J. Schöll, H. Lohrer. Orthopädische Abteilung im Sportmedizinischen Institut Frankfurt/Main e.v.

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1 Behandlungsergebnisse der Radialen Extrakorporalen Stosswellentherapie, (reswt Swiss Dolorclast ) bei Verwendung eines EMS - Focus-Handstückes (gerichtete Stosswelle, eine Pilotstudie) J. Schöll, H. Lohrer Orthopädische Abteilung im Sportmedizinischen Institut Frankfurt/Main e.v. Einleitung Für die Behandlung von chronischen Insertionstendopathien hat sich seit gut 10 Jahren die Extrakorporale Stosswellentherapie bewährt (HAUPT & KATZMEIER 1995; LOHRER et al. 1998; ROMPE 1997). Mittlerweile liegen zahlreiche Untersuchungen vor, die auch nach den Kriterien der Evidenzbasierten Medizin (prospektivkontrollierte, randomisierte Studien) gute Behandlungserfolge der Extrakorporalen Stosswellentherapie zeigen. Seit 1998 wird die radiale ESWT (reswt) ebenfalls bei chronischen Enthesiopathien erfolgreich eingesetzt (SCHÖLL & LOHRER 2001). Sowohl im Vergleich zu operativen als auch anderen konservativen Therapiekonzepten ist damit die Behandlung mit Extrakorporalen Stosswellen eine sehr gut evaluierte Behandlungsmethode bei chronischen Sehnenansatzerkrankungen (SISTERMANN & KATTHAGEN 1998). Als Standardindikationen am Stütz- und Bewegungsapparat gelten heute die Fasciitis plantaris, die Epikondylitis humeri radialis und die Tendinosis calcarea der Schulter (HELLER & NIETHARD 1998). Die verschiedenen Behandlungsmodalitäten (Energieerzeugung, Energiedichte, Dosis, Behandlungsfrequenz) und besonders mögliche Unterschiede zwischen radialer und fokussierter Stosswellenapplikation sind nach wie vor Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion. 283

2 In bisher durchgeführten Untersuchungen zeigte ein direkter Vergleich der Ergebnisse von Behandlungen mit der fokussierten und der radialen (unfokussierten) extrakorporalen Stosswelle bei verschiedenartiger Generierung der Energie (ballistisch = radial versus elektrohydraulisch = fokussiert) sowohl bei der Fasciitis plantaris (SCHÖLL & LOHRER 2000) als auch bei der Tendinosis calcarea der Schulter (GREMION et al. 2000) keinen Unterschied. Für die ballistisch generierte Extrakorporale Stosswelle erfolgte eine technische Weiterentwicklung des EMS Swiss DolorClast Handstücks. Das EMS Focus Handstück generiert sogenannte gerichtete Stosswellen. Im Zeitraum von Januar bis Juli 2002 wurde im Sportmedizinischen Institut Frankfurt am Main im Rahmen einer Pilotstudie dieses neue Handstück an insgesamt 41 Patienten mit Standardindikationen (Tendinosis calcarea - 16, Fasciitis plantaris - 20 und Epikondylitis humeri radialis - 5) evaluiert. Material und Methode 41 Patienten (27 Frauen und 14 Männer, Durchschnittsalter 53,3 ± 12,8 Jahre) mit einer Anamnesedauer von 23,3 ± 30,0 Monaten wurden zur Studie zugelassen, wenn sie an einer Tendinosis calcarea, einer Fasciitis plantaris oder an einer Epikondylitis humeri radialis litten. Es sollten zumindest zwei konservative Behandlungsmethoden bereits angewendet worden sein, die keine Verbesserung des Schmerzbildes erbracht haben. Alle Patienten waren in einem guten Allgemeinzustand. Die Behandlung bestand aus 3 Sitzungen, die in wöchentlichem Abstand mit jeweils 2000 niederenergetischen fokussierten Impulsen durchgeführt wurden (ohne Lokalanästhesie). 284

3 Der Behandlungsdruck betrug 3 Bar bei Tendinosis calcarea und Fastiitis plantaris sowie 2 Bar bei Epikondylitis humeri radialis. Nachuntersuchungen erfolgten vor den jeweiligen Behandlungen sowie 3 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei den Patienten wurde die Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und die sportliche Aktivität vor und nach der Behandlung abgefragt. Hauptzielkriterien der klinischen Evaluation waren die Schmerzschwelle, die semiobjektiv (DolorMeter) erfasst wurde (LOHRER & SCHÖLL 2001, SCHÖLL & LOHRER 2001). Darüber hinaus wurde der Belastungsschmerz im Alltag sowie der Schmerz am Morgen ohne Belastung (visuelle Analogskala) bei den Nachuntersuchungen ermittelt. Ergebnisse Kalkschulter (Tendinosis calcarea) 16 Patienten (9 Frauen und 7 Männer im Alter von 53,2 ± 7,2 Jahre) mit einer Kalkschulter nahmen an der Studie teil. Bei der Abfrage der Lebensqualität gaben vor der Behandlung 15 (93,75 %) Patienten ungenügend an. Ein Patient (6,25 %) beurteilte diese Frage mit befriedigend. Nach dem Abschluss der Behandlung hatten 2 (12,5 %) Patienten die erreichte Lebensqualität als sehr gut, 8 (50 %) Patienten als gut, 4 (25 %) Patienten als befriedigend und nur 2 (12,5 %) Patienten als ungenügend beurteilt. Bei der Abfrage der Arbeitsfähigkeit gaben vor der Behandlung 3 (18,75 %) Patienten nicht arbeitsfähig an, 10 (62,5 %) Patienten waren arbeitsfähig und 3 (18,75 %) waren Rentner. Nach der Behandlung war nur noch ein Patient (6,25 %) nicht arbeitsfähig, während 12 (75 %) Patienten arbeitsfähig waren. Die Frage bezüglich sportlicher Aktivitäten haben 5 (31,25 %) Patienten mit unmöglich angegeben. 285

4 Bei 5 (31,25 %) Patienten war Sport eingeschränkt möglich und 6 (37,5 %) Patienten haben kein Sport getrieben. Nach der Behandlung waren 4 (25 %) Patienten uneingeschränkt sportfähig und 6 (37,5 %) eingeschränkt sportfähig. Der Schmerz am Morgen ohne Belastung (Morgenschmerz) sowie der Belastungsschmerz im Verlauf des Tages haben sukzessive abgenommen und waren nach der Behandlung signifikant niedriger als vor der Behandlung (Tab. 1). Vor Behandlung Nach Behandlung Signifikanz Morgenschmerz 5,0 ± 2,8 VAS 1,9 ± 1,8 VAS P < 0,01 Belastungsschmerz 6,1 ± 2,1 VAS 2,5 ± 2,1 VAS P < 0,01 Tab. 1: VAS Behandlungsergebnisse bei Tendinosis calcarea Die mit dem EMS DolorMeter gemessene Schmerzschwelle stieg von 1,3 ± 0,5 N vor der Behandlung auf 3,3 ± 0,9 N signifikant (p < 0,01) an. Fersensporn (Fasciitis plantaris) 20 Patienten (15 Frauen und 5 Männer im Alter von 52,0 ± 16,2 Jahre) mit einer Fasciitis plantaris/fersensporn nahmen an der Studie teil. Die Frage nach der Lebensqualität beantworteten vor der Behandlung 11 (55 %) Patienten mit ungenügend, 8 (40 %) mit befriedigend und ein Patient (5 %) mit gut. Nach dem Abschluss der Behandlung wurde die Lebensqualität bei 3 (15 %) Patienten als sehr gut, bei 5 (25 %) Patienten als gut, bei 10(50%) Patienten als befriedigend und nur bei 2 (10 %) Patienten als ungenügend beurteilt. Arbeitsfähig waren 13 (65 %) Patienten und 7 (35 %) der Patienten waren Rentner. Da vor der Behandlung keine nicht arbeitsfähige Patienten registriert wurden, blieben die Daten nach der Behandlung unverändert. 286

5 Sport war vor der Behandlung bei 6 (30 %) Patienten unmöglich, bei 4 (20 %) eingeschränkt möglich, während 2 (10 %) Patienten Sport uneingeschränkt treiben konnten, da die betroffene Extremität nicht der Belastung ausgesetzt war. Acht (40 %) Patienten haben keinen Sport getrieben. Nach der Behandlung waren 5 (25 %) Patienten uneingeschränkt sportfähig, 6 (30 %) eingeschränkt sportfähig und ein Patient konnte nicht Sport treiben. Der Schmerz am Morgen ohne Belastung sowie der Belastungsschmerz im Verlauf des Tages haben sukzessive abgenommen und waren nach der Behandlung signifikant niedriger als vor der Behandlung (Tab. 2). Vor Behandlung Nach Behandlung Signifikanz Morgenschmerz 2,8 ± 2,8 VAS 1,5 ± 2,0 VAS P = 0,01 Belastungsschmerz 5,5 ± 2,4 VAS 3,0 ± 2,4 VAS P < 0,01 Tab. 2: VAS Behandlungsergebnisse bei Fasciitis plantaris Die mit dem EMS DolorMeter gemessene Schmerzschwelle stieg von 2,1 ± 0,5 N vor der Behandlung auf 3,5 ± 1,1 N signifikant (p < 0,01) an. Tennisellbogen (Epikondylitis humeri radialis) 5 Patienten (3 Frauen und 2 Männer im Alter von 58,8 ± 9,8 Jahre) mit einem Tennisellbogen nahmen an der Studie teil. Die Frage nach der Lebensqualität beantworteten vor der Behandlung 4 (80 %) Patienten mit ungenügend und ein Patient (20 %) mit sehr schlecht. 287

6 Nach dem Abschluss der Behandlung beurteilten 2 (40 %) Patienten die Lebensqualität als gut, 1 (20 %) Patient als befriedigend und nur 2 (40 %) Patienten als ungenügend. Ein (20%) Patient war vor der Behandlung nicht arbeitsfähig, ein (20 %) Patient war arbeitsfähig und bei 3 (60 %) Patienten traf die Frage nicht zu (Rentner). Nach der Behandlung blieb das Verhältnis unverändert. Vor der Therapie waren 2 (40 %) Patienten beim Sport eingeschränkt. Bei 3 (60 %) Patienten war die Frage nicht zutreffend. Nach der Behandlung konnte ein (20 %) Patient uneingeschränkt Sport treiben, ein Patient (20 %) blieb eingeschränkt sportfähig. Die Durchschnittswerte des Schmerzens am Morgen ohne Belastung sowie der Belastungsschmerz am Tage haben sich vor und nach Behandlung nicht signifikant geändert (Tab. 3). Vor Behandlung Nach Behandlung Signifikanz Morgenschmerz 2,3 ± 2,1 VAS 0,7 ± 0,8 VAS P > 0,05 Belastungsschmerz 7,8 ± 1,9 VAS 5,0 ± 2,7 VAS P > 0,05 Tab. 3: VAS Behandlungsergebnisse bei Epikondylitis humeri radialis Die mit dem EMS DolorMeter gemessene Schmerzschwelle stieg von 1,8 ± 0,4 N vor der Behandlung auf 2,0 ± 1,0 N nicht signifikant (p > 0,05) an. 288

7 Diskussion Die Ergebnisse der Behandlung mir dem fokussierten Applikator zeigten in unserer unkontrollierten prospektiven Untersuchung gute Ergebnisse bei Patienten mit Kalkschulter und Fersensporn. Bei der Beurteilung der Lebensqualität, nach Abschluss der Behandlung, haben 87,5 % der Patienten ihren Zustand von befriedigend bis sehr gut eingeschätzt. Bei nur 2 (12,5 %) Patienten blieb die Lebensqualität ungenügend. Bei den Fersenspornpatienten haben 90 % der Patienten ihren Zustand von befriedigend bis sehr gut eingeschätzt, und nur 2 (10 %) Patienten als ungenügend beurteilt. Das Schmerzsyndrom hat sich bei beiden Gruppen signifikant gebessert. Zum Abschluss der Studie haben die Patienten die Effektivität der Behandlung beurteilt. Die Patienten haben in 10 (24,4 %) Fällen das Ergebnis als sehr gut, in 15 (36,6 %) Fällen als gut, in 6 (14,6 %) Fällen als befriedigend und in 10 (24,4 %) Fällen als unbefriedigend bewertet. Die Ergebnisse sind vergleichbar sowohl mit dem Behandlungserfolg der konventionellen fokussierten Stosswellengeräte als auch mit dem Behandlungserfolg der Radialen Stosswellentherapie. Diese Aussage trifft sowohl für die in der Literatur dargestellten Ergebnisse (ROMPE et al 1997, SCHLEBERGER & WILLIGER 1997) als auch auf eigene Untersuchungsergebnisse zu (SCHÖLL & LOHRER 2000 und 2001; LOHRER et al 2001). Im Gegensatz zu anderen Studien ergab die Behandlung des Tennisellbogens keine statistisch nachweisbare Besserung. Das Ergebnis ist allerdings stark von der geringen Fallzahl beeinflusst. 289

8 Da über dem Knochen nur eine geringe Schicht von Weichteilen liegt, ist die Einkopplung der Stosswelle mit dem fokussierenden Applikator wahrscheinlich problematischer als beim radialen Handstück. Die Behandlung wurde insgesamt von allen Patienten gut toleriert, es wurde keine Lokalanästhesie erforderlich. Ein direkter Vergleich zu Wirksamkeiten anderer Systeme oder mit Ergebnisen anderer Studien ist bedingt durch das unkontrollierte nicht randomisierte Studiendesign nicht möglich. Weitere Studien sind deshalb notwendig, um die Frage nach der Wirksamkeit des fokusierten Systems und die Wertigkeit im Vergleich zu anderen Systemen zu beantworten und unsere Beobachtugen dieser Studie zu verifizieren. Zusammenfassung Nach der vorliegenden Pilotstudie erscheint der Einsatz des fokussierten Applikators für die Kalkschulter- und Fersenspornbehandlung sinnvoll, zur Behandlung des Tennisellbogens allerdings weniger geeignet zu sein. Literatur 1. GREMION G, AUGROS R, GOBELET Ch, LEYVRAZ P-F (2000): Wirksamkeit der extrakorporalen Stosswellentherapie bei der Tendinosis calcarea der Schulter. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie 48: HAUPT G, KATZMEIER P: Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Stosswellentherapie bei Pseudarthrosen, Tendinosis calcarea der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis). In: Chaussy Ch, Eisenberger F, Jocham D, Wilbert D (Hrsg.): "Die Stosswelle - Forschung und Klinik". Attempto Verlag, Tübingen, 1995: HELLER K-D, NIETHARD FU (1998): Der Einsatz der extrakorporalen Stosswellentherapie in der Orthopädie eine Metaanalyse. Z Orthop 136:

9 4. LOHRER H, SCHÖLL J, ALT W, HIRSCHMANN M (1998): Die extrakorporale Stosswellentherapie. Leistungssport 28: LOHRER H, SCHOELL J, ARENTZ S, FROELICH T, STRAUB T, PENNINGER E, DIESCH R, HAUPT G (2001): Effectiveness of radial shockwave Therapy (reswt) on tennis elbow and plantar fasciitis. Book of Abstracts. CASM/ACMS annual symposium and sport medicine Conference, Calgary/CAN 6. LOHRER H, SCHÖLL J (2001): Anterior knee pain in athletes. Book of abstracts. 6 th Annual Congress of the European College of Sport Science: ROMPE J-D, KÜLLMER K, VOGEL J, ECKARDT A, WAHLMANN U, EYSEL P, HOPF C, KIRKPA- TRICK CJ, BÜRGER R, NAFFE B (1997): Extrakorporale Stosswellentherapie - Experimentelle Grundlagen, klinischer Einsatz. Der Orthopäde 03: ROMPE J-D (1997): Extrakorporale Stosswellentherapie Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapmann & Hall GmbH, Weinheim 9. SCHLEBERGER R, WILLIGER J (1997): Orthopädische Stosswellentherapie (ESWT) am Stützund Bewegungsapparat. Kontraste 2: SCHÖLL J, LOHRER H (2000): Radiale Stosswellentherapie des Fersensporns. Orthopädie Mitteilungen 2: A SCHÖLL J, LOHRER H (2001): Fasciitis plantaris eine Indikation zur Stosswellentherapie. Orthopädie Schuhtechnik 7-8: SISTERMANN R, KATTHAGEN B-D (1998): Komplikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Anwendung mittel- und hochenergetischer extrakorporaler Stosswellen im orthopädischen Bereich. Orthopädie 136: