Pharmakoökonomische Studien in Theorie und Praxis

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1 Pharmakoökonomische Studien in Theorie und Praxis Eine Einführung in die Gesundheitsökonomie Julia Franke, Apothekerin, Klinik-Apotheke UKD Hamburg,

2 Ziel des Vortrages 1. Vermittlung von Grundlagen I zu verschiedenen gesundheitsökonomischen Studientypen I zum Aufbau von gesundheitsökonomischen Studien mit I Fokus: Patientenorientierte Ergebnisse: gesundheitsbezogene Lebensqualität I Fokus: Methoden zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität I Fokus: Kostenbetrachtungen bei gesundheitsökonomischen Studien 2. um die differenzierte Bewertung einer pharmakoökonomischen Studie in Anfängen zu ermöglichen 2

3 Definition: Gesundheitsökonomie, gesundheitsökonomische Evaluationen I Gesundheitsökonomie: ist eine fachübergreifende Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern in der Gesundheitsversorgung beschäftigt und somit Elemente der Gesundheitswissenschaften und der Volkswirtschaftslehre vereinigt. I Gesundheitsökonomische Evaluationen: verschiedene Studienformen, die sich mit dem Themengebiet der Gesundheitsökonomie befassen 3

4 Kosten-Effektivitäts-Diagramm nach Drummond II Intervention medizinisch unterlegen und kostspieliger Kostendifferenz + Intervention medizinisch überlegen und kostspieliger I III 4 - Intervention medizinisch unterlegen und kostengünstiger - Intervention medizinisch überlegen und kostengünstiger Ergebnisdifferenz + IV

5 Arten von Gesundheitsökonomischen Evaluationen Therapeutisches Ergebnis und Kosten betrachtet? Nur Ergebnis Nur Kosten Vergleich von min. 2 Alternativen? NEIN JA NEIN Fallbeschreibung Kostenanalyse Krankheitskostenanalyse Klinische Studie Kosten- Minimierungs- Analyse (cost minimization analysis) JA Kosten- Wirksamkeitsanalyse Cost-effectiveness analysis Kosten-Nutzwertanalyse Cost-utility analysis Kosten-Nutzenanalyse Cost-benefit analysis 5

6 Kosten-Wirksamkeitsanalyse- engl. cost effectiveness analysis I Therapeutisches Ergebnis: in natürlichen Einheiten betrachtet z.b.: Surrogatparameter: Senkung Blutdruck in mmhg, aber auch Lebensverlängerung in Monaten, Unterschied Mortalität I Kosten: in monetären Einheiten I Kosten pro therapeutisches Ergebnis: z.b: 10 Euro monatlich pro 5mmHg BP 5000 Euro pro 2 Monate Lebensverlängerung 6

7 Kosten-Nutzwertanalyse- engl. cost utility analysis I Therapeutisches Ergebnis: Darstellung in einem Nutzwert Häufigster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years qualitätskorrigierte Lebensjahre I Kosten: in monetären Einheiten I Kosten pro therapeutisches Ergebnis: z.b.: Euro pro QALY I Die Kosten-Nutzwertanalyse (cost utility analysis) kann als Unterform der Kosten-Wirksamkeitsanalyse (cost effectiveness analysis) betrachtet werden. 7

8 Komponenten einer gesundheitsökonomischen Evaluation I Klinische Wirksamkeit I Sicherheit I gesundheitsbezogene Lebensqualität I Kosten I Effizienz (Kosten-Effektivität) 8

9 Klinische Wirksamkeit I efficacy vs effectiveness I Efficacy: klinische Wirksamkeit (Effektivität) unter kontrollierten Bedingungen in klinischen Studien I Effectiveness: klinische Wirksamkeit (Effektivität) im klinischen Alltag I ACHTUNG: Efficiency: Effizienz (Kosten-Effektivität) 9

10 Klinische Wirksamkeit- wie bewerten? I Hilfe für systematische Herangehensweise: Critical Appraisal Tools CONSORT checklist für RCT CHEERS-Tool der ISPOR für gesundheitsökonomische Studien (International Society Pharmacoeconomics and Outcomes Research) I Überblick: Vergleich von Bewertungsinstrumenten für die Studienqualität von Primär- und Sekundärdaten zur Verwendung für HTA-Berichte im deutschsprachigen Raum- DIMDI HTA Bericht 102 (2010) 10

11 Klinische Wirksamkeit I Der PICO-Ansatz (PICO-Approach): I Patientenpopulation I Intervention I Comparator (IQWiG: zweckmäßige Vergleichstherapie) I Outcomes (Ergebnis) 11

12 Sicherheit: Risikobetrachtung (risk-benefit) I Wie stehen die unerwünschten Wirkungen in ihrer Häufigkeit und Schwere dem erwarteten Nutzen gegenüber? 12

13 Patientenorientierte Ergebnissedie gesundheitsbezogene Lebensqualität I Gesundheitsbezogene Lebensqualität (health related quality of life- HRQoL): ist ein multidimensionales Konstrukt aus physischen, psychischen und sozialen Dimensionen und schließt deutlich mehr ein als lediglich Aussagen zum individuellen Gesundheitszustand. Wesentliche Orientierung ist hierbei die subjektive Wahrnehmung durch den Probanden. I Wenn mehr als deskriptive Aussagen gewünscht- Quantifizierung nötig! 13

14 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität- Erhebungsparameter I Erhebungsparameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind Nutzwerte (utility scores) I Nutzwerte sind nötig für die Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis) I Üblichster Nutzwert: QALY- quality adjusted life years- qualitätskorrigierte Lebensjahre (Weinstein, Stason 1977) 14

15 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität- Erhebungsparameter I QALY: quality adjusted life years- qualitätskorrigierte Lebensjahre (LQ x t) LQ 1 0,8 Behandlung mit verbesserter Lebensqualität: 0,8(LQ)x5a=4QALY 1 QALY mehr 0, Ohne Behandlung: 0,6 (LQ) x 5a= 3QALY 5 Behandlung mit Lebensverlängerung: 0,6 (LQ) x 7a= 4,2 QALY 1,2QALY mehr Lebensqualität: 1: bestmöglicher Zustand 0: Tod negative Werte z.t. möglich 7 Zeit in Jahren

16 Die gesundheitsbezogene Lebensqualität- Erhebungsparameter I In Realität: auch Lebensverlängerung und Qualitätsverbesserung möglich I Aber auch: Qualitätsverbesserung bei Lebenszeitverkürzung I In Realität selten Rechtecke: eher AUC (Fläche unter Kurve-Integral) betrachtet, aber das Prinzip bleibt I Aber: Wie messe ich Lebensqualität? I Ich frage die Patienten mit validierten Instrumenten, um Vergleichbarkeit zu gewährleisten! 16

17 Erhebung der Lebensqualität I Spezifische Indexinstrumente für bestimmte Krankheiten z.b. Schmerzscores, mögliche Laufstrecke bei Herzinsuffizienz, DAS28 bei Rheuma I Allgemeine Indexinstrumente (SF36, EQ5D, HUI1-3- französisch, heute selten) 17

18 Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente SF36: I Fragebogen in 1960er in Amerika entwickelt, mit 36 Fragen I Weiterentwicklung: SF-6D um Ergebnisse in QALY übertragbar zu machen I Bereiche: körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche und emotionale Rollenfunktion, Schmerzen, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, psychisches Wohlbefinden I Fragen mit bis zu 6 Antwortkategorien I Jeder Antwort bestimmter Punktwert zugeordnet 18

19 Erhebung der Lebensqualität- Allgemeine Indexinstrumente I EQ-5D: I 1987 entwickelt von EuroQoL-Gruppe I mittlerweile häufigstes Instrument zur Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität I in über 100 Sprachen, auch für Kinder und für Patienten, die nicht antworten können I 5 Dimensionen: Mobilität, Für sich selbst sorgen, Allgemeine Tätigkeiten, Schmerzen/Körperlicher Beschwerden, Angst/Niedergeschlagenheit I Jeweils 3 Kategorien: keine Probleme, einige Probleme, große Probleme I 3 5 Antwortkombinationen und Bewusstlos und Tod= 245 Zustände I Für jeden Zustand ein Lebensqualitäts-Wert 19

20 Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie I SF-6D: I körperliche Funktionsfähigkeit: Probleme bei Waschen und Anziehen -0,054 I Rollenfunktion: in Ausführung von Arbeit und anderen Aktivitäten aufgrund körperlicher Beschwerden beeinträchtigt -0,053 I soziale Funktionsfähigkeit: meist bei sozialen Aktivitäten beeinträchtigt -0,070 I Schmerzen: akzeptable Schmerzen -0,025 I psychisches Wohlbefinden: manchmal niedergeschlagen -0,049 I Vitalität: zumeist viel Energie -0,086 I Lebensqualität: 1-0,368= 0,632 20

21 Erhebung der Lebensqualität: kaputtes Knie EQ-5D: I Mobilität: Probleme I Für sich selbst sorgen: Probleme -0,104 I Allgemeine Tätigkeiten: Probleme -0,036 I Schmerz/ körperliche Beschwerden: mittlere Beschwerden -0,123 I Angst/Niedergeschlagenheit: mittlere Beschwerden -0,071 I Korrekturfaktor falls min. eine Einschränkung: -0,081 I Lebensqualität:1-0,484= 0,516 Lebensqualität hängt von Erhebungsmethode ab, Vergleich zwischen Erhebungen mit verschiedenen Instrumenten nicht sinnvoll, verschiedene Schwerpunkte in Fragebögen Übertragbarkeit der Ergebnisse zwischen verschiedenen Nationalitäten, Ethnien, sozialen Gruppen scheint innerhalb eines Instrumentes gegeben. 21

22 Kosten- Einteilung Kosten Tangible (wertmäßig bewertbar, greifbar) Intangible (wertmäßig nicht/schlecht bewertbar) Direkte (das Gesundheitssystem betreffend) Ärztliche Leistungen Krankenhausaufenthalte Arzneimittel Kosten für Eingriffe Nicht-medizinische Kosten: Transportkosten, Haushaltshilfe Schmerzen Indirekte (nicht das Gesundheitssystem betreffend) Produktionsverlust durch Arbeitsausfall Einbußen an Lebensqualität 22

23 Kosten- Erfassung I Identifikation relevanter Kostenkomponenten I Messung der Ressourcenverbräuche I Monetäre Bewertung der Ressourceneinheiten I diese drei Schritte getrennt aufgeführt, Nachvollziehbarkeit der Kosten, keine Gesamtsumme aus dem Nichts I Kosten sind auf ein Basisjahr zu beziehen (Inflationsbereinigung) I falls Angabe in verschiedenen Währungen Umrechnungsraten legitimieren I bei transnationalen Vergleich Kaufkraftparitäten beachten 23

24 Direkte Kosten- Erfassung I Bottom-up approach (von unten nach oben): Ermittlung der Einzelkosten der Einzelkomponenten pro Intervention, dann Hochrechnung (wieviel Arbeitszeit, welche Medikamente eingesetzt, Liegetage, wieviel kostet jeweils eines) Problem: Aufwand, Fehleranfälligkeit der Ermittlung I Top-down approach (von oben nach unten): Runterbrechen von aggregierten Kosten(z.B. DRG-Vergütung, Gebührenordnungen) auf die individuellen Umstände Problem: stellen die Pauschalen die wahren Kosten dar? I können gemischt verwendet werden, Begründung der Wahl 24

25 Indirekte Kosten-Erfassung I Relevante indirekte Kosten: Produktionsverluste durch Arbeitsausfall/ geringere Leistungsfähigkeit I Wie ermitteln? I Humankapitalansatz vs. Friktionskostenansatz Ermittlung des Verlustes an zukünftigen durchschnittlichen Einkommen (diskontiert)- Kritik: hohe Summen, Annahme der Vollbeschäftigung Angebotsüberhang an Arbeitskräften, Produktivitätsverlust nur für durchschnittliche Dauer von Vakanzen auf Arbeitsmarkt ermittelt 25

26 Studienperspektive Kostenträger Krankenhaus Krankenversicherung Gesellschaft- von Gesundheitsökonomen geforderte Sichtweise Relevante Nutzen (Beispiele) Verkürzung Liegedauer, klinische Wirksamkeit Klinische Wirksamkeit, Lebensqualität Klinische Wirksamkeit, Verkürzung Arbeitszeitausfall, Lebensqualität Relevante Kosten (Beispiele) direkte medizinische Kosten im Krankenhaus direkte medizinische Kosten Direkte medizinische und indirekte Kosten (Produktivitätsverlust) 26

27 Konzept der Diskontierung I Maßnahme, um einen unterschiedlichen zeitlichen Anfall von Kosten- und Nutzenkomponenten bei verschiedenen Interventionen vergleichbar zu machen I sofortiger Nutzen bevorzugt und spätere Kosten bevorzugt I Diskontierungsrate in Studien, sowohl für Kosten- als auch Nutzenkomponente. I Gleiche Diskontierungssätze für Kosten und Nutzen I Rate zwischen 2-10% pro Jahr, noch üblicher Diskontierungssatz 5% (Konvention), NICE Diskontierungssatz 3,5% 27

28 Inkrementelle Kosten - ICER I Inkrement: lat. Zuwachs I ICER = incremental cost effectiveness ratio I wieviel mehr Kosten für Intervention (im Vergleich zum Komparator) für wieviel mehr Ergebnis durch Intervention (im Vergleich zum Komparator) ICER= Kosten Intervention- Kosten Komparator Ergebnis Intervention- Ergebnis Komparator 28

29 Inkrementelle Kosten - ICER Kosten z.b X Intervention 6666/QALY X Komparator 5000/ QALY 29 Effekt z.b. QALY 1 2 3

30 Inkrementelle Kosten - ICER Kosten z.b X Intervention 6666/QALY X Komparator 5000/ QALY ICER= QALY-2QALY ICER= 10000/QALY 30 Effekt z.b. QALY 1 2 3

31 Zeithorizont I muss ausreichend lang sein, um alle relevanten medizinischen und ökonomischen Konsequenzen einer Intervention zu erfassen I wichtig: Diskontierung Kosten und Nutzen I von Gesundheitsökonomen: lebenslanger Zeithorizont gefordert, ansonsten Begründung der Abweichung I falls im Verlauf unterschiedliche Höhe der Risiken oder Kosten, muss abgebildet sein 31

32 Modellierungen I in Gesundheitsökonomischen Studien: lange Zeithorizonte I oft fehlende Daten für diese Zeithorizonte I daher oft Modellierungen über diese Zeithorizonte nötig I in Modellen die Nutzen- und Kostenkomponenten im zeitlichen Verlauf mit Eintrittswahrscheinlichkeiten dargestellt I zwei typische Formen: Entscheidungsbaum und Markov-Modell 32

33 Entscheidungsbaum Patient hat einen Herzinfarkt Behandlung und Tod Wahrscheinlichkeit und entstandene Kosten n= Patient mit Verdacht auf Herzinfarkt Behandlung und lebt Wahrscheinlichkeit und entstandene Kosten Behandlung Patientin hat keinen Herzninfarkt Wahrscheinlichkeit und entstandene Kosten n= Keine Behandlung 33 Wahrscheinlichkeit und entstandene Kosten

34 Markov-Modell I Begrenzte Anzahl von sich gegenseitig ausschließenden und sich erschöpfenden Gesundheitszuständen, die der Patient durchlaufen kann I Übergangswege zwischen den verschiedenen Zuständen I Übergangswahrscheinlichkeiten zwischen Gesundheitszuständen jeweils für einen Zyklus (z.b. ein Jahr) I für längere Zeithorizonte (mehrere Jahre) Zustandsdiagramm chronische Erkrankung: hier für einen Zyklus 34

35 Umgang mit Unsicherheit I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode) 35

36 Umgang mit Unsicherheit I in Gesundheitsökonomischen Studien häufig Annahmen und Modellierungen über längere Zeithorizonte mit Extrapolation von Daten I Unsicherheit muss betrachtet werden- Sensitivitätsanalysen I verschiedene Einteilungen üblich (Anzahl Variable plus Methode) I Univariante Sensitivitätsanalyse: nur eine Variable als unsicher betrachtet Begründung warum alle anderen Komponenten als sicher gelten bzw. Ergebnis nicht beeinflussen I Multivariante Sensitivitätsanalyse: mehrere Variablen als unsicher betrachtet bevorzugte Analyseform I In welchen Dimensionen können die Variablen schwanken (mit Begründung)? 36

37 Umgang mit Unsicherheit I Unabhängig ob univariant oder multivariante- verschiedene Sensitivitätsanalyseformen möglich- üblich Kombination dieser: I worst case-best case szenario: Analyse der pessimistischsten und optimistischsten Annahme- ändert sich das Ergebnis damit? I Schwellenwertanalyse: Wie hoch/ niedrig muss eine Variable sein (die Variablen sein), damit das Ergebnis kippt und wie wahrscheinlich ist, dass die Variable (n) diesen Wert annimmt/ annehmen? I Probabilistische Sensitivitätsanalyse: z.b. Monte Carlo Simulation- viele zufällig generierte konkrete Werte für die als unsicher angenommenen Variablen durchgerechnet- wie streuen die Werte? 37

38 Zusammenfassung- Wichtig für die Einschätzung einer gesundheitsökonomischen Studie I Auftraggeber I Perspektive I Zeithorizont I PICO-Approach (Patient-Intervention-Comparator-Outcome) I Klinische Wirksamkeit und Sicherheit I Gesundheitsbezogene Lebensqualität I Relevanten Kostenkomponenten- Verbräuche, Einzelkosten, Gesamtkosten I Diskontierung von Kosten und Nutzen I ICER- Incremental cost effectiveness ratio I Umgang mit Unsicherheit 38

39 Vorstellung- weiterführende Literatur/ Online-Resourcen Bücher zum Einstieg: Autor Titel + - Schöffski, v. Schulenburg Gesundheitsökonomische Evaluationen Deutsches Standardwerk, breiter Überblick über Gesundheitsökonomie und ihren Kontext in bestimmten Bereichen nicht detailliert genug für logisches Verstehen, sozialwissenschaftliche Zitierweise Drummond et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Praxisfokus und Theoriehintergründe Enger Fokus auf Gesundheitsökonomische Studien, Englisch Web: International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research Kostenloser Online-Kurs nach Anmeldung ACHTUNG: Bildschirm nach rechts scrollen, dort noch Pflichtfeld Berufsangabe 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Adresse: Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden AöR Klinik-Apotheke Haus 60 Fetscherstraße 74, Dresden Kontakt: Julia Franke Telefon:

41 Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden I Willingness to pay (WTP): Wieviel würden Sie für bezahlen, um gesund zu sein? (Frage an Kranke) I Willingness to accept (WTA): Wieviel Geld müsste Ihnen gegeben werden, damit Sie mit einer hypothetischen Krankheit leben können (Frage an Gesunde)? I Ermittelte Geldbeträge bei Willingness to pay im Allgemeinen niedriger als bei Willingness to accept Problem für Legitimation der Methoden I Ermittlung mit Conjoint analysis : welche Merkmale sind Ihnen wie wichtig für Ihre Einschätzung- schwierig für Patient I besser Ermittlung mit: discrete choice experiment (DSE)- Wahl der bevorzugten Möglichkeit über mehrere Stufen hinweg- Patient muss das für ihn beste Szenario in der jeweiligen Stufe wählen, danach nächste Stufe 41

42 Exkurs: Erhebung der Lebensqualität- Präferenzmethoden I Skalen: Visual analogue scale Platzieren Sie die Krankheit auf einer Skala von 0 (Tod) bis 1(totale Gesundheit) nach ihrem Schweregrad (wie Schmerzskala) mit Wahlmöglichkeit: I Time Trade Off (Ergebnis tritt mit Sicherheit ein) Wieviel Jahre Ihres Lebens würden Sie geben, damit Sie die Krankheit nicht bekommen/ davon geheilt werden. mit Discrete Choice Experiment:- Könnten Sie sich vorstellen, 5 Jahre Ihres Lebens zu geben, um gesund zu sein? I Standard Gamble (Ergebniseintritt unsicher) Discrete Choice Experiment: Sie haben eine Krankheit, stellen Sie sich vor, es gibt einen Eingriffe, dieser heilt Sie zu bsp. 70% oder Sie sterben daran, zu bsp. 30%. Würden Sie lieber mit der Krankheit leben oder den Eingriff wagen? 42