Anfrage des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

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1 Anfrage des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Indikationsbereich: Arterielle Hypertonie Stellungnahme der Hochdruckliga / Dt. Hypertonie Gesellschaft 1. Problembeschreibung Die arterielle Hypertonie ist von weitreichender Bedeutung für die Gesundheit der gesamten Bevölkerung. Sie ist ein wichtiger Risikofaktor für Erkrankungen des zerebralen Gefäßsystems, für die koronare Herzkrankheit und die chronische Herzinsuffizienz sowie für die Entstehung von chronischem Nierenversagen und peripheren Durchblutungsstörungen. Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems bestimmen einen Großteil der Morbidität und Mortalität der deutschen Bevölkerung. An ihnen versterben pro Jahr mehr als Menschen, etwa 43% aller Männer und mehr als % aller Frauen [1]. Die Diagnose einer arteriellen Hypertonie kann durch nicht-invasive, wenig belastende und in der Praxis fast überall verfügbare Verfahren gesichert werden. Bei etwa % aller Hypertoniker findet sich kein eindeutiger Hinweis auf eine organische Ursache des erhöhten Blutdrucks (primäre oder essentielle Hypertonie) [2]. Die Wahrscheinlichkeit für zukünftige kardiovaskuläre Komplikationen steigt kontinuierlich mit der Höhe des arteriellen Blutdrucks. Die Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulären Krankheitsfolgen ist dabei exponentiell. Dem systolischen Blutdruck kommt eine größere Bedeutung für das Risiko zu als dem diastolischen Blutdruck. Epidemiologische Vergleiche erbrachten keinen Hinweis auf die Existenz eines spezifischen Blutdruckgrenzwertes, oberhalb dessen das Komplikationsrisiko sprunghaft ansteigt. Die klinische Definition der arteriellen Hypertonie und die dort verwendeten Grenzwerte sind im engeren Sinne arbiträr und primär an praktischen Gesichtspunkten orientiert [3]. Die Höhe des Blutdrucks allein ist nach heutiger Ansicht nicht mehr ausreichend für die Entscheidung zur nicht-medikamentösen oder medikamentösen Behandlung. Hierzu wird das sich aus der Gesamtheit aller Risikofaktoren ergebende Globalrisiko herangezogen. Aus der Perspektive ärztlichen Handelns besitzt vor allem ein Blutdruck von 1 mm Hg systolisch oder größer bzw. mm Hg diastolisch oder größer praktische Relevanz, da er Anlaß für eine weitere Abklärung, Diagnostik und eventuelle Therapie gibt [4]. Zur Ermittlung der Wirksamkeit einer antihypertensiven Behandlung wurde eine große Zahl randomisierter, kontrollierter klinischer Studien bei Hypertonikern mit unterschiedlich hohen Ausgangsrisiken durchgeführt. Unabhängig von den Einschlußkriterien und der jeweils verwendeten Medikation erbrachte die Therapie eine relative Risikoreduktion von vergleichbarer Größenordnung. Diese 1

2 beträgt für zerebrovaskuläre Ereignisse etwa 35 bis %, für koronare Ereignisse etwa 17 bis % und für alle kardiovaskulären Ereignisse zusammengenommen etwa % [5]. Gerade im Bereich der arteriellen Hypertonie verfügen wir z. Zt. über sehr umfangreiche wissenschaftliche Evidenz, die eine effektive Prävention, Diagnostik und Behandlung belegen. Somit sind zumindest von wissenschaftlicher Seite alle Voraussetzungen für eine wirksame, evidenz-basierte Versorgung erfüllt. 2. Versorgungssituation Trotz dieser sehr günstigen Voraussetzungen bleibt die Versorgung der Hypertoniker in Deutschland bisher weit hinter den Möglichkeiten und Erwartungen zurück. Mehrere Studien der letzten Jahre haben dies konsistent belegt. a) Das MONICA Augsburg Projekt [6-9] Zwischen 1984/85 und 1994/95 wurden im Rahmen des MONICA Augsburg Projektes drei große Querschnittsuntersuchungen an repräsentativen Stichproben der Bevölkerung von Augsburg Stadt und Land durchgeführt. Die hochgradig standardisierten Surveys ergaben, daß sich die Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung seit Mitte der er Jahre praktisch nicht verändert hat. Ab dem. Lebensjahr ist fast jeder zweite in der Bevölkerung hyperton. Dennoch wurde weniger als die Hälfte aller Hypertoniker Mitte der er Jahre mit einem blutdrucksenkenden Medikament behandelt und nur knapp % aller hypertonen Männer und 15% hypertoner Frauen erreichten unter medikamentöser Behandlung den Zielwert von unter 1/ mmhg. b) Bundesgesundheitssurvey 1998 [] Im landesweit durchgeführten Bundesgesundheitssurvey von 1998 wurde bei über Personen im Alter zwischen 18 und 79 Jahren ebenfalls eine standardisierte Blutdruckmessung durchgeführt. Die Prävalenz der Hypertonie lag dabei unter Teilnehmern aus den neuen Bundesländern deutlich höher als bei jenen aus den alten Bundesländern. Darüber hinaus zeigte sich im zeitlichen Trend ein Anstieg der Hypertonieprävalenz bei Männern und Frauen aus Westund ein Anstieg bei Frauen aus Ostdeutschland. Auch hier fand sich ein sehr niedriger Anteil von Hypertonikern, die unter Behandlung die Zielwerte erreichten (knapp 4% der Männer und 4,5% der Frauen). Dieser Anteil war sogar noch etwas geringer als bei einer vorhergehenden Untersuchung im Jahre 19/92. c) EuroAspire Studie in der Region Münster [11] 2

3 EuroAspire (European Action and Secondary Prevention bei Intervention to Reduce Events) untersuchte die Umsetzung der Empfehlungen europäischer Gesellschaften zur Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit an über Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit aus drei Kliniken der Region Münster. Durchschnittlich Monate nach dem Akutereignis (Herzinfarkt, Bypass, PTCA oder akute Ischämie) wurden die Patienten hinsichtlich des Fortbestehens ihrer Risikofaktoren nachuntersucht. Von diesen vorgewarnten Patienten nach manifestem klinischen Ereignis wiesen über % Blutdruckwerte von 1/ mmhg oder mehr auf. Bisher noch nicht veröffentlichte Daten aus der im Jahre 1999 durchgeführten EuroAspire II Studie weisen nach, daß sich an dieser Situation nichts wesentliches geändert hat. Die vorhandene epidemiologische Evidenz verdeutlicht, daß eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem wissenschaftlich Indizierten und dem bisher Erreichten bzw. Umgesetzen im Hinblick auf die Hypertoniebehandlung in Primär- und Sekundärprävention besteht. Bezüglich regionaler Differenzierungen weisen insbesondere die Daten des Bundesgesundheitssurveys auf Unterschiede zwischen den neuen und alten Bundesländern hin, die sich jedoch weniger auf die Versorgungssituation (Behandlung) beziehen, als auf die höhere Prävalenz des Risikofaktors Hypertonie in diesem Bereich des Landes. Insgesamt ist die Versorgungssituation der Hypertonie bei Frauen besser als bei Männern und in den älteren Altersgruppen wiederum befriedigender als in den jüngeren Altersgruppen. Die Gründe für diese Unterversorgung, die in ähnlicher Form auch in anderen Ländern beobachtet wird, sind bisher noch nicht eingehend untersucht worden. 3. Empfehlungen Die Deutsche Hypertonie Gesellschaft ist gegenwärtig dabei, Leitlinien für die Versorgung von Hypertonikern zu erstellen. Die Deutsche Hypertonie Gesellschaft hat sich bereit erklärt, dabei auch die Empfehlungen des Expertenkreises Hypertonie der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung zu berücksichtigen [12]. In den Leitlinien soll die unbefriedigende Versorgungssituation beschrieben und die wissenschaftliche Evidenz für Prävention, Diagnose und Therapie zusammengefaßt werden. Weiterhin soll der Handlungskontext (z.b. ambulant tätige Ärzte, Krankheitswahrnehmung durch Patienten, etc.) verstärkt beachtet werden. Auch ökonomische Implikationen als wichtiger Kofaktor bei der Entscheidung für therapeutische Alternativen müssen thematisiert werden. 3

4 Quellennachweis: (1) Statistisches Bundesamt: Gesundheitsbericht für Deutschland. Stuttgart, Metzler- Poeschel, 1998, (2) Carretero OA, Oparil S: Essential hypertension. Part 1: Defionition and etiology. Circulation ;1: (3) MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 19;335: (4) Jackson R: Guidelines on preventing cardiovascular disease in clinical practice. Absolute risk rules - but raises the question of population screening. Brit Med J ;3: (5) Collins R, MacMahon S: Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br.Med Bull. 1994;: (6) Gasse C, Stieber J, Doring A, Keil U, Hense HW: Population trends in antihypertensive drug use: results from the MONICA Augsburg Project 1984 to J Clin Epidemiol 1999;52:695-3 (7) Gasse C, Hense HW, Stieber J, Döring A, Liese A, Keil U: Assessing hypertension management in the community - Trends of prevalence, detection, treatment, and control of hypertension in the MONICA Project Augsburg J Hum Hypertension ; in press (8) Hense HW, Filipiak B, Döring A, Stieber J, Liese A, Keil U: Ten-year trends of cardiovascular risk factors in the MONICA Augsburg region in Southern Germany. Results from the 1984/85, 1989/, and and 1994/95 surveys. CVD Prevention 1999;1: (9) Keil U, Liese AD, Hense HW, Filipiak B, Doring A, Stieber J, Lowel H: Classical risk factors and their impact on incident non-fatal and fatal myocardial infarction and allcause mortality in southern Germany. Results from the MONICA Augsburg cohort study Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases. Eur Heart J 1998;19: () Thamm M: Blutdruck in Deutschland - Zustandsbeschreibung und Trends. Gesundheitswesen 1999;61:S-S93 (11) Enbergs A, Liese A, Heimbach M, Kerber S, Scheld HH, Breithardt G, Kleine- Katthöfer p, Keil U: Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit auf dem Prüfstand. Ergebnisse der EUROASPIREW-Studie in der Region Münster. Z Kardiol 1997;86: (12) Expertenkreis Hypertonie der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung: Leitlinien- Clearing-Bericht Hypertonie. Zusammenfassung und Empfehlungen für eine nationale Hypertonie-Leitlinie in Deutschland. Z ärztl Fortbild Qual.sich ;94:

5 Abbildung (aus [7]) Prozentsatz der entdeckten (detected), behandelten (treated) und kontrollierten (controlled, d.h., mit Behandlung unter Grenzwert) Hypertoniker. Männer und Frauen, 25 bis 64 Jahre, MONCA Augsburg Projekt 1984/85 bis 1994/95 (altersstandardisiert). 5

6 [%] [%] Men 1984/ / 1994/ / / 1994/95 Men Hypertension > 1/ mmhg [%] [%] Women Hypertension > 1/95 mmhg Women 1984/ / 1994/ / / 1994/95 Figure 2 Controlled Treated Detected 6