Notfallpsychiatrie. Zentralschweizer Pflegesymposium. 16. Juni 2015

Transkript

1 16. Juni 2015 Julius Kurmann Dr. med., Chefarzt Luzerner Psychiatrie MAS Philosophie & Management

2 Diagnostik Das Bild, das Sie von der Psychiatrie haben, die Erfahrung, die Sie mit der Psychiatrie gemacht haben, beeinflussen Ihre Erwartungen an die Psychiatrie.

3 Diagnostik Untersuchungsgang, bei dem man Entscheidungen trifft. Basiert auf - Anamnese, - Psychopathologie, - testpsychologischer Untersuchung, - körperlicher Untersuchung. Keine reine Messung, kein Abhaken von Checklisten

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5 ICD-10 Diagnoseeinheiten F0 Organische, einschliesslich symptomatischer psychischer Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

6 Ursachen einer psychischen Erkrankung In der Regel eine Kombination von biologischen und genetischen Faktoren psychologischen Faktoren sozialen Faktoren stressvollen Ereignissen

7 Viele Komponenten beeinflussen eine Psychische Erkrankung Diagnose/ Störung Verlauf Schweregrad Behandlungswilligkeit Behandlungsmöglichkeiten Psychische Erkrankungen Eigene Persönlichkeit Soziales Netz Angehörige

8 Begriffsklärung: Notfall Krise Notfall: Vorwiegend medizinische Störungen Patient ist oft nicht fähig und/oder bereit zur Kooperation Sofortige medizinische Intervention notwendig Schutz, Sicherheit, sofortige Entlastung stehen im Vordergrund

9 Begriffsklärung: Notfall Krise Krise: Vorwiegend durch psychosoziale Faktoren ausgelöst Patient ist eher vertragsfähig Kriseninterventionstechniken angezeigt Belastungsreduktion, Betreuungsaufnahme und Ressourcenförderung stehen im Vordergrund

10 Wichtige Syndrome in der Notfallpsychiatrie Erregungszustände mit aggressivem und fremdgefährdendem Verhalten Angst und Panik Akute Psychose Depressive Syndrome Akute Suizidalität Bewusstseinsstörungen (Verwirrtheits- und Dämmerzustand) Intoxikationen

11 Grundsätzliche Haltung Überblick verschaffen Anamnese von Patienten und Angehörigen Diagnostische Klärung Notfallintervention Triage Aktiv Situation strukturieren und gestalten Informieren über Zeitrahmen diagnostische und therapeutische Schritte Notfalls Grenzen setzen

12 Vorgehen bei notfallmässiger Beurteilung Anamnese: auslösende Situation psychiatrische Vorerkrankung Einnahme von Medikamenten Konsum von Drogen/Alkohol Psychopathologischer Befund Körperlicher Befund: Vitalparameter wichtige klinische Zeichen

13 Immer daran denken! Die psychische Störung kann durch ihre eindrückliche Symptomatik die körperliche Grunderkrankung maskieren

14 Der aggressive Patient

15 Aggression Definition: Verhalten (verbal, averbal, tätlich), bei dem eine Person eine andere Person (Fremdaggression), sich selbst (Selbstaggression) oder ein/e Sache/Pflanze/Tier verletzt, schädigt, ausbeutet, missbraucht, kränkt, beleidigt, herabsetzt, erniedrigt, entwertet, behindert, beraubt, ins Unrecht setzt, einengt, vertreibt, tötet. Scharfetter (2010)

16 Vorkommen Häufig: Alkoholrausch Akute Psychosen Erregungszustände in psychosozialen Konfliktsituationen Mischintoxikationen bei Polytoxikomanie Persönlichkeitsstörungen Weniger häufig: Geistige Behinderung Demenz Entzugssyndrom Hirnorganische Veränderungen

17 Deutungsmodelle 1. Patientenbezogener Deutungsansatz: - Aggression als Ausdruck hirnorganischer Beeinträchtigung oder gestörter Psychodynamik. - Modell des Kontroll-Verlust-Syndroms 2. Interpersoneller Deutungsansatz: - Das bedrohliche Verhalten steht in einem interaktionellen Kontext 3. Organisationssoziologischer Deutungsansatz: - Institutioneller Rahmen ist miteinbezogen, z.b. in einer Psychiatrischen Klinik Überbelegung, Überwiegen schwer gestörter Patienten, Aufnahmedruck, unklare Entscheidungshierarchie etc.

18 Verschiedene Entstehungsmodi 1. Folge von Frustrationen - Wahrscheinlich häufigster Auslöser, z.b. Folge von narzisstischen Kränkungen, Rachehandlungen etc. 2. Ergebnis sozialen Lernens - Erfahrung gemacht, dass mittels aggressivem Verhaltens eigene Interessen durchgesetzt werden können oder Lernen am Modell, Menschen kopieren bei anderen beobachtete Verhaltensweisen Cave Machtkampf, wenn strafendes oder sanktionierendes Therapeutenverhalten angewendet wird.

19 Verschiedene Entstehungsmodi 3. Aggression als Folge gestörter innerer Erlebnisverarbeitung - Verzerrte Realitätswahrnehmung - Borderline-Patienten (projektive Identifikation) 4. Instrumentelle Aggression - Aggression dient zur Erreichung eines bestimmten Zieles (z.b. Entlassung, Aufnahme erzwingen, kriminelle Handlung) 5. Defensive Aggression - Hauptursache ist die Angst, Angst verlassen zu werden oder vor zu viel Nähe

20 Verschiedene Entstehungsmodi 6. Aggression durch Wegfall von Hemmungen - Alkohol - Hirnorganische Krankheiten 7. Aggression als Kontaktaufnahme - Aggression hat eindeutig provokativen Charakter - Suche nach Grenzen 8. Aggression aus einem Erlösungsmotiv - Erweiterter Suizid 9. Aggression aus Rivalität - Oft bei psychisch Gesunden

21 Therapeutische Haltung Sicherheit aller Beteiligten gewährleisten (allenfalls mit Hilfe der Polizei) Überblick verschaffen Bereitschaft für Kontaktaufnahme Respektvolle Zugewandtheit Innere Ruhe Klarheit im Auftreten und bei Formulierungen Aktiv die Situation strukturieren und gestalten zuerst zuhören, später eingrenzen

22 Der panische Patient

23 Symptome einer Panikattacke Angst zu sterben Panik Körperliche Symptome, wie Herzrasen Atembeschwerden (Hyperventilation) Schwitzen Schmerzen in der Brust Kopfschmerzen Magenbeschwerden und Übelkeit

24 Therapeutische Haltung: Sicherheit und Ruhe vermitteln Nicht selber in Panik geraten Mit ruhiger Stimme versuchen, den Patienten zu erreichen Atemübungen anbieten Körperliche Aktivität anbieten

25 Der depressive Patient

26 Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Depressive Stimmung Verlust von Interesse u. Freude Verminderter Antrieb Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Schlafstörungen

27 Symptome einer Depression Psychisch: Herabgestimmtheit Freud- und Interesselosigkeit Konzentrationsstörungen mangelnde Zukunftsperspektiven Körperlich: Antriebsarm oder unruhig angetrieben Atembeschwerden, Druck auf der Brust Schlaflosigkeit Appetitstörungen und Gewichtsverlust sexuelle Unlust

28 Unterstützende Gesprächsführung Aktives, stützendes Vorgehen Vermittlung von Hoffnung Vertrauensvolle Beziehung Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells Verhinderung von depressionsbedingten kurzfristigen Entscheidungen Unterstützung von erreichbaren Zielen Einbezug der Angehörigen Ansprechen von Suizidimpulsen Krisenplan

29 Der suizidale Patient

30 Stadien der Suizidalität Suizidgefahr Suizidgefahr Anzahl betroffener Menschen Passive Todeswünsche Suizidgedanken Suizidideen Suizidpläne Vorbereitungen Suizidale Handlungen Erwägung Ambivalenz Entschluss

31 Krisenintervention bei suizidalen Patienten Akzeptieren des suizidalen Verhaltens als Notsignal Versuchen, Zeit zu gewinnen Aufbau einer tragfähigen Beziehung Thematisieren von kränkenden Auslösern Unterstützen, «Unaussprechliches» zu verbalisieren Wichtige Bezugspersonen miteinbeziehen Druck vermeiden, da Druck kontraproduktiv ist Appelle an den Lebenswillen bringen nichts

32 Typische Fehler im Umgang mit Suizidalen: Nicht ansprechen von Suizidgedanken aus der Sorge heraus, solche zu provozieren Fehleinschätzung der «Ruhe vor dem Sturm» Unverbindliche Therapieempfehlung statt einer festen Terminabsprache Depressive oder wahnhafte Denkinhalte suizidaler Menschen werden nicht erkannt Nicht ausreichende Würdigung fremdanamnestischer Hinweise Suizidpakt

33 «Der schizophren-psychotische Patient»

34 Symptomatik Gelegentlich Bewusstseinsstörungen Denkstörungen Wahn Halluzinationen Ich-Störungen Affektive Symptome Psychomotorische Symptome

35 Therapeutische Haltung Ruhiges, sachliches Auftreten Respektvoll, nicht zu nahe treten Versuchen, die Situation zu beruhigen und auf die Ängste des Patienten einzugehen Nicht über den Wahrheitsgehalt der Wahninhalte diskutieren Versuchen, dem Patienten helfen sich zu orientieren

36 «Der traumatisierte Patient»

37 Symptomatik Vegetative Übererregung Angst, Wut, Verzweiflung Intrusive Erinnerungen Flash-backs, Albträume eventuell emotionale Betäubung

38 Therapeutische Haltung DA-sein, einfach dasein - zuhören, helfen zu ordnen Entspannungstechniken (Atemübungen) Psychoedukation - Symptomatik normalisieren - auf unnötiges Vermeidungsverhalten hinweisen - körperliche Aktivität fördern Beruhigung und Trost Sicherheit vermitteln Soziales Netz aktivieren