischen dem 65. und 85. Lebensjahr verdoppelt sich die Prävalenz alle 5 Jahre. hnach dem 85. Lebensjahr geht der Zuwachs zurück. haber: 70% der japanischen und 88% der niederländischen Hunderjährigen sind dement! Asada et al. (1996), Blansjaar et al. (2000) nach Ritchie und Kildea (1995) Risiko für Demenz Epidemiologie Demenz bei M. Parkinson Risiko für 55-Jährige in den nächsten 35 Jahren an DAT zu erkranken: Risiko für 65-Jährige im weiteren Leben an DAT zu erkranken: Prävalenz des M. Parkinson (= ideopathisches Parkinson- Syndrom): / Risiko, eine Demenz zu entwickeln, beim M. Parkinson 2-4 mal höher, als in der Normalbevölkerung. 0,26 für Frauen 0,15 für Männer Rotterdam-Studie (Ott et al. 1998) 0,12 für Frauen 0,06 für Männer an Demenz zu erkranken: 0,19 für Frauen 0,11 für Männer Framingham -Studie (Seshadri et al 1997) M. Parkinson betrifft häufiger Männer. Prävalenz einer begleitenden Demenz steigt exponentiell mit dem Alter. Erreicht ca. 65% mit dem 85. Lebensjahr (Mayeux et al. 1992). Risiko, eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln, 6 mal höher, als bei gleichaltrigen Kontrollen. 5

6 Depression bei M. Parkinson Bereits von James Huntington (1817) beschrieben. Signifikant häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Tritt häufig schon vor den motorischen Symptomen auf. Geht häufig mit schweren Ängsten einher, aber keine erhöhte Suizidalität nachgewiesen. Nimmt öfter im Verlauf der Erkrankung ab. Zeigt bei Persistenz aber einen ungünstigen Verlauf an. Durch kortikalen Serotonin-Mangel infolge Befalls der Raphe-Kerne verursacht. Verschlechtert die kognitiven Leistungsfähigkeit! Demenz bei M. Parkinson (F02.0) typischer Verlauf 80-jähriger Witwer, seit einigen Jahren depressiv. Klagt über Schmerzen im rechten Arm. Beginnender Pillendreher -Tremor rechts seit einigen Monaten. Gangbild wird kleinschrittiger. Beginn einer Behandlung mit L-Dopa. Klagt Vergeßlichkeit, ist verlangsamt. MMST: 27/30. Dabei 2 von 3 Wörtern gemerkt, Fünfecke mit leichten Fehlern, Datum falsch. Verirrt sich in unbekannter Umgebung, kann keine Stadtpläne mehr lesen, vergißt Einkäufe. Tochter bemerkt affektive Verflachung. Bei Harnwegsinfekt vorübergehend deliant. Tremor nimmt zu, Behandlungsversuch mit Anticholinergikum führt zu massiver kognitiver Verschlechterung und optischen Halluzinationen. Nach Absetzen MMST: 22/30. Benötigt Anleitung und Hilfe bei den alltäglichen Verrichtungen (Körperpflege, Anund Auskleiden, Zubereitung von Speisen) auch wegen Zunahme der motorischen Symptomatik. Sprache verarmt und wird schwer verständlich. MMST: 14/30. Inkontinent und bettlägerig. Volle Hilfe bei allen alltäglichen Verrichtungen. Erkennt Tochter nicht mehr wieder. Mutismus. MMST: 0/30. Frühstadium in dem die Diagnose einer Demenz nicht sicher möglich ist. Mild Cognitive Impairment (MCI) F06.7 Leichte Demenz Mittelgradige Demenz Schwere Demenz Diagnostik Differentialdiagnosen Unbedingt notwendig: Fremdanamnese Psychopathologischer Befund Orientierender Test (MMST) Körperlicher insbesondere neurologischer Befund Labor: Elektrolyte, ygt, ALAT, ASAT, Crea, BSG, BB, Vitamin B12, Folsäure, Homocystein, TSH, TPHA Computertomographie Zusätzlich: ausführlichere Tests HIV-Test Andere Vitaminspiegel Drogenscreening EEG Liquor z.b. Aß1-42, p-tau231 Protein Kernspinntomographie PET / SPECT... Vaskuläre Leukenzephalopathie Normaldruckhydrocephalus Multisystematrophie Kortikobasale Degeneration Progressive supranukleäre Parese Westphal-Variante der Chorea Huntington Demenz mit Lewy-Körperchen 6

7 Vaskuläre Leukenzephalopathie Normaldruck-Hydrocephalus Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperhomocysteinämie... führen zur Hyalinose der langen Marklager-Arteriolen. Diese führt zu Lakunen: Lakunen in den Stammganglien führen zum Parkinsonismus, der aber nicht L-Dopa sensitiv ist. Die vaskuläre Leukenzephalopathie führt auch zur kognitiven Verlangsamung und zur Demenz. Symptom-Trias: Demenz Gangstörung Inkontinenz Gangstörung charakteristisch: Füße kleben am Boden. Tonus diffus erhöht. Entwickelt sich langsam. Häufig unvollständige Symptomatik. cct oder besser cmrt mit charakteristischem Befund. Lumbalpunktion (Entlastungspunktion) führt zur deutlichen Besserung. Shunt-Op. ist indiziert. Heilbare Demenz! Demenz mit Lewy-Körperchen Demenz mit Lewy-Körperchen (F02.8) typischer Verlauf h Häufig! ca. 15% der in Krankenhäusern verstorbenen dementen Patienten. h Klinische Diagnosekriterien (Consensus-Kriterien) McKeith et al. Neurology (1996) Progredientes dementielles Syndrom mit mindestens einem Kernkriterium: h Fluktuationen der kognitiven Fähigkeiten mit Schwankungen der Wachheit und Aufmerksamkeit. h Wiederholte detaillierte optische Halluzinationen (Menschen, Tiere). h Spontane motorische Parkinson-Symptome (> 1 Jahr später). h Unterstützend: wiederholte Stürze, Synkopen, vorübergehender Bewußtseinsverlust, andere Halluzinationen, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika. h Bei Schlaganfällen (auch anamnestisch) und anderen neurodegenerativen Krankheiten Diagnose unwahrscheinlich. 72-jähriger Witwer, klagt seit einigen Monaten über Depressionen und Merkfähigkeitsstörungen. MMST:28/30. Patient beklagt sich bei den Angehörigen über Besucher, die in seinem Lieblingssessel sitzen. Er kauft Futter für einen großen schwarzen Hund in seiner Wohnung. Der Haushalt ist in Ordnung. Merkfähigkeitsstörungen fallen nur bei genauer Prüfung auf. MMST: 24/30. Verträgt die Gabe von 25mg Melperon nicht (kollabiert, ist steif). Benötigt Anleitung und teilweise Hilfe bei den alltäglichen Verrichtungen (Körperpflege, An- und Auskleiden, Zubereitung von Speisen). Deutliche Fluktuationen der kognitiven Fähigkeiten im Tagesverlauf. Stürze mit Bagatellverletzungen. Halluzinationen haben aufgehört. MMST: 17/30. Inkontinenz. Volle Hilfe bei allen alltäglichen Verrichtungen. Erkennt Tochter nicht mehr wieder. Rezidivierender plötzlicher Bewußtseinsverlust. Geringer Rigor. MMST: 6/30. Frühstadium in dem die Diagnose einer Demenz nicht sicher möglich ist. Mild Cognitive Impairment (MCI) F06.7 Leichte Demenz Mittelgradige Demenz Schwere Demenz 7

8 Komplikationen Demenz bei M. Parkinson Fragen vor der Behandlung Psychiatrische Depression Neigung zu Deliren (Verwirrtheitszuständen) Neigung zu Halluzinosen insbesondere schlechte(re) Verträglichkeit von: Anticholinergika, Dopaminagonisten, Comt-Hemmern, Selegelin, NMDA-Antagonisten, L-Dopa, Motorische Unverträglichkeit von Neuroleptika bis zur akinetischen Krise. Das gilt auch für die Demenz mit Lewy- Körperchen und für die anderen Demenzen mit Parkinsonismus. Liegt eine Demenz vor? DD z.b. Depression, Delir! Welche Demenz liegt vor? DD: Heilbare Demenz (z.b. Normaldruck-Hydrocephalus) vaskuläre Demenz Demenz mit Lewy-Körperchen andere neurodegenerative Erkrankung Welche Probleme sollen behandelt werden? Kognitiv Affektiv Halluzinationen, Wahn Verhaltensstörungen z.b. Wandern, Räumen, Revierverhalten Cholinesterasehemmer Demenz bei M. Parkinson und Neuroleptika Donepezil (Aricept ) 1 x 5-10 mg /die Rivastigmin (Exelon ) 2 x 3-6 mg / die Galantamin (Reminyl ) 2 x 4-12 mg / die h Bei leichter bis mittelschwerer DAT zugelassen. h 30-60% Responder bei DAT. h leichte initiale Verbesserung. h Symtomprogredienz bei DAT ca. 1 Jahr aufgehalten, dann weitere Verschlechterung. h Helfen auch bei optischen Halluzinationen! h Blockade von Dopamin- Rezeptoren führt zur Verschlechterung der motorischen Symptomatik. h Antagonisieren die Wirkung der Parkinson-Medikation. h Anticholinerge Nebenwirkung führt zum Delir. Am ausgeprägtesten bei Clozapin. Häufig sistieren Halluzinationen nicht unter Cholinesterasehemmern alleine. Clozapin am längsten erprobt. Start low (6,25-12,5mg/die), gow slow. Gefahren: anticholinerges Delir, Agranulozytose, Kardiomyopathie. Zulassung nur für Schizophrenie. Alternativen: Quetiapin, Olanzapin (?), Risperidon (?) 8

9 Behandlung nicht-kognitiver Störungen 1 Behandlung nicht-kognitiver Störungen 2 Wahn, Halluzinationen Reizbarkeit Depression Wandern und Räumen medikamentös atypische Neuroleptika SSRI (Citalopram) Valproat Carbamazepin SSRI (Citalopram) Mirtazapin Trazodon Tiaprid Trazodon Valproat Carbamazepin nicht medikamentös übersichtliche Umwelt Angehörigenarbeit nicht widersprechen Angehörigenarbeit Musik sinnvolle Beschäftigung sinnvolle Beschäftigung Aromatherapie Rufen siehe oben Radio, CD, Tonband mit der Stimme vertrauter Personen Musik Aromatherapie Tag-Nacht-Umkehr Verstecken / Verlieren und falsche Anschuldigungen Myoklonien Nahrungsverweigerung medikamentös Nachts: Trazodon Clomethiazol SSRI (Citalopram) Valproat Carbamazepin Phenytoin Mirtazapin nicht medikamentös Tags: Helligkeit (> 500 Lux) und Aktivität Nachts: Dunkelheit Ruhe Angehörigenarbeit Verletzungen vermeiden Füttern durch vertraute Personen, Musik, Lieblingsspeise, Süßes Zum Mitnehmen Alle Parkinson-Patienten zeigen eine kognitive Verlangsamung und Störungen der Exekutivfunktionen. Bei Hinzutreten von Gedächtnisstörungen ist die Diagnose Demenz zu stellen. Die Prävalenz von Demenz nimmt mit dem Alter der Parkinson-Patienten stark zu. Die Demenz geht auf kortikale Lewy-Körperchen und Alzheimer-Pathologie zurück. Die Patienten haben deswegen ein höheres zentrales cholinerges Defizit als Alzheimer-Patienten. Cholinesterasehemmer sind deswegen besonders wirksam. Vaskuläre Leukenzephalopathie, Normaldruck- Hydrocephalus und andere neurodegenerative Erkrankungen sind abzugrenzen. Cave bei Demenz mit Lewy-Körperchen ( getarnte Parkinson Patienten )! Cave bei Neuroleptika! Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 9