PflegeKompakt. Alles was Sie über Pflege wissen möchten

Transkript

1 Ihr E-Book zum Thema PflegeKompakt. Alles rund um die Pflege für pflegende Angehörige. Alles was Sie an Fragen bewegt und alles was Sie an Antworten benötigen. Wann immer Sie mich brauchen, ich bin für Sie da!

2 Inhalt 1 Vorwort Die Pflegeversicherung Die Geschichte Warum die Einführung einer Pflegeversicherung? Was bedeutet Pflegebedürftigkeit Die Pflegestärkungsgesetze Allgemeines zu den Pflegestärkungsgesetzen Die fünf Pflegegrade (ab 2017!) Allgemeines zu den Leistungsansprüchen Die Versicherten Die Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe 3+ (Härtefall) Pflegestufe Antrag stellen Das Einstufungsverfahren Widerspruch bei Ablehnungen Die Leistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung Pflegegeld Pflegegeldauszahlung bei Krankenhaus oder Reha Pflegesachleistungen (Leistungserbringung durch den häuslichen Pflegedienst) Kombinationsleistungen zwischen Pflegegeld und Sachleistungen Erheblich allgemeiner Betreuungsbedarf Ersatzpflege / Verhinderungspflege Pflegeberatung/Beratungspflicht Pflegekurse Pflegehilfsmittel Zusätzliche Leistungen in ambulanten betreuten Wohngruppen... 46

3 5.11 Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Kurzzeitpflege Teilstationäre Leistungen der Tages-/Nachtpflege Vollstationäre Pflege Weitere Leistungsansprüche Soziale Sicherung für Pflegepersonen Freistellung und Reduzierung der Arbeitszeit Pflegevertrag Tipps zur Kostensenkung der ambulanten Pflege Tipp 1: Die Investitionskosten Tipp 2: Die Wegekosten Tipp 3: Die Nachtzuschläge Tipp 4: Angelernte Kräfte Tipp 5: Richtige Auswahl Ihrer Pflegeleistungen Tipp 6: Vergütungssätze Die Suche nach der guten Pflegeeinrichtung Daten schützen ohne Wenn und Aber! Anhang I. Über die Autorin... 72

4 1 Vorwort Liebe pflegende Angehörige und Pflegepersonen, Mobilität. sicherlich kennen Sie das auch? Das Leben eines lieben Menschen verändert sich durch altersbedingte Krankheiten, schwere Krankheitsschicksale wie Krebs oder durch einen unerwarteten Unfall. Die Sehkraft, Bewegungsfähigkeit und Kräfte Ihres lieben Menschen lassen immer wieder nach und sie müssen sich helfen lassen im Bereich der Körperpflege, Hauswirtschaft oder Sie machen sich Gedanken und Sorgen, wie es für Sie und Ihre Familie weitergehen soll; wenn Sie selbst oder z.b. Ihr Vater, Ihre Mutter, Ihr Ehemann oder Ihre Ehefrau auf Hilfe angewiesen sind. Sie fragen sich, wie möchte ich eigentlich selbst gepflegt werden und welche Unterstützung erhalte ich von meiner Familie und vom Staat. Sie haben dieses E-Book PflegeKompakt erworben, um Ihre offenen Fragen, eventuell auch Ängste und Sorgen bezüglich einer ambulanten und stationären Versorgung, abzuklären. Vielleicht haben Sie bisher nicht die gewünschten Antworten durch die Pflegekassen, Beratungsstellen oder Pflegeeinrichtungen erhalten. Die Pflegesituation stellt eine ganz neue Situation für Sie dar und die alltäglichen Aktivitäten sind plötzlich mit einer großen Verunsicherung verbunden. Ich habe viele Menschen mit unterschiedlichsten Schicksalen kennengelernt, sie begleitet, gepflegt, beraten und Ihnen meine Schulter angeboten, wenn Sie mal jemanden gebraucht haben. Gerne stehe ich Ihnen auch persönlich, neutral und unabhängig als Beraterin für alle Bereiche der ambulanten und stationären Versorgung zur Verfügung.

5 Damit Sie einen Überblick über das komplexe Gebiet der Pflege, über verschiedene Leistungen und Kostenträger erhalten, habe ich das E-Book PflegeKompakt mit vielen wichtigen Fragen und Antworten zusammengestellt. Hierbei haben mich die Menschen, denen ich in all den Jahren begegnet bin, inspiriert und dafür danke ich den Menschen, die Ihre Erfahrungen mit mir geteilt und Lösungen angenommen haben. P.S.: Trotz größter Sorgfalt bei der Erstellung des E-Books, können auch mir Fehler unterlaufen sein zögern Sie nicht, mir dann eine Rückmeldung zu geben. Besten Dank. Ihre F. Fikar Fatma Fikar

6 2.3 Was bedeutet Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit ist ein Zustand und resultiert aus der Bewertung einer Person (krank oder anderweitig eingeschränkt) dahingehend, ob sie in der Lage ist, ihren Alltag dauerhaft selbständig zu bewältigen. Pflegebedürftig ist eine Person dann, wenn sie in ihrem Alltag dauerhaft auf Pflege oder Hilfe anderer angewiesen ist. Pflegebedürftig sind Personen nach 14 SGB XI, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen (Körperpflege, Ernährung, Mobilität, hauswirtschaftliche Versorgung) im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Zentral ist daher ein vorliegender Hilfebedarf bei den oben genannten Verrichtungen wie z.b. Körperpflege oder Ernährung. Ob ein Hilfebedarf vorliegt, können Sie grundsätzlich anhand folgender Fragen beantworten: Benötigt jemand (teilweise) Unterstützung bei der täglichen Körperpflege, beim An- und Auskleiden? Kann die Person allein essen oder nicht, kann das Essen mundgerecht zubereitet werden? Wird Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung wie einkaufen, kochen, reinigen benötigt? Kann sie zu Hause wohnen oder ist eine pflegerische rund um die Uhr Betreuung erforderlich? Den tatsächlichen Hilfebedarf stellt in der Regel der medizinische Dienst der Krankenkassen im Auftrag der Pflegekassen fest. Je nach Umfang des Hilfebedarfs gibt es verschiedene Pflegestufen (Pflegestufen 1 bis 3 sowie den Härtefall ).

7 Die Pflegeversicherung gibt den pflegebedürftigen Menschen die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden möchten. So können sie grundsätzlich entscheiden, ob sie Hilfe von professionellen Fachkräften (ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen) in Anspruch nehmen möchten. Im Fall der Inanspruchnahme von Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes, spricht man von Pflegesachleistungen ( 36 SGB XI). Andererseits besteht die Möglichkeit für Pflegebedürftige, Pflegegeld ( 37 SGB XI) zu beziehen. Der Pflegebedürftige kann über das Pflegegeld frei verfügen und es beispielsweise an pflegende Angehörige als finanzielle Anerkennung weitergeben. Oberstes Ziel ist es, den pflegebedürftigen Menschen weitestgehend ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Aus finanzieller Sicht handelt es sich bei der Pflegeversicherung jedoch nicht um eine Voll-Versicherung und unterscheidet sich damit von der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Pflegebedürftige erhält bis zu einem bestimmten Betrag (je nach Pflegestufe) Pflegesachleistungen oder Pflegegeld. Dieser Betrag muss jedoch nicht die tatsächlich entstandenen finanziellen Aufwendungen der Pflege decken. D.h. konkret, die soziale Pflegeversicherung deckt häufig nicht alle Kosten der Pflege ab, den Rest trägt der Pflegebedürftige oder seine Familie selbst. Die Pflegeversicherung wird deshalb auch als "Teilleistungs-Versicherung" oder Kernsicherungssystem bezeichnet.

8 4.5 Widerspruch bei Ablehnungen Sofern Ihre Einstufung in eine Pflegestufe abgelehnt, der Höherstufungsantrag nicht genehmigt worden ist oder die Einstufung nach Aktenlage nicht die tatsächliche Pflegestufe widerspiegelt, können Sie Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Grundsätzliches vorab: Irrtümlicherweise wird oft angenommen, dass der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) den Antrag zur Pflegeeinstufung im Zuge seiner Prüfung genehmigt. Es ist jedoch so, dass der MDK lediglich als unabhängiges Organ den Versicherten begutachtet. Der MDK leitet das Ergebnis der Begutachtung (das sogenannte Pflegegutachten) an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiter. In diesem Gutachten gibt der MDK zu folgenden Punkten seine Stellungnahme ab: 1. Liegen die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vor? 2. Beginn der Pflegebedürftigkeit bzw. der Höherstufung. 3. In welche Pflegestufe eingestuft wird. 4. Prüfung, ob ein außergewöhnlich hoher Pflegebedarf vorliegt (Härtefall) 5. Liegt eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor? 6. Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson. Die Pflegekasse orientiert sich an dieser Einschätzung und gewährt dann nach dem Pflegegutachten die Pflegestufe oder lehnt sie ab. Daher ist es immer empfehlenswert Ihr Pflegegutachtenprotokoll anzufordern und den Inhalt zu bewerten.

9 Beachten Sie bitte! Es wird lediglich eine Momentaufnahme Ihres Pflegealltages sichtbar. Viele Pflegebedürftige erwachen regelrecht an diesen besonderen Prüfungs -Tag und sind durch den fremden Besuch hochmotiviert. Sie können in diesem Augenblick plötzlich Dinge, die man nicht mehr für möglich gehalten hat, z.b. Finger bewegen oder aufstehen und ohne Hilfe laufen. Des Weiteren sollten Sie beachten, dass die Fragen in einem fairen Zusammenhang gestellt werden. Zum Beispiel fragen manche Gutachter den Patienten nach seinem Geburtstag und wo die Küche ist und schon gilt der Pflegebedürftige als "zeitlich und räumlich orientiert". Daher ist es sehr zu empfehlen, dass neben den Angehörigen auch ein fachkundiger Pflegeberater während der Begutachtung anwesend ist.

10 Ihre Schritte bei einer Ablehnung 1. Schritt Zunächst Widerspruch einlegen (binnen 4 Wochen nach Zustellung der Ablehnung). Achtung! Der Widerspruch muss schriftlich bei der für den Pflegebedürftigen zuständigen Pflegekasse erfolgen. Es genügt ein formloses Schreiben mit der kurzen Mitteilung: o o o dass Sie Widerspruch einlegen und die Begründung dazu nachreichen sowie um Zusendung des MDK-Gutachtens (Akteneinsicht) bitten Diesen Widerspruch muss der Pflegebedürftige oder ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) unterschreiben. 2. Schritt Versuchen Sie anhand des Gutachtens herauszufinden, was bei der Erstbegutachtung eine Erteilung der Pflegestufe verhindert hat. Hier fehlen oft nur Minuten (!) und das führt zur Ablehnung der Pflegestufe. Zur Erinnerung: Die Einstufung in die Pflegestufe 1 erfolgt bei einem Zeitaufwand für die Grundpflege von mindestens 45 Minuten. Es erfolgt keine Einstufung, wenn der MDK nur 40 Minuten für die Grundpflege begutachtet. Hilfebedarf und Hilfeleistungen werden oft übersehen, nicht angegeben oder im Zusammenhang mit der Pflege eines Menschen nicht als solche erkannt oder für wichtig erachtet. 3. Schritt Suchen Sie sich kompetente Unterstützung (z.b. neutraler Pflegeberater) und tragen sie gemeinsam alle Fakten für den Pflegeaufwand minutengenau für Ihre Widerspruchsbegründung zusammen. Hier hilft Ihnen der klar dokumentierte Pflegeaufwand durch das Pflegetagebuch. Der tatsächliche Zeitaufwand ist entscheidend und nicht pauschale Annahmen im Gutachten. Achten Sie besonders auf mögliche Pflegeerschwernisse! Das hat Auswirkungen auf den Zeitaufwand, der bei der Pflegeeinstufung zugrunde gelegt wird.

11 4. Schritt Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegekasse den MDK mit einer erneuten Begutachtung. Hier prüfen zunächst die Erstbegutachter anhand der Unterlagen und Ihrer eingereichten Begründung, ob sie unter diesen Aspekten zu einem anderen Ergebnis als im Erstgutachten kommen. Ist dies nicht der Fall, erscheint nach 4-6 Wochen der MDK zu einer erneuten Begutachtung, dem sogenannten Zweitgutachten. Der Gutachter dokumentiert die Situation unter Würdigung Ihrer Angaben und des sich zwischenzeitlich veränderten Pflegebedarfes sowie der Gesamtumstände gegenüber der Erstbegutachtung. 5. Schritt Wird Ihr Widerspruch abgelehnt und Sie erhalten erneut keine Pflegestufe (oder Höherstufung), ist eine Klage vor dem Sozialgericht möglich. Sollten Sie diesen Weg gehen, lassen Sie sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht kompetent beraten. Eine andere und einfache Möglichkeit ist, dass Sie in ca. 1-3 Monaten erneut einen neuen Antrag auf Einstufung stellen.

12 5.2 Pflegegeldauszahlung bei Krankenhaus oder Reha Sie haben sich sicherlich schon gefragt, wie es geregelt ist, wenn Pflegebedürftige z.b. im Krankenhaus, in Kurzzeitpflege sind oder wenn der Pflegebedürftige selbst in Urlaub gehen möchte? Wird das Pflegegeld weiterhin ausbezahlt? Bei einem Krankenhausaufenthalt oder stationäre Reha-Maßnahme wird das Pfleggeld für max. 28 Tagen in voller Höhe weiter bezahlt ( 34 SGB XI). Nach den 28 Tagen Krankenhausaufenthalt oder stationären Reha-Aufenthalt ruht das Pflegegeld. Wenn der Pflegebedürftige wieder zuhause ist, erhalten Sie Ihr Pflegegeld wieder ausbezahlt. Die Regelung bei Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege ist so, dass 50% des Pflegegelds für maximal 4 Wochen weiterbezahlt wird. D.h. Sie erhalten die finanziellen Leistungen der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege und zusätzlich zu 50% das Pflegegeld. Nach 37 Absatz 2 SGB XI können Sie Ihre Pflegekasse darauf hinweisen, wenn Sie Ihr Pflegegeld nicht zu 50% erhalten. Hinweis! Zu beachten ist darüber hinaus, dass am Ein- und Austrittstag der Kurzzeit- und Verhinderungspflege zu 100% Pflegegeld zu bezahlen ist. Es gibt keine Hinweise in Gesetzestext, dass nur anteilig ausbezahlt werden darf. Urlaubzeit! Leistungsansprüche bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt bis zu 6 Wochen. Solange sich Pflegebedürftige innerhalb Deutschlands aufhalten, werden ihnen die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gewährt. Diese Leistungen werden bei einem Auslandsaufenthalt pro Kalenderjahr bis zu sechs Wochen weitergewährt ( 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI). Für die Zeit des Auslandsaufenthaltes kann Pflegegeld oder Pflegesachleistung beansprucht werden.

13 Gut zu wissen: Wenn Sie Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen, erhalten Sie 50% vom Pflegegeld weiterhin bezahlt. Wenn Sie bei der Verhinderungspflege allerdings unter 8 Stunden täglich verhindert sind, d.h. nur stundenweise verhindert sind, erhalten Sie 100% Ihres Pflegegelds weiterhin von der Pflegeversicherung ausbezahlt. Tipp! Möchten Sie wissen wie hoch Ihr Pflegegeld pro Tag ist? Hier ein Rechenbeispiel. Sie haben Pflegestufe 1 (ohne EAK) und erhalten 244 Pflegegeld monatlich. Sie sind 14 Tage in Krankenhaus, nach dem Krankenhaus sind Sie für 5 Tage in einer Kurzzeitpflege untergebracht. Wieviel Pflegegeld erhalten Sie in diesen Monat? 244 Pflegegeld im Monat 14 Tage Krankenhaus (100% Anspruch bis max. 28 Tagen) - 0 Zwischensumme = Tage Kurzzeitpflege (50% Anspruch bis max. 4 Wochen) 244 / 30 Tage x 50% = 4,06 je Tag - 20,32 (5 Tage x 4,06 = 20,32 ) Pflegegeld Anspruch = 223,68

14 5.6 Ersatzpflege / Verhinderungspflege Was ist wenn ich ausfalle! Diese Fragen stellen sich viele pflegende Angehörige. Nur wenige Angehörige lassen sich von professionellen Pflegekräften unterstützen, laut einer Studie der Techniker Krankenkasse. Dabei gibt es von der Pflegeversicherung verschiedene Angebote, um pflegende Angehörige zumindest zeitweise zu entlasten. Eines davon ist die Verhinderungspflege. Erholung ist wichtig, um Kraft zu tanken und nicht durch die Pflege selbst krank zu werden, wie z.b. Burn-Out. Die meisten Angehörigen erkennen, dass sie für sich mehr Zeit in Anspruch nehmen müssen. Nur so können sie wieder auftanken, um Ihre Partner, Mutter oder Opa gut zu pflegen. Bei Verhinderung der Pflegeperson (zum Beispiel durch Krankheit, Entlastung oder Urlaub) erhalten Sie für die Kosten einer Ersatzpflegekraft einen Zuschuss von der Pflegekasse. Ersatzpflege/Verhinderungspflege kann in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson mindestens 6 Monaten die pflegebedürftige Person gepflegt hat. Wichtiger Hinweis! Hierbei ist nicht entscheidend, dass der Pflegebedürftige schon mindestens 6 Monate in einer Pflegestufe eingestuft ist! D.h. Sie können schon z.b. nach 3 Monaten Pflegeeinstufung Verhinderungspflege erhalten, wenn Sie Ihrer Pflegekasse nachweisen, dass Sie mindestens 6 Monate den Pflegebedürftigen gepflegt haben. Pflegestufe Leistungen in Euro (im Jahr) Pflegestufe 0 (mit Demenz*) Pflegestufe 1,2,

15 Begriff der Pflegepersonen nach 19 SGB XI sind, diejenigen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Hinweis! Sie erhalten bis zu 6 Wochen Verhinderungspflege genehmigt, wenn Sie über 8 Stunden als Pflegeperson, z.b. durch einen Urlaub oder Krankenhausaufenthalt, verhindert sind. Bis zu einem Jahr wird die Verhinderungspflege genehmigt, wenn Sie nur stundenweise, also unter 8 Stunden verhindert sind. Hier ein paar Verhinderungsgründe als Beispiel: persönliche Termine wahrnehmen, z.b. Arzttermin oder Behördengänge einkaufen sich Erholungsstunden gönnen, z.b. durch Sport-Aktivitäten Bitte beachten Sie, dass die Verhinderungspflege verfällt, wenn Sie diese nicht bis zum in Anspruch nehmen. Sie können die Verhinderungspflege im Wert von bis zu nicht in das folgende Kalenderjahr mitnehmen. Dies unterscheidet die Verhinderungspflege von den zusätzlichen Betreuungsleistungen. Die Leistungen der Verhinderungspflege sind frei wählbar, wenn Sie z.b. durch einen Pflegedienst versorgt werden. D.h. Sie können die Verhinderungspflege im Wert von für die Pflege, Betreuung, Hauswirtschaft oder sonstige Dienste in Anspruch nehmen.

16 Was nicht möglich ist? Barzahlung an Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Ebenso erhalten Pflegebedürftige keine Verhinderungspflege, wenn sie keine Pflegeperson benannt haben. Die Nennung einer Pflegeperson ist für den Erhalt der Verhinderungspflege von großer Bedeutung. Neue Regelung - Neu seit 1. Januar 2015 Noch nicht in Anspruch genommene Mittel der Kurzzeitpflege können bis zu 802 (50%) für die Verhinderungspflege verwendet werden. Sie haben dann maximal im Jahr für die ambulante Versorgung zur Verfügung, wenn Ihre Pflegeperson verhindert ist bzw. zu deren Entlastung. Tipp! Viele Einrichtungen bieten stundenweise Vergütungssätze für die Verhinderungspflege an. Die Preise unterschiedlicher Pflegedienste könne daher variieren. Lassen Sie sich unterschiedliche Angebote zusenden und entscheiden sich dann für eine passende Einrichtung. Verhinderungspflege oder Ersatzpflege kann z.b. für Friseurbesuche, für Arzttermine oder einfach nur für ein paar Stunden Erholung verwendet werden. Die Kasse zahlt dafür.

17 I. Über die Autorin Fatma Fikar Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen (IHK), Pflegemanagement Systemischer Coach Sie ist 1980 als zweitälteste von 4 Geschwistern geboren und seit 1995 ist Sie leidenschaftliche examinierte Altenpflegerin. Für mich war es schon in der Grundschule klar, dass ich Altenpflegerin werden möchte. Geschäftsführerin tätig. Nach der Ausbildung als Altenpflegerin hat Sie viele Jahre praktische Erfahrung als Mentor und Altenpflegerin in der ambulanten Pflege gesammelt. Die Weiterbildung zur Pflegedienstleiterin und Heimleiterin absolvierte Sie im Jahr Zudem vertiefte Sie Ihr Fachwissen und bildete sich weiter zum Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen (IHK) sowie Themen des Gesundheitsmanagements. Sie war mehrere Jahre Leiterin in einer ambulanten Pflegeeinrichtung und zuletzt auch als Seit 2014 berät und coacht Sie Pflegedienste und bietet zudem zusätzlich für Führungskräfte Schulungen und Kurse an. Ihre Leidenschaft für Altenpflege ist weiterhin geblieben und engagiert sich für die professionelle Pflege am Gesundheitsmarkt. Die Beratung, Begutachtung und Schulung für pflegende Angehörige sowie Pflegepersonen ist für mich selbstverständlich und bereitet mir sehr viel Freude.