Gliederung. 1) Einführung und Definition. 2) Epidemiologie. 3) Diagnostik. 4) Psychotherapie

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2 Gliederung 1) Einführung und Definition 2) Epidemiologie 3) Diagnostik 4) Psychotherapie

3 1) Einführung und Definition Entwicklung des aktuellen Dissoziationskonzepts Pierre Janet ( ) begründete den Begriff Dissoziation Ende des 19. Jahrhunderts. Spaltung der Persönlichkeit oder des Bewusstseins (1887) Spaltung zwischen Systemen von Ideen und Funktionen, die die Persönlichkeit ausmachen (1907) Im DSM-III (1980): Auflösung des Hysteriemodells, da dissoziative Phänomene auch unabhängig von psychosexuellen Konflikten auftreten können.

4 1) Einführung und Definition Zwei unterschiedliche Definitionen Dissoziation wird definiert als ICD-10: teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. DSM-V: als Störung und /oder Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktion von Bewusstsein, Gedächtnisse, Identität, Emotionen, der unmittelbaren Wahrnehmung, Körperbild, Kontrolle motorischer Funktionen und Verhalten

5 1) Einführung und Definition Definition Dissoziation Eine präzise Definition von Dissoziation fehlt (1) Häufige Definitionen Lowering of consciousness (2) Coping mechanism (3) Psychophysiologischer Schutzmechanismus Teilweiser/völliger Verlust integrativer Funktionen von Bewusstsein, Gedächtnis, personaler Identität, Selbst- und Umweltwahrnehmung als komplexer Reaktionsmodus auf eine (extreme) Belastungssituation, der insbesondere bei Personen mit einer erhöhten Dissoziationsneigung auftritt und der wiederum die spätere Neigung, auf unspezifische Belastungen mit Dissoziation zu reagieren, erhöht. 1: Nijenhuis et al : Lanius 2015, Özedemir et al. 2015, 3:Pacella 2011

6 1) Einführung und Definition Hohe Dissoziationsneigung Eine hohe Dissoziationsneigung kann zurückgeführt werden auf: Genetische Einflüsse (1) Alexithymie (2) Hohe affektive Erregung (3) Traumatische Erlebnisse in der Kindheit/ Adoleszenz (DIS: >90% berichten multiple frühkindliche Traumata). 1:Jang et al : Modestin et al. 2005; 3:Stiglmayr et al. 2001, 2005

7 1) Einführung und Definition DissoziativeIdentitätsstörung DSM V: Störung der Identität, die durch zwei oder mehr unterscheid - bare Persönlichkeitszustände gekennzeichnet ist umfasst eine deutliche Diskontinuität des Bewusstseins des eigenen Selbst und Handelns, begleitet von damit verbundenen Veränderungen des Affekts, Verhaltens, Bewusstseins, Gedächtnis, Wahrnehmung, Denkens, sensorisch / motorischer Funktionen. Diese Symptome können von anderen beobachtet oder von der Person selbst berichtet werden.

8 1) Einführung und Definition DSM V: Dissoziative Identitätsstörung B) Wiederkehrende Lücken bei der Erinnerung alltäglicher Ereignisse, wichtiger persönlicher Informationen und /oder traumatischer Ereignisse, die nicht als alltägliche Vergesslichkeit zu werten sind (Amnesien) C) Verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden D)... Keine Kulturelle Besonderheit E).. Nicht Folge von Substanzeinwirkung oder eines medizinischen Krankheitsfaktors

9 Klassifikation Dissoziative Störungen ICD 10 Vergleich ICD-10 / DSM-IV DSM V F44.0 Dissoziative Amnesie F 44.0 Dissoziative Amnesie F44.1. Dissoziative Fugue F 44.1 Dissoziative Amnesie mit dissoziativer Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Trance und Besessenheit F44.89 F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6. F44.7. Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Dissoziative Störungen gemischt F44.80 Ganser Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.81 Dissoziative Identitätsstörung F44.88 Sonstige näher bezeichnete Dissoziative Störungen F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen F44.89 Andere näher bezeichnete Dissoziative Störung, DDNOS, Identitätsstörungen durch Manipulation unter Zwang, Akute Dissoziation, Dissoziative Trance F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen F48.1 Depersonalisation /Derealisation F48.1 Depersonalisation /Derealisation

10 Ablauf der Reaktion in einer traumatisierenden Situation Beginn der Dissoziation Reduktion von Kognition und Schmerzwahrnehmung 4 Fright tonische Immobilität unreagibel - Herzrasen - Gefäßverengung - Blutdruck - Erleben von Unwirklichkeit schneller Beginn und zeitlicher Verlauf der Immobilität Verteidigungsreaktion Phase 1 Erregung Sympathische Aktivierung - Herzklopfen - Mundtrockenheit - Muskelspannung - Derealisation -Depersonalisation 3 Fight 2 Flight schlaffe Immobilität teilnahmslos 5 Flag Phase 2 shut down Parasympathische Aktivierung - Bradykardie - Gefäßerweiterung - Hypotonie - Erregungsrückgang - Kognitive Störungen langsamer Beginn und Verlauf der Immobilität 7 Fragments 1 Freeze aufmerksame Immobilität Schreck/Orientierungsreaktion Zunehmende Dissoziation während der fortschreitenden defensiven Kaskade Nach Schauer und Elbert 2010, modifiziert von Peichl 2013 S E P 6 Faint K Ohnmacht, komplette Dissoziation R B

11 1) Einführung und Definition Pablo Picasso: Der Dichter 1912 Eliot Elisofon: 1952

12 1. Einführung und Definition Entwicklung des aktuellen Dissoziationskonzepts Persönlichkeit = organisiertes und strukturiertes System verschiedener psychobiologischer Subsysteme, zwischen denen Kohäsion besteht und die beim gesunden Menschen als ganzes funktionieren. Jedes dieser Systeme hat eine angeborene Neigung zu handeln Handlungssysteme Es handelt sich dabei um adaptive sich selbst organisierende Handlungsund Aktionssysteme die Aktionssysteme organisieren Hauptfunktionen wie Aufmerksamkeit, Emotionalität, (Neuro)physiologie, Verhalten Janet 1907,1934 Benyakar et al 1989, Buss 2004,2005, Metzinger 2003

13 1. Einführung und Definition Entwicklung des aktuellen Dissoziationskonzepts Bei Traumatisierung kommt es zum Bruch an entwicklungsgeschichtlich vorbelasteten Sollbruchstellen in der Persönlichkeitsstruktur kommen Diese dissoziativen Teilungen manifestieren sich zwischen den Hauptkategorien psychobiologischer Systeme, die unsere Persönlichkeit ausmachen Alltagsbewältigung Vermeiden aversiver Reize Verteidigung (1) Entwicklung von Mangel an Kohäsivität und Flexibilität (2) Verstärkung dieser Teilung durch starke Emotionen (Hyperarousal) (3) 1: Nijenhuis, van der Haart, Steele : Resch, : Bryant et al 2001, Fahy et al 1999, Janet 1889

14 1. Einführung und Definition Entwicklung des aktuellen Dissoziationskonzepts Ersatzhandlungen: Treten auf, wenn die Herausforderungen die mentalen Möglichkeiten übersteigen Weniger adaptiv als erforderlich Diese unzureichenden mentale Handlungen fördern auch die Aufrechterhaltung der Teilung der Persönlichkeit Beispiele: Selbstverletzung, stoffgebundene Sucht, Essstörungen etc. 1: Nijenhuis, van der Haart, Steele 2006

15 1. Einführung und Definition Strukturelle Dissoziation TRAUMA Erfahrungen können integriert werden. Integration: "Hier und Jetzt" versus "Dort und Damals ". Erfahrungen können nicht integriert werden durch Mangel an integrativen Kapazitäten der Persönlichkeit. Strukturelle Teilung der Persönlichkeit. Die vorher integre Persönlichkeit teilt sich peritraumatisch in einen EP (emotionalen Persönlichkeitsanteil) und einen ANP (Anscheinend normalen Persönlichkeitsanteil) Myers 1916, : Nijenhuis, van der Haart, Steele 2006

16 Dissoziative Identitätsstörung nach Nijenhuis et al. Primäre Strukturelle Dissoziation ANP = Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil EP = Emotionaler Persönlichkeitsanteil ANP EP Sekundäre Strukturelle Dissoziation Tertiäre Strukturelle Dissoziation

17 1. Einführung und Definition EP Emotionaler Persönlichkeitsanteil Auf das Trauma fixiert Traumagedächtnis, nicht verarbeitet «Erinnerungsabszess» intrusives Wiedererleben durch Triggerung Verteidigung (fight, flight,...), oftmals kindlich Starre dysfunktionale defensive Handlungstendenzen positive dissoziative Symptome (Bsp.: Intrusionen, Flashbacks) ANP Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil Alltagsbewältigung Vermeidung traumatischer Erfahrungen Höherer Bewusstseinsgrad als EP (partielle) Amnesie keine (ausreichende) Personifizierung negative dissoziative Symptome (Bsp.: Depersonalisation, Derealisation)

18 1. Einführung und Definition Peritraumatische Dissoziation Während eines Traumas (massiv bedrohliche Ereignisse) ergeben sich folgende Phänomene: Tiefe Gefühle von Unwirklichkeit Out-of-body-Erfahrungen Losgelöstsein vom eigenen Körper Tunnelblick Unempfindlichkeit gegenüber Schmerzen (Analgesie) Bewegungsstörungen Ein Trauma löst desintegrative Effekte proportional zu seiner Schwere, seiner Intensität, seiner Dauer und seiner Wiederholungen aus.

19 1. Einführung und Definition Phobien Zentrale Phobie hinsichtlich traumatischer Erinnerung (1) Phobien der Emotionalen Persönlichkeitsanteile (EP) untereinander und gegenüber dem Anscheinend Normalen Persönlichkeitsanteil (ANP) (2) Führt zu Vermeidung (3) Erhält strukturelle Dissoziation aufrecht (4) Verhindert Integration 1: Janet 1904, van der Haart, Steele 1993; 2: Nijenhuis1994, Nijenhuis, van der Hart : Appelfeld1994 4: Nijenhuis et al 2006

20 1. Einführung und Definition Ellert R. S. Nijenhuis Strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit Trinity of Trauma ANP EP Fragility EP Control EP Ignorance

21 Ich Zustands Spektrum und diagnostische Zuordnungen >Trauma Dissoziation Normal angepasst Neurotische Störung Anpassung sstörung Akute Belastungs störung Komplexe PTBS BPS DDNOS DIS Egostate Disorder I II III zunehmende Dissoziation Adaptive Differenzierung Abwehr Strukturelle Dissoziation Legende: PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung BPS: Borderline Persönlichkeitsstörung DDNOS: Dissoziative Störung nicht anders bezeichnet DIS: Dissoziative Identitätsstörung

22 Gliederung 1) Einführung und Definition 2) Epidemiologie 3) Diagnostik 4) Psychotherapie

23 Prävalenz der Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) 0,5 1 % der Allgemeinbevölkerung (1) Bis zu 5 % in stationären allgemeinpsychiatrischen Stichproben (2) 1: Naller, Ross 1997; 2: Gast et al 2001, 2011

24 Gliederung 1) Einführung und Definition 2) Epidemiologie 3) Diagnostik 4) Psychotherapie

25 3 Diagnostik Dissoziative Symptome durch Nichtrealisation des Traumas Psychoform Somatoform Negativ Amnesie Depersonalisation Derealisation Numbing Positiv Intrusionen Flashbacks Stimmen-Hören Sensorische Ausfälle: Anästhesie Visuelle Ausfälle: Blindheit Akustische Ausfälle: Taubheit Sprachausfälle: Dysphonie Fehlendes Schmerzempfinden: Analgesie Parästhesien z. B. Kribbeln Hyperästhesien Emotionale and physische Empfindungen (z.b. Schmerz) Wiedererleben des Traumas auf körperlicher Ebene

26 3 Diagnostik Dissoziation als Störung Testdiagnstik z. B. FDS, SKID-D Die Diagnose darf nicht vergeben werden, wenn die Symptome als Folge einer Drogen/Medikamenteneinnahme, neurologischer Auffälligkeiten oder anderer medizinischer Umstände auftreten.

27 3 Diagnostik Dissoziative Identitätsstörung Die 34-jährige Patientin zeigt während des Interviews mehrmals Wechsel im Sprechverhalten und im Verhalten. Sie wirkt häufig abwesend und kann die letztgestellten Fragen nicht erinnern. Von sich selbst spricht sie teilweise im Plural (wir), teilweise verwendet sie die 3. Person oder konkrete Namen. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie mehrere Personen in sich habe, die sich häufig in einem inneren Dialog befinden würden. Je nachdem, welche Person da sei, denke und fühle sie ganz anders. Sie sei unsicher darüber, wer sie eigentlich ist. Auch hätten ihr Bekannte schon mehrmals gesagt, dass sie sich wie eine andere Person verhalte.

28 Gliederung 1) Einführung und Definition 2) Epidemiologie 3) Diagnostik 4) Psychotherapie

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30 4 Psychotherapie Phasenorientierter Behandlungsansatz 1) Stabilisierungsphase Beziehungsaufbau, Stabilisierung, innere und äussere Sicherheit 2) Konfrontationsphase Konfrontation, Durcharbeiten und Integration traumatischer Erfahrungen 3) Integration und Reintegration

31 4 Psychotherapie Integriertes Funktionieren: Der Kern des therapeutischen Prozesses ist es, den Persönlichkeitsanteilen zu helfen, sich gegenseitig als berechtigte Teile des Selbst wahrzunehmen und ihre Konflikte zu diskutieren und zu lösen und Förderung der Realisation Alle Persönlichkeitsanteile stehen für Versuche mit früheren Problemen umzugehen und diese zu lösen ISSTD Guidelines 2011

32 4 Psychotherapie Dialektische Balance

33 4 Psychotherapie Stabilisierung und Symptomreduktion Stabilisierungsphase: Sichere therapeutische Bindung, Reduktion der Phobie vor Bindungsverlust Beachtung Übertragung / Gegenübertragung Informationsvermittlung/Psychoedukation Dissoziationsstopp - Techniken Vorstellen/Kennenlernen der PA untereinander ( bei Teil-, Vollamnesie) Förderung der inneren Kommunikation Förderung der inneren Kooperation Überwindung der Phobie von EP und ANP Erhöhung der Veränderungsmotivation Identifikation dissoziativer Symptome und Dissoziationsstopptechniken Erarbeitung von Frühwarnzeichen Verringerung der Dissoziationsschwelle

34 4 Psychotherapie Stabilisierung - Identifikation dissoziativer Symptome Erarbeiten typischer Anzeichen dissoziativer Symptome Von Innen: Gefühl, neben sich zu stehen Gedanken sind nicht zu greifen Geräusche wirken weit weg Körper fühlt sich unwirklich an Von Außen: Patient zeigt wenig Körperbewegungen/Leerer Blick Patient wirkt verlangsamt Patient reagiert nicht auf Ansprache

35 4 Psychotherapie Stabilisierung - Identifikation dissoziativer Symptome Symptomtagebuch/Kommunikationsbuch führen Protokoll über die Häufigkeit, die Art, die Intensität und die Begleitumstände der Dissoziation Schriftliche Kommunikation der Persönlichkeitsanteile untereinander Identifikation von Auslösern und Frühwarnzeichen mit Hilfe von Verhaltensanalysen Erhöhung der Eigenverantwortlichkeit, Reduktion von Regression

36 4 Psychotherapie Stabilisierung -Verringerung der Dissoziationsschwelle Reduktion der emotionalen Verwundbarkeit Gute Ernährung, viel Trinken, kein Substanzabusus, viel körperliche Bewegung, regelmäßiger Schlaf, Disziplin. Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken und Schemata Z. B.: Alleine bin ich hilflos, Starke Gefühle sind unerträglich, Ich bin machtlos. Bearbeitung durch Gedankenprotokolle, Realitätsüberprüfung, sokratischer Dialog.

37 4 Psychotherapie Symptomreduktion -Erhöhung der Kontrolle über Dissoziation Einsatz anti-dissoziativer Fertigkeiten Grounding Realitätsüberprüfung (Ort, Zeit, Situation) Fünf-Sinne Geschmack: Ingwer, Chili-Schote, Zitrone, Kaugummis Geruch: Ammoniak, Duftöle, Tigerbalsam Geräusche: laute Musik, Klatschen Sehen: Augenbewegungen Fühlen: Igelball, Eis-Pack, Steinchen im Schuh Von Seiten des Therapeuten: Direkte Ansprache, Augenkontakt

38 4 Psychotherapie Symptomreduktion -Erhöhung der Kontrolle über Dissoziation (2) Reizdiskriminationslernen Erarbeitung der Unterschiede bzgl. (Traumaassoziierter) Auslöser bzw. Auslösersituation zwischen früher und heute. Veränderung/Unterbindung von Auslösersituationen Unterbindung von Täterkontakten Aufbau eines unterstützenden sozialen Netzwerkes Erlernen sozialer Kompetenz Reduktion belastender Alltagsprobleme

39 4 Psychotherapie Phase 2: Traumakonfrontation Graduiertes Vorgehen bei der Traumabearbeitung / Konfrontation: Beginn mit kurzen Sequenzen der traumatischen Situation Berichten in der Vergangenheitsform mit geöffneten Augen Arbeit aus der Beobachterperspektive im hier und jetzt auf emotionaler, kognitiver, Körper- und Verhaltensebene Aktive Unterbrechung bei akuter Dissoziation Screentechnik, EMDR Ziel: Alltagsaktivitäten ausführen, die zuvor gemieden wurden

40 4 Psychotherapie Exkurs: Behandlung der DIS (3) Empfehlung: Es sollten bei bestehendem Störungsbild keine weiteren Identitäten hinzugefügt werden. Therapeuten sollten keine Faszination für das Störungsbild zeigen, da dies eine aufrechterhaltende Funktion einnehmen kann.

41 4 Psychotherapie 3. Phase: Trauer Reintegration und Neuorientierung Abschied von Nie - Gelebtem Integration des traumatischen Geschehens Eigene Schätze entdecken Sinn-Perspektive Veränderungswünsche Berufliche und private Neuorientierung Visionen entwerfen

42 Vielleicht ist es im Sinne von Hilde Domin ja eines Tages möglich, die Sintflut zu überleben, aus der Löwengrube und dem Feuerofen wieder heraus zu steigen, dass wir immer versehrter und immer heiler...zu uns selbst entlassen werden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

43 Die Institutionen der Clienia-Gruppe. Unsere Kontaktdaten. Clienia Littenheid AG Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie 9573 Littenheid Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Bergheim AG Psychiatrische Langzeitpflege Holländerstrasse 74, 8707 Uetikon am See Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Männedorf Bergstrasse 34, 8708 Männedorf Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Uster Schachenweg 2, 8610 Uster Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Psychiatriezentrum Wetzikon Spitalstrasse 60, 8620 Wetzikon Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Schlössli AG Ambulatorium Wetzikon Bahnhofstrasse 102/104, 8620 Wetzikon Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Littenheid AG Externer Psychiatrischer Dienst Sirnach Wilerstrasse 18, 8370 Sirnach Telefon +41 (0) Fax +41 (0) Clienia Winterthur AG Konradstrasse 15, 8400 Winterthur Telefon +41 (0) Fax +41 (0)