Sekundäre Prävention bei Demenz durch nicht-medikamentöse Interventionen

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1 Sekundäre Prävention bei Demenz durch nicht-medikamentöse Interventionen Elmar Gräßel Bereich Med. Psychologie und Med. Soziologie, Psychiatrische Universitätsklinik Erlangen Intervention & Innovation 4. März 2013

2 Übersicht 1. Ausgangslage 2. Nicht-medikamentöse Interventionen 3. MAKS-Therapie 4. Wissenschaftliche Studie 5. Ergebnisse 6. Fazit

3 1. Ausgangslage 1,45 Mio. Menschen mit Demenz in Deutschland Zunehmender Hilfebedarf, vielgestaltige Symptomatik

4 Probleme in der Versorgung Verlust kognitiver Fähigkeiten desorientiertes Verhalten Nachlassen alltagspraktischer Fähigkeiten Unselbstständigkeit Herausfordernde Verhaltensweisen: insbesondere Aggressivität Weglaufen Selbstgefährdendes Verhalten

5 Medikamentöser Einfluss begrenzt Antidementive Therapie: kein ursächlicher, sondern symptomatischer Ansatz nur ein Teil der Betroffenen spricht darauf an Wirkdauer durchschnittlich auf einige Monate begrenzt Substanzen: Acetylcholinesterase-Hemmer, Memantine

6 Sekundäre Prävention degenerativer Demenzen =die signifikante Verzögerung des Übergangs zu einem höheren Schweregrad (von einer leichten zu einer mittelschweren und von einer mittelschweren zu einer schweren Demenz)

8 Ziele nicht-medikamentöser Maßnahmen bei Demenz Fähigkeiten stärken z.b. alltagspraktische Fähigkeiten Begleitsymptomatik günstig beeinflussen z.b. motorische Unruhe, Weglauftendenz, Störung des Tag-Nacht-Rhythmus, Ängstlichkeit, Antriebslosigkeit, Aggressivität

9 Fragestellung Sind nicht-medikamtöse Interventionen bei Demenz in der Lage, sekundär präventiv zu wirken?

10 Nicht-medikamentöse Interventionen Musiktherapie Musikalische Improvisation Singen vertrauter Lieder Anhören von Musik Kunsttherapie Selbstvertrauen stärken Kreativität fördern Bewegungstherapie Verbesserung der motorischen Funktionen Mobilisation/passives Bewegen

11 Nicht-medikamentöse Interventionen Gedächtnistraining Konzentrations- und Kurzzeitgedächtnis- Übungen Gefahr: Überforderung und Frustration Erinnerungstherapie gezielte Erinnerung an lange zurückliegende Ereignisse Materialien: Fotos, Musik, Filmmaterial, Bücher, Kleidung

12 Nicht-medikamentöse Interventionen Verhaltenstherapie Veränderung von Verhaltensweisen durch instrumentelles Lernen ( Lernen am Erfolg, Belohnungslernen ) Milieutherapie Anpassung der materiellen und sozialen Umwelt an die krankheitsbedingten Veränderungen der Wahrnehmung, des Empfindens, des Erlebens und der Kompetenzen z.b. auffällige optische Markierungen zur Orientierung, Gestaltung des Wohnumfeldes

13 Leitlinie Demenzen (DGPPN) 3.9 Nicht-pharmakologische Behandlung: A) Kognitives Training / Kognitive Stimulation Empfehlung 67: Es gibt Evidenz für geringe Effekte von kognitivem Training / kognitiver Stimulation auf die kognitive Leistung bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz. Die Möglichkeit an einem strukturierten kognitiven Stimulationsprogramm teilzunehmen, kann angeboten werden. Evidenzgrad IIb, Empfehlungsstärke C

14 Leitlinie Demenzen (DGPPN) 3.9 Nicht-pharmakologische Behandlung: B) Ergotherapie Empfehlung 67: Es gibt Evidenz für geringe Effekte von kognitivem Training / kognitiver Stimulation auf die kognitive Leistung bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz. Die Möglichkeit an einem strukturierten kognitiven Stimulationsprogramm teilzunehmen, kann angeboten werden. Evidenzgrad IIb, Empfehlungsstärke C

15 Fazit zum Nutzen nicht-medikamentöser Behandlungsstrategien (IQWiG) Für einzelne nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien der Alzheimer Demenz gibt es Hinweise auf einen Nutzen, aber auch auf einen Schaden. Der langfristige Nutzen, der untersuchten Behandlungsstrategien ist insgesamt nicht belegt. (...) Um eine letztlich belastbarere Aussage zum Nutzen bzw. Zusatznutzen nichtmedikamentöser Verfahren zur Behandlung der Alzheimer Demenz treffen zu können, wären zusätzliche randomisierte Studien angemessener Qualität wünschenswert. IQWiG (2009): Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer- Demenz. Abschlussbericht A05-19D, Seite , Köln: IQWiG

17 Prinzipien der MAKS-Therapie Multimodalität: Motorische, Alltagspraktische und Kognitive Aktivierung sowie eine Einstimmung, die die Spiritualität des Menschen anspricht Abwechslung: Manualisierte Vielfalt über einen Zeitraum von 12 Monaten Im Projekt: Regelmäßigkeit und Tagesstruktur bildend: Umfang: 6 Tage pro Woche, 2 Stunden pro Tag (vormittags) An das Niveau der individuellen Ressourcen angepasst: Durchgeführt von 2 Therapeutinnen und 1 Helferin in Gruppen von je 10 Personen (kognitive Übungen in drei Schwierigkeitsgraden) 17

18 Schema des Tagesablaufs Zeit ca. 10 Minuten ca. 30 Minuten MAKS-Tagesplan Spirituelle Einstimmung (Psycho)-motorische Aktivierung ca. 10 Minuten Pause: Trinken Toilettengang ca. 30 Minuten ca. 40 Minuten Kognitive Aktivierung Alltagspraktische Aktivierung 18

19 Beispiel für eine 1 Woche MAKS-Förderung m a = motorisch = alltagspraktisch = kognitiv = spirituell k s s m K a Mo Di Mi Do Fr Sa Wofür ich dankbar bin Übung mit Zauberschnur Was mir Freude macht Tischkickern Meine Wünsche Übung mit Schwungtuch Was mir Kummer macht Hanteltraining Was ich gerne sehe Zielwerfen, Zielschiessen Feinmotorische Übung: Nagelübungen 19 Ich bin gesegnet (Sitz-) tanz Pause Pause Pause Pause Pause Pause PC mit Beamer: Kognitiv+alltagspraktisch Länderfahnen Imbiß zubereiten ( Schweizer Wurstsalat ) PC mit Beamer: Zählübung oder Clickfix Dominospiel selber basteln PC mit Beamer: Gegenstände benennen (Kräuterübung) PC mit Beamer: ABC-Übung (Lebensfreude) Wahrnehmungsübung (Riechen) PC mit Beamer: Symbolpaare anstreichen alltagspraktisches Spiel (Farb-Signal- Spiel) PC mit Beamer: Wörter im Buchstaben blick (Nr. 3,6 oder 8) Gartenbeet, Tiere im Garten

20 Besonderheiten der MAKS-Förderung Multimodalität Regelmäßigkeit Förderung an der individuellen Leistungsgrenze möglich Vielfalt der Übungen Neu: kognitive Übungen in der Gruppe (mit PC und Beamer)

22 Untersuchungsziel Forschungsfrage: Wie wirkt die MAKS-Förderung auf die alltagspraktischen Fähigkeiten, kognitiven Fähigkeiten, geriatrische Gesamtsymptomatik (u.a. Stimmung und Verhalten)? Wirkt eine intensive Förderung sekundär präventiv?

23 Die MAKS-Studie Eines von 8 Leuchtturmprojekten Demenz des Bundesministeriums für Gesundheit zur Therapieevaluation Das Projekt ( ) umfasste - die Entwicklung von MAKS, - die Anwendung der Fördermaßnahme und - die wissenschaftliche Evaluation. 23

24 Kooperationspartner Psychiatrische Universitätsklinik Erlangen Studienleiter: Prof. Dr. E. Gräßel Diakonie Neuendettelsau, Bereich Altenhilfe Leiter: Pfarrer F. Müller (bis ) und 5 Pflegeheime in Mittelfranken Katholische Hochschule Mainz, Fachbereich Gesundheit und Pflege Dekanin: Prof. Dr. R. Stemmer

25 Umfangreiche Forschungsmethodik Warum eine Kontrollgruppe zum Vergleich? Warum Leistungstests zur Erfassung von Veränderungen? Warum werden so viele Daten erhoben und zusammen ausgewertet?

26 Stichprobe 98 Menschen mit ärztlich bestätigter degenerativer Demenz (in allen Schweregraden) wurden zu Beginn der Studie zufällig auf Therapiegruppe (zusätzlich MAKS) und Kontrollgruppe (ohne MAKS) verteilt. 26

28 Wie wirkt die MAKS-Förderung auf die alltagspraktischen Fähigkeiten? p=.705 E-ADL-Test 12 Monate: n=61 (AT-Analyse) p=.002 p-werte: Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben Erhalt der Fähigkeiten über den gesamten Förderzeitraum ähnliches Ergebnis für die kognitiven Fähigkeiten

29 Wirkt MAKS bei allen Schweregraden der Demenz gleichermaßen? Vor allem Menschen mit leichter und mittlerer Demenz profitieren von der MAKS-Therapie möglichst frühzeitig mit der Förderung beginnen!

30 Wie wirkt die MAKS-Förderung auf die Demenzsymptomatik im Allgemeinen? p=.333 NOSGER 6 Monate: n=79 (AT-Analyse) p=.016 p-werte: t-test für verbundene Stichproben Verhaltensweisen soziales Verhalten, störendes Verhalten) und Stimmung verbessern sich

31 Lohnt sich der Aufwand einer multimodalen Fördermaßnahme? Vergleich mit unimodaler, nicht-standardisierter Beschäftigungstherapie bei ansonsten gleicher Vorgehensweise ( SENSO -Studie): Die Ergotherapie war nur wirksam hinsichtlich Erhalt der alltagspraktischen Fähigkeiten. Erst die manualisierte multimodale MAKS- Therapie zeigte einen positiven Einfluss auf kognitive Fähigkeiten und Verhaltensweisen.

32 Wie entwickeln sich die alltagspraktischen Fähigkeiten, wenn die systematische MAKS- Förderung aufhört? Monat (t2 - t3) 2,6 Pt 5,3 Pt 6,2 Pt Die Fähigkeiten fangen an nachzulassen! ähnliches Ergebnis für die kognitiven Fähigkeiten

33 Erklärung der Wirksamkeit: Normalität der Anregung Das ideale Milieu ist multimodal, es bietet: Kognitive Anforderungen Motorische / psychomotorische Aktivierung Üben von alltagspraktischen Fähigkeiten ( skills ) Kommunikation und soziale Interaktion 33

35 Es besteht Handlungsbedarf! Es gibt viel versprechende nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Förderung der kognitiven und alltagspraktischen Fähigkeiten der Menschen mit degenerativen Demenzen, allerdings müssen Strukturen und Anreizsysteme zur Implementierung geschaffen werden! 35

36 Weitere Informationen Homepage: Gräßel E, Stemmer R, Abt SM, Eichenseer B, Luttenberger K (2011). MAKS-Therapie bei Demenz: Forscher überprüfen Wirksamkeit der nicht-medikamentösen Mehrkomponenten-Aktivierungstherapie Zweifel ausgeräumt. Pflegezeitschrift 64: [als pdf-datei herunterladbar unter Archiv/Download Jahrgang 2011 Inhaltsverzeichnis Heft 4 Zweifel ausgeräumt]

37 Anwendung der MAKS-Förderung Im Buchhandel erhältlich ISBN: