Allgemeine Angaben über die zu pflegende Person und Kontaktperson

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1 Allgemeine Angaben über die zu pflegende Person und Kontaktperson Allgemeine Angaben über die zu pflegende Person und Kontaktperson ANGABEN ÜBER DIE ZU PFLEGENDE PERSON 1. Name, Vorname der zu pflegenden Person 2. Geburtsdatum 3. Gewicht (kg) 4. Größe (cm) 5. Straße, Hausnummer 6. PLZ, Wohnort 7. Telefonnummer 8. Mobil 9. Adresse 10. Wohnt die zu pflegende Person alleine? 1/11

2 ANGABEN ÜBER DIE KONTAKTPERSON 11. Name, Vorname der Kontaktperson 12. Straße, Hausnummer 13. PLZ, Wohnort 14. Telefonnummer Privat 15. Telefonnummer Geschäftlich 16. Mobil 17. Adresse 18. Verwandtschaftsgrad zwischen zu pflegender Person und Kontaktperson 19. Vetragskontakt Via Postalich 2/11

3 DIAGNOSE DER ZU PFLEGENDEN PERSON 20. Bitte geben Sie an, welche Diagnose die zu pflegende Person hat (z.b. Gehschwäche, Demenz, Schlaganfall, Hypertonie, Herzrythmusstörungen, Herzinfarkt, Asthma, Osteoporose, Dekubitus, Rheuma, Inkontinenz, Stoma, Parkinson, beginnende Demenz, Alzheimer, Depression, Diabetes insulinpfl., Tumor, chron. Durchfälle, Krebs, multiple Sklerose usw.). ALLERGIEN UND SONSTIGE EINSCHRÄNKUNGEN 21. Bitte geben Sie an, ob die zu pflegende Person an Allergien und/oder sonstigen Einschränkungen leidet. KOMMUNIKATIONSSCHWIERIGKEITEN 22. Sprechen Eingeschränkt 23. Hören Eingeschränkt 3/11

4 24. Sehen Eingeschränkt 25. Hilfsmittel Hörgerät 26. Brille ORIENTIERUNGSSCHWIERIGKEITEN 27. Zeit Teilweise Stark 28. Ort Teilweise Stark 29. Erkennen von Personen Eingeschränkt 4/11

5 BEWEGUNG 30. Gehen Meistens Rollstuhl Bettlägerig 31. Treppensteigen Nicht Möglich 32. Zu Bett gehen 33. In Rollstuhl setzen Kein Rollstuhl notwendig KÖRPERPFLEGE 34. Waschen 35. Duschen/Baden 5/11

6 AN- UND AUSZIEHEN 36. Kleidung wechseln NAHRUNGSAUFNAHME 37. Essen und Trinken Füttern notwendig 38. Welche Probleme gibt es beim Verzehr von flüssiger und fester Nahrung? 39. Diäten 40. Wenn ja, welche Diäten? 6/11

7 INKONTINENZ 41. Urin Kontinent Teilweise Inkontinent Inkontinent 42. Stuhl Kontinent Teilweise Inkontinent Inkontinent 43. Hilfsmittel wegen Inkontinenz Windeln Unterlagen Katheter Urinflasche SCHLAF 44. Gibt es Schlafstörungen der zu pflegenden Person? 45. Wenn ja, wie oft wacht der Patient jede Nacht auf? 46. Werden Schlafmittel verabreicht? 7/11

8 47. Aufstehen Muss geweckt werden Steht selbstständig auf PFLEGESTUFEN 48. Hat die zu pflegende Person eine Pflegestufe? Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Beantragt 49. Wenn beantragt, welche Pflegestufe wurde beantragt? Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 PFLEGEDIENST 50. Wird eine Dienstleistung von einem Pflegedienst in Anspruch genommen? In Planung 51. Wenn ja, wie oft (täglich) kommt der Pflegedienst? 8/11

9 52. Wenn ja, welche Tätigkeiten übernimmt der Pflegedienst? ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT 53. Alter (von - bis hre angeben) 54. Führerschein Nicht notwendig RAHMENBEDINGUNGEN 55. Lage Großstadt (Zentrum) Großstadt (Stadtteil, außerhalb) Kleinstadt Dorf Abgelegen ländlich 56. Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung 9/11

10 57. Ausstattung der Unterkunft (Zimmer) der Betreuungskraft Markieren Sie nur ein Oval pro Zeile. Eigenes Badezimmer Bett Schrank Tisch/Schreibtisch PC Internetzugang TV Radio 58. Versorgung von Haustieren Keine Haustiere vorhanden Bei Bedarf 59. Nähe zu Einkaufsmöglichkeiten 1-5 km 5-10 km km 20 km und mehr HAUSWIRTSCHAFTLICHE TÄTIGKEITEN 60. Kochen Immer Gelegentlich 61. Einkaufen Immer Gelegentlich 10/11

11 62. Waschen und Bügeln Immer Gelegentlich TÄTIGKEITEN ZUR LEBENSFÜHRUNG 63. Begleitung zu Arztbesuchen Immer Gelegentlich BESCHREIBUNG DER ZU PFLEGENDEN PERSON 64. Bitte beschrieben Sie kurz anhand von Eigenschaften die zu pflegende Person. BESCHREIBUNG DES TAGESABLAUFS DER ZU PFLEGENDEN PERSON 65. Bitte beschreiben Sie kurz den Tagesablauf (z.b. feste Essenszeiten, Spaziergänge usw.) und nennen Sie Besonderheiten die beachtet werden sollen, falls vorhanden. 11/11

12 WÜNSCHE UND VORSTELLUNGEN BEZÜGLICH DER BETREUUNGSKRAFT 66. Bitte nennen Sie kurz, welche Eigenschaften die Betreuungskraft für Ihren Einsatz bei Ihnen mitbringen soll. SONSTIGE ANLIEGEN 67. Haben Sie Anliegen oder Fragen, dann nennen Sie diese hier. 12/11

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