Ernährungsassessment und -support in der pädiatrischen Onkologie

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1 Bern, Ernährungsassessment und -support in der pädiatrischen Onkologie, Pflegeexpertin MScN

2 Malnutrition in der pädiatrischen Onkologie Prävalentes Problem (Untergewicht und Gewichtsverlust) Negative Auswirkungen auf das Patientenoutcome Ursachen oft multifaktoriell Erhöhter Energiebedarf Erhöhte Verluste Reduzierte Energiezufuhr durch Therapienebenwirkungen ungenügende Nahrungsaufnahme Brinksma et al., 2012; Colomb, 2001; Sala et al., 2004 Seite 2

3 Warum essen Kinder/Jugendliche während der Chemotherapie nicht? Aus Sicht der Eltern: Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Fieber und Krankheit Aus Sicht der Pflegenden: Übelkeit/Erbrechen, Psychologische Aspekte (Spitalumgebung, Essensverweigerung) Aus Sicht der Patienten: Geschmacksveränderungen, Konditionierte Abneigung gegen bestimmte Speisen, Spitalkost, Übelkeit/Erbrechen Skolin et al., 2001; Skolin et al., 2006 Seite 3

4 Malnutrition was tun? Risikopatienten erkennen Malnutrition frühzeitig erkennen Intervenieren Systematisches Ernährungsmanagement Screening Ernährungsassessment Ernährungsintervention Seite 4

5 Screening für Malnutrition Ziel: Risikopatienten erkennen Ernährungsassessment für Risikopatienten Kein Screening-Instrument für pädiatrisch onkologische Patienten vorhanden Screening-Instrumente für pädiatrische Patienten: onkologische Diagnose ist bereits ein Kriterium für hohes Malnutritionsrisiko Bedarf nach Screening-Instrument: Risikoeinteilung u.a. auf Basis von Diagnose und Therapieart/-intensität notwendig Seite 5

6 Ernährungsassessment Ziel: Ernährungszustand erfassen und beurteilen Kein Goldstandard / kein Assessment-Instrument Keine einheitlichen Kriterien für Malnutrition normales Wachstum innerhalb der Perzentilen gilt als bester Indikator für guten Ernährungszustand Seite 6

7 Ernährungsassessment Anthropometrie: Gewicht, Länge Berechnung von LSG oder BMI Arm-Anthropometrie (Oberarmmuskelumfang, Trizepshautfaltendicke) Apparative Diagnostik Analyse der Körperzusammensetzung, z.b. Bioimpedanzanalyse, Knochendichtemessung Wichtig zu wissen: Gewichtsbasierte Parameter Verfälschung durch grosse Tumormasse, unausgeglichener Wasserhaushalt Arm-Anthropometrie unabhängig von Tumormasse/Wasserhaushalt, empfohlen für päd. Onkologie Serumproteine (z.b. Albumin, Präalbumin) durch Entzündungen/Fieber und Kortikosteroide erhöht nicht geeignet für Onkologie Seite 7

8 Kriterien für Malnutrition LSG < 80% BMI < 3.Perzentile BMI etabliert sich als einfacher aber guter Indikator für die Körperzusammensetzung Gewichtsverlust > 10% Abfall der Gewichtsperzentile 2 Perzentilenkurven Seite 8

9 ERNÄHRUNGSASSESSMENT ONKOLOGISCHER PATIENTEN AM UKBB Seite 9

10 Assessmentinstrument Seite 10

11 Erstassessment Seite 11

12 Algorithmus Seite 12

13 Verlauf Ernährungsstatus Seite 13

14 Ernährungsinterventionen Ziel: Erhalten oder Verbessern des Ernährungszustands normales Wachstum und Entwicklung während der Therapie gewährleisten Orale Ernährung Nahrungsanreicherung Enterale Ernährung Trinknahrungen Nasogastrische Sonde PEG Start enterale Ernährung Kinder > 1 J in 5 Tagen Kinder < 1 J in 3 Tagen Parenterale Ernährung ESPEN Guidelines, 2006; ESPGHAN Enteral Guidelines., 2010 Seite 14

15 Ernährungsinterventionen Evidenz in der päd. Onkologie limitiert wenig (neuere) Forschungsarbeiten v.a. deskriptive Studien, kaum RCTs Studien mit kleinen Patientenpopulationen 1 Cochrane-Review Ernährungsinterventionen basieren auf Expertenmeinungen Seite 15

16 Literaturübersicht (Studien ab 1995) Ernährungsberatung (n=1) keine Gewichtszunahme bei Medulloblastom Bakish et al., 2003 Trinknahrungen (n=1) Frischmilch- sowie kommerzielle Produkte bevorzugt, allg. weniger beliebt bei onkol. Patienten als bei Kontrollpatienten Cohen et al., 2011 Enterale Ernährung nasogastrale Sonde (n= 5) Gewichtszunahme oder -stabilität, niedrigere Kosten, weniger Infektionen als parenterale Ernährung Deswarte-Wallace et al., 2001; Den Broeder et al, 2000a,b; Ford et al., 1997; Pietsch et al., 1997 Enterale Ernährung PEG (n=7) Gewichtszunahme oder -stabilität, meist kleinere Komplikationen, bessere Gewichtszunahme wenn Supportbeginn bei Diagnose Aquino et al., 1995; Barron et al., 2000; Mathew et al., 1996; Parbhoo et al., 2012; Pedersen et al., 1999; Schmitt et al, 2012; Skolin et al., 2002 Parenterale Ernährung (n=1) Gewichtstabilität, metab.komplikationen Barzaghi et al., 1996 Cochrane-Review (n=1): 8 RCTs, Patienten n=159 limitierte Evidenz, dass PE effektiver ist als EN Jones et al., 2010 Seite 16

17 Sichtweise von Patienten und Eltern zu Ernährungssupport? Alle Patienten würden enterale Ernährung wählen Gründe: Komfort, Abneigung gegenüber nasogastrischer Sonde, bereits bestehender IV-Zugang aber nur wenige (14%) hatten bereits Erfahrung mit EN Gut die Hälfte der Eltern (59%) würden PN, knapp die Hälfte (41%) würden EN wählen Entscheidungsgrundlagen für Supportwahl Am wichtigsten für Patient und Eltern Komfort Am wichtigsten für Patienten Selbstbestimmung Weitere Einflussfaktoren: Einfache Verabreichung in der Praxis, Empfehlungen des Behandlungsteams Äusseres Erscheinungsbild nur für 30% der Patienten und 20% der Eltern relevant! Montgomery et al., 2013 Seite 17

18 Vorteile EN/PN Enterale Ernährung Ernährungsstatus Infektionsrisiko Parenterale Ernährung Ernährungsstatus Nicht invasiv (Komfort) Prävention der Zottenatrophie Erhaltung der Mukosa-Barriere Bakterielle Translokation Besiedlung pathogener Keime Stoffwechselprobleme Schützt die Leber Geringere Kosten Seite 18

19 Nachteile EN/PN Enterale Ernährung Nasale Sonde Stört beim Schlucken Mögl. Kontaktdermatitis durch Befestigung Evtl. wiederholtes Legen der Sonde Gefahr der Aspiration PEG Infektionsquelle (lokal) Beides Okklusion der Sonde Diarrhoe Parenterale Ernährung Durch Ernährungslösung Metabolische Komplikationen (Hyperoder Hypoglykämie, Hyperlipidämie) Elektrolytentgleisung Hepatische Komplikationen (Umgehung MDT) Kompatibilität der Lösung mit Medikamenten (Interaktionen) Durch zentralvenösen Zugang Infektionsrisiko Katheterokklusion Thrombotische Ereignisse/Lungenembolie Verzögerte Magenentleerung Seite 19

20 Fazit Malnutrition in der pädiatrischen Onkologie ist prävalent 1. Schritt: Kontext sensibilisieren systematisches Ernährungsmanagement 2. Schritt: Kontinuierliches Ernährungsassessment ermöglicht auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte frühzeitige Ernährungsinterventionen 3. Schritt: Ernährungssupport (proaktiv?) Frühzeitiger Einbezug des Patienten und der Eltern, transparente Information über Vor- und Nachteile des Ernährungssupports Seite 20

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