VORLESUNG IM MASTERSTUDIENGANG BEDSIDE TEACHING ARTERIELLE HYPERTONIE. Prof. Dr. med. Matthias Laudes Klinische Ernährungsmedizin

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1 VORLESUNG IM MASTERSTUDIENGANG BEDSIDE TEACHING ARTERIELLE HYPERTONIE Prof. Dr. med. Matthias Laudes Klinische Ernährungsmedizin

2 KLINISCHE BEDEUTUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Kardiovaskuläre Morbidität in Abhängigkeit vom Blutdruck (Framingham) Zahl der Erkrankungen pro 1000 Personen Männer systolischer Blutdruck diastolischer Blutdruck Frauen 0 Zahl der Erkrankungen pr 1000 Personen syst. diast > >110 Blutdruck (mmhg) > >110 Keil et al Lehrbuch der Hypertonie 1985

3 0 KLINISCHE BEDEUTUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Nutzen der Reduktion des diastolischen Blutdrucks um 5-6 mmhg -10 Reduktio on in % * * * Apoplex * tödlicher Apoplex KHK Ges. Mortalität * signifikant Collins et al. Lancet 1990; 335:

4 KLINISCHE BEDEUTUNG DER ARTERIELLEN HYPERTONIE HOT: Risikoreduktion für schwere koronare Ereignisse um 30 % bei Erreichen des optimalen diast. Zielblutdruckes von 83 mmhg erreichter diast. Blutdruck mmhg % Risikoreduktion Hansson et al. (1998)

5 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE 90% Essentiell Endokrin Renal Aortenstenose 1% 8% 1%

6 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Essentielle (=primäre) arterielle Hypertonie Quelle: universimed

7 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Sekundär renale arterielle Hypertonie 1. RENOVASKULÄR Quelle: G. Grützner

8 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Sekundär renale arterielle Hypertonie 2. RENOPARENCHYMATÖS Quelle: gesundheit.redio.de

9 RAAS = RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERON SYSTEM Quelle: Pharmawiki.de

10 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Welche endokrinologischen Erkrankungen können eine Hypertonie verursachen? Hyperaldosteronismus Phäochromozytom Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom) Seltene Uraschen

11 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Hyperaldosteronimus Hypertonie Hypokaliämie Metabolische Alkalose Jerome Conn 1955 Prävalenz bei Hypertonikern: 0,5-2%

12 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Ursachen des primären Hyperaldosteronismus 70% APA IHA Makronoduläre Hyperplasie 5% 25% APA = Aldosteronproduzierndes Adenom (Conn-Syndrom) IHA = Idiopathischer Hyperaldosteronismus (z.t. mit bilateraler mikronodulärer oder diffuser Hyperplasie der Nebennierenrinden)

13 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Ursachen des Hyperaldosteronismus

14 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Diagnostik des Hyperaldosteronismus Aldosteron im Plasma Normwerte in aufrechter Position: ng/dl (0,3 1,0 nmol/l) Plasma-Renin-Aktivität (PRA) Normwerte in aufrechter Position: 1,0 6,5 ng/ml/h

15 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Renale Ursache des Hyperaldosteronismus endokrine Ursache des Hyperaldosteronismus RENIN ALDOSTERON RENIN Wenn Plasma-Aldosteron > 15ng/dL und ARR > 30 (20-40) primärer Hyperaldosteronismus wahrscheinlich Sensitivität 84%, Spezifität 97%

16 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Phäochromozytom Katecholaminproduzierender Tumor der von chromaffinen Zellen ausgeht Prävalenz bei Hypertonikern: 0,1-0,4% Inzidenz ca. 1-2/ Einwohner Jedes Lebensalter kann betroffen sein, Altersgipfel 30. bis 40. Lebensjahr

17 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Phäochromozytom Symptome Schwere Hypertonie fast immer Kopfschmerzen 70-90% Fieber 60-70% Schwitzen 60-70% Tachykardien 60-70% Tremor 40-50% Nervosität/Unruhe 35-40% Gewichtsverlust 30-60% Blässe 30-60% Pektanginöse Beschwerden 20-50%

18 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Synthese der Katecholamine Quelle: Uniklinik Köln

19 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Lokalisationsdiagnostik beim Phäochromozytom MRT Sensitivität: Spezifität: % 75-90% MIBG-Szintigraphie Sensitivität: Spezifität: 85-90% %

20 ES IST WICHTIG DIE GENAUE URSACHE DER HYPERTONIE ZU FINDEN!!! Pulmonal metastasiertes Phäochromozytom ca. 10 Jahre nach Adrenalektomie

21 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Hypercortisolismus

22 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Hypercortisolismus Stammfettsucht Mondgesicht Stiernacken Hautveränderungen wie Plethora, Akne, Striae rubrae Hirsutismus Zyklusstörungen, Impotenz Hypertonie Kohlenhydratstoffwechselstörungen Myopathie Osteopenie, Osteoporose Psychische Auffälligkeiten

23 FORMEN DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Der Cortisol Regelkreislauf CRH + AD - - ACTH

24 URSACHEN DES HYPERCORTISOLISMUS Teramoto A, Hirakawa K, Sanno N, Osamura Y. Incidental pituitary lesions in 1,000 unselected autopsy specimens. Radiology 193, (1994).

25 URSACHEN DES HYPERCORTISOLISMUS Reinhard C, S.W., Schubert B, Nodules and adenomas in the adrenal cortex: Incidence in post-mortem series and correlation with clinical data. Exp Clin Endocrinol, , 192

26 URSACHEN DES HYPERCORTISOLISMUS Ektope ACTH Bildung (paraneoplastisch) Bronchiale Carcinoide Bronchialcarcinome Thymuscarcinome u. a.

27 HYPERCORTISOLISMUS Hypercortisolismus: biochemische Diagnostik (µg/dl) Patient Serum Cortisol Uhrzeit (h)

28 HYPERCORTISOLISMUS Biochemische Diagnostik: Mitternachtscortisol Serum Cortisol (µ µg/dl) + + 7,5 µg/dl Patient + Uhrzeit (h)

29 HYPERCORTISOLISMUS Biochemische Diagnostik: 24h Sammelurin

30 MERKE: Wenn eine arterielle Hypertonie neu diagnostiziert wird MUSS erst eine Ursachenabklärung erfolgen, da sonst erst eine Ursachenabklärung erfolgen, da sonst Nierenschäden oder nicht mehr behandelbare Krebserkrankungen drohen!!!

31 THERAPIE DER HYPERTONIE

32 THERAPIE DER HYPERTONIE Sekundäre Hypertonie Therapie der Grundkrankheit

33 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE

34 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE HOT: Blutdrucksenkung verbessert Lebensqualität Verbesserung ** *** * Ausgangswert 0-2 Verschlechterung Alle QoL- Patienten < 80 < 85 < 90 *p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001 vs. Ausgangswert Wiklund et al. (1997)

35 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Therapieziele Für Hypertoniker ohne besonderes Risiko Für Sondergruppen 140/90 mmhg 130/85 mmhg Junge und mittelalte Hypertoniker, Diabetiker, KHK- Patienten, Patienten mit Endorganschäden

36 FOLGEN DER HYPERTONIE: HERZ Hypertensives Herz Massive Linksherz- Hypertrophie bei Hypertonie Linker Ventrikel durch Druckbelastung verdickt Eingeschränkte Pumpfunktion Linker Ventrikel massiv hypertrophiert Elastizitätsverlust Minimale Pumpfunktion Frischer transmuraler Infarkt Septumbeteiligung Hohe Letalität Ausgedehnter transmuraler Infarkt

37 FOLGEN DER HYPERTONIE: NIERE Normale Niere Maligne Nephrosklerose bei Hypertonie Maligne Nephrosklerose mit fibrinoider Nekrose Heller äußerer Kortex Dunklere Medulla Strukturverlust Fokale Einblutungen Proteinurie Funktionsverlust Fibrinoide Nekrose kleiner Arterien Fibrinablagerung Glomerulärer Strukturverlust

38 FOLGEN DER HYPERTONIE: GEHIRN Lacunärer Infarkt der Pons bei Hypertonie Akuter Cerebralinfarkt Thrombose der Arteria Carotis interna Arterioläre Sklerose bei chronischer Hypertonie Kleiner lacunärer Infarkt Oft: Pons, Basalganglien, weiße Substanz Akuter Infarkt Ödembildung Mittellinie verschoben Minderperfu sion im Versorgung s-gebiet Hohes Infarktrisiko

39 FOLGEN DER HYPERTONIE: GEFÄSSE Schnitt durch normale Koronararterie Atherosklerotische Plaquebildung Atherosklerotische Plaquebildung mit begleitender Verkalkung Weites Lumen Normale Intima/Media Keine Flußbehinderung Lumeneinengu ng Blutfluß reduziert Risiko für Angina, Ischämie und Infarkt Lumen minimal Blutfluß stark reduziert Hohes Infarktrisiko

40 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Senkung der kardio- und zerebrovaskulären Ereignisse durch medikamentöse Therapie Abnahme des relativen Risikos in randomisierten prospektiven Interventionsstudien* Beobachtungsstudien* (Diuretika und BB) Schlaganfall - 42 % - 35 % bis - 40 % Myokardinfarkt - 14 % - 20 % bis - 25 % * basierend auf einer medikamentös bedingten Blutdrucksenkung von 5-6 mmhg Collins R et al., Lancet (1990) 335:

41 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Relatives Mortalitätsrisiko von Hypertoniepatienten mit zusätzlichen Risikofaktoren Relatives Morta alitätsrisiko (%) Hypertonie nach Weidmann et al.: J. Hum. Hypertens. 6; Suppl. 2: S23-S36 (1992) 7 Hypertonie + Diabetes mellitus 37 Hypertonie + Diabetes mellitus + Nephropathie

42 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Kardiovaskuläre Mortalität bei hypertensiven Typ II-Diabetikern in Abhängigkeit von der Albuminurie 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Normoalbuminurie (< 20 µg/min) Mikroalbuminurie ( µg/min) Makroalbuminurie (> 20 µg/min) 0, Zeit (Jahre) S. Agewall et al., Am. J. Cardiol. 80: (1997)

43 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Relatives Risiko für Herz-Kreislauf-Mortalität bei Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern Blutdruck Nicht-Diabetiker Diabetiker < 139/89 mmhg 1,0 2,81 Grenzwert 1,63 3,92 160/95 mmhg 3,25 7,28 Angepaßt nach Alter, Gewicht, Cholesterin und Rauchen. M. Wicklmayr et al., Med. Klin. 89: (1994)

44 ERNÄHRUNGSMEDIZINISCHE THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE 1. Reduktion des Körpergewichtes bei Übergewicht und Adipositas 2. Natriumarme Kost: (Na + Gehalt < 50 mmol/d = 3g NaCl/d) Lebensmittel mit hohem Kochsalzgehalt (pro essbarer Anteil): mg Dosengemüse, Graubrot, Brötchen >400 mg Schinken, Wurst, Fertiggerichte, Oliven Kartoffelchips Quelle: Müller, Ernährungsmedizinische Praxis

45 ERNÄHRUNGSMEDIZINISCHE THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Natriumgehalt in Mineralwässern: < 20 mg/l z. B. Contrex, Volvic, Perrier, Bertolds Quelle mg/l z. B. Geroldsteiner, St. Gero, Sclossgartenquelle >200 mg/l z. B. Appolinaris, Staatl. Fachingen, Selters Quelle: Müller, Ernährungsmedizinische Praxis

46 ERNÄHRUNGSMEDIZINISCHE THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE 3. DASH (Dietary approach to stop hypertension) Diät: Wissenschaftlich belegt, Senkung des Blutdrucks um etwa 10 mmhg Entspricht in ihrer Zusammensetzung der mediterranen Ernährung Pathophysiologie: aufgrund des hohen Obst- und Gemüseanteils ist der Kaliumanteil hoch, was aufgrund der gegensätzlichen Regultion der Kalium- und des Natriumhaushaltes (siehe RAAS) das Natrium senkt Quelle: Müller, Ernährungsmedizinische Praxis

47 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE ESC/ESH Europ Heart J (2007) 28:1462

48 MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Mittlere SBD-Senkungen nach Substanzklasse und Dosis im Verhältnis zur Standarddosis (354 Studien) Thiazide β-blocker ACE-Hemmer mmhg SBD 10 mmhg SBD mmhg SBD /8 1/4 1/ /8 1/4 1/ /8 1/4 1/ Dosis im Verhältnis zur Standarddosis Dosis im Verhältnis zur Standarddosis Dosis im Verhältnis zur Standarddosis Ang-II-Rezeptorantagonisten Calciumkanalblocker mmhg SBD /8 1/4 1/ Dosis im Verhältnis zur Standarddosis mmhg SBD /8 1/4 1/ Dosis im Verhältnis zur Standarddosis Law et al., BMJ 2003;326:1427

49 Etwa 70 % der Patienten* in Europa erreichen die Blutdruckzielwerte nicht Patienten (%) Ziel-BD erreicht Ziel-BD nicht erreicht *Behandelt wegen Hypertonie Ziel-BD: < 140/90 mmhg Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10 17

50 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Zahl der für den systolischen Zielblutdruck erforderlichen Medikamente Studie/erreichter SBD INVEST (136 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) Durchschnittl. 2,8 Arzneimittel (mittl./hohe Dosen) UKPDS ABCD MDRD HOT AASK (144 mmhg) (132 mmhg) (132 mmhg) (138 mmhg) (128 mmhg) Zahl antihypertensiver Medikamente Aktualisiert nach Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646

51 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE

52 THERAPIE DER ARTERIELLEN HYPERTONIE Therapie-Compliance in Bezug auf die verordnete Anzahl täglicher Tabletten 70 liance (%) Therapie-Compl Durchschnittliche Zahl täglicher Tabletten Mancia et al. Am J Hypertens 1997;10:153

53 ZUSAMMENFASSUNG 1. Ursachenabklärung Ernährungsmedizinische Maßnahmen Gewicht, Natriumarme Kost, DASH Bei der Pharmakotherapie immer die Therapietreue im Auge behalten